proses keperawatan keluarga 2

8/16/2019 Proses Keperawatan Keluarga 2

1/33

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Proses Keperawatan

1. Sejarah Proses Keperawatan

Proses keperawatan pertama kali diperkenalkan pada tahun 1950-an sebagai

proses tiga tahap yaitu pengkajian, perenanaan, dan e!aluasi yang berdasarkan pada

metode ilmiah yaitu mengobser!asi, mengukur, mengumpulkan data, dan menganalisis

temuan-temuan tersebut "#oenges, $oorhouse, dan %urley, 199&'.

Seiring perkembangan keperawatan, berbagai penemuan dalam dunia keperawatan

pun diperkenalkan, salah satunya adalah proses keperawatan. Pada tahun 1955, seorang

ahli keperawatan bernama (all memperkenalkan istilah proses keperawatan. )amun, hal

ini baru sekadar istilah dan belum dilaksanakan. #elapan tahun kemudian,

*iedenbah memperkenalkan + langkah dalam proses keperawatan, yaitu obser!asi,

bantuan pertolongan, dan !alidasi "#eswani, 011'.

Pada tahun 19/, ura dan *alsh menjabarkan menjadi tahap proses, yaitu

pengkajian, perenanaan, pelaksanaan, dan e!aluasi. Pada tahun 19/, edisi pertama

proses keperawatan dipublikasikan. Kemudian sejak edisi kedua tahun 19/+

dipublikasikan tentang proses keperawatan semakinmeningkat ")ursalam, 011'

Pada tahun 19// 2rganisasi Kesehatan #unia "*(2' mende3inisikan proses

keperawatan sebagai istilah pada sistem karakteristik inter!ensi keperawatan padakesehatan indi!idu, keluarga dan komunitas. Sejalan dengan pendekatan 2rganisasi

Kesehatan #unia, di 4nggris sepanjang tahun 19&0 membiarakan proses keperawatan

yang meliputi tahap yaitu pengkajian, perenanaan, implementasi, e!aluasi " %as3or

Sle!in, 00'.

Pada tahun 19&, )ational 6ounil o3 State %oards o3 )ursing menyempurnakan

tahapan dari proses keperawatan menjadi 5 tahap, yaitu pengkajian, diagnosis, perenanaan, implementasi, dan e!aluasi. 7ima tahapan inilah yang sampai saat ini


2/33

digunakan sebagai langkah-langkah proses keperawatan " #eswani, 011 '.

. Pengertian Proses Keperawatan

Proses Keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi

dalam pemberian asuhan keperawatan, yang di3okuskan pada reaksi dan respons unik

indi!idu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang

dialami, baik atual maupun potensial "#eswani, 011 '.

$enurut Setiadi "011', pada dasarnya proses keperawatan adalah suatu metode

ilmiah yang sistematis dan terorganisir untuk memberikan asuhan keperawatan kepada

klien.

Proses keperawatan menurut #oenges, $oorhouse, dan %urley "199&' adalah

proses yang terdiri dari 5 tahap, yaitu pengkajian keperawatan, identi3ikasi8analisis masalah,

perenanaan, implementasi dan e!aluasi.

Proses keperawatan adalah satu pendekatan untuk pemeahan masalah yang

memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan " Potter

Perry, 005 '.

+. ujuan Proses Keperawatan

Potter Perry "005' menjelaskan tujuan dari proses keperawatan adalah

mengidenti3ikasi kebutuhan perawatan kesehatan klien, menentukan prioritas, memberikan

inter!ensi keperawatan yang diranang untuk memenuhi kebutuhan klien, dan

menge!aluasi kee3ekti3an asuhan keperawatan dalam menapai hasil dan tujuan klien yang

diharapkan.

$uhlisin " 011 ' menjelaskan bahwa penerapan proses keperawatan dalam

pemberian asuhan keperawatan mempunyai beberapa tujuan, yaitu

a. Sebagai standar pemberian asuhan keperawatan.

b. $empraktekkan metode pemeahan masalah dalam praktek

keperawatan.

c. $emperoleh metode yang baku, sistematis, dan rasional.

d. $emperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai maam situasi.

e. $emperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas tinggi. Sedangkan menurut

6hristensen dan Kenney "009' tujuan utama dari proses keperawatan adalah


3/33

+

• $emberikan metode sistematis bagi praktek keperawatan.

• $emudahkan pendokumentasian data, diagnosis, renana, respon klien, dan

e!aluasi.

• $enge!aluasi e3ekti!itas dan e3isiensi asuhan.

• $emberikan kemungkinan asuhan yang berkesinambungan dan

mengurangi kelalaian.

• $engindi!idualisasikan keikutsertaan klien dalam perawatan.

• $eningkatkan kreati!itas dan 3leksibilitas dalam praktik keperawatan.

• :ungsi Proses Keperawatan

Proses keperawatan sangat penting karena ber3ungsi sebagai kerangka 3ikir untuk

menjalankan 3ungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup yang luas. Proses

keperawatan juga ber3ungsi sebagai alat untuk mengenal masalah pasien, menyusun

perenanaan seara sistematik, melaksanakan tindakan dan menilai hasil tindakan "

$uhlisin, 011 '.

5. Si3at Proses KeperawatanSetiadi "01' menjelaskan tentang si3at proses keperawatan, yaitu

a. #inamis

Setiap tahap proses keperawatan dapt diperbaharui8dimodi3ikasi, apabila

situasi dan kondisi pasien berubah.

b. Siklik

Proses keperawatan berjalan seara siklik atau berulang dari pengkajian

sampai dengan e!aluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang "re-

assessment ', sampai masalah k lien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan

kesehatan atau keperawatannya.

c. Interdependent 8 saling ketergantungan

Setiap tahap setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai rele!ansi

yang sangat erat sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-

tahap berikutnya.

d. Fleksibel 8 luwes

Proses keperawatan bersi3at luwes, tidak kaku sehingga pendekatan yang


4/33

digunakan dapat berubah atau dimodi3ikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan

kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. :leksibel dapat juga berarti bisa digunakan

untuk pemeahan segala jenis masalah keperawatan , dapat digunakan pada berbagai

kondisi dan situasi klien, dapat diterapkan semua siklus kehidupan manusia, dari dalam

kandungan sampai dengan meninggal dunia , dapat diterapkan pada berbagai unit

keperawatan di rumah sakit maupun untuk keluarga dan masyarakat

. 7angka-langkah Pada Proses Keperawatan

7angkah-langkah pada proses keperawatan adalah mengumpulkan in3ormasi,

menentukan diagnosa keperawatan aktual atau potensial, mengidenti3ikasi hasil yang dapat

diukur dan menggambarkan respon pasien, mengembangkan inter!ensi indi!idu yang

bertujuan menapai hasil, menge!aluasi kemajuan penapaian tujuan, menilai renana

keperawatan didasarkan pada penggunaan proses keperawatan

B. Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian #okumentasi Keperawatan

$enurut #eswani "011' dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dietak,

kemudian diandalkan sebagai atatan bukti bagi orang yang berwenang, dan

merupakan bagian dari praktik pro3essional.

#okumentasi keperawatan merupakan in3ormasi tertulis tentang status dan

perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan

oleh perawat ":isbah, 1991 dalam Setiadi, 01'.

. ujuan #okumentasi Keperawatan

$enurut #oenges, $oorhouse, dan %urley "199&', tujuan sistem

dokumentasi keperawatan adalah untuk mem3asilitasi pemberian perawatan pasien yang

berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan dengan hasil yang ber3ikus

pada pasien, mem3asilitasi konsistensi antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan

pengobatan.

Sedangkan menurut Setiadi "01', tujuan dari dokumentasi keperawatan yaitu

a. Sebagai sarana komunikasi dokumentasi yang dikomunikasikan seara akurat dan

lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang

diberikan oleh tim kesehatan, menegah in3ormasi yang berulang terhadap

pasien atau anggota tim kesehatan atau menegah tumpang tindih, bahkan


5/33

5

sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan

ketelitian dalam memberikan


6/33

asuhan keperawatan pada pasien, membantu tim

perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

b. Sebagai anggung ;awab dan anggung


7/33

bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi

yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh

perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.

g. Sebagai Sumber #ata Perenanaan =suhan Keperawatan

%erkelanjutan

dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan

konsisten menakup seluruh kegiatan keperawatan yang

dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

+. $an3aat #okumentasi Keperawatan

#okumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan

pro3esi yang harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek

etik maupun aspek hukum. =rtinya dokumentasi asuhan

keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek

ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang disatu sisi

melindungi pasien sebagai penerima pelayanan "konsumen' dan

disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan

asuhan keperawatan "(idayat, 00'

)ursalam "011' menerangkan bahwa dokumentasi

keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai

aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi,

keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan

mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut


8/33

a. (ukum

Semua atatan in3ormasi tentang klien merupakan

dokumentasi resmi dan bernilai hukum. %ila menjadi

suatu masalah "misconduct ' yang berhubungan dengan

pro3esi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa

dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi

dapat dipergunakan sewaktu-waktu. #okumentasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di

pengadilan.

b. Kualitas Pelayanan

Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat,

akan memberi kemudahan bagi perawat dalam

membantu menyelesaikan masalah klien. #an untuk

mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi

dan seberapa jauh masalah dapat diidenti3ikasi dan

dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. (al ini

akan membantu meningkatkan kualitas "mutu'

pelayanan keperawatan.

. Komunikasi

#okumentasi keadaan klien merupakan alat >perekam?

terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat

atau pro3esi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi

yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan

pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.


9/33

d. Keuangan

#okumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan

keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan

didokumentasikan dengan lengkap dan dapat

dipergunakan sebagai auan atau pertimbangan dalam

biaya keperawatan bagi klien.

e. Pendidikan

#okumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan

atau re3erensi pembelajaran bagi peserta didik atau

pro3esi keperawatan.

3. Penelitian

#okumentasi keperawatan mempunyai nilai

penelitian. #ata yang terdapat didalamnya mengandung

in3ormasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau

objek riset dan pengembangan pro3esi keperawatan.

g. =kreditasi

$elalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat

sejauh mana peran dan 3ungsi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien. #engan

demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat

keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang

diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih

lanjut.


10/33

. Prinsip @ prinsip #okumentasi

Setiadi " 01 ' menerangkan prinsip penatatan ditinjau

dari teknik penatatan yaitu

a. $enulis nama klien pada setiap halaman atatan perawat.

b. $udah dibaa, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau

hitam.

. =kurat, menulis atatan selalu dimulai dengan menulis

tanggal, waktu dan dapat diperaya seara 3aktual.

d. Aingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat

diterima, dapat dipakai.

e. Penatatan menakup keadaan sekarang dan waktu lampau.

3. ;ika terjadi kesalahan pada saat penatatan, oret satu kali

kemudian tulis kata >salah? diatasnya serta para3 dengan

jelas. #ilanjutkan dengan in3ormasi yang benar >jangan

dihapus?. Baliditas penatatan akan rusak jika ada

penghapusan.

g. ulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan

dan bubuhi tanda tangan.

h. ;ika penatatan bersambung pada halaman baru, tanda

tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian

halaman tersebut.

i. ;elaskan temuan pengkajian 3isik dengan ukup terperini.

(indari penggunaan kata seperti >sedikit? dan >banyak? yang

mempunyai ta3siran dan harus dijelaskan agar bisa

dimengerti.

j. ;elaskan apa yang terlihat, terdengar terasa dan terium

pada saat pengkajian.


11/33

k. ;ika klien tidak dapat memberikan in3ormasi saat

pengkajian awal, oba untuk mendapatkan in3ormasi dari

anggota keluarga atau teman dekat yang ada atau kalau tidak

ada atat alasannya.

5. ahapan #okumentasi Proses =suhan Keperawatan

Potter Perry "005' menjelaskan bahwa ada 5

langkah proses asuhan keperawatan, yaitu

a. Pengkajian

7angkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian,

dimulai perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman

untuk mengumpulkan data tentang klien. Pengkajian dan

pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien

dapat meningkatkan e3ekti!itas asuhan keperawatan yang

diberikan, melalui hal-hal berikut

"1' $enggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat

diagnosis keperawatan dan menetapkan prioritas yang

akurat sehingga perawat juga dapat menggunakan

waktunya dengan lebih e3ekti3.

"' $em3asilitasi perenanaan

inter!ensi.

"+' $enggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan

dengan tepat 3aktor-3aktor yang akan meningkatkan

pemulihan pasien dan memperbaiki perenanaan pulang.

"' $emenuhi obligasi pro3esional dengan

mendokumentasikan in3ormasi pengkajian yang bersi3at

penting.


12/33

b. #iagnosa Keperawatan

#iagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data

subjekti3 dan objekti3 yang telah diperoleh pada tahap

pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

#iagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks

tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam

medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

=dapun tahapannya,

yaitu

"1' $enganalisis dan

menginterpretasi data. "'

$engidenti3ikasi masalah klien.

"+' $erumuskan diagnosa

keperawatan.

"' $endokumentasikan diagnosa

keperawatan. . Perenanaan

Perenanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan

dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang

diperkirakan ditetapkan dan inter!ensi keperawatan dipilih

untuk menapai tujuan tersebut.

=dapun tahapannya,

yaitu

"1' $engidenti3ikasi tujuan

klien.

"' $enetapkan hasil yang

diperkirakan. "+' $emilih

tindakan keperawatan.


13/33

"' $endelegasikan

tindakan.

"5' $enuliskan renana asuhan

keperawatan


14/33

d. 4mplementasi

4mplementasi yang merupakan komponen dari proses

keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan

dimana tindakan yang diperlukan untuk menapai tujuan

dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang

dilakukan dan diselesaikan.

ahapannya

yaitu

"1' $engkaji kembali

klien8pasien.

"' $enelaah dan memodi3ikasi renana perawatan yang

sudah ada. "+' $elakukan tindakan keperawatan.

e. C!aluasi

7angkah e!aluasi dari proses keperawatan mengukur respons

klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien

kearah penapaian tujuan.

=dapun tahapannya,

yaitu

"1' $embandingkan respon klien dengan

kriteria. "' $enganalisis alasan untuk

hasil dan konklusi. "+' $emodi3ikasi

renana asuhan.

"' Syarat #okumentasi

Keperawatan

$enurut (idayat "00/' dalam :ajri "011', syarat

dokumentasi keperawatan adalah


15/33

a. Kesederhanaan

Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaa,

mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit

dipahami.


16/33

b. Keakuratan

#ata yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan

in3ormasi yang telah dikumpulkan.

. Kesabaran


17/33

)ursalam "00&' menyebutkan 4nstrumen studi

dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di AS

menggunakan 4nstrumen = dari #epkes "1995' meliputi

Standar 4 Pengkajian

keperawatan Standar 44

#iagnosa keperawatan Standar 444

Perenanaan keperawatan Standar

4B 4mplementasi keperawatan

Standar B C!aluasi keperawatan

Standar B4 6atatan asuhan

keperawatan Penjabaran masing-

masing standar meliputi

a. Standar 4 Pengkajian keperawatan

"1' $enatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman

pengkajian. "' #ata dikelompokkan "bio-psiko-sosial-

spiritual'.

"+' #ata dikaji sejak pasien datang sampai pulang.

"' $asalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan

antara status kesehatan dengan norma dan pola 3ungsi

kehidupan.

b. Standar 44 #iagnosa keperawatan

"1' #iagnosa keperawatan berdasarkan masalah

yang telah dirumuskan.

"' #iagnosa keperawatan menerminkan PC8PCS.

"+' $erumuskan diagnosa keperawatan

aktual8potensial. . Standar 444 Perenanaan

keperawatan

"1' %erdasarkan diagnosa keperawatan.


18/33

"' Aumusan tujuan mengandung komponen

pasien8subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan

kriteria waktu.

"+' Aenana tindakan mengau pada tujuan dengan

kalimat perintah, terini dan jelas.

"' Aenana tindakan menggambarkan

keterlibatan pasien8keluarga.

d. Standar 4B 4mplementasi8indakan keperawatan

"1' indakan dilaksanakan mengau pada renana

keperawatan.

"' Perawat mengobser!asi respon pasien terhadap

tindakan keperawatan.

"+' Ae!isi tindakan berdasar e!aluasi.

"' Semua tindakan yang telah dilaksanakan diatat

dengan ringkas dan jelas.

e. Standar B C!aluasi

keperawatan "1' C!aluasi

mengau pada tujuan "'

(asil e!aluasi diatat.

3. Standar B4 #okumentasi asuhan keperawatan

"1' $enulis pada 3ormat yang baku.

"' Penatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.

"+' Perenanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah

yang baku dan benar.

"' Setiap melaksanakan tindakan, perawat

menantumkan para38nama jelas, tanggal dilaksanakan


19/33

tindakan.


20/33

"5' #okumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

/. eknik Penatatan #okumentasi =suhan Keperawatan

4ndriono "011' menerangkan dalam pendokumentasian ada + teknik ,

yaitu

teknik narati3, teknik flow sheet , dan teknik checklist . eknik

tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut

a. )arati3

%entuk narati3 adalah merupakan penatatan tradisonal dan

dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem

penatatan yang 3leksibel. Karena suatu atatan narati3

dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering

dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa

saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab

untuk memberikan in3ormasi. Setiap narasumber

memberikan hasil obser!asinya, menggambarkan akti3itas

dan e!aluasinya yang unik. 6ara penulisan ini mengikuti

dengan ketat urutan kejadian 8 kronologisnya. Keuntungan

pendokumentasian atatan narati3

"1' Penatatan seara kronologis memudahkan

pena3siran seara berurutan dari kejadian dari asuhan 8

tindakan yang dilakukan.

"' $emberi kebebasan kepada perawat untuk menatat

menurut gaya yang disukainya.


21/33

"+' :ormat menyederhanakan proses dalam menatat

masalah, kejadian perubahan, inter!ensi, reaksi pasien

dan outcomes.

Kelemahan pendokumentasian atatan

narati3

"1' 6enderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus @

putus, tumpang tindih dan sebenarnya atatannya kurang

berarti.

"' Kadang-kadang sulit menari in3ormasi tanpa membaa

seluruh atatan atau sebagian besar atatan tersebut.

"+' Perlu meninjau atatan dari seluruh sumber untuk

mengetahui gambaran klinis pasien seara menyeluruh.

"' #apat membuang banyak waktu karena 3ormat

yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk

menentukan in3ormasi yang perlu diatat setiap pasien.

"5' Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit

interpretasi karena in3ormasi yang bersangkutan mungkin

tidak teratat pada tempat yang sama.

"' $engikuti perkembangan pasien bisa menyita

banyak wak tu. b. Flowsheet " bentuk gra3ik '

:lowsheet memungkinkan perawat untuk menatat hasil

obser!asi atau pengukuran yang dilakukan seara berulang

yang tidak perlu ditulis seara narati3, termasuk data klinik

klien tentang tanda-tanda !ital " tekanan darah, nadi,

perna3asan, suhu', berta badan, jumlah masukan dan

keluaran airan dalam jam dan pemberian obat.


22/33

Flowsheet merupakan ara terepat dan paling e3isien untuk

menatat in3ormasi. Selain itu tenaga kesehatan akan

dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan

melihat gra3ik yang terdapat pada flowsheet . 2leh karena itu

flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,

terutama data 3isiologis.

Flowsheet sendiri berisi hasil obser!asi dan tindakan

ter tentu. %eragam 3ormat mungkin digunakan dalam

penatatan walau demikian da3tar masalah, flowsheet dan

atatan perkembangan adalah syarat minimal untuk

dokumentasi pasien yang adekuat8memadai.

c. Checklist

Checklist adalah suatu 3ormat yang sudah dibuat dengan

pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi

keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi

dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item

yang sesuai dengan keadaan pasien dengan menentang. ;ika

harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data vital

si gn.

Keuntungan penggunaan 3ormat dokumentasi checklist

"ulistiani, Sodikin, Suprihatiningsih, dan =siandi, 00+'

"1' %agi

Perawat

"a' *aktu pengkajian e3isien.

"b' 7ebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan

tindakan keperawatan sehingga perawatan yang

paripurna dan komprehensi3 dapat direalisasikan.


23/33

"' #apat mengantisipasi masalah resiko ataupun

potensial yang berhubungan dengan komplikasi yang

mungkin timbul.

"d' Keilmuwan keperawatan dapat

dipertanggungjawabkan seara legalitas dan

akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.

"' Dntuk Klien dan Keluarga

"a' %iaya perawatan dapat diperkirakan

sebelum klien memutuskan untuk rawat inap8rawat

jalan.

"b' Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan

akan makna asuhan keperawatan yang diberikan

selama dilakukan tindakan keperawatan.

"' Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin

dalam setiap tindakan keperawatan dengan proses

pembelajaran selama asuhan keperawatan diberikan.

"d' Perlindungan seara hukum bagi klien dapat

dilakukan kapan saja bila terjadi malpraktek selama

perawatan berlangsung.

&. $odel Pendokumentasian Keperawatan

=da beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat

dipergunakan dalam sistem pelayanan kesehatan atau

keperawatan antara lain "(idayat, 00'

a. Scuere-Oriented Record "atatan berorientasi pada sumber'

$odel ini menempatkan atatan atas dasar disiplin

orang atau sumber yang mengelola penatatan. %agian

penerimaan klien


24/33

mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan

lembar untuk menatat instruksi, lembaran riwayat dan

perkembangan penyakit, perawat menggunakan atatan

perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai

atatan masing-masing.

b. roblem-Oriented Record "atatan orientasi pada masalah'

$odel ini memusatkan data tentang klien, data

didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data

mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter , perawat

atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian

layanan kepada k lien.

. rogress-Oriented Record "atatan berorientasi pada

perkembangan' iga jenis atatan perkembangan yaitu

atatan perawat, lembar

alur " flow sheet ' dan atatan pemulangan atau ringkasan

rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem

dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun

berorientasi pada masalah.

d. Charting-!" #$ception "6%C'

Charting !" #$ception adalah sistem dokumentasi

yang hanya menatat seara narati3 dari hasil atau

pemantauan yang menyimpang dari keadaan normal atau

standar.

e. roblem Intervention and #valuation "P4C'

Sistem penatatan P4C adalah suatu pendekatan

orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada

proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.


25/33

3. :okus " roses Oriented S"st em'

Penatatan 3okus adalah suatu prosesorientasi yang

ber3okus pada klien. (al ini digunakan pada proses

keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan

keperawatan. Perubahan yang berdampak terhadap terhadap

dokumentasi keperawatan.

9. Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan

$enurut Potter Perry "005', petunjuk ara

pendoumentasian yang benar yaitu

a. ;angan menghapus menggunakan tipe-$ atau menatat

tulisan yang salah, ketika menatat yang benar

menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu

di para3 kemudian tulis atatan yang benar.

b. ;angan menulis komentar yang bersi3at mengkritik klien

maupun tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan

perilaku yang tidak pro3esional atau asuhan keperawatan yang

tidak bermutu.

. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan

menulis diikuti kesalahan tindakan.

d. 6atatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa

yang ditulis adalah 3akta, jangan berspekulati3 atau menulis

perkiraan saja.

e. ;angan biarkan bagian kososng pada akhir atatan

perawat, karena dapat menambahkan in3ormasi yang tidak

benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis

horiEontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda

tangan di bawahnya.


26/33

3. Semua atatan harus dapat dibaa dan ditulis dengan

tinta dan menggunakan bahasa yang jelas.

g. ;ika perawat mengatakan sesuatu instruksi, atat bahwa

perawat sedang mengklari3ikasikan, karena jika perawat

melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat

dituntut.

h. ulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung

jawab dan bertanggung gugat atas in3ormasi yang ditulisnya.

i. (indari penggunaan tulisan yang bersi3at umum "kurang

spesi3ik', karena in3ormasi yang spesi3ik tentang kondisi klien

atas kasus bisa seara tidak sengaja terhapus jika in3ormasi

terlalu umum. 2leh karena itu tulisan harus lengkap, singkat,

padat dan obyekti3.

j. Pastikan urutan kejadian diatat dengan benar dan

ditandatangani setiap selesai menulis dokumentasi. #engan

demikian dokumentasi keperawatan harus obyekti3,

komprehensi3, akurat dan menggambarkan keadaan klien

serta apa yang terjadi pada dirinya.

k. =gar mudah dibaa, sebaiknya menggunakan tinta warna

biru atau hitam.

C. Mutu Pelayanan Keperawatan

$utu merupakan keseluruhan karakteristik barang atau jasa

yang menunjukkan kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan

konsumen, baik berupa kebutuhan yang dinyatakan maupun

kebutuhan tersirat "C3endi dan $akh3udli, 009'.


27/33

$enurut =Ewar "199' mutu pelayanan adalah tingkat

kesempurnaan pelayanan yang dapat memberikan kepuasan pasien.

Sesuai tingkat kepuasan rata-rata serta menyelenggarakan dengan

standar dan kode etik yang ditetapkan tujuan akhir akreditasi

rumah sakit adalah meningkatnya mutu pelayanan yang berorientasi

pada kepuasan pelanggan atau pasien.

=rikunto "00' perawat adalah salah satu unsur !ital

dalam rumah sakit, perawat, dokter, dan pasien merupakan satu

kesatuan yang paling membutuhkan dan tidak dapat dipisahkan.

anpa perawat tugas dokter akan semakin berat dalam menangani

pasien. anpa perawat, kesejahteraan pasien juga terabaikan karena

perawat adalah penjalin kontak pertama dan terlama dengan pasien

mengingat pelayanan keperawatan berlangsung terus menerus selama

jam sehari.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan dibidang

kesehatan yang didasari ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan

kepada indi!idu, keluarga, masyarakt baik yang sakit maupun yang

sehat sejak lahir sampai meninggal. Kegiatan pelayanan meliputi

upaya peningkatan kesehatan, penegahan penyakit, pemulihan serta

pemeliharaan kesehatan sesuai dengan wewenang, tanggung jawab

serta etika pro3esi keperawatan "Setianingsih, 00+'.

)ursalam "00&' menjelaskan bahwa keperawatan adalah

bentuk pelayanan pro3esional berupa pemenuhan kebutuhan dasar

yang diberikan kepada indi!idu yang sehat maupun sakit yang

mengalami gangguan 3isik, psikis, dan sosial agar dapat

menapai derajat kesehatan yang optimal. %entuk pemenuhan

kebutuhan dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan


28/33

yang ada pada indi!idu, menegah, memperbaiki, dan melakukan

rehabilitasi dari suatu keadaan yang dipersepsikan sakit oleh

indi!idu.

$utu pelayanan keperawatan yang merupakan hasil kegiatan

asuhan keperawatan adalah terjaminnya penerapan standar asuhan

keperawatan yang dilakukan oleh perawat berdasarkan pendekatan

proses keperawatan, yang meliputi pengkajian data, diagnosa

keperawatan, renana keperawatan, tindakan dan e!aluasi

"(utomo, 009'.

C3endi $akh3udli "009' layanan keperawatan yang

bermutu adalah layanan keperawatan yang senantiasa berupaya

memenuhi harapan klien sehingga klien akan selalu puas terhadap

pelayanan yang diberikan perawat. Pendekatan jaminan mutu

layanan keperawatan mengutamakan keluaran "outcome' layanan

keperawatan atau apa yang akan dihasilkan dan diakibatkan

oleh layanan keperawatan. (asil layanan keperawatan yang

bermutu hanya mungkin dihasilkan oleh pekerjaan yang benar.

#engan demikian, klien akan selalu berada dalam lingkungan

organisasi layanan keperawatan dengan mutu yang terbaik.

idak mengherankan bahwa organisasi layanan keperawatan

yang selalu memperhatikan mutu akan dengan mudah

mendapatkan akreditasi serta memperoleh keperayaan dari

organisasi lain sejenisnya.

$ubarak dan 6hayatin "009' menjelaskan indikator mutu

pelayanan sebagai berikut

o Struktur meliputi perawat, 3asilitas, saran, dan lain-lain.


29/33

o Proses meliputi pendekatan keperawatan, kegiatan

keperawatan, keselamatan pasien, teknologi, standar, dan

kebijakan.

o (asil meliputi pelayanan keperawatan anak, dewasa, ibu, jiwa,

komunitas, dan gawat darurat.

#imensi kualitas jasa terdiri dari lima aspek komponen mutu.

Kelima komponen mutu pelayanan dikenal dengan nama Serv%ual,

kelima dimensi mutu tersebut meliputi "$uninjaya, 011'

a. Responsiveness "epat tanggap' dimensi ini dimasukkan

ke dalam kemampuan petugas kesehatan menolong

pelanggan dan kesiapannya melayani sesuai prosedur dan bisa

memenuhi harapan pelanggan. #imensi ini merupakan penilaian

mutu pelayanan yang paling dinamis. (arapan pelanggan terhadap

keepatan pelayanan enderung meningkat dari waktu ke waktu

sejalan dengan kemajuan teknologi dan in3ormasi kesehatan yang

dimiliki oleh pelanggan.

b. Reliabilit" kemampuan untuk memberikan pelayanan

kesehatan dengan tepat waktu dan akurat sesuai dengan yang

ditawarkan.

. &ssurance kriteria ini berhubungan dengan pengetahuan,

kesopanan, dan si3at petugas yang dapat diperaya oleh pelanggan.

Pemenuhan terhadap kriteria pelayanan ini akan mengakibatkan

pengguna jasa merasa terbebas dari risiko.

d. #mpath" kriteria ini terkait dengan rasa kepedulian dan

perhatian khusus petugas kepada setiap pengguna jasa,

memahami kebutuhan mereka dan


30/33

memberikan kemudahan untuk dihubungi setiap saat jika para

pengguna jasa ingin memperoleh bantuannya.

e. 'angible mutu jasa pelayanan kesehatan juga dapat dirasakan

seara langsung oleh para penggunanya dengan menyediakan

3asilitas 3isik dan perlengkapan yang memadai.

:aktor yang mempengaruhi kualitas pelayanan keperawatan

")ingtyas,

01'

1. Komunikasi, yaitu tata ara in3ormasi yang diberikan pihak

penyedia jasa dan keluhan dari pasien. %agaimana keluhan-

keluhan dari pasien dengan epat diterima oleh penyedia jasa

terutama perawat dalam memberikan bantuan terhadap keluhan

pasien.

. $eningkatnya biaya pelayanan kesehatan, sehingga dapat

mempengaruhi kualitas pelayanan. ang dimaksud

mempengaruhi kualitas pelayanan adalah dengan adanya biaya,

maka 3asilitas pelayanan kesehatan dapat lebih lengkap seperti

peralatan medis dan ruang pelayanan.

+. $enyadarkan bahwa masyarakat berhak mendapatkan kualitas

pelayanan kesehatan dengan baik tanpa memandang strata sosial.

. Semakin meningkatnya standar pelayanan kesehatan. #unia

kesehatan semakin hari semakin meningkat, tidak dipungkiri

pelayanan kesehatan pun harus dituntut untuk lebih memberikan

pelayanan yang semakin bermutu.

5. Pelayanan keperawatan adalah kebutuhan konsumen. $isalnya

pasien datang ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan mereka

datang sebagai konsumen maka kita harus melayani mereka dengan

baik.


31/33

. Keperawatan sebagai pro3esi. Suatu pro3esi memiliki abang

pengetahuan yang termasuk keterampilan, kemampuan, dan

norma-norma. Pro3esi sebagai keseluruhan memiliki kode etik

dalam praktiknya. Pro3esi harus mampu meniptakan perawat

pro3esional yang berpendidikan.

/. =danya standar praktik. Dntuk menilai kualitas pelayanan

keperawatan diperlukan standar praktik keperawatan yang

merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan

keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan

baik dari pengkajian sampai e!aluasi ser ta pendokumentasian

asuhan keperawatan.

&. =suhan keperawatan dengan pendokumentasian yang benar.

Supaya pelayanan keperawatan berkualitas maka perawat

diharapkan bisa menerapkan asuhan keperawatan dengan

pendokumentasian yang benar.

D. Huun!an Dokumentasi "en!an Mutu Pelayanan Keperawatan.

#alam melaksanakan praktik keperawatan, seorang perawat

harus mengambil suatu keputusan dalam upaya pelayanan

keperawatan klien. Keputusan yang diambil berdasarkan

pertimbangan dan kemampuan penalaran ilmiah dan

penalaran etika, hal yang baik bagi pelayanan keperawatan

"Suhaemi, 00'.

#okumentasi dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari

kegiatan yang dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan

keperawatan kepada klien. #okumentasi keperawatan mempunyai

porsi yang besar dari atatan


32/33

klinis klien yang mengin3ormasikan 3aktor tertentu atau situasi

yang terjadi selama asuhan dilaksanakan "Setiadi, 01'.

%idang pelayanan keperawatan tiap agen pelayanan kesehatan

memilih metode yang digunakan untuk perawatan klien. $etode

ini akan mere3leksikan 3ilsa3at pelayanan keperawatan dan

memasukkan standar keperawatan dan praktek untuk departemen.

Perawatan yang pro3esional dire3leksikan oleh penatatan yang

pro3esional, yang membuktikan apa yang perawat lakukan dan

mengkomunikasikan status klien dan kemajuannya seara e3ekti3.

Karena proses keperawatan membentuk pendekatan keperawatan

dan petunjuk keperawatan, dokumentasi yang baik mere3leksikan

proses keperawatan "$uhlisin, 011'.

6atatan yang lengkap dan akurat mengenai data kesehatan klien

akan memudahkan perawat dan pro3esi lain dalam membantu

mengatasi masalah kesehatan klien. Selain itu, melalui

dokumentasi yang jelas dan akurat, perawat memantau e3ekti!itas

pelaksanaan asuhan keperawatan serta mengidenti3ikasi

kemungkinan munulnya masalah kesehatan lain. Semua ini dapat

meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. #engan

demikian, dokumentasi keperawatan dapat dijadikan bukti

jaminan kualitas asuhan keperawatan untuk klien "=smadi, 00&'.

Kualitas dokumentasi dan pelaporan diperlukan untuk

meningkatkan e3ekti3itas dan e3isiensi pelayanan keperawatan. ;ika

perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan pelaporan dengan

serius, maka akan timbul banyak masalah. 2leh karena itu,

dokumentasi dan laporan harus berdasarkan


33/33

3akta, akurat8tepat, lengkap, baru terjadi, terorganisasi, dan rahasia

"$uhlisin,

011'.

$elalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik

dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas

dapat diapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari

program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak

dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin

baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.

=udit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi

pelayanan keperawatan dalam menapai standar yang telah

ditetapkan "Setiadi, 01'.

$an3aat dari dokumentasi yaitu sebagai sarana pelayanan

keperawatan seara indi!idual. ujuan ini merupakan integrasi dari

berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayana

keperawatan yang meliputi bio, psiko, sosio, dan spiritual

sehingga indi!idu dapat merasakan man3aat dari pelayanan

keperawatan. #okumentasi juga berguna untuk memantau kualitas

layanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan

kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan "(idayat,

001'.

proses keperawatan keluarga 2

Documents