Tanggal Masuk: Jam :

Tanggal Pengkajian: Jam:

Ruang:

Pengkaji:

1. DATA SUBYEKTIF

a. Identitas Pasien

Nama:(inisial)

Umur:

Agama :

Pendidikan:

Pekerjaan:

Alamat:

Diagnosa Medis:

b. Keluhan Utama (yang paling dirasakan)

c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Saat Ini

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi:

2. Pola Nutrisi:

3. Pola Eliminasi:

4. Pola Aktivitas:

5. Pola Istirahat:

6. Pola berpakaian:

7. Menjaga suhu tubuh:

8. Pola personal hygiene:

9. Pola menghindar dari bahaya:

10. Pola komunikasi:

11. Pola spiritual :

12. Pola rekreasi :

13. Pola bekerja:

14. Pola belajar:

2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum

1. Ke adaan Umum (KU):

2. Kesadaran:

3. TD: .. mmHg

4. N: .. x/mnt

5. S:. 0C

6. RR: .......................................... X/mnt

b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) meliputi fungsi bila merupakan panca indra :

1. Kepala :

2. Muka:

3. Mata :

4. Hidung :

5. Mulut:

6. Telinga:

7. Leher:

8. Dada:jantung dan paru-paru menggunakan tekhnik (IPPA)

9. Abdomen :(IPPA)

10. Ekstremitas :

11. Kulit:

12. Genetalia :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium

Hasil RO

TERAPI

c. ANALISA DATA

NO

DATA FOKUS

MASALAH

PENYEBAB

DIAGNOSA KEP

Ds/Do

P+ E+ S/ P+ E

d. PERENCANAAN (minimal 5 intervensi dari tiap DX keperawatan yang diangkat diikuti rasionalnya)

NO

Dx kep NOC

NIC/ Intervensi

Rasionalisasi

e. PELAKSANAAN

NO

Dx kep

Jam

Implementasi

Respon

Paraf

f. EVALUASI (menggunakan SOAP)

NO

Jam

Evaluasi

Paraf