TEHNIK PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN

.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

• PENGKAJIAN, DIAGNOSIS, DAN RENCANA KEPERAWATAN, MERUPAKAN LANGKAH – LANGKAH AWAL DARI PROSES KEPERAWATAN YANG AKTUAL

TUJUAN DARI PENGKAJIAN

UNTUK MENGUMPULKAN, MENGORGANISIR, DAN MENCATAT DATA YANG MENJELASKAN RESPON MANUSIA YANG MEMPENGARUHI POLA – POLA KESEHATAN PASIEN.

2. TUJUAN DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN ADALAH UNTUK MENGINTERPRETASIKAN DAN MEMBERIKAN NAMA POLA – POLA RESPON MANUSIA TERHADAP MASALAH – MASALAH KESEHATAN.

3. TUJUAN RENCANA DARI KEPERAWATAN ADALAH UNTUK MERANCANG SUATU RENCANA KEPERAWATAN UNTUK MEMBERIKAN INTERVENSI KEPERAWATAN BERDASARKAN RESPON MANUSIA TERHADAP MASALAH – MASALAH KESEHATAN.

• LANGKAH – LANGKAH PROSES KEPERAWATAN INI MEMERLUKAN DOKUMENTASI AWAL DAN TERUS MENERUS.

• SUATU PENGKAJIAN YANG KOMPREHENSIF ATAU MENYELURUH, SISTEMATIS YANG LOGIS AKAN MENGARAH DAN MENDUKUNG PADA IDENTIFIKASI MASALAH – MASALAH PASIEN.

• MASALAH – MASALAH INI DENGAN MENGGUNAKAN DATA PENGKAJIAN SEBAGAI DASAR FORMULASI YANG DINYATAKAN SEBAGAI DIAGNOSA KEPERAWATAN.

• RENCANA KEPERAWATAN MENCANTUMKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN MENGKOMUNIKASIKAN PERNYATAAN TUJUAN YANG DAPAT DI UKUR, HASIL YANG DIHARAPAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN TERUTAMA YANG DIRANCANG UNTUK PASIEN.

STANDAR DOKUMENTASI UNTUK BAGIAN I ADALAH : CATATAN YANG MENGGABUNGKAN HASIL PENGKAJIAN SISTEMATIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG DIFORMULASIKAN DAN RENCANA PERAWATAN YANG DIKEMBANGKAN.

B. PENTINGNYA CATATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

• TUJUAN DARI PENGKAJIAN ADALAH UNTUK MENGUMPULKAN, MENGORGANISIR DAN MENCATAT DATA YANG MENJELASKAN RESPON MANUSIA TERHADAP MASALAH – MASALAH KESEHATAN.

TUJUAN DARI DATA CATATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT:

1. UNTUK MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN YANG UNIK DAN RESPONS PASIEN TERHADAP MASALAH – MASALAH YANG DINYATAKAN SEBAGAI DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MEMPENGARUHI TINDAKAN RENCANA KEPERAWATAN YANG DIPERLUKAN.

2. UNTUK MENGGABUNGKAN DAN MENGORGANISIR INFORMASI YANG DIKUMPULKAN DARI BEBERAPA SUMBER MENJADI SATU SUMBER YANG UMUM, SEHINGGA POLA – POLA KESEHATAN PASIEN DAPAT DIANALISA DAN MASALAH – MASALAH DAPAT DIIDENTIFIKASIKAN.

3. UNTUK MEYAKINKAN GARIS DASAR INFORMASI YANG ADA DAN UNTUK BERTINDAK SEBAGAI POINT REFERENSI UNTUK MENGUKUR PERUBAHAN – PERUBAHAN PADA KONDISI PASIEN.

4. UNTUK MENGIDENTIFIKASIKAN KARAKTERISTIK UNIK DARI KONDISI PASIEN DAN RESPON YANG AKAN MEMPENGARUHI RENCANA DAN PEMBERIAN KEPERAWATAN.

3. UNTUK MENSUPLAI DATA YANG CUKUP GUNAMEMBERIKAN ALASAN AKAN KEBUTUHAN PASIEN UNTUK PERAWATAN KEPERAWATAN.

4. UNTUK MEMBERIKAN DASAR GUNA PENULISAN RENCANA KEPERAWATAN YANG EFEKTIF.

• UNTUK MENCAPAI TUJUAN, PERAWAT MENGGUNAKAN SEMUA INFORMASI YANG ADA TENTANG PASIEN YANG DIKUMPULKAN DARI INTERVIEW PASIEN, RIWAYAT KESEHATAN, PEMERIKSAAN FISIK DAN TES LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK LAINNYA.

• PENGKAJIAN HARUS LENGKAP DAN SEAKURAT MUNGKIN.

• STANDAR DOKUMENTASI UNTUK BAGIAN II ADALAH : PERAWAT MENCATAT DATA PENGKAJIAN KEPERAWATAN DENGAN CARA YANG SISTEMATIS, KOMPREHENSIF, AKURAT DAN TERUS MENERUS.

1. TIPE – TIPE PENGKAJIAN

1) PENGKAJIAN AWAL.PENGKAJIAN AWAL TERJADI KETIKA PASIEN MASUK DALAM FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU MULAI MENGGUNAKAN JASA PELAYANAN.

PENGKAJIAN PERTAMA INI DIDOKUMENTASIKAN PADA BENTUK CHART KHUSUS, BIASANYA DITUNJUK SEBAGAI FORMULIR DATA KEPERAWATAN ( NURSING DATA BASE FORM ) SKOPE INFORMASI CENDERUNG LUAS KARENA PERAWAT PERLU MENENTUKAN GARIS DASAR INFORMASI KLINIS YANG KOMPREHENSIF.

PENGKAJIAN UMUM DAN HUSUS INI MEMBERIKAN TIPE INFORMASI YANG PERLU UNTUK MENGIDENTIFIKASI MASALAH – MASALAH PASIEN DDAN MENGAWALI SERTA MERENCANAKAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN.

• MISALNYA SEORANG PERAWAT DIPERLUKAAN UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN “ SEORANG PERAWAT YANG BEKERJA DI UNIT PERAWATAN INTENSIVE PEDIATRIC NEUROLOGIC “ AKAN PERLU UNTUK MEMFOKUSKAN PERIHAL PERTUMBUHAN, PERKEMBANGAN DAN FUNGSI NEUROLOGIS ANAK “.

2) PENGKAJIAN SELANJUTNYA. PENGKAJIAN SELANJUTNYA

MENGUATKAN DAN MEMPERLUAS INFORMASI DASAR YANG DIPEROLEH SELAMA PENGKAJIAN AWAL.

INFORMASI TAMBAHAN DARI TESTING DIAGNOSTIK BARU, JUGA DARI SUMBER-SUMBER LAINNYA YANG PERLU DITAMBAHKAN PADA CATATAN PASIEN.

PRNCATATAN PENGKAJIAN SELANJUTNYA MEMBUAT CATATAN PERAWATAN KESEHATAN ITU TIDAK KETINGGALAN ATAU UP-TO-DATE.

PENGEMBANGAN DATA HARUS SELALU DICATAT, KARENA DATA INI MENAMBAH INFORMASI YANG SUDAH ADA MENJADI LEBIH TERPERINCI ( SEPERTI KETIKA HASIL TES DARAH MENGUATKAN RESPIRATORY DISTRESS YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA).

DATA INI BISA MENGIDENTIFIKASI INFORMASI YANG BARU ( SEPERTI KETIKA PASIEN PRA OPERASI MENGINGATKAN ALERGI OBAT YANG SEBELUMNYA BELUM DINYATAKAN ).

3). PENGKAJIAN ULANG

• DATA PENGKAJIAN ULANG ADALAH ITEM INFORMASI YANG DIPEROLEH DARI AKTIVITAS EVALUASI DARI PROSES KEPERAWATAN.

• KETKA HASIL EVALUSI PASIEN MENUNJUKAN KURANG BERKEMBANG TERHADAP TUJUAN DAN YANG DIHARAPKAN, MAKA KEMUNGKINAN YANG ADA BAHWA MASALAH PASIEN DIIDENTIFIKASIKAN DENGAN TIDAK BEGITU BENAR, BAHWA INTERVENSI YANG DIIDENTIFIKASIKAN DALAM RENCANA TIDAK SESUAI ATAU INTERVENSI BELUM DILAKUKAN DENGAN DURASI YANG CUKUP ATAU INTENSITASNYA KURANG MENCUKUPI.

4). PENGKAJIAN KEMBALI

• PERAWATAN HARUS MEMERIKSA KEMBALI DATA PENGKAJIAN SEBELUMNYA UNTUK PETUNJUK BARU BAGI MASALAH – MASALAH PASIEN, ATAU HARUS MENGEMBANGKAN DATA ASAL UNTUK MEMPEROLEH INFORMASI TAMBAHAN TENTANG PASIEN.

• DOKUMENTASI PENGKAJIAN DATA ULANG MENUNJUKAN PETANGGUNGJAWABAN PERAWAT UNTUK MELANJUTKAN USAHA MENYELESAIKAN MASALAH.

2. CATATAN PENGKAJIAN AWAL

• PENGKAJIAN AWAL DICATAT DALAM BENTUK DATA BASE YANG DIKEMBANGKAN UNTUK PENGGUNAAN UMUM SUATU AGEN, UNTUK PENGGUNAAN SPESIFIK PADA UNIT PERAWATAN KHUSUS, ATAU UNTUK TIPE POPULASI PASIEN TERTENTU.

• BEBERAPA FORMAT YANG BERBEDA DALAM PENGGUNAAN TERMASUK FORMAT TANYA JAWAB, DAFTAR PEMERIKSAAN, DAN KUESIONER DIRI PASIEN.

(1) FORMAT TANYA JAWAB

• PERAWAT MENCATAT RESPON PASIEN TERHADAP PERTANYAAN YANG DI DAFTAR.

• PERTANYAANNYA BIASANYA MENUNJUKAN DARI YANG PALING PERSONAL SAMPAI YANG PRIBADI ( MISALNYA, INFORMASI UMUM MENGENAI TANGGAL LAHIR, STATUS PERKAWINAN DAN HISTORI KESEHATAN TERUS KE PERTANYAAN – PERTANYAAN YANG LEBIH PERSONAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS FINANSIAL, AGAMA, SEKSUAL DAN SEBAGAINYA )

• BIASANYA PERTANYAAN – PERTANYAAN TERSEBUT DIORGANISIR MENURUT KERANGKA KERJA.

• DATA PEMERIKSAAN FISIK DIKUMPULKAN DAN DIDOKUMENTASIKAN DALAM INTERVIEW ATAU DI LENGKAPI PADA AKHIR RIWAYAT YANG DIAMBIL DAN PEMERIKSAAN FISIK.

(2). CHECKLIST DENGAN FORMAT KOMENTAR TERBUKA

• SEPERTI FORMAT TANYA JAWAB, TIPE ALAT PENGUMPULAN DATA INI MENGGUNAKAN KERANGKA KERJA YANG TERORGANISIR.

• FORMAT CHECKLIST MENGHEMAT WAKTU PERAWAT DARI PADA MENGHABISKAN WAKTU UNTUK MENULIS SETIAP RESPONS INDIVIDU JUGA MENURUNKAN KEMUNGKINAN BAHWA POLA RESPON MANUSIA TERTENTU ATAU BODY SISTEM TIDAK AKAN DINILAI.

• KARENA CARA PERNYATAAN DINYATAKAN, PERAWAT PERLU MENGECEK “YA” ATAU “TIDAK” DAN UNTUK MENDOKUMENTASIKAN LEBIH LANJUT ATAU MENJELASKAN PENEMUAN YANG ABNORMAL.

(3). FORMAT KUESIONER DIRI PASIEN.

• BIASANYA PASIEN DIPERLUKAN UNTUK MENGECEK INFORMASI YANG SUDAH ADA YANG BERHUBUNGAN DENGAN RIWAYAT KESEHATAN.

• BENTUK INI YANG PALING SESUAI UNTUK POPULASI PASIEN YANG SPESIFIK DENGAN TINGKAT MEMBACA DAN KOSA KATA YANG SESUAI.

• KETIKA SELESAI, PERAWAT MENGESAHKAN INFORMASI YANG DIBERIKAN DAN SELANJUTNYA DENGAN PEMERIKSAAN FISIK. TIPE INSTRUMEN INI MENJADI LEBIH UMUM DIGUNAKAN.

• INI MEMUDAHKAN PENELITIAN MASALAH PASIEN DAN MEMBANU UNTUK MENENTKAN TIPE INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DIPERLUKAN DALAM KEADAAN TERTENTU.

3. CATATAN PENGKAJIAN TERUS MENERUS

• PENGKAJIAN SELANJUTNYA DICATAT DALAM CATATAN KEMAJUAN PERAWAT ATAU PADA LEMBAR YANG SESUAI.

• INI DAPAT DIKATEGORIKAN SEBAGAI DATA PENGUAT ATAU DATA YANG DIKEMBANGKAN.

• KLASIFIKASI PENGKAJIAN DENGAN CARA INI MEMUNGKINKAN SESEORANG UNTUK MENENTUKAN DIMANA DATA HARUS DI CATAT.

4. DATA PENGUAT

• ADALAH INFORMASI YANG DIULANG ATAU DATA YANG SUDAH DIKUMPULKAN SEBELUMNYA, DIDOKUMENTASIKAN UNTUK MENUNJUKAN MONITORING PASIEN YANG TERUS MENERUS DAN PENGAWASAN KETIKA PERAWAT TERUS MENERUS MEMECAHKAN MASALAH KLIEN.

• CATATAN GRAFIS ADALAH CONTOH DARI BENTUK INI. INI MENUNJUKAN MONITORING YANG TERUS MENERUS DAN PENILAIAN TANDA – TANDA VITAL.

5. DATA YANG DIKEMBANGKAN

• DATA YANG DIKEMBANGKAN TIDAK SELALU DICATAT PADA FLOWSHEET.

• HAMPIR SELALU INFORMAI TAMBAHAN DIPERLUKAN UNTUK PENJELASAN.

• CONTOHNYA, TEMPERATUR YANG TIBA – TIBA TINGGI DICATAT PADA CATATAN GRAFIS TIDAK MENGINDIKASIKAN BAHWA PASIEN JUGA MENERIMA TRANFUSI DARAH PADA SAAT YANG SAMA.

• PERAWAT MENDOKUMENTASIKAN DATA RELEVAN YANG DIKEMBANGKAN INI DALAM CATATAN KEMAJUAN GUNA MENDUKUNG PENILAIAN KEPERAWATAN BAHWA KLIEN MENGALAMI REAKSI TRAFUSI DARAH PADA WAKTU TEMPERATUR TINGGI.

6. PENCATATN PENGKAJIAN KHUSUS

• KETIKA ALAT PENGUKURAN KHUSUS DIMASUKAN KE DALAM PROSES PEMBUATAN KEPUTUSAN KLINIS, MAKA PENGGUNAANNYA HARUS SELALU DICATAT DALAM CATATAN KLINIS.

• DALAM KASUS YANG SAMA, ALAT YANG DIGUNAKAN TERSEBUT DISAHKAN, OLEH AGEN SEBAGAI .

• DALAM KASUS INI, HASILNYA LANGSUNG DICATAT PADA FORMULIR, DAN FORMULIR INI (ALAT) MENJADI BAGIAN YANG VALID DARI ASUHAN KEPERAWATAN, CATATAN ( MISALNYA GLASGOW COMA SCALE ). SUATU SKALA MENGGUNAKAN ANGKA UNTUK MENCATAT URUTAN DATA PENGKAJIAN YANG DIKUMPULKAN.

• ALAT PENILAIAN TERSEBUT UMUMNYA DIGUNAKAN UNTUK MENDOKUMENTASIKAN PENEMUAN NEUROLOGIS OBYEKTIF DAN PERUBAHAN YANG SESUAI DALAM STATUS MENTAL.

• SKALA INI MEMBERIKAN TIGA ASPEK RESPONSIFITAS :

1.PEMBUKAAN MATA, 2.RESPONS VERBAL YANG TERBAIK, 3.RESPONS MOTOR YANG TERBAIK.

• CONTOH: THE MCGILL PAIN SCALE ADALAH ALAT PENILAIAN DIMANA PERAWAT MEMILIH ANGKA YANG PALING BAIK PADA SKALA NOL SAMPAI LIMA.

• 0 = TIDAK NYERI• 1 = NYERI RINGAN (MENGABAIKAN,

MENGOMEL, TEKANAN, TEKANAN KUAT)• 2 = SEDANG• 3 = BERAT• 4 = SANGAT BERAT• 5 = NYERI YANG HEBAT.

C. METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

• PETUNJUK PENULISAN PENGKAJIAN.1. GUNAKAN ORMAT YANG SISTEMATIS UNTUK MENCATAT

PENKAJIAN, YANG MELIPUTI :- RIWAYAT PASIEN MASUK RUMAH SAKIT.- RESPON KLIEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERSEPSI KESEHATAN KLIEN.- RIWAYAT PENGOBATAN- DATA PASIEN RUJUKAN, PULANG DAN KEUANGAN.

2. GUNAKAN FORMAT YANG TELAH TERSUSUN UNTUK PENCATATAN PENGKAJIAN.

Pendekatan : mayor body system. Data subyektif Data obyektif

Sistem respirasi

Sistem cardiovascular

Sistem persarafan

Sistem perkemihan

Sistem pencernaan

3. KELOMPOKKAN DATA – DATA BERDASARKAN MODEL PENDEKATAN YANG DIGUNAKAN.

4. TULIS DATA OBYEKTIF TANPA BIAS (TANPA MENGARTIKAN), MENILAI, MEMASUKAN PENDAPAT PRIBADI.

5. SERTAKAN PERNYATAAN YANG MENDUKUNG INTERPRETASI DATA OBYEKTF.

6. JELASKAN OBSERVASI DAN TEMUAN SECARA SISTEMATIS, TERMASUK DEFINISI KARAKTERISTIKNYA.

7. IKUTI ATURAN ATAU PROSEDUR YANG DIPAKAI DAN DISEPAKATI DI INSTUMENNYA.

8. TULISKAN SECARA JELAS DAN RINGKAS.

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN.

?

A. PENTINGNYA PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

• DIAGNOSA KEPERAWATAN ADALAH TAHAP PROSES KEPERAWATAN YANG MELIPUTI : MENGIDENTIFIKASI MASALAH PASIEN YANG DAPAT DI PECAHKAN (DITANGANI, DIKURANGI ATAU DIRUBAH MELALUI INTERVENSI KEPERAWATAN DAN MANAJEMEN).

• DIAGNOSA PERAWATAN ADALAH SEBUAH PERNYATAAN SINGKAT DALAM PERTIMBANGAN PERAWAT MENGGAMBARKAN RESPON PASIEN PADA MASALAH KESEHATAN AKTUAL DAN POTENSIAL.

• KUNCI PERUMUSAN YANG TEPAT PADA DIAGNOSA KEPERAWATAN ADALAH MEMAKAI PROSES “PEMECAHAN MASALAH” MELIPUTI 3 KOMPONEN YAITU : PES (PROBLEM, ETIOLOGI, SIGN/SYMPTOM) ADALAH BERMANFAAT DALAM PENYUSUNAN PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. IDENTIFIKASI MASALAH, GANGGUAN KESEHATAN ATAU KEBUTUHAN PERAWATAN.

2. PENYELIDIKAN DAN MENENTUKAN PENYEBAB MASALAH.

3. MENENTUKAN TANDA DAN GEJALA MASALAH.

.

P : PROBLEM ADALAH PERNYATAAN SINGKAT TENTANG MASALAH AKTUAL ATAU RESIKO KESEHATAN. PERNYATAAN YANG MENYATAKAN GANGGUAN KESEHATAN YANG DIALAMI PASIEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PERAWATAN.

E : ETIOLOGI MERUPAKAN UNGKAPAN SINGKAT YANG MENUNJUKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB ATAU FAKTOR RESIKO PADA MASALAH AKTUAL ATAU MASALAH RESIKO PASIEN. INI TERMASUK MASALAH BIOPSIKOSOSIAL SPIRITUAL KULTURAL ATAU PENGARUS LINGKUNGAN YANG MENYEBABKAN TIMBULNYA MASALAH

S : SIGN DAN SYMPTOM ( TANDA DAN GEJALA ) MERUPAKAN PERNYATAAN KHUSUS TENTANG PERILAKU REAKSI PASIEN YANG SESUAI DENGAN KEADAAN PASIEN TERHADAP MASALAH TINDAKAN KEPERAWATAN ATAU MANAJEMENNYA. SIGN DAN SYMPTOM MERUPAKAN DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF YANG DIKUMPULKAN SELAMA PROSES PERAWATAN.

B. TUJUAN PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

MAKSUD PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. MENYAMPAIKAN MASALAH PASIEN DALAM ISTILAH – ISTILAH YANG DAPAT DIMENGERTI UNTUK SEMUA PERAWAT.

2. MENGENALI MASALAH – MASALAH PASIEN YANG UTAMA PADA PENGKAJIAN DATA.

3. MENGENALI PERKEMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

KATEGORI DIAGNGOSA KEPERAWATAN.

PADA PRINSIPNYA ADA 3 JENIS DIAGNOSA KEPERAWATAN : AKTUAL, RESIKO DAN KEMUNGKINAN :

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN AKTUAL : MENUNJUKAN MASALAH YANG ADA DARI PENGKAJIAN DATA, PERAWAT MEMERIKSA DATA, MENENTUKAN POLA YANG ADA ( MENGENAL KARAKTERISTIK PENDEFINISIAN )DAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KEMUDIAN PENANGANAN KEPERAWATAN YANG DAPAT DIRENCANAKAN DAN DIAJUKAN.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO / RESIKO TINGGI : MERUPAKAN MASALAH POTENSIAL DARI PENGKAJIAN DATA YANG AKHIRNYA MENJADI MASALAH AKTUAL JIKA TANPA ADANYA TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TEPAT. DIAGNOSA KEPERAWATAN POTENSIAL DITUJUKAN PADA PENCEGAHAN ATAU MENGINTENSIPKAN MASALAH YANG ADA.

C. KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERNYATAAN ISTILAH DIAGNOSA DENGAN SEBUTAN PROBLEM, ETIOLOGI, SIGN

DAN SYMPTOM, AHLI PERAWATAN MERUMUSKAN :

DALAM PRAKTEK KENYATAAN PERAWAT HANYA MENGGUNAKAN MASALAH DAN PENYEBABNYA. KARENA TANDA DAN GEJALA SUDAH DIGAMBARKAN DALAM DOKUMEN PENGKAJIAN DATA.

Diagnosa keperawatan = pernyataan masalah + penyebab + gejala.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN KEMUNGKINAN :- MENUNJUKAN SITUASI KEMUNGKINAN YANG

DITEKANKAN PADA PENGAMATAN DAN PENGAWASAN.

- DALAM KEADAAN INI PERAWAT MENGENAL FAKTOR YANG PASTI MENGENAI KEADAAN PASIEN YANG MANA DAPAT TIMBUL MASALAH ATAU MUNGKIN.

- SELAIN KEPERLUAN DATA BELUM TERKUMPUL UNTUK MEMBENARKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN, DIAGNOSA KEPERAWATAN KEMUNGKINAN TIDAK MEMERLUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN TETAPI PENGUMPULAN DATA YANG TERUS MENERUS.

4. JENIS DIAGNOSA YANG LAINNYA MELIPUTI DIAGNOSA KEPERAWATAN KEMUNGKINAN DAN WELLNESS.

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENGGAMBARKAN REAKSI KEADAAN SESEORANG, CONTOHNYA : KECEMASAN, HIPERTERMI, GANGGUAN KOMUNIKASI YANG MENGGAMBARKAN REAKSI KEADAAN SESEORANG,

CONTOH DARI DEFINISI YANG DIKEMUKAKAN OLEH NANDA YANG MELIPUTI :

• ANXIETY (KECEMASAN);SUATU KEADAAN DIMANA INDIVIDU MENGALAMI PERASAAN GELISAH ( CEMAS ) DAN AKTIVITAS PADA SISTEM SARAF OTONOM PADA RESPON TIDAK JELAS ANCAMAN NON SPESIFIK.

• HIPERTERMI :SUATU KEADAAN DIMANA INDIVIDU MENGALAMI ATAU BERESIKO TERJADI PENINGKATAN TEMPERATUR TUBUH MENCAPAI 37,8 C PER ORAL, 38,8 C PERECTAL OLEH KARENA EKSTERNAL FAKTOR.

• GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL :SUATU KEADAAN DIMANA INDIVIDU MENGALAMI ATAU DAPAT MENGALAMI SUATU PENURUNAN KEPANDAIAN UNTUK MENERIMA DAN MEMBERI PESAN ( SEPERTI KESUKARAN DALAM MENGEKSPRESIKAN PIKIRAN, IDE, ATAU KEINGINAN.)

1. PERNYATAAN MASALAH SELALU DIDAHULUI OLEH KATA YANG MENGURAIKAN TARAF ATAU TINGKAT MASALAH, JIKA TIDAK KATA “ RESIKO ATAU KEMUNGKINAN “, MENDAHULUI PERNYATAAN MASALAH, URAIAN LAIN DIGUNAKAN UNTUK MENGGAMBARKAN KEADAAN MASALAH AKTUAL. DIAGNOSA KEPERAWATAN DIKAITKAN DENGAN MASALAH – MASALAH YANG MEMERLUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK MEMECAHKAN ATAU MERINGANKAN GANGGUAN STATUS KESEHATAN.DIAGNOSA KEPERAWATAN INI DIDAHULUI OLEH BEBERAPA MODIFIER YANG MENGIKUTI :

-Akut-Perubahan-Kronis-Kompromi-Penurunan-Kekurangan-Kecacatan-gangguan

-Disfungsi-Kelebihan-Peningkatan-Ketidakefektifan-Kerusakan-Kurang dari-Rendah-Lebih dari

CONTOH PERNYATAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN AKTUAL :

• GANGGUAN PENGELOLAAN PEMELIHARAAN RUMAH BERHUBUNGAN DENGAN TIDAK ADEKUATNYA SUPPORT SISTEM.

• PERUBAHAN PEMELIHARAAN KESEHATAN BERHUBUNGAN DENGAN KEKURANGAN PENGHASILAN.

• KETIDAK EFEKTIFAN PENGATURAN SUHU / PANAS BERHUBUNGAN DENGAN IMMATURITY.

DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH DAN MEMERLUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK MENCEGAH TERJADINYA MASALAH AKTUAL ATAU PENURUNAN STATUS KESEHATAN KLIEN.

• DIAGNOSA KEPERAWATAN KEMUNGKINAN BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH YANG MEMERLUKAN DATA TAMBAHAN PENGAWASAN DAN PENGAMATAN UNTUK MEMBUKTIKAN PERKEMBANGAN MASALAH.

• HUBUNGAN ETIOLOGI ( PENYEBAB ) MASALAH UNTUK PERNYATAAN MASALAH.

2. PENYEBAB MASALAH ADALAH PERNYATAAN TENTANG FAKTOR – FAKTOR YANG BERPENGARUH ATAU MEMPERBESAR MASALAH.

CONTOH PENULISAN DIAGNOSA PERAWATAN DENGAN PROBLEM DAN ETIOLOGI :

1. GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL BERHUBUNGAN DENGAN INTUBASI DAN SEDASI :A. SIFAT : GANGGUANB. MASALAH : KOMUNIKASI VERBALC. KATA PENGHUBUNG : BERHUBUNGAN DENGAND. FAKTOR PENYEBAB : INTUBASI DAN SEDASI

2. POTENSIAL TERJADINYA HIPERTERMI BERHUBUNGAN DENGAN DEHIDRASI.

A. SIFAT : RESIKO / RESIKO TINGGI

B. MASALAH : HIPERTERMIC. KATA PENGHUBUNG :

BERHUBUNGAN DENGAND. FAKTOR PENYEBAB : DEHIDRASI

3. KECEMASAN YANG MENDADAK BERHUBUNGAN DENGAN KETIDAKTAHUAN PENYEBAB.A. SIFAT : MENDADAKB. MASALAH : KECEMASANC. KATA PENGHUBUNG : BERHUBUNGAN DENGAND. FAKTOR PENYEBAB : KETIDAKTAHUAN.

DIDALAM PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSE KEPERAWATAN BIASANYA HANYA DITULIS MASALAH DAN PENYEBAB.

-SISTEM PENDOKUMENTASIAN MEMBOLEHKAN TANDA DAN GEJALA UNTUK UNTUK DICATAT PADA DARI CATATAN KEPERAWATANCONTOH :-DATA S : KEADAAN TIDAK MAKAN DAN MINUM SELAMA 48 JAM, MUNTAH TERUS MENERUS, SELAMA 24 JAM,

MELAPORKAN DEMAM.-DATA O : TEMPERATUR PERORAL MENCAPAI 102 F, EMESIS 2 X, KULIT KERING, MEMBRAN MUKOSA PUCAT.

- MASALAH : AKUT HIPERTERMI BERHUBUNGAN DENGAN EMESIS DAN KURANGNYA INTAKE ORAL.

HANYA MASALAH KESEHATAN AKTUAL DAN RESIKO DICATAT PADA CATATAN KEPERAWATAN ATAU CATATAN PERKEMBANGAN.

SEBAB MEREKA MENGGAMBARKAN DIAGNOSA YANG MEMERLUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG SPESIFIK.

D. PENGETAHUAN DAN KEMAMPUANPERAWAT YANG DIPERLUKAN UNTUK PENULISAN DIAGNOSE

PERAWATAN.

• KEMAMPUAN MENYUSUN DIAGNOSA, MENGGUNAKAN KESELURUHAN PROSES PENGKAJIAN MEMBERIKAN DASAR UNTUK PERUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN.

• DIAGNOSA KEPERAWATAN MENGGUNAKAN STRUKTUR PES HUBUNGAN PERTIMBANGAN PERAWAT TENTANG MASALAH KLIEN DAN SESUAI KEBUTUHAN UNTUK PELAYANAN PERAWATAN DENGAN DATA YANG MEMBANTU KEPUTUSAN.

• KARAKTERISTIK MAYOR ADALAH ELEMEN DATA YANG HARUS SELALU ADA UNTUK SUATU TABEL DIAGNOSA NOSA YANG DIGYANG DIGNAKAN.

• KARAKTERISTIK MINOR ADALAH ELEMEN DATA YANG BIASANYA, TETAPI TIDAK SELALU ADA. CONTOH :

HIPERTERMI :- KRITERIA MAYOR : SUHU ORAL 37 C, SUHU

REKTAL 38 C- KRITERIA MINOR : KULIT KEMERAHAN, TERASA

PANAS, NAFAS CEPAT, KEJANG, MENGGIGIL, DEHIDRASI, LEMAH,LESU, KURANG NAFSU MAKAN, BINGUNG.

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL :- KRITERIA MAYOR : TIDAK TEPATNYA

PEMBICARAAN, KEKURANGMAMPUAN BERBICARA, TIDAK ADA TANGGAPAN KETIKA BERBICARA.

- KRITERIA MINOR : TIDAK BERBICARA DENGAN JELAS, TIDAK DAPAT BERBICARA, BINGUNG.

• DIAGNOSA KEPERAWATAN SEJALAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEBAB DAPAT MENGUMPULKAN GEJALA DARI KEADAAN PENYAKIT, CONTOH PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA MEDIS :

• DIAGNOSA MEDIS : GAGAL JANTUNG BAWAAN.

• DIAGNOSA KEPERAWATAN :- KETAKUTAN BERHUBUNGAN DENGAN KETIDAK MAMPUAN UNTUK BERNAFAS.- GANGGUAN PERTUKARAN UDARA BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH PERNAFASAN.- KELEBIHAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN KELEBIHAN CAIRAN DAN PEMASUKAN SODIUM.

• TINDAKAN MEDIS HANYA BERDASARKAN GEJALA-GEJALA DARI SUATU PENYAKIT. PENGOBATAN PEMENUHAN VOLUME CAIRAN PADA MASALAH INI, MAKA AKAN DIBERIKAN TERAPI YANG MENINGKATKAN KERJA JANTUNG.

• TINDAKAN KEPERAWATAN YAITU, MEMONITOR PEMASUKAN DAN PENGELUARAN CAIRAN DARI PEMBERIAN TERAPI ITU, POSISI DIANGGAP PASIEN BAIK UNTUK BERNAFAS, MENCATAT SETIAP HARI DARI HASIL PENGUKURAN MASALAH KELEBIHAN CAIRAN DAN PEMBERIAN TERAPI DALAM HAL INI ADALAH SALAH SATU CONTOH DIAGNOSA DAN TINDAKAN KOLABORASI.

E. METODE PENCATATAN DIAGNOSE KEPERAWATAN

• DIAGNOSE KEPERAWATAN ADALAH RENCANA TINDAKAN UNTUK MENGENAL DAN MEMPRIORITASKAN DARI PELAYANAN PERAWATAN, KECENDERUNGAN DAN TANGGAPAN DARI PASIEN DAN PENGARUH TINDAKAN KEPERAWATAN TERHADAPNYA.

• JIKA MUNGKIN DALAM MENGISI CATATAN KEPERAWATAN HARUS JUGA TERTERA DALAM DIAGNOSA KEPERAWATAN.

• DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBAGAI DAFTAR YANG DIIKUTI DENGAN CATATAN.

• KETIKA DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKAN DIMULAI DARI CATATAN KEPERAWATAN, INFORMASI TERSEBUT MUNGKIN BERUBAH –UBAH DAPAT DIKEMBALIKAN LAGI PADA PENGKAJIAN DATA; BAGIAN KECIL PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KEPUTUSAN MERINGANKAN DIAGNOSA ATAU EVALUASI REAKSI PASIEN.

• DIAGNOSA PERAWATAN ADALAH MEMPERSATUKAN BAGIAN DARI SELURUH PROSES PERAWATAN.

F. PETUNJUK UNTUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. PEMAKAIAN PE DAN PES UNTUK FORMAT DIAGNOSA AKTUAL, KECUALI KETIKA PETUGAS YANG BERBEDA MENGAMBIL TINDAKAN SEGERA.

a. YAKINKAN MASALAH PENYEBAB UTAMA DALAM DIAGNOSA SEJALAN DENGAN ETIOLOGI. PENULISAN MASALAH CUKUP RINGKAS MENGIKUTI CONTOH TANPA MERUBAH KONSEP.1. PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN MUAL DAN MUNTAH.2. KEKURANGAN AKAN PENAMBAHAN PEMASUKAN NUTRISI UNTUK KEBUTUHAN BEDREST.

b. TULIS PERNYATAAN SUPAYA PERMASALAHAN DAN ETIOLOGI MENUNJUKAN SPESIFIK DAN HASIL YANG BERBEDA. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA ALOKALISASI. GANGGUAN KOMUNIKASI, CONTOHNYA PASIEN CVA, TIDAK BISA BERBICARA.

C. JIKA PENYEBAB TIDAK DAPAT DITENTUKAN, MENENTUKAN PROBLEM DAN DOKUMENTASI YANG TAK DIKENAL ETIOLOGINYA MAKA DIAGNOSA KEPERAWATAN BOLEH DITULISKAN PERNYATAAN KOMUNIKASI VERBAL UNTUK PASIEN YANG TAK DIKETAHUI ETIOLOGINYA.

2. CATAT DIAGNOSA KEPERAWATAN POTENSIAL DALAM SEBUAH PROBLEM / FORMAT ETIOLOGI.

3. PEMAKAIAN TERMINOLOGI TETAP DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DARI NANDA. SEHUBUNGAN DENGAN (DIANTARA PROBLEM DAN ETILOGI) DAN DIBANDING DENGAN ( DIANTARA ETIOLOGI, SIGN, DAN SYMPTOM) TERGANTUNG BAHASA.

4. MERUJUK PADA DAFTAR YANG DAPAT DITERIMA, BENTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN UNTUK CATATAN STANDAR DALAM SAKU ATAU RINGKASAN.

5. MULAI PERNYATAAN DIAGNOSA DENGAN MENGUBAH REDAKSINYA KEDALAM SUATU KEADAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

6. PASTIKAN DATA MAYOR DAN PENUNJANG DATA MINOR KARAKTERISTIK PENDEFINISIAN DIPEROLEH DOKUMENTASI BAGIAN PENGKAJIAN PASIEN UNTUK MENEGAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

7. PERNYATAAN AWAL DALAM PERENCANAAN KEPERAWATAN DI DAFTAR MASALAH DAN NAMA DOKUMENTASI DALAM CATATAN PERAWATAN. PEMAKAIAN MASING-MASING DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBAGAI PETUNJUK UNTUK MEMBUAT CATATAN PERKEMBANGAN.

9. HUBUNGKAN PADA TIAP-TIAP DIAGNOSA KEPERAWATAN BILA MERUJUK DAN MEMBERIKAN LAPORAN PERUBAHAN.

10. SETIAP PERGANTIAN JAGA PERAWAT,GUNAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBAGAI PEDOMAN UNTUK PENGKAJIAN, TINDAKAN DAN EVALUASI.

10. CATAT BAHAN PERAWATANADALAH DASAR UNTUK PERTIMBANGAN DARI LANGKAH – LANGKAH PROSES PERAWATAN.

11. PENCATATAN SEMUA DIAGNOSA KEPERAWATAN HARUS MEREPLEKSIKAN DIMENSI DALAM MASALAH YANG BERORIENTASI PADA SISTEM PENCATATAN PERAWAT.

12. SUATU AGENDA ATAU PENCATATAN MUNGKIN MEMERLUKAN UNTUK MEMBUAT DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SISTEM PENCATATN YANG RELEVAN.

G. KESIMPULAN

1. PROSES DAN PENCATATN DIAGNOSA KEPERAWATAN DALAM RENCANA DAN DIDALAM CATATAN PERKEMBANGAN.

2. PEMAKAIAN DARI FORMAT PE UNTUK TIAP MASALAH POTENSIAL.

3. PENGKAJIAN DATA PADA DOKUMEN, SEMUA FAKTOR MAYOR UNTUK TIAP DIAGNOSA. BILA KITA KELUAR DARI ITU, FAKTOR MINOR ADALAH JUGA DATA PELENGKAP.

4. DOKUMEN DARI PENGKAJIAN ATAU MENGIKUTI DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG TEPAT.

5. ULANGI DATA SALAH, SATU INFORMASI PENGKAJIAN PERAWATAN, SEBAGAI PERAWAT PROFESIONAL DARI KERJASAMA DENGAN STAF PEMBUAT DIAGNOSA.

.

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

WM.

• LANGKAH KETIGA DARI PROSES KEPERAWATAN ADALAH PERENCANAAN.

• MENURUT KOZIER ET AL. (1995) PERENCANAAN ADALAH SESUATU YANG TELAH DIPERTIMBANGKAN SECARA MENDALAM, TAHAP YANG SISTEMATIS DARI PROSES KEPERAWATAN MELIPUTI KEGIATAN PEMBUATAN KEPUTUSAN DAN PEMECAHAN MASALAH.

• DALAM PERENCANAAN KEPERAWATAN, PERAWAT MENETAPKANNYA BERDASARKAN HASIL PENGUMPULAN DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MERUPAKAN PETUNJUK DALAM MEMBUAT TUJUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN UNTUK MENCEGAH, MENURUNKAN, ATAU MENGELIMINASI MASALAH KESEHATAN KLIEN.

LANGKAH-LANGKAH DALAM MEMBUAT PERENCANAAN KEPERAWATAN MELIPUTI:

• PENETAPAN PRIORITAS, • PENETAPAN TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL YANG DIHARAPKAN, • MENENTUKAN INTERVENSI

KEPERAWATAN YANG TEPAT DAN PENGEMBANGAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.

SETELAH DIAGNOSA KEPERAWATAN DIRUMUSKAN SECARA SPESIFIK, PERAWAT MENGGUNAKAN KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS UNTUK SEGERA MENETAPKAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI YANG PENTING SESUAI DENGAN KEBUTUHAN KLIEN (POTTER & PERRY, 1997).

• PENETAPAN PRIORITAS BERTUJUAN UNTUK MENGIDENTIFIKASI URUTAN INTERVENSI KEPERAWATAN YANG SESUAI DENGAN BERBAGAI MASALAH KLIEN (CARPENITO, 1997).

• PENETAPAN PRIORITAS DILAKUKAN KARENA TIDAK SEMUA MASALAH DAPAT DIATASI DALAM WAKTU YANG BERSAMAAN.

• SALAH SATU METODE DALAM MENETAPKAN PRIORITAS DENGAN MEMPERGUNAKAN HIRARKI KEBUTUHAN MENURUT MASLOW.

• PRIORITAS DAPAT DIKLASIFIKASI MENJADI TIGA TINGKATAN, ANTARA LAIN HIGH PRIORITY, INTERMEDIATE PRIORITY, DAN LOW PRIORITY.

• DALAM MENETAPKAN PRIORITAS PERAWAT JUGA HARUS MEMPERHATIKAN NILAI DAN KEPERCAYAAN KLIEN TERHADAP KESEHATAN, PRIORITAS KLIEN, SUMBER YANG TERSEDIA UNTUK KLIEN DAN PERAWAT, PENTINGNYA MASALAH KESEHATAN YANG DIHADAPI, DAN RENCANA PENGOBATAN MEDIS.

• DIAGNOSA KEPERAWATAN KLIEN DAN PENETAPAN PRIORITAS MEMBANTU DALAM MENENTUKAN TUJUAN KEPERAWATAN.

• TUJUAN ADALAH PETUNJUK UNTUK MENYELEKSI INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL DALAM MENGEVALUASI INTERVENSI YANG TELAH DIBERIKAN (MCCLOSKEY & BULECHEK, 1994, DALAM POTTER & PERRY, 1997).

• EVALUASI KRITIS PERAWAT DALAM MENETAPKAN TUJUAN DAN UKURAN HASIL YANG DIHARAPKAN DITEKANKAN PADA DIAGNOSA, MASALAH YANG MENDESAK, DAN SUMBER-SUMBER KLIEN SERTA SISTEM PELAYANAN KEPERAWATAN (BANDMAN & BANDMAN, 1995, DALAM POTTER & PERRY, 1997).

TUJUAN PENULISAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN ADALAH:

1)TUJUAN DAN KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN MERUPAKAN PETUNJUK UNTUK INTERVENSI KEPERAWATAN PADA INDIVIDU.

2)TUJUAN DAN KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN MENENTUKAN EFEKTIVITAS DARI INTERVENSI KEPERAWATAN.

DALAM PENULISAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN TERDAPAT BEBERAPA PETUNJUK, ANTARA LAIN:

1) BERDASARKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG TELAH DIRUMUSKAN,

2) MERUPAKAN HASIL AKHIR YANG INGIN DICAPAI.

3) MENCAKUP KRITERIA HASIL YANG MERUPAKAN DASAR UNTUK MELAKUKAN EVALUASI.

4) BERPUSAT PADA KLIEN.5) TERLIHAT/ DAPAT DIAMATI.6) DAPAT DIUKUR.7) ADANYA BATASAN WAKTU.8) REALISTIK.

• STRATEGI INTERVENSI KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SPESIFIK YANG DITETAPKAN PERAWAT UNTUK MENCAPAI TUJUAN PERAWATAN KLIEN DAN KRITERIA HASIL.

• INTERVENSI KEPERAWATAN YANG SPESIFIK HARUS BERFOKUS DALAM MENGELIMINASI ATAU MENURUNKAN ETIOLOGI (PENYEBAB) DARI DIAGNOSA KEPERAWATAN, DAN SESUAI DENGAN PERNYATAAN TUJUAN SERTA KRITERIA HASIL.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN ADALAH:

1)MENGIDENTIFIKASI ALTERNATIF TINDAKAN. 2)MENETAPKAN DAN MENGUASAI TEKNIK

SERTA PROSEDUR KEPERAWATAN YANG AKAN DILAKUKAN.

3)MELIBATKAN KLIEN DAN KELUARGANYA. 4)MELIBATKAN ANGGOTA TIM KESEHATAN

LAINNYA. 5)MENGETAHUI LATAR BELAKANG BUDAYA

DAN AGAMA KLIEN.

6) MEMPERTIMBANGKAN LINGKUNGAN, SUMBER, DAN FASILITAS YANG TERSEDIA.

7) MEMPERHATIKAN KEBIJAKSANAAN DAN PERATURAN YANG BERLAKU. HARUS DAPAT MENJAMIN RASA AMAN KLIEN.

8) MENGARAH PADA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL YANG AKAN DICAPAI.

9) BERSIFAT REALISTIK DAN RASIONAL. 10)RENCANA TINDAKAN DISUSUN SECARA

BERURUTAN SESUAI PRIORITAS.

DEMIKIAN JUGA DALAM TEHNIK PENULISAN RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN, ADA BEBERAPA FAKTOR YANG HARUS DIPERHATIKAN OLEH PERAWAT ANTARA LAIN:

1)KALIMAT YANG DITULIS HARUS BERUPA KALIMAT INSTRUKSI, BERFUNGSI UNTUK MENJELASKAN TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN. INSTRUKSI DIBUAT SECARA RINGKAS, TEGAS, TEPAT DAN KALIMAT MUDAH DIMENGERTI.

2)DAPAT DIJADIKAN ALAT KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA KEPERAWATAN/ TIM KESEHATAN LAIN UNTUK KESINAMBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN YANG AKDIBERIKAN KEPADA KLIEN.

3) MEMUAT INFORMASI YANG SELALU BARU.

4) DIDOKUMENTASIKAN PADA TEMPAT/ KOLOM YANG DITENTUKAN SEBAGAI PERTANGGUNG-JAWABAN DAN PERTANGGUNGGUGATAN PERAWAT TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN KEPADA KLIEN.

• DALAM PELAKSANAAN RENCANA KEPERAWATAN PERAWAT MEMAKAI FORMAT YANG DIDALAMNYA TERDAPAT BEBERAPA KOLOM.

• KOLOM-KOLOM TERSEBUT TERDIRI DARI KOLOM DIAGNOSA KEPERAWATAN, KOLOM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL, DAN KOLOM RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN BESERTA RASIONALNYA.

A. PENTINGNYA DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

• PERENCANAAN ADALAH SALAH SATU TAHAP DARI PROSES PERAWATAN TERMASUK MENENTUKAN PRIORITAS, DAN MENENTUKAN METODE YANG DIGUNAKAN UNTUK PENYELESAIAN MASALAH.

• TUJUAN DARI PERENCANAAN, MENYUSUN RENCANA KEPERAWATAN YANG DAPAT DIGUNAKAN DALAM MASALAH, AKTUAL, RESIKO ATAU KEMUNGKINAN REAKSI MANUSIA TERHADAP MASALAH KESEHATAN.

• PENCATATAN PENGKAJIAN, DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MENETAPKAN ALASAN UNTUK MASALAH KLIEN, DARI DATA PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

• INI ADALAH LANGKAH PENGHUBUNG DIANTARA DIAGNOSA DAN INTERVENSI PERENCANAAN KEPERAWATAN, DITULISKAN SEDEMIKIA RUPA SEHINGGA PERAWAT DAPAT MEMILIH DAN MEMPRIORITASKAN MASALAH YANG BERPENGARUH TERHADAP PENINGKATAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN.

• DATA INI DI DAPAT DARI KELUHAN KLIEN DAN MENGGAMBARKAN INTERVENSI KEPERAWATAN TERHADAP PENGOBATAN SUATU PENYAKIT.

• DALAM PERENCANAAN SEHARI – HARI DIGUNAKAN PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH YANG AKURAT SECARA KONSISTEN.

• PERAWAT MENGGUNAKAN PROSES PEMECAHAN MASALAH UNTUK MEMPRIOROTASKAN MASALAH KLIEN DAN MENDAPATKAN INTERVENSI KEPERAWATAN DAN PENGATURAN PERMASALAHAN TIAP – TIAP KLIEN DAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN UNTUK MENGOBATI KEADAAN KLIEN.

• PERENCANAAN KEPERAWATAN MELIPUTI BEBERAPA ASPEK KESIAPAN ITU ANTARA LAIN:

1. MENGUMPULKAN DAN MENGELOLA INFORMASI YANG BENAR DARI KLIEN SEBAGAI SUMBER UTAMA DOKUMENTASI, PADA PRINSIPNYA PENGKAJIAN PERAWATAN MENGGAMBARKAN BERBAGAI ASPEK DARI DATA KLIEN, SEHINGGA, MASALAH-MASALAH KLIEN DAPAT TERIDENTIFIKASI DAN DIJADIKAN RUJUKAN UNTUK MENETAPKAN DATA DASAR.

2. PERENCANAAN KEPERAWATAN MERUPAKAN ALAT KOMUNIKASI ANTARA PERAWAT DAN KLIEN.

3. RENCANA KEPERAWATAN MELIBATKAN ANGGOTA KESEHATAN LAIN SEBAGAI SATU ANGGOTA TIM.

PERAWAT DAN PETUGAS KESEHATAN LAIN BEKERJA UNTUK MENGENAL, KEBUTUHAN KEPERAWATAN KLIEN DAN DAPAT MENGGUNAKAN RENCANA KEPERAWATAN SEBAGAI RUJUKAN UNTUK INTERVENSI TERHADAP MASALAH KLIEN DAN HASIL YANG INGIN DICAPAI.

4. PROSES KEPERAWATAN DARI PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA BERHU BUNGAN DENGAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI. RENCANA KEPERAWATAN ADALAH DOKUMEN YANG TELAH DIPILIH UNTUK DICATAT DAN HASIL YANG DIHARAPKAN DARI KLIEN. KRITERIA HASIL ADALAH PERNYATAAN YANG DAPAT DIUKUR YANG MENJELASKAN / MENGGAMBARKAN STATUS KESEHATAN KLIEN YANG DIMAKSUD.

B. TIPE RENCANA TIDAKAN

MODEL RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

1. BENTUK RENCANA TINDAKAN SEDERHANA YANG MANA DITULIS DENGAN TANGAN DAN DIKEMBANGKAN OLEH PERAWAT UNTUK KLIEN YANG KHUSUS.

2. STANDAR RENCANA TINDAKAN PERAWATAN YANG DIKEMBANGKAN OLEH ORGANISASI PERAWAT UNTUK PENANGANAN SECARA UMUM MASALAH YANG TERJADI.

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA MENGGUNAKAN 3 PENDEKATAN : UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN, UNTUK KRITERIA HASIL DAN UNTUK INTERVENSI KEPERAWATAN.

• PELAKSANAAN RENCANA TINDAKAN BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS ATAU PROSEDUR SEPERTI : KATETERISASI, JANTUNG, DIABETES, INFARK MYOCARD. KARAKTERISTIK RENCANA TINDAKAN INI MELIPUTI DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MENCERMINKAN REAKSI MANUSIA YANG SEBELUMNYA, TERHADAP KONDISI KESEHATAN DAN TINDAKAN DAN KOMPLIKASINYA.

• ADVIS DOKTER SECARA RUTIN DAPAT DISATUKAN DALAM INTERVENSI DENGAN PERSETUJUAN DOKTER.

C. METODE DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

• FOKUS DARI PERENCANAAN ADALAH UNTUK MENYUSUN “BLUEPRINT” RENCANA TINDAKAN DENGAN PENDEKATAN PENYELESAIAN MASALAH. MELALUI PROSES INI, PERAWAT MEMPRIORITASKAN DAN MEMBUAT DAFTAR MASALAH KLIEN YANG MEMERLUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN, MENYUSUN HASIL – HASIL YANG DIHARAPKAN, DAN MENGELOLA KONDISI KLIEN YANG PERLU SEGERA INTERVENSI KEPERAWATAN.

• KOMPONEN DALAM RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN : DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA TINDAKAN YANG MENGIDENTIFIKASI INTERVENSI KEPERAWATAN.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• DIAGNOSA KEPERAWATAN HARUS MERUPAKAN PRIORITAS UNTUK MERAWAT KLIEN.

• BEBERAPA DIAGNOSA YANG MENGGAMBARKAN KEMUNGKINAN KONDISI YANG MENGANCAM HARUS DITUJUKAN SESUDAH SITUASI AKTUAL (MASALAH NYATA) YANG DIKERJAKAN;

• SEBAGAI CONTOH : KLIEN DENGAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS MENGALAMI KERACUNAN KARBON MONOKSIDA ATAU AKTUAL GANGGUAN KEKURANGAN CAIRAN KARENA PERDARAHAN YANG BANYAK AKIBAT TEMBAKAN DIPERUT HAL ITU MERUPAKAN KONDISI YANG MENGANCAM DAN MERUPAKAN PRIORITAS MASALAH UTAMA ( RESIKO / KEMUNGKINAN ) YANG MENGANCAM MENGENAI DI ATAS JIKA TIDAK DIKETAHUI AKAN MENGGANGGU PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ATAU MENGGANGGU FUNGSI RESPON MANUSIA TERHADAP PENYAKIT DAN TEKANAN (LINGKUNGAN) SEKTOR, BERSAMA DENGAN KEMAMPUAN PEMBELAAN KOPING (STRESS)ADALAH HAL YANG MENGANCAM YANG HARUS DIMASUKAN DALAM INTERVENSI KEPERAWATAN.

2. KRITERIA HASIL :

• SETIAP DIAGNOSA KEPERAWATAN HARUS MEMPUNYAI SEDIKITNYA SATU KRITERIA HAASIL.

• LINGKUP DARI KRITERIA HASIL ADALAH :1. KLIEN DAPAT MAMPU MELAKUKAN DAN

MENDEMONSTRASIKAN, PENYELESAIAN MASALAH, PERTANYAAN – PERTANYAAN DARI PERAWAT HARUS BERHUBUNGAN DENGAN KRITERIA HASIL DITETAPKAN TERMASUK : APAKAH YANG DILAKUKAN DAPAT DITERIMA KLIEN SECARA MAXIMAL ? DAN APAKAH TINDAKAN ITU DIPERLUKAN UNTUK MEMPERLIHATKAN KEMAJUAN KE ARAH TINGKAT PERBAIKAN ?

2. PENGGUNAAN TINDAKAN MEMBATASI DAPAT DIJADIKAN UKURAN KEMAJUAN KLIEN. MEMILIH BATASAN MENYEDIAKAN TINDAKAN DAN UNTUK MENCAPAI TINGKATAN KEMAJUAN KEARAH TUJUAN.

• MEMBACA MEMBENARKAN, MENGIDENTIFIKASI, MENGHINDARKAN BATASAN PENGGUNAAN UKURAN KEPANDAIAN KEMAMPUAN MENGINGAT, MENGIDENTIFIKASI, MENGGAMBARKAN BATAS PENGGUNAAN UKURAN PERKIRAAN, KETRAMPILAN SIKAP, PENGALAMAN DAN MENGHARGAI.

3. MENGGUNAKAN UKURAN UNTUK MEMPERBESAR BATASAN TINDAKAN. MENGUKUR BEBERAPA BANYAK DAN UKURAN YANG BISA DIHASILKAN. SEBAGAI CONTOH, DAPAT BERJALAN DARI TEMPAT TIDUR KE KAMAR MANDI DENGAN BANTUAN 1 ORANG, KAJI KEBERHASILAN PERGERAKAN YANG DIHARAPKAN DAN SEBERAPA JAUH / BANYAK BANTUAN YANG DITERIMA.

4. MENETAPKAN WAKTU PERENCANAAN DARI TINDAKAN YANG DIBERIKAN. CONTOH DARI PENCATATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL :DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANGNYA AKTIVITAS SEHUBUNGAN DENGAN KURANGNYA KEMAMPUAN.KRITERIA HASIL ( JANGKA PANJANG ) KLIEN AKAN :

- DIIKUT SERTAKAN DALAM KEGIATAN BARU YANG TIDAK TERDAPAT DALAM FUNGSI UTAMA.

- MENGGAMBARKAN KEPUTUSAN DENGAN MENGIKUTSERTAKAN PADA AKTIVITAS BARU.

• HASIL YANG DIHARAPKAN (JANGKA PANJANG) KLIEN AKAN :

1. MENGINGAT KEMBALI KEGIATAN YANG TELAH DILAKSANAKAN PADA TANGGAL TERTENTU.

2. MENGIDENTIFIKASIKAN CARA UNTUK MENYESUAIKAN KEGIATAN YANG TELAH TERLAKSANA DENGAN KEADAAN YANG ADA.

3. MENCOBA MEMPERBAIKI KEGIATAN BERDASARKAN NAMA WAKTU (TANGGAL)

4. MENGIDENTIFIKASI SEDIKITNYA SATU KEGIATAN BARU YANG MENGGUNAKAN BEBERAPA PERASAAN

5. SETELAH DILATIH BERDASARKAN PENGALAMAN SECARA LANGSUNG DARI KEGIATAN BARU.

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ( NURSING ORDER )

• TINDAKAN KEPERAWATAN ADALAH MEMPEROLEH / TANGGUNG JAWAB MANDIRI, KHUSUSNYA OLEH PERAWAT YANG DIKERJAKAN BERSAMA DENGAN PERINTAH MEDIS BERDASARKAN MASALAH KLIEN DAN BANTUAN YANG DITERIMA KLIEN ADALAH HASIL YANG DIHARAPKAN.

PETUNJUK PENULISAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN YANG EFEKTIF.

1. SEBELUM MENULISKAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN, KAJI ULANG SEMUA DATA YANG ADA SUMBER DATA YANG MEMUASKAN MELIPUTI :

• PENGKAJIAN SEWAKTU KLIEN MASUK RUMAH SAKIT.• DIAGNOSA PERAWATAN WAKTU MASUK RUMAH SAKIT• KELUHAN UTAMA KLIEN ATAU ALASAN DALAM

BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN.• LABORATORIUM RITME• LATAR BELAKANG SOSIAL BUDAYA• RIWAYAT KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK• OBSERVASI DARI TIM KESEHATAN LAIN.

2. DAFTAR DAN JENIS MASALAH AKTUAL, RESIKO DAN KEMUNGKINAN.

BERIKAN PRIORITAS UTAMA PADA MASALAH AKTUAL YANG MENGANCAM JIWA, YANG DIHUBUNGKAN DENGAN MASALAH YANG MENGANCAM KESEHATAN, TANYALAH DIRI SENDIRI DENGAN PERTANYAAN.

- APAKAH MUNGKIN MASALAH CUKUP JELAS DAN RINGKAS ?

- APAKAH MASALAH TERSEBUT MENCERMINKAN DATA SECARA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF DARI DATA – DATA YANG TERKUMPUL.

- APAKAH PETUGAS LAIN MENGERTI APA YANG TELAH DITULIS.

- APAKAH FAKTOR PENYEBAB DAN PENDUKUNG CUKUP JELAS DIMENGERTI DALAM MEMBANTU MENEMUKAN PRIORITAS YANG DITULISKAN.

- APAKAH MASALAH POTENSIAL SUDAH FALID.

- APAKAH SETIAP MASALAH TELAH TERKAJI.

3. UNTUK MEMPERMUDAH DAN BISA DIMENGERTI DALAM MEMBUAT RENCANA TINDAKAN BERILAH GAMBARAN DAN ILUSTRASI (CONTOH) BILA MUNGKIN DIAGNOSA KHUSUSNYA SANGAT MEMBANTU KETIKA TEKNOLOGI CANGGIH DIGUNAKAN UNTUK PERAWATAN KLIEN ATAU KETIKA MENGGAMBARKAN LOKASI ANATOMI.

4. TULISKAN DENGAN JELAS, KHUSUS, TERUKUR, KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKANUNTUK MENETAPKAN MASALAH.

5. SELALU DITANDA TANGANI DAN DIBERI TANGGAL RENCANA TINDAKAN, HAL INI PENTING KARENA SEORANG PERAWAT PROFESIONAL AKAN BERTANGGUNG JAWAB DAN TANGGUNG GUGAT UNTUK MELAKSANAKAN RENCANA TINDAKAN YANG TELAH DITULIS.

6. MULAI RENCANA TINDAKAN DENGAN MENGGUNAKAN “ACTION VERB “

- CATAT TANDA – TANDA VITAL SETIAP PERGANTIAN DINAS.

- TIMBANG BB SETIAP HARI- INFORMASIKAN KEPADA KLIEN ALASAN

ISOLASI.7. ALASAN PRINSIP SPECIVICITY UNTUK

MENULISKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :- BAGAIMANA PROSEDUR AKAN

DILAKSANAKAN.- KAPAN DAN BERAPA LAMA- JELASKAN SECARA SINGKAT KEPERLUAN APA

YANG HARUS DIPENUHI, TERMASUK TAHAPAN-TAHAPAN TINDAKAN

8. TULISKAN “RASIONAL” DARI RENCANA TINDAKAN. HAL INI SANGAT MEMBANTU TENAGA KEPERAWATAN UNTUK BEKERJA SECARA RASIONAL YANG TIDAK HANYA BERDASARKAN KEGIATAN RUTINITAS PADA SEMUA PERMASALAHAN KLIEN DAN HAL INI AKAN DAPAT MEMBANTU DALAM MENGEVALUSI EFEKTIFITAS TINDAKAN.

9. RENCANA TINDAKAN HARUS SELALU TERTULIS DAN DITANDATANGANI

10.RENCANA TINDAKAN HARUS DICATAT SEBAGAI HAL YANG PERMANEN.

11. KLIEN DAN KELUARGANYA JIKA MEMUNGKINKAN DIIKUTSERTAKAN DALAM PERENCANAAN.

12. RENCANA TINDAKAN HARUS SESUAI DENGAN WAKTU YANG DITENTUKAN DAN DIUSAHAKAN UNTUK SELALU DIPERBAHARUI : MISALNYA SETIAP PERGANTIAN DINAS, SETIAP HARI DAN SEWAKTU – WAKTU DIPERLUKAN.

DOKUMENTASI INTERVENSI / TINDAKAN KEPERAWATAN

WM.

• IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ADALAH SERANGKAIAN KEGIATAN YANG DILAKUKAN OLEH PERAWAT UNTUK MEMBANTU KLIEN DARI MASALAH STATUS KESEHATAN YANG DIHADAPI KESTATUS KESEHATAN YANG LEBIH BAIK YANG MENGGAMBARKAN KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN (GORDON, 1994, DALAM POTTER & PERRY, 1997).

• UKURAN INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN KEPADA KLIEN TERKAIT DENGAN DUKUNGAN, PENGOBATAN, TINDAKAN UNTUK MEMPERBAIKI KONDISI, PENDIDIKAN UNTUK KLIEN-KELUARGA, ATAU TINDAKAN UNTUK MENCEGAH MASALAH KESEHATAN YANG MUNCUL DIKEMUDIAN HARI.

• UNTUK KESUKSESAN PELAKSANAAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN AGAR SESUAI DENGAN RENCANA KEPERAWATAN, PERAWAT HARUS MEMPUNYAI KEMAMPUAN KOGNITIF (INTELEKTUAL), KEMAMPUAN DALAM HUBUNGAN INTERPERSONAL, DAN KETERAMPILAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN.

• PROSES PELAKSANAAN IMPLEMENTASI HARUS BERPUSAT KEPADA KEBUTUHAN KLIEN, FAKTOR-FAKTOR LAIN YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN KEPERAWATAN, STRATEGI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN, DAN KEGIATAN KOMUNIKASI. (KOZIER ET AL., 1995).

DALAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN MEMERLUKAN BEBERAPA PERTIMBANGAN, ANTARA LAIN:

1) INDIVIDUALITAS KLIEN, DENGAN MENGKOMUNIKASIKAN MAKNA DASAR DARI SUATU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN YANG AKAN DILAKUKAN.

2) MELIBATKAN KLIEN DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ENERGI YANG DIMILIKI, PENYAKITNYA, HAKIKAT STRESSOR, KEADAAN PSIKO-SOSIO-KULTURAL, PENGERTIAN TERHADAP PENYAKIT DAN INTERVENSI.

3) PENCEGAHAN TERHADAP KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI.

4) MEMPERTAHANKAN KONDISI TUBUH AGAR PENYAKIT TIDAK MENJADI LEBIH PARAH SERTA UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN.

5) UPAYA RASA AMAN DAN BANTUAN KEPADA KLIEN DALAM MEMENUHI KEBUTUHANNNYA.

6) PENAMPILAN PERAWAT YANG BIJAKSANA DARI SEGALA KEGIATAN YANG DILAKUKAN KEPADA KLIEN.

BEBERAPA PEDOMAN DALAM PELAKSANAAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (KOZIER ET AL,. 1995) ADALAH SEBAGAI BERIKUT:

1)BERDASARKAN RESPONS KLIEN. 2)BERDASARKAN ILMU PENGETAHUAN, HASIL

PENELITIAN KEPERAWATAN, STANDAR PELAYANAN PROFESSIONAL, HUKUM DAN KODE ETIK KEPERAWATAN.

3)BERDASARKAN PENGGUNAAN SUMBER-SUMBER YANG TERSEDIA.

4)SESUAI DENGAN TANGGUNG JAWAB DAN TANGGUNG GUGAT PROFESI KEPERAWATAN.

5)MENGERTI DENGAN JELAS PESANAN-PESANAN YANG ADA DALAM RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN.

6) HARUS DAPAT MENCIPTAKAN ADAPTASI DENGAN KLIEN SEBAGAI INDIVIDU DALAM UPAYA MENINGKATKAN PERAN SERTA UNTUK MERAWAT DIRI SENDIRI (SELF CARE).

7) MENEKANKAN PADA ASPEK PENCEGAHAN DAN UPAYA PENINGKATAN STATUS KESEHATAN. DAPAT MENJAGA RASA AMAN, HARGA DIRI DAN MELINDUNGI KLIEN.

8) MEMBERIKAN PENDIDIKAN, DUKUNGAN DAN BANTUAN.

9) BERSIFAT HOLISTIK.10)KERJASAMA DENGAN PROFESI LAIN. 11)MELAKUKAN DOKUMENTASI

MENURUT CRAVEN DAN HIRNLE (2000) SECARA GARIS BESAR TERDAPAT TIGA KATEGORI DARI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN, ANTARA LAIN:

1.COGNITIVE IMPLEMENTATIONS, MELIPUTI PENGAJARAN/ PENDIDIKAN, MENGHUBUNGKAN TINGKAT PENGETAHUAN KLIEN DENGAN KEGIATAN HIDUP SEHARI-HARI, MEMBUAT STRATEGI UNTUK KLIEN DENGAN DISFUNGSI KOMUNIKASI, MEMBERIKAN UMPAN BALIK, MENGAWASI TIM KEPERAWATAN, MENGAWASI PENAMPILAN KLIEN DAN KELUARGA, SERTA MENCIPTAKAN LINGKUNGAN SESUAI KEBUTUHAN, DAN LAIN LAIN.

2. INTERPERSONAL IMPLEMENTATIONS, MELIPUTI :

- KOORDINASI KEGIATAN-KEGIATAN, - MENINGKATKAN PELAYANAN,- MENCIPTAKAN KOMUNIKASI

TERAPEUTIK, - MENETAPKAN JADWAL PERSONAL, - PENGUNGKAPAN PERASAAN, - MEMBERIKAN DUKUNGAN SPIRITUAL, - BERTINDAK SEBAGAI ADVOKASI KLIEN, - ROLE MODEL, DAN LAIN LAIN.

3. TECHNICAL IMPLEMENTATIONS, MELIPUTI:- PEMBERIAN PERAWATAN KEBERSIHAN

KULIT, - MELAKUKAN AKTIVITAS RUTIN

KEPERAWATAN, - MENEMUKAN PERUBAHAN DARI DATA

DASAR KLIEN, - MENGORGANISIR RESPON KLIEN YANG

ABNORMAL, - MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

MANDIRI, - KOLABORASI, - DAN RUJUKAN, DAN LAIN-LAIN.

• DALAM MELAKUKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN, PERAWAT DAPAT MELAKUKANNYA SESUAI DENGAN RENCANA KEPERAWATAN DAN JENIS IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

• TERDAPAT TIGA JENIS IMPLEMENTASI KEPERAWATAN, ANTARA LAIN:

1. INDEPENDENT IMPLEMENTATIONS, ADALAH IMPLEMENTASI YANG DIPRAKARSAI SENDIRI OLEH PERAWAT UNTUK MEMBANTU KLIEN DALAM MENGATASI MASALAHNYA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN,

MISALNYA: - MEMBANTU DALAM MEMENUHI ACTIVITY

DAILY LIVING (ADL), - MEMBERIKAN PERAWATAN DIRI, - MENGATUR POSISI TIDUR, - MENCIPTAKAN LINGKUNGAN YANG

TERAPEUTIK, - MEMBERIKAN DORONGAN MOTIVASI, - PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKO-SOSIO-

SPIRITUAL, - PERAWATAN ALAT INVASIVE YANG

DIPERGUNAKAN KLIEN, - MELAKUKAN DOKUMENTASI, DAN LAIN-

LAIN.

2. INTERDEPENDEN/ COLLABORATIVE IMPLEMENTATIONS, ADALAH TINDAKAN KEPERAWATAN ATAS DASAR KERJASAMA SESAMA TIM KEPERAWATAN ATAU DENGAN TIM KESEHATAN LAINNYA, SEPERTI DOKTER.

- CONTOHNYA DALAM HAL PEMBERIAN OBAT ORAL, OBAT INJEKSI, INFUS, KATETER URIN, NASO GASTRIC TUBE (NGT), DAN LAIN-LAIN.

- KETERKAITAN DALAM TINDAKAN KERJASAMA INI MISALNYA DALAM PEMBERIAN OBAT INJEKSI, JENIS OBAT, DOSIS, DAN EFEK SAMPING MERUPAKAN TANGGUNGJAWAB DOKTER TETAPI BENAR OBAT,

- KETEPATAN JADWAL PEMBERIAN, KETEPATAN CARA PEMBERIAN, KETEPATAN DOSIS PEMBERIAN, DAN KETEPATAN KLIEN, SERTA RESPON KLIEN SETELAH PEMBERIAN MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB DAN MENJADI PERHATIAN PERAWAT.

3. DEPENDENT IMPLEMENTATIONS, ADALAH TINDAKAN KEPERAWATAN ATAS DASAR RUJUKAN DARI PROFESI LAIN, SEPERTI AHLI GIZI, PHYSIOTHERAPIES, PSIKOLOG DAN SEBAGAINYA, MISALNYA DALAM HAL: PEMBERIAN NUTRISI PADA KLIEN SESUAI DENGAN DIIT YANG TELAH DIBUAT OLEH AHLI GIZI, LATIHAN FISIK (MOBILISASI FISIK) SESUAI DENGAN ANJURAN DARI BAGIAN FISIOTERAPI.

SECARA OPERASIONAL HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PERAWAT DALAM PELAKSANAAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ADALAH:

1. PADA TAHAP PERSIAPAN.

A. MENGGALI PERASAAN, ANALISIS KEKUATAN DAN KETERBATASAN PROFESSIONAL PADA DIRI SENDIRI.

B. MEMAHAMI RENCANA KEPERAWATAN SECARA BAIK.

C. MENGUASAI KETERAMPILAN TEKNIS KEPERAWATAN.

D. MEMAHAMI RASIONAL ILMIAH DARI TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN.

E. MENGETAHUI SUMBER DAYA YANG DIPERLUKAN.

F. MEMAHAMI KODE ETIK DAN ASPEK HUKUM YANG BERLAKU DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN.

G. MEMAHAMI STANDAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN.

H. MEMAHAMI EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI YANG MUNGKIN MUNCUL.

I. PENAMPILAN PERAWAT HARUS MENYAKINKAN.

2. PADA TAHAP PELAKSANAAN.

A.MENGKOMUNIKASIKAN/ MENGINFORMASIKAN KEPADA KLIEN TENTANG KEPUTUSAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG AKAN DILAKUKAN OLEH PERAWAT.

B.BERI KESEMPATAN KEPADA KLIEN UNTUK MENGEKSPRESIKAN PERASAANNYA TERHADAP PENJELASAN YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PERAWAT.

C.MENERAPKAN PENGETAHUAN INTELEKTUAL, KEMAMPUAN HUBUNGAN ANTAR MANUSIA DAN KEMAMPUAN TEKNIS KEPERAWATAN DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN OLEH PERAWAT.

D.HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA SAAT PELAKSANAAN TINDAKAN ADALAH ENERGI KLIEN, PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN KOMPLIKASI, RASA AMAN, PRIVACY, KONDISI KLIEN, RESPON KLIEN TERHADAP TINDAKAN YANG TELAH DIBERIKAN.

3. PADA TAHAP TERMINASI.

A. TERUS MEMPERHATIKAN RESPONS KLIEN TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DIBERIKAN.

B. TINJAU KEMAJUAN KLIEN DARI TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DIBERIKAN.

C. RAPIKAN PERALATAN DAN LINGKUNGAN KLIEN DAN LAKUKAN TERMINASI.

D. LAKUKAN PENDOKUMENTASIAN.

A. GAMBARAN PERENCANAAN DAN EVALUASI

• DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN DIMULAI DARI PENGUMPULAN DATA DAN ANALISA MASALAH.

• KEMUDIAN PERAWAT MEMASUKAN INFORMASI INI DALAM CATATAN PERAWATAN UNTUK MEMIKIRKAN RENCANA PERAWATAN.

• PRIORITAS MASALAH KLIEN BERDASARKAN HASIL DAN JENIS TINDAKAN PERAWATAN YANG MEMBERIKAN KOREKSI TERHADAP CARA KERJA PERAWAT DEMI PENCAPAIAN TUJUAN.

• PENETAPAN RENCANA PERAWATAN, EVALUASI KLIEN DAN PENYESUAIAN PERENCANAAN YANG LENGKAP ADALAH MEKANISME DARI PROSES KEPERAWATAN.

• TUJUAN DARI TINDAKAN ADALAH MEMBERIKAN TINDAKAN PERAWATAN BERDASARKAN RESPON KLIEN TERHADAP MASALAH KESEHATANNYA, DAN MENCEGAH MASALAH BARU YANG AKAN TIMBUL.

• TUJUAN DARI EVALUASI ADALAH MENILAI KEBERHASILAN DARI TINDAKAN PERAWATAN, RESPON KLIEN TERHADAP TINDAKAN YANG TELAH DIBERIKAN DAN MENCEGAH MASALAH-MASALAH YANG MUNGKIN TIMBUL LAGI.

• SESUDAH ITU MENDOKUMENTASIKAN RENCANA PERAWATAN DAN MENCATAT KENDALA DALAM PELAKSANAAN PERENCANAAN, PENCAPAIAN TUJUAN KETEPATAN DARI TINDAKAN PERAWATAN DAN RESPON KLIEN TERHADAP RENCANA PERAWATAN.

B. DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

• PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

1. MENGKOMUNIKASIKAN / MENDOKUMENTASIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RENCANA PERAWATAN SELANJUTNYA PADA PERAWAT YANG LAIN.

2. MEMBERIKAN PETUNJUK YANG LENGKAP DARI TINDAKAN PERAWATAN YANG PERLU DILAKSANAKAN UNTUK MENYELESAIKAN MASALAH KLIEN.

3. MENJADI BAHAN BUKTI YANG BENAR DARI TUJUAN LANGSUNG DENGAN MAKSUD MENGENAL MASALAH KLIEN.

4. SEBAGAI DASAR UNTUK MENGETAHUI EFEKTIFITAS PERENCANAAN JIKA DIPERLUKAN UNTUK MEREVISI PERENCANAAN.

C. JENIS INTERVENSI

• INTERVENSI KEPERAWATAN MELIPUTI : TINDAKAN TERAPEUTI DAN TINDAKAN “SURVELLANCE “

1. INTERVENSI TERAPEUTIK, ADALAH ASUHAN KEPERAWATAN YANG LANGSUNG SESUAI KEADAAN KLIEN. RENCANA KEPERAWATAN YANG LEBIH DARI SATU HARUS DIKERJAKAN SUNGGUH – SUNGGUH SESUAI PRIORITAS MASALAH DALAM DIAGNOSA KEPERAWATAN.

2. INTERVENSI PEMANTAPAN / OBSERVASI.PROSES INI MEMBUTUHKAN KETAJAMAN OBSERVASI PERAWAT TERMASUK KETRAMPILAN MENGEVALUASI YANG TEPAT..

CONTOH ………

Diagnosa keperawatan

Tindakan perawatan

(terapeutik)

Therapi medicus

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

-Mengatur posisi untuk

pemberian O2.-Suction bila tidak ada kontra indikasi-Mengajar tehnik batuk-Mengambil sampel blood gas arteri.

-Mengatur pemberian oksigen.-Pemberian obat ekspektoran.-Memeriksa sputum-Mengukur blood gas arteri

Diagnosa keperawatan

Tindakan perawatan

(terapeutik)

Therapi medicus

cemas -Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi tres.-Mengatu lingkungan yang aman-Mengalihkan orientasi yang realitas

-Memberi obat tranquilizer, sedativa.

Penurunan cardiac output

-- atur posisi fowler / semi fowler.-Mengurangi pergerakan.-Mengatur lingkungan yang merangsang.

-Mengurangi diet yang mengandung sodium.-Infus cairan elektrolit, sesuai berat badan.-Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac output.

TINDAKAN KEPERAWATAN SURVEILANCE, MELIPUTI :

1. TANDA – TANDA VITAL2. KESADARAN3. PRODUKSI URINE4. MONITOR GULA DARAH5. MONITOR BLOOD GAS

6. PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG, PARU DLL.

7. OBSERVASI EMOSIONAL (TINGKAH LAKU, KOMUNIKASI DLL )

8. MONITORING JANTUNG.9. MONITORING RESPIRASI10. MONITORING JANIN11. MONITORING INTAKE / OUTPUT

3. KOMPONEN PENTING PADA DOKUMENTASI INTERVENSI.

• DOKUMENTASI INTERVENSI MENGIDENTIFIKASI, MENGAPA SESUATU TERJADI TERHADAP KLIEN, APA YANG TERJADI, KAPAN, BAGAIMANA, DAN SIAPA YANG MELAKUKAN INTERVENSI.

• WHY : HARUS DIJELASKAN ALASAN TINDAKAN HARUS DILAKSANAKAN DAN DATA YANG ADA DARI HASIL DOKUMENTASI PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

• WHAT : DITULIS SECARA JELAS RINGKAS DARI PENGOBATAN / TINDAKAN DALAM BENTUK ACTION VERBS.

• WHEN : MENGANDUNG ASPEK YANG PENTING DARI DOKUMENTASI INTERVENSI. PENCATATN WAKTU MELAKSANAKAN INTERVENSI SANGAT PENTING DALAM HAL PERTANGGUNG JAWABAN HUKUM DAN EFEKTIFITAS TINDAKAN TERTENTU.

• HOW : TINDAKAN DILAKSANAKAN DALAM PENAMBAHAN PENCATATAN YANG LEBIH DETAIL. MISALNYA “ MIRING KANAN / KIRI DENGAN BANTUAN PERAWAT “ MENANDAKAN SUATU PRINSIP ILMIAH DAN RASIONAL DARI RENCANA TINDAKAN. METODE INI AKAN BISA MENINGKATKAN DALAM UPAYA – UPAYA PENGGUNAAN PROSEDUR KEPERAWATAN YANG TEPAT.

• WHO : SIAPA YANG MELAKSANAKAN INTERVENSI HARUS DITULIS PADA DOKUMENTASI SERTA TANDA TANGAN SEBAGAI PERTANGGUNGJAWABAN.

4. INTERVENSI YANG MEMERLUKAN SUATU DOKUMENTASI KHUSUS

1. PROSEDUR INVASIVEMERUPAKAN BAGIAN PENTING DARI PROSES KEPERAWATAN, KARENA MEMERLUKAN PENGETAHUAN TENTANG IPTEK YANG TINGGI. MISALNYA PERAWAT MEMBERIKAN TRANSFUSI DARAH, CHEMOTERAPI, MEMASANG KATETER. TINDAKAN TERSEBUT MEMBAWA RESIKO YANG TINGGI PADA KLIEN TERHADAP KOMPLIKASI, PERLU INFORM CONSENT SEBELUM TINDAKAN.

2. INTERVENSI MENDIDIK KLIEN.KEGIATAN INI DILAKUKAN SECARA TERUS MENERUS AGAR KLIEN MEMAHAMI BETUL SERTA MERUBAH SIKAP DAN TINGKAH LAKUNYA. APABILA PERENCANAAN TIDAK DAPAT DILAKSANAKAN MAKA AKAN DILANJUTKAN PADA PERTEMUAN BERIKUTNYA.

CONTOH RENCANA PENDIDIKAN YANG BERLAWANAN DENGAN PENDIDIKAN YANG DILAKSANAKAN.

Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan

1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar obyektif dan strategi mengajar.

2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal.

3. Melaksanakan perawatan secara kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali ke rumah.

1. Memberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan.

2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara belajar.

3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal.

PERKEMBANGAN KLIEN SELAMA HIDUP

Tingkat perkembangan

Contoh catatan perkembangan

Sebelum lahir.

Masa bayi.

Bayi 18 bulan.

18 bln-3 tahun.

Sebelum sekolah 3-6 tahun.

Masa kecil 6 – 12 tahun.

Masa remaja.

Dewasa muda.

Emosinya normal dan fisiknya berkembang selama kehamilan, persiapan untuk melahirkan makin teratur.

Perkembangan anak normal, mengalami perubahan secara individual semakin kebal.

Respon terhadap dunia luar, semakin dekat dengan keluarganya.

Berkembang menjadi anak – anak, melatih bab, bak.

Bermain sangat penting bagi dirinya, selalu bertanya tentang identitas sex, tidur dan makan sendiri.

Perlu diberi pendidikan sex, memberikan pujian bila dapat menyelesaikan sesuatu hal.

Fisik dan emosinya semakin matang, kematangan sex, memperhatikan masalah kecantikan dan memilih makanan sendiri, mengikuti pola perkembangan yang normal.

Seimbang dan bertambah sehat, stress berkurang dan mulai memikirkan kehamilan.

Tengah hidupnya.

Usia tua.

Berhenti mens, daya tahan fisik mulai turun, aktifitas mulai berkurang.

Semakin tidak seimbang, semakin bebas, perlu gizi dan latihan fisik yang baik.

DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

WM

A. PENTINGNYA PENCATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

• TUJUAN EVALUASI ADALAH UNTUK MENENTUKAN SEBERAPA EFEKTIFNYA TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK MENCEGAH ATAU MENGOBATI RESPON MANUSIA TERHADAP PROSEDUR KESEHATAN.

• KOMPONEN EVALUASI DICATAT UNTUK :1. MENGKOMUNIKASIKAN STATUS KLIEN DAN

HASILNYA BERHUBUNGAN DENGAN SEMUA ARTI UMUM UNTUK SEMUA PERAWAT.

2. MEMBERIKAN INFORMASI YANG BERMANFAAT UNTUK MEMUTUSKAN APAKAH MENGAWALI, MELANJUTKAN, MEMODIFIKASI ATAU MENGHENTIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

3. MEMBERIKAN BUKTI REVISI UNTUK PERENCANAAN PERAWATAN YANG BERDASARKAN PADA CATATAN PENILAIAN ULANG ATAU REFORMULASI DIAGNOSA PERAWATAN.

• EVALUASI ADALAH LANGKAH AKHIR DARI PROSES PERAWATAN.

• TUGAS SELAMA TAHAP INI TERMASUK PENCATATAN PERNYATAAN EVALUASI DAN REVISI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DAN INTERVENSI JIKA PERLU.

• PERNYATAAN EVALUASI MEMBERIKAN INFORMASI YANG PENTING TENTANG PENGARUH INTERVENSI YANG DIRENCANAKAN PADA KEADAAN KESEHATAN KLIEN.

• MISALNYA, KEMAMPUAN KLIEN UNTUK MENGATUR PERAWATAN DIRINYA SENDIRI ATAU MENGIKUTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN PADA AWAL PROSES EVALUASI.

B. TIPE – TIPE PERNYATAAN EVALUASI.

1. PERNYATAAN EVALUASI FORMATIF,- PERNYATAAN FORMATIF MEREFLEKSIKAN

OBSERVASI PERAWAT, DAN ANALISIS TERHADAP KLIEN TERHADAP RESPON LANGSUNG PADA INTERVENSI KEPERAWATAN.

- CONTOHNYA “ BERJALAN SELAMA 15 MENIT DI RUANG MASUK.

- TIDAK ADA KELEMAHAN ATAU SESAK NAFAS YANG DIOBSERVASI PADA KLIEN “.

- EVALUASI FORMATIF MEREFLEKSIKAN OBSERVASI PERAWAT DAN KESAN TERHADAP APA YANG SEDANG TERJADI PADA KLIEN PADA SAAT ITU.

2. PERNYATAAN EVALUASI SUMATIF.- PERNYATAAN EVALUASI SUMATIF

MEREFLEKSIKAN REKAPITULASI DAN SINOPSIS OBSERVASI DAN ANALISIS MENGENAI STATUS KESEHATAN KLIEN TERHADAP WAKTU.

- PERNYATAAN – PERNYATAAN INI MENGURAIKAN KEMAJUAN TERHADAP PENCAPAIAN KONDISI YANG DIJELASKAN DALAM HASIL YANG DIHARAPKAN.

CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

A. Formatif (evaluasi respon klien saat itu);

Berjaga – jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastrik distress. Prosedur yang dolerir baik. Minum jus dan roti setelah prosedur.

B. Sumatif ( evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan hasil yang diharapkan)

Menghadiri 3 session kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes. Walaupun gelisah ketika pertama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan alat tersebut pada hari kedua. Menunjukan pemakaian insulin sendiri selama tiga hari: rotasi tempat-tempat injeksi, menggunakan tehnik aseptik dan menghitung dosis insulin yang benar.

CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

C. Kombinasi sumatif dan formatif.

transpor dari ruang emergency ke ICCU dengan oksigen pertable.mencurigai adanya atrial fibrilasi. Resp 20 -24.

D. Tinjauan periodik sumatif.

tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung dimalam hari. Memerlukan bantuan semua ADL.

LANGKAH – LANGKAH DALAM PENCATATAN EVALUASI.

1. PENGUMPULAN DATA DAN PEMBENTUKAN PERNYATAAN KESIMPULAN MERUPAKAN LANGKAH PENTING DALAM PENCATATAN EVALUASI.

- CONTOH. KETIKA PERAWAT MENCATAT SUATU PERUBAHAN TEKANAN DARAH DARI 180/120 KE 128/84 SETELAH KLIEN MENERIMA PENGOBATAN ANTI HIPERTENSI,INI ADALAH INFORMASI MASALAH SUBYEKTIF YANG DAPAT MEMBERIKAN TANTANGAN TERTENTU BAGI PERAWAT DALAM KONDISI KLIEN SEPERTI ALAT – ALAT UNTUK DOKUMENTASI PERUBAHAN-PERUBAHAN TERTENTU BELUM ADA.

2. KEPEKAAN TERHADAP KEMAMPUAN KLIEN UNTUK MENCAPAI TUJUAN YANG DITETAPKAN.

3. KESADARAN FAKTOR LINGKUNGAN,SOSIAL DAN DUKUNGAN KELUARGA.