Problem Based Learning

Bab 1Tulang

1.1 Struktur Tulang Lengan1.1.1 Struktur Mikroskopis TulangTulang terdiri daripada beberapa lapisan yang mengandung material tertentu iaitu:

a.Periosteum

Periosteum merupakan lapisan pertama yaitu selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas, jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.b.Tulang Kompak (Compact Bone)Lapisan kedua adalah tulang kompak. Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung serat-serat sehingga lebih lentur. Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.

c.Tulang Spongiosa (Spongy Bone)Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula yang saling berhubungan.d.Sumsum Tulang (Bone Marrow)

Lapisan terakhir dan yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh1.1.2 Stuktur Makroskopis

Tulang yang membentuk sistem rangka pada tubuh kita terdiri dari sel-sel yang hidup, tumbuh dan berubah seperti anggota tubuh kita yang lainnya. Tulang merupakan alat gerak yang memiliki peranan penting bagi manusia. Secara garis besar rangka manusia yang terdiri dari 206 tulang.

OS HUMERUSBagian-bagian pada tulang lengan ats (Os Humerus), dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

OS RADIUS DAN OS ULNA

OSSA MANUS

1.2 Pembentukan Tulang Secara embriologis, terdapat 2 jenis perkembangan tulang yakni:

1. Osifikasi intramembranosa tulang berkembang secara langsung pada sebuah

membran jaringan ikat atau didalamnya

Osifikasi intramembranosa ialah tulang berkembang secara langsung pada sebuah membran jaringan ikat atau didalamnya. Di dalam lapisan jaringan ikat terdapat titik permulaan osifikasi disebut pusat osifikasi primer.Proses dimulai ketika kelompok sel (mesenkim atau fibroblas muda) berdiferensiasi menjadi osteoblas lalu terjadi sintesa osteoid & kalsifikasi yang seterusnya berubah mjd osteosit. Pulau tulang yang sedang berkembang disebut spikulum.Beberapa kelompok sel seperti diatas muncul pada saat bersamaan pada pusat osifikasi, sehingga persatuan spikulum menghasilkan tulang struktur spongiosa.Pada tulang pipih tengkorak, terbentuk 2 lapisan tulang kompakta (luar & dlm), bagian tengahnya (diploe) merupakan tulang spongiosa.2. Osifikasi endokondral/intrakartila - proses penggantian model tulang rawan menjadi tulang

Osifikasi endokondral ialah merupakan proses penggantian model tulang rawan menjadi tulang. Proses ini berlangsung lambat, tulang terus tumbuh sampai proses berhenti setelah pertumbuhan tulang mencapai ukuran yg seharusnya dan berhenti tumbuh.Mudah dipelajari pada tulang panjang. Osifikasi endokondral meluas ke arah kedua ujung tulang rawan seperti yang terjadi pd pembentukan pusat osifikasi primer. Secara bersamaan ke arah tulang periosteal bertambah tebal dan meluas ke arah epifisis. Kerah periosteal berfungsi sebagai pelindung yang menyokong bagian tengah tulang rawan yg diresorpsi sebelum diganti tulang.Tulang rawan didaerah epifisis terus tumbuh. Akibat perluasan pusat osifikasi primer, terlihat zona-zona tertentu pd tulang rawan, yang sebenarnya merupakan rangkaian proses penggantian tl rawan menjadi tulang

1.3 Hubungan Antar TulangDi dalam tubuh kita tulang dapat berhubungan secara erat maupun tidak erat. Hubungan antara tulang yang satu dengan tulang yang lainnya disebut artikulasi. Agar artikulasi tersebut dapat bergerak diperlukan struktur khusus yang dinamakan dengan sendi. Sendi dibentuk dari kartilago yang berada di daerah sendi.Di dalam sistem rangka manusia terdapat tiga jenis hubungan antar tulang, yaitu:1.SinartrosisSinartrosis adalah hubungan antartulang yang tidak memiliki celah sendi. Hubungan antartulang ini dihubungkan dengan erat oleh jaringan ikat yang kemudian menulang sehingga sama sekali tidak bisa digerakkan:a. Juntura Fibrosa

Juntura fibrosa adalah hubungan antartulang yang dihubungkan dengan jaringan ikat serabut padat. Contohnya: Sutura (pada tulang tengkorak) Gomphosis (hubungan anatar gigi geligi dengan tulang gig) Schidylesis Syndesmosis (sendi antartulang betis dan tulang kering)b.Juntura Cartilagine

Juntura Cartilagine adalah hubungan antartulang yang dihubungkan oleh kartilago hialin. Contohnya: Sinkondrosis (hubungan antara epifisis dan diafisis pada tulang dewasa) Symphisis (sendi antartulang belakang dan pada tulang kemaluan.)2. DiartrosisDiartrosis adalah hubungan antartulang yang kedua ujungnya tidak dihubungkan oleh jaringan sehingga tulang dapat digerakkan. Hubungan antartulang diartrosis ini sering juga disebut sendi. Contoh hubungan antartulang yang bersifat diartrosis adalah sebagai berikut:a.Sendi engsel (articulatio ginglymus)Pada sendi engsel, kedua ujung tulang berbentuk engsel dan berporos satu. Gerakannya hanya satu arah seperti gerak engsel pintu. Misalnya gerak sendi pada siku, lutut, mata kaki, dan ruas antarjari.b.Sendi pelana (articulatio sellaris)

Pada sendi pelana, kedua ujung tulang membentuk sendi seperti pelana dan berporos dua, tetapi dapat bergerak lebih bebas seperti orang naik kuda. Misalnya sendi antara tulang telapak tangan dengan pergelangan tangan.c.Sendi kisar (articulatio trochoidea)

Pada sendi ini, ujung tulang yang satu dapat mengitari ujung tulang yang lain. Bentuk seperti ini memungkinkan gerakan rotasi dengan satu poros. Misalnya sendi antara tulang hasta dan pengumpil, dan sendi antara tulang atlas dengan tulang tengkorak.d.Sendi telur (articulatio ellipsoidea)

Pada sendi ini, ujung tulang berbentuk konkaf dan koveks berbentuk oval. Sendi ini memungkinkan gerakan biaksial seperti flexi-extensi dan adduksi dan abduksi.e.Sendi peluru (articulatio globoidea)Pada sendi ini, kedua ujung tulang berbentuk lekuk dan bongkol. Bentuk ini memungkinkan gerakan bebas ke segala arah dan berporos tiga. Misalnya sendi antara tulang gelang bahu dan lengan atas, dan antara tulang gelang panggul dan paha.1.4 Metabolisme TulangProses kalsifikasi pada tulang rawan memerlukan enrgi yang berasal dari pemecahan glikogen. Sedangkan proses demineralisasi tulang dapat terjadi bila intake Ca dan P tidak cukup atau hilang dari tubuh.

Faktor-faktor yang berperan pada metabolisme tulang antara lain:

1. Vitamin D Meningkatkan absorbsi Ca usus

Membantu mineralisasi normal tulang

Mempercepat reabsorpsi Ca dari tulang

2. Vitamin A : berperan pada pertumbuhan tulang3. Vitamin C : untuk pertumbuhan normal tulang (diperlukan pada sintesis kolagen). Apabila terjadi difisiensi maka akan terjadi gangguan pada kalsifikasi4. Estrogen : menghambat produksi asam laktat pada glikolisis dalm tulang dan untuk mineralisasi tulang. Apabila terjadi difisiensi maka akan mudah mengalami osteoporosis5. Hormon paratiroid

Meningkatkan resorbsi tulang

Meningkatkan kecepatan produksi asam laktat Mempengaruhi sel osteosit

6. Kalsitokinin

Mempercepat pemsukan Ca dan P dari darah ke tulang sehingga terjadi penghambatan resorbsi tulang

Untuk mineralisasi tulang

7. Glukotirkoid: mengurangi matriks tulang sehingga dapat terjadi osteoporosis8. Growth Hormone

Meningkatkan absorbsi Ca dari usus

Meningkatkan sintesis kolagen

Meningkatkan produksi somatomedin (pengikatan sulfat dalam tulang rawan) oleh hepar

Meningkatkan pertumbuhan tulang panjang pada epifisis

Tulang merupakan struktur dinamik yang menjalani siklus remodeling yang berkesinambungan yang terdiri atas resorbsi dan diikuti oleh proses deposisi jaringan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang untuk beradaptasi dengan sinyal fisik dan hormon. Tipe sel utam yang berperan dalam proses ini antara lain:

Sel osteoklas: berkaitan dengan resorbsi

Sel osteoblas: berkaitan dengan deposisi tulangBab 2Otot2.1 Struktur Otot2.1.1 Struktur Mikroskopis

Berdasarkan bentuk morfologi, sistem kerja dan lokasinya dalam tubuh, otot dibedakan menjadi tiga dapat dibedakan atas1-5: Otot rangka / lurik

Otot rangka atau otot lurik mempunyai ciri-ciri:

Sel-selnya berbentuk silindris dan mempunyai banyak inti Berlurik, jika diamati di bawah mikroskop tampak adanya garis melintang yang terang diseling gelap sehingga disebut otot serat melintang.

Bekerja dipengaruhi oleh kemauan (voluntary), cepat, dan mudah lelah.

Melekat pada rangka dan berfungsi menggerakan tulang.

Kontaksi otot rangka dikendalikan oleh saraf motoris besar.

Filamen-filamen yang terdapat di dalam otot rangka:

1. Filamen tipis, terdiri dari:

Aktin

Menyusun 25% protein otot

Terdiri dari:

* bagian fibrorus (serat) yang terdiri dari 2 spiral yang saling melilit

* bagian globuler, pada ujung kepala

Terdapat di dalam pita terang yang disebut pita I, karena bersifat isotrop terhadap cahaya

F-Aktin, merupakan bentuk dari dua rantai globular G-aktin yang berpilin satu sama lain

Tropomiosin

Berbentuk serat (fibrorus)

Terdapat pada semua otot. Troponin

Terdiri dari 3 protein globuler yakni:

a. Troponin I(inhibit) menghambat interaksi F-aktin dengan aktin melalui kerja tropomiosin

b. Troponin C Mengikat kalsium (Ca) secara reversibel

c. Troponin T Berinteraksi dengan tropomiosin

2. Filamen tebal, terdiri dari miosin.

Terdapat di dalam pita gelap yang disebut pita A karena bersifat aniostrop terhadap cahaya yang dipolarisasikan.

Molekul myosin menyusun 55% protein otot Otot Polos

Otot polos mempunyai ciri-ciri sebagai berikut:

Memiliki satu inti yang letaknya di tengah

Tidak berlurik

tersusun dari sel sel yang berbentuk kumparan halus

Bekerja tidak dipengaruhi oleh kemauan (involuntary), lambat, dan tidak cepat lelah.

Umumnya ditemukan di dalam organ berlumen seperti pembuluh darah, saluran pernafasan, saluran urine, saluran pernafasan, saluran genitalia.

Dipersarafi oleh saraf otonom

Filamen-filamen yang terdapat di dalam otot polos hampir sam dengan filamen yang terdapat pada otot rangga hanya pada otot polos tidak terdapat troponin.

Otot jantung

Otot jantung merupakan kombinasi otot rangka dan otot polos. Ciri-ciri otot jantung antara lain: Inti sel terletak di tengah.

Serabut serabutnya bercabang - cabang dan saling beranyaman Bekerja tidak dipengaruhi oleh kemauan (involuntary), cepat, dan tidak cepat lelah

Terdapat pada jantung. Dipersarafi oleh saraf otonom2.1.2 Makroskopis

Otot-otot anggota badan atas terbagi atas4,6:

Otot-otot gelang bahu Otot-otot lengan atas Otot-otot lengan bawah Otot-otot tanganOtot-otot gelang bahu terdiri dari:

Mm. Thoracobrachialis

M. Sternocleidomastoideus

M. Subclavicius

Mm. Thoracoscapularis

M. Omohyoideus

M. Trapezius

M. Rhomboideus major et minor

M. Levator Scapulae

M. Serattus anterior

M. Pectoralis Minor

Mm. Thoracohumeralis

M. Pectolaris Major

M. Latissimus Dorsi

Mm. Scapulohumeralis

M. Deltoideus

M. Supraspinatus

M. Teres Major

M. Subcapularis

M. Infraspinatus

M. Teres Minor

Otot-otot lengan atas terdiri dari :

Mm. Flexor :

M. Biceps Brachii M. Brachialis M. Coracobrachialis

Mm. Ekstensor :

M. Triceps Brachii

M. deltoideus

Otot-otot lengan bawah terdiri dari:

Mm. Flexor, terdiri dari 4 lapisan:

Lapis I: M. Pronator teres

M. Flexor carpi radialis

M. Palmaris longus

M. Flexor carpi ulnaris

Lapis II: M. Flexor digitorum sublimis

Lapis III: M. Flexor digitorum profudus

M. Pollicis Longus

Lapis IV: M. Pronator Quadratus

Mm. Ekstensor, terdiri dari 4 golongan:

Golongan radialis lapisan dangkal

M. Brachioradialis

M. Extensor carpi radialis longus

M. Ekstensor carpi radilais brevis Golongan radialis lapisan dalam

M. Supinator Golongan daorsal lapisan dangkal

M. Onconeus

M. Extensor digitorum communis

M. Extensor digiti quinti propius

M. Extensor carpi ulnaris

Golongan dorsal lapisan dalam

M. Abductor pollicis longus

M. Extensor pollicis longus et brevis

M. Extensor indicis propius

Otot-otot tangan terdiri dari:

Otot-otot tangan

Mm. Thenar

Mm. Hypothenar:

* M. Palmaris Brevis

* Abduxtor digiti quinti

* M. Flexor digiti quinti brevis

* M. Opponens digiti quinti

Mm. Vola Manus

* Mm. Lumbricales manus

* Mm. Interossei volares manus

* Mm. Interossei dolares Otot-otot Thenar M. Abuctor pollicis brevis M. Opponents pollicis M. Flexor pollicis brevis M. Adductor pollicis2.2 Metabolisme Otot

Siklus biokimia dari kontraksi otot terdiri dari lima tahap yakni:

1. Miosin menghidrolisis ATP ( ADP + Pi, tetapi tidak dapat melepaskan produknya

2. Miosin + ADP + Pi mengikat F-aktin

3. Interaksi tersebut akan melepaskan ADP + Pi

4. Molekul ATP terikat pada kompleks miosin F-aktin. Pada tahap ini terjadi Perubahan konfirmasi miosin

Perubahan pada tempat ikatan miosin-aktin

Pergeseran filamen tebal dan tipis ( terjadi kontraksi

5. Pelepasan aktin dari miosin ( terjadi relaksasi2.3 Mekanisme Kerja Otot

Mekanisme kerja otot dapat diuraikan sebagai berikut5,7-9:1. Suatu potensi aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya pada serat otot.2. Pada setiap ujung, saraf mensekresikan subtansi neurotransmitter, yaitu asetilkolin, dalam jumlah sedikit.3. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membran serat otot untuk membuka banyak saluran bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein dalam membran serat otot.4. Terbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion natrium untuk mengalir ke bagian dalam membran serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini akan menimbulkan potensial aksi dalam serat otot.5. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membrane serat otot dalam cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membrane saraf.6. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membrane serat otot, dan juga berjalan secara dalam di dalam serat otot., pada tempat si mana potensial aksi menyebabkan reticulum sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion kalsium, yang telah disimpan di dalam reticulum, ke dalam miofibril.7. Kalsium yang dikeluarkan berikatan dengan kompleks troponin-tropomiosin filament tipis, menyebabkan reposisi kompleks tersebut, sehingga tempat pengikatan jembatan silang aktin terbuka.8. Setelah aktin berikatan dengan jembatan silang miosin, interaksi molekuler antara aktin dan miosin membebaskan energi di dalam kepala miosin yang disimpan dari penguraian ATP sebelumnya oleh ATPase miosin. 9. Energi yang dibebaskan ini menggerakkan jembatan silang. Selama gerakan mengayun, jembatan silang yang telah aktif melengkung ke arah bagian tengah filamen tebal, mendayung ke arah dalam filamen tipis tempat jembatan silang tersebut melekat.10. Dengan penambahan sebuah molekul ATP segar ke jembatan silang miosin, miosin dan aktin terlepas, jembatan silang kembali ke bentuknya semula, dan siklus kembali diulangi.Bab 3

PemeriksaanModalitas pemeriksaan radiologi :

1. Radiografi konvensional

2. CT scan

3. MRI

4. Nuclear Medicine

5. Ultrasonografi

Foto foto dibuat dengan berbagai posisi proyeksi:

AP PA Lateral Oblik Waters, towner, Stenven, Shuller, dll.

Rheese

Eishler

Dll.

3.1 Radiografi Konvensional

Posisi yang digunakan adalah Axial, Sagital, Coronal, dan 3D untuk CT Scan. Menggunakan pancaran sinar X untuk menggambar struktur dada, abdomen, tulang dan sebagainya.

Bagian dari spectrum elektromagnetik, dipancarkan akibat pengeboman anoda wolfram oleh electron electron bebas dari suatu katoda.

Keuntungan radiografi digital :

pengurangan yang signifikan terhadap pajanan radiasi

perbaikan dengan mengunakan digital memastikan semua citra dalam kualitas yang baik

pengiriman citra antar tempat di luar bagian radiologi

tidak ada film yang hilang

kemudahan pemeriksaan bagi klinisi.

3.2 CT Scan

Menggunakan pancaran sinar X yang terkolimasi pada pasien untuk mendapatkan citra potongan melintang yang tipis dari kepela ke tubuh pasien.

Setiap bagian tubuh dapat dipindai : otak, leher, abdomen, pelvis, dan tungkai.

Mendapatkan detail anatomis yang tepat jika tidak berhasil dengan ulrasonografi.

Keuntungan :

revolusi yang baik

detail anatomis yang tepat

teknik pemeriksaan yang cepat

citra diagnosis tidak terpengaruh terhadap lemak.

Kerugian :

Biaya tinggi

Artefak tulang menurunkan kualitas citra

terbatas pada pemindaian transversal

menimulkan radiasi ionisasi yang tinggi.

3.3 MRI

Digunakan untuk SSP, muskuloskeletal, jantung, toraks, abdomen, pelvis.

Potongan axial, sagital, coronal.

Keuntungan :

aman

tidak terdapat artefak

detail anatomis sangat baik

dapat memperlihatkan pembuluh darah

Kerugian :

mahal

kuang baik untuk lapangan paru

tidak mampu menunjukan kalsifikasi

waktu pemeriksaan lebih lama

3.4 Nuklear Medicine

SPECT (Single Photon Emission Computted Tomography). Suatu potongan tomografik planar yang diemisikan oleh radioisotope.

Menampilkan distribusi radionukleotida dengan jelas.

PET (Positron Emission Tomography)

Menggunakan isotop emisi positron.

Daftar Pustaka

1. Burkitt HG, Young B, Health JW. Buku Ajar dan Atlas Wheater Histologi Fungsional. In : Jan Tambajong. Otot. 3th ed. Jakarta : EGC; 1995.p.93-112.

2. Otot. Edisi 2008. Diunduh dari http://www.crayonpedia.org/mw/2._Otot_11.1. 23 Maret 2009.

3. Ethel Sloane. Anatomi dan Fisiologi. In : James Voldman. Sistem Muskular. Jakarta : EGC; 2004.p.119-28.

4. Ilmu Otot. Edisi 2008. Diunduh dari http://ikdu.fk.ui.ac.id/ILMU%20OTOT%20UMUM(rev).pdf. 23 Maret 2009.5. Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. Biokimia Harper. In : Bani AP, Sikumbang TMN. Otot dan Sitoskeleton. 25th ed. Jakarta ; EGC ; 2003.p.681-94.6. Munandar A. Iktisar Anatomi Alat Gerak. 1st ed. Jakarta : EGC; 1979.p.7. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In : Novrianti A, Dany F, Resmisari T, Rachman LY, Muttaqin H, Nugroho AW, et al. Jaringan Peka-Rangsangan : Otot. 22nd ed. Jakarta : EGC ; 2008. p.76-78.8. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In : Setiawan I. Kontraksi Otot Rangka. 9th ed. Jakarta : EGC ; 1997. P.91-105.

20