ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIANA. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn. SUsia : 35 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiTanggal Masuk : 19 Oktober 2015No Register : Diagnosa Medik : Snake Bite

B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RSPasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena digigit ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala hampir menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala numerik). Px juga mengeluh kaki kanannya kesemutan dan kaku, px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah bercampur darah 2 kali.

C. PENGKAJIAN PRIMER AIRWAYSumbatan: tidak ada sumbatanBREATHINGSesak, dengan: px tidak sesakFrekuensi: 20x/menitIrama: TeraturKedalaman : DalamBatuk : Non produktifBunyi nafas tambahan : tidak ada suara nafas tambahanCIRCULATIONKesadaran: compos mentis, GCS 4 5 6Sirkulasi perifer: < 2 detikNadi: 82x/menit

Irama: TeraturDenyut: KuatTekanan darah: 110/70 mmHgEkstremitas: HangatWarna kulit: KemerahanPengisian kapiler: < 2 detikEdema: edema pada kaki kananDISABILITYPemeriksaan neurologis singkat- Alert/ perhatian- Reaksi pupil positifEKSPOSURE/ ENVIROMENT/ EVENT- Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk

mencegah hipotermia, perdarahan : tidak ada kelainan yang ditemukan, hanya kaki kanan tampak edema.

- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : pemeriksaan lab lengkap

- Even/ penyebab kejadian: digigit ular, nyeri pada kaki kanan, muntah cairan 3 kali, muntah darah 2 kali

D. PENGKAJIAN SEKUNDERRiwayat kesehatan sekarang : px mengatakan datang ke IGD Kanjuruhan Kepanjen diantar oleh keluarga menggunakan mobil pukul 21.00 WIB dengan keluhan nyeri pada kaki kanan karena digigit ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala hampir menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala numerik). Px juga mengeluh kaki kanannya kesemutan dan kaku, px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah bercampur darah 2 kali. Setelah digigit ular px mengatakan mengikat kakinya untuk mencegah racun ular menyebar.Riwayat kesehatan keluarga : px mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit tertentu.

Anamnesa singkat SAMPLE- Symptome : nyeri pada kaki kanan, muntah cairan putih 3 kali,

muntah bercampur darah 2 kali.- Allergies : tidak ada alergi- Medikasi : tidak ada- Past Illness: tidak menderita sakit sebelumnya- Last eating: tadi siang- Event of injury/ penyebab injury: digigit ularPemeriksaan head to toe (Fokus Area Injuri)- Kepala : wajah simetris, rambut beruban , rambut tebal, tekstur

lembut, kulit kepala bersih, bola mata simetris, kelopak mata tidak odeme, konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, reaksi pupil miosis, lensa warna hitam, telinga letak normal, bentuk normal, serumen tidak terlihat, tampak pernafasan cuping hidung, mukosa mulut lembab.

- Leher : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.

- Dada : I : dada simetris, retraksi dinding dada.P : tidak ada massa, tidak teraba ictus cordisP : dullnes

A : BJ I terdengar tunggal, keras, reguler BJ II terdengar tunggal, keras, reguler Tidak ada bunyi jantung tambahan

- Abdomen: L, A, P, PI : Bentuk abdomen :cembung , tidak ada Massa/Benjolan, Kesimetrisan normal.A : Bising Usus 17x/menitP :

o Palpasi Hepar : diskripsikan : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, hepar tidak teraba).

o Palpasi Appendik : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas

o Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, ginjal tidak teraba.

P : timphany

- Ekstremitas/ musculoskeletal :o Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada deformitas, rentan gerak bebas, ada edema pada kaki kanan, ada nyeri pada kaki kanan, pasien merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala numerik).

o PalpasiOedem : Lakukan uji kekuatan otot :

- - 5 5 + - 4 5

- Kulit/ integument : turgor baik, mukosa lembab, kulit kemerahan, suhu 36 c

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan radiologi : tidak adaPemeriksaan lab darah: lab darah lengkap

F. TERAPI MEDISIVFD RL 20 tpmCross InsisiInjeksi SABU 5 ml : 2,5 ml IM, 2,5 ml localInjeksi ATS 1500 IU IMCiproloxacin 3 x 500 mgKeren 3 x 25 mg