TRAUMA MUSKULOSKELETAL

Dr. HITAPUTRA A.W., SpB

PENDAHULUAN

KOMPONEN MUSKULOSKELETAL :

• TULANG => EPIPHYSEAL PLATE

• OTOT => TENDO

• SENDI

=> LIGAMENTUM

=> MEMBRANA SINOVIAL

=> KAPSUL SENDI

PENDAHULUAN

AKIBAT TRAUMA

• Tulang => fraktur

• Otot/tendo => kontusio/strain/ ruptur

• Sendi => dislokasi

=> haematrosis

=>Ruptur ligamentum

=> ketidak stabilan sendi

FRAKTUR

Definisi :Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas tulang

FRAKTUR

Klasifikasi klinis fraktur :1. Fraktur greenstick 2. Fraktur fissure 3. Fraktur komplit4. Fraktur komminutif 5. Fraktur stress 6. Fraktur impacted.7. Fraktur avulsi 8. Faktur kompresi

FRAKTUR

AA B

A. Tipe fraktur komminutif

B. Tipe fraktur obliq

FRAKTUR

Macam fraktur berdasarkan hubungan ujung fragment fraktur dengan jaringan sekitarnya sebagai berikut :

1. Fraktur tertutup

2. Fraktur terbuka

3. Fraktur komplikata

4. Fraktur patologis

FRAKTUR

Gaya atau trauma penyebab fraktur dapat berupa :

• Gaya langsung

• Gaya tidak langsung

Informasi mekanisme injury sangat penting

Menyebakan tipe fraktur yg berbeda

FRAKTURPada tulang panjang• Gaya twisting => fraktur spiral• Gaya bending dan kompresi => fraktur

tranversal disertai separasi triangular fragment butterfly

• Kombinasi twisting, bending dan kompresi => fraktur oblik pendek

• Tarikan tendon atau ligament => fraktur avulsi.

Pada tulang kanselous seperti vertebra atau calcaneal memberikan crush fracture yang komminutif.

FRAKTUR

a. Gaya langsung => fraktur transversal

b. Gaya twisting => fraktur spiral

FRAKTURDisplacement fraktur

FRAKTUR

Bagaimana mendiagnosa fraktur ?

AnamnesaPemeriksaan fisik

Pemeriksaan radiologi

FRAKTUR

Anamnesa :• Identitas penderita • Keluhan nyeri lokal dengan atau tanpa

disertai penurunan fungsi• Mekanisme injury, berat ringannya

trauma • Kapan terjadinya, tempat kejadian• Apakah sudah mendapat pertolongan • Siapa yang menolong, apa yang telah

dilakukan.

FRAKTURPemeriksaan fisik. • Look

– bengkak, deformitas (angulasi, pemendekan dan rotasi)

– luka => berhubungan dengan fraktur atau tidak– fat globule ada / tidak

• Feel – Diskontinuitas , krepitasi dan false movement– NVD? => periksa pulsasi arteri, status sensorik

• Movement– pergerakan pada distal dan proksimal dari fraktur

sesuai dengan toleransi pendirita karena nyeri => untuk menilai adakah keterlibatan sendi dan syaraf.

Cedera nervus medianus

FRAKTUR

Pemeriksaan radiologi.

• Harus meliputi dua sendi dan dua proyeksi.

• bahkan kalau diperlukan dua sisi dan dua waktu/kesempatan.

FRAKTUR

Dalam menggambarkan/mendiagnosa fraktur hendaknya meliputi :

1. Tempat fraktur.

2. Luas atau tingkat fraktur.

3. Bentuk atau tipe fraktur.

4. Hubungan antara fragment fraktur.

5. Hubungan fraktur dengan dunia luar.

6. Komplikasi.

Prinsip-prinsip Penatalaksanaan Fraktur

Terapi fraktur meliputi 3 dasar obyektif yaitu :1. Reduksi / reposisi : menempatkan kembali fragment tulang

pada posisi seanatomis mungkin. => dengan reduksi tertutup / reduksi terbuka

2. Mempertahankan reduksi sampai healing dan cukup untuk mencegah displacement (immobilisasi).=> 3 metoda yang lazim yaitu (1) fiksasi eksternal dengan cast atau splint, (2) traksi dan (3) fiksasi internal dengan nail, plate atau screw.

3. Mengembalikan fungsi otot, sendi dan tendon (rehabilitasi). => mencegah joint stiffness & disuse atrophy.=> dilakukan sesegera mungkin

Bagaimana fraktur itu

healing ?

Proses repair fraktur bermacam-macam berdasarkan pada:

• tipe tulang yang fraktur

• seberapa besar pergerakan pada tempat fraktur

Pergerakan ujung fragment diperlukan dalam pembentukan kallus

Pada tulang tubular dan tidak adanya fiksasi yang kaku, proses healing dalam 5 fase yaitu :

1. Fase Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma

2. Fase Inflamasi dan proliferasi seluler

3. Fase Pembentukan kallus

4. Fase Konsolidasi.

5. Fase Remodeling.

Fase destruksi jaringan & hematoma Putusnya pembuluh darah pada permukaan

fraktur Terbentuk hematoma pada celah frakturFase inflamasi dan proliferasi seluler. • Reaksi inflamasi akut • Proliferasi sel di periosteum dan kanalis

medularis. • Jaringan selluler menjembatani tempat fraktur• Bekuan hematoma secara lambat diabsorbsi• Neovascularisasi pada celah fraktur

Fase pembentukan kallus: Proliferasi sel-sel kondrogenik dan osteogenik Pembentukan tulang dan juga kartilago Sel osteoklas mulai membersihkan tulang yang mati Massa selluler dengan pulau-pulau tulang dan

kartilago immature membentuk kalus dan membelat periosteum dan permukaan endosteum.

Serabut tulang immature (‘woven ‘ bone) menjadi lebih mineralisasi

Pergerakan pada tempat fraktur menurun progresif Sekitar 4 minggu setelah cidera fraktur menyatu.

Fase konsolidasi : Aktifitas osteoklastik dan osteoblastik jalan terus Woven bone dirubah menjadi lamella tulang Osteoklas menggali melalui debris tempat fraktur Osteoblast mengisi celah antara fragment dengan

tulang baru. Berlangsung beberapa bulan sebelum tulang

cukup kuat untuk menopang beban normal.Fase remodeling:• Tulang baru yang terbentuk diremodel mendekati

struktur normal • Remodel melalui proses resorpsi dan formasi

tulang.

Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang kortikal dengan fiksasi internal yang rigid ?

Fraktur yang telah direduksi dan difiksasi internal :

• Fraktur site terproteksi dari stress dan bahkan seperti tidak fraktur

• Tidak ada stimulus untuk produksi kalus baik kalus eksternal dari periosteum maupun kalus internal dari endosteum.

• Konsekwensinya penyembuhan fraktur terjadi secara langsung dari kontak antara kortek kedua fragment => “primary bone healing”

• Di area fraktur, osteoclastic “cutter heads” menyebrangi fraktur site dan diikuti oleh “new bridging osteon”.

• Penyembuhan : langsung oleh “new bridging osteon” yang menjadi orientasi remodeling haversian pada axis tulang.

PERHATIAN !!

• Selama fiksasi, tulang terproteksi terhadap stress => “disuse osteoporosis” => dikenal sebagai “stress-relief osteoporosis.”

• “Stress-relief osteoporosis” akan kembali setelah removal of implant (ROI)

=> Sehingga setelah ROI tulang tidak boleh menerima beban yang berlebihan karena dapat terjadi fraktur lagi.

Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang cancellous

?

Yang termasuk tulang cancelous seperti metafisis tulang panjang, tulang pendek (cuboid, dll), tulang pipih (pelvis, costa)

Tulang cancelous seperti spons, terdiri dari trabekula yang tersusun dengan baik.

• Penyembuhan fraktur melalui formasi kalus eksternal dan internal

• Kaya akan suplai darah dan sedikit nekrosis tulang yang terjadi

• Area kontak permukaan fraktur besar / luas=> Healing lebih cepat dari pada tulang diafisis

Bagaimana penyembuhan fraktur pada kartilago sendi

?

• Kartilago sendi merupakan kartilago hialin pada permukaan sendi

• Mempunyai kemampuan healing dan regenersi yang sangat terbatas

• Fraktur melalui kartilago artikuler akan sembuh dengan scar fibrosa atau gagal healing secara keseluruhan

• Jika fraktur permukaan sendi dapat direduksi secara sempurna => sembuh dengan scar tipis => arthritis degeneratif lokal

• Jika terdapat gap arthritis degeneratif lebih serius => permukaan sendi menjadi irreguler dan pada akhirnya menjadi osteoarthritis

Bagaimana menilai penyembuhan fraktur

?

Status union dari fraktur dinilai dengan: pemeriksaan klinis :

tidak adanya pergerakan pada tempat fraktur => clinical union

pemeriksaan radiologi:adanya kalus yang menjembatani fraktur => radiological union

Berapa lama fraktur akan menyatu/konsolidasi?

Tidak ada jawaban yang pasti

Mengapa?

banyak faktor yang berpengaruh

misalnya : umur, aliran darah, tipe fraktur, status gizi, keadaan umum dan lain-lain

Perkins’ timetable

Fraktur spiral :• ekstremitas atas menyatu dalam 3 minggu dan

untuk konsolidasi membutuhkan waktu 2 kalinya (6 minggu)

• untuk ekstremitas bawah dua kalinya.

Prediksi waktu

Gambaran ini hanya pedoman kasar Harus didapatkan bukti klinis dan radiologist

dari konsolidasi sebelum stress penuh diberikan tanpa splintage.

Penyembuhan abnormal dari fraktur

Malunion : fraktur menyambung dalam waktu yang normal tetapi posisi tidak anatomis ( ada deformitas tulang)

Deleyed union : fraktur healing secara nyata tetapi waktu yang diperlukan lebih dari perkiraan normal.

Non-union : tulang gagal menyatu sampai pada batas waktu 6 bulan dari cidera.

Penyebab lokal non-union diantaranya yaitu :

1. distraksi dan separasi fragment

2. interposisi jaringan lunak diantara fragment, biasanya oleh otot

3. pergerakan yang berlebihan pada garis fraktur

4. suplai darah yang jelek

KOMPLIKASI FRAKTUR

Komplikasi sistemik.• Shock• Koagulopati diffusa

• Disfungsi respirasi

Komplikasi lokal yang awal: infeksi, robeknya otot/ tendon, cidera vaskuler termasuk kompartemen sindroma, cidera syaraf, cidera visceral, cidera ligament dan haemathrosis.

Komplikasi lokal yang lambat : avascular necrosis, deleyed union, non-union, malunion, miositis ossifikan, tendonitis, kompresi atau terputusnya syaraf, kontraktur Volkmann, ketidak stabilan sendi, dan kekakuan sendi.

TRAUMA SENDI

Dr. HITAPUTRA A.W., SpB

TRAUMA SENDI

Disebabkan o/ gaya memilin / membengkok => meregangkan ligamentum & kapsul sendi

Dapat berakibat :Ligamentum robek / fraktur avulsiGangguan stabilitas sendiKerusakan permukaan sendiFraktur intraartikuler

STABILITAS SENDI

Tiga faktor struktural yang bertanggung jawab untuk memberikan stabilitas sendi :

1. Kontur permukaan sendi yang saling berlawanan

2. Integritas dari kapsul fibrosa dan ligamentum3. Kekuatan protektif otot yang menggerakkan

sendi

Defek faktor struktural di atas => Menyebabkan gangguan stabilitas sendi

Pentingnya faktor-faktor stabilitas ini berbeda-beda pada masing-masing tipe sendi.

Sebagai contoh :• Sendi ball and socket seperti sendi pinggul,

kontur sendi adalah faktor yang amat penting. • Sendi engsel seperti pada sendi lutut,

ligamentum adalah faktor yang amat penting• Sendi yang bergerak bebas seperti sendi bahu,

stabilitas sendi sangat tergantung pada integritas dari kapsul fibrosa dan kekuatan protektif otot –otot sekitarnya.

Derajat ketidak stabilan sendi

Tiga derajat ketidak stabilan sendi yaitu :• Ketidak stabilan sendi yang tersembunyi (occult

joint instability): ketidakstabilan sendi yang hanya tampak jika sendi dilakukan penekanan / diberikan stress.

• Subluksasi yaitu permukaan sendi hilang dari hubungan normal tetapi masih tetap kontak satu sama lainnya.

• Dislokasi (luksasi) yaitu kontak antara permukaan sendi hilang secara lengkap dengan kata lain tidak ada kontak sama sekali antara kedua permukaan sendi.

PENYEMBUHAN LIGAMENT

Ruptur ligamentum sembuh dengan skar fibrosa Ruptur parsial ligamentum sembuh cukup kuat. Ruptur total ligamentum terdapat gab dan sembuh

hanya dengan jaringan skar fibrosa => ligamentum lebih panjang dan relatif lebih lemah.

Waktu yang diperlukan untuk sembuh bervariasi tergantung pada ukuran dan gaya yang diterima.

Ligamentum sendi jari sembuh dalam 3 minggu, Ligamentum besar pada lutut memerlukan waktu

sampai 3 bulan.

TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI

CONTUSIO SENDI • sendi menerima benturan langsung• membran sinovial bereaksi terhadap cedera

dengan memproduksi efusi• pembuluh darah sinovial mungkin ruptur dan

akan terjadi haemarthrosis. • Stabilitas sendi baik • pemeriksaan radiologi => adakah fraktur

intraartikuler?• Penatalaksanaan : NSAID dan istirahatkan

sendi. Jika ada efusi sendi / haemathrosis => dilakukan aspirasi dan pembebatan dengan elastik bandage (Robert John bandage).

TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI

STRAIN LIGAMENT Robekan serabut ligamentum, sebagai akibat cedera

sendi dengan gaya memilin atau gaya membengkok pada posisi abnormal.

Ligament injury are divided into three grades

• A grade I sprain : represents some stretched fibers, but clinical testing reveals normal range of motion on stressing the ligament.

• A grade II sprain : involves a considerable proportion (partial ruptur), therefore streching of the joint and stressing the ligament show increased laxity, but a definite end point.

• A grade III sprain : a complite tear of the ligament with excessive joint laxity and no firm end point.

a) Grade I, b) Grade II, c) Grade III

TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI

Gambaran klinis. • memar pada jaringan sekitar sendi, sendi bengkak dan

sangat nyeri• nyeri tekan yang terlokalisir pada ligamentum yang

cedera dan nyeri bertambah bila ligamentum diregangkan

Terapi. • pemberian NSAID, • sendi harus diimmobilisasi dan diistirahatkan sampai

nyeri akut reda. • Nyeri reda => gerakan aktif dan latihan untuk

menguatkan otot (muscle exercise).

TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI

RUPTUR LIGAMENTLigamentum yang robek secara lengkap akan

disertai ketidakstabilan sendi. Mekanisme gaya yang menyebabkan ruptur

ligament seperti pada strain ligament tetapi gaya lebih kuat.

Gambaran Klinis. • Nyeri yang berat dan mungkin didapatkan

perdarahan dibawah kulit. • Sendi sangat bengkak / adanya haemarthrosis. • Penderita sangat membatasi untuk diperiksa. • Hati-hati => stabilitas sendi negatif palsu oleh

karena adanya kontraksi otot akibat kompensasi nyeri.

RUPTUR LIGAMENT

Radiologi.

Pemeriksaan radiologi u/ membedakan ruptur ligament atau avulsi tulang tempat perlekatan ligamentum tersebut.

Terapi => konservatif atau operatif

RUPTUR LIGAMENT

Terapi konservatif :• Diberikan NSAID • Immobilisasi (ligamentum dipertahankan tanpa

regangan) selam 4 – 6 minggu• Setelah itu gerakan dan latihan dianjurkan tetapi

regangan ligament dihindari.Indikasi terapi konservatif sebagai berikut :• Jika repair pembendahan sulit atau kurang

menguntungkan• Ketika ketidakstabilan sendi tidak nyata• Dan terutama pada penderita tua yang kurang

membutuhkan sendi.

RUPTUR LIGAMENT

Terapi operatif :

Diindikasikan pada penderita muda dgn ketidakstabilan sendi yang nyata => dikarenakan begitu jaringan lunak mengalami retraksi => tidak mungkin untuk dipertemukan tanpa dijahit.

Post operasi sendi diimmobilisasi 3 – 4 minggu

Setelah itu sendi dijaga dari regangan selama 4 – 6 minggu.

Management of acute ligament sprains

Grade I and II Grade III

First aid managementFirst aid management

Electroterapeutic modalitiesJoint mobilizationSoft tissue massage

Muscle strengtheningProprioceptive trainingFunctional training

Surgery : - repair - reconstruction

or Protective bracing

TIPE SPESIFIK DARI CEDERA SENDI

DISLOKASIGambaran klinis.• Sendi sangat nyeri, pergerakan nyeri dan terbatas• Penderita berusaha memposisikannya pada posisi

yang nyaman dan menghindari semua gerakan. • Tungkai seringkali dibantu atau diposisikan pada

posisi yang khas• Bentuk sendi abnormal dan terkadang teraba

penonjolan tulang yang bergeser.Radiologi.Pemeriksaan radiologi memastikan diagnosis. Apakah hanya dislokasi / subluksasi atau disertai

dengan fraktur => fraktur dislokasi .

DISLOKASI

Dislokasi berulang (recurrent dislocation). Terjadi bila ligamentum dan kapsul sendi rusak. Sering terlihat pada sendi bahu dan sendi patellofemoral.

Dislokasi habitualis ( voluntary dislocation ). Disini penderita pandai mendislokasikan / mensubluksasikan

sendi dengan mengkontraksikan ototnya secara sengaja (volunter).

Disebabkan oleh kelemahan ligamentum (lagamentous laxity)

Hati-hati kebiasaan ini sering menunjukkan suatu manipulasi dan kepribadiaan neurosis

Operasi tidak ada manfaatnya pada penderita neurosis,

DISLOKASI

Terapi.• Reposisi sesegera mungkin setelah diagnosa ditegakkan

dengan anestesi umum dan mungkin diperlukan pelemas otot (muscle relaxant).

• Setelah reposisi, sendi diimmobilosasi sampai kurang lebih 3 - 4 minggu => menunggu penyembuhan jaringan lunak (soft-tissue healing) terjadi.

• Jika ligamentum ruptur maka harus direpair.

Komplikasi.• Hampir sama dengan komplikasi fraktur. • Adapun diantaranya yaitu : cedera vascular, cedera syaraf,

Nekrosis avaskuler, Ossifikasi heterotopik, Kekakuan sendi, dan Osteoarthritis sekunder.

Dislokasi Artikulasio Coxae Sinistra

MUSCLE INJURY

STRAIN CONTUSION

MUSCLE STRAIN

The most common sporting injuries Happened when some or all of the fibers

fail to cope with demands placed upon them

All muscles that are biarthrodial (cross two joint) more vulnerable to injuryExample : hamstring, quadriceps and gastrocnemius muscle.

Classification of muscle strainA grade I strain : Involves a small number of muscle fibers Causes localized pain but no loss of

strength

A grade II strain : A tear of a significant number of muscle

fibers with associated pain and swelling Pain reproduced on muscle contraction Strength is reduced and movement is

limited by pain

Classification of muscle strain

A grade III strain : A complete tear of the muscle This is seen most frequently at the

musculotendenous junction

a) Grade I strain, b) Grade II strain, c) Grade III strain

Management of muscle strains

First aid to minimize bleeding, swelling, and inflamation

promotes efficient scar formation through the use of electotherapeutic modalities, massage terapi and stretching

progresive muscle strengthening enable the muscle to return to full functional strength.

Predisposing factor in the development of muscle strain :

Inadequate warm-up Insufficient joint range of motion Excessive muscle tightness Fatigue / overuse / inadequate recovery Muscle imbalance Previous injury Faulty technique / biomechanics Spinal disfunction

MUSCLE CONTUSION

Especially in collision sports such as football, basket-ball, and hockey

Usually result from a direct blow, player with player or equipment

A direct blow causes local damage to the muscle with resultant bleeding

The most common site is the front of the thigh in the quadriceps muscle

Management of muscle contusion First aid to minimize bleeding, swelling,

and inflamation Followed by:

- encouragement of resorption of the blood clot with electrotherapeutic modalities- carefully controled soft tissue massage- stretching

TENDON INJURY

Complete Rupture

Partial Rupture

a) Ruptur Parsial, b) Ruptur Total

TENDON INJURY

Generally occur at the point of least blood supplyExample : Achilles tendon usually 2 cm above the insertion of the tendon, or at the musculotendinous junction

The most commonly ruptured tendons are the Achilles tendon and the supraspinatus tendon

The main objective treatment is to restore full motion and function

Generally requires surgical treatment

FIRST AID OF ACUTE SOFT TISSUE

INJURY

Acute Soft Tissue Injury

Blood Vessels Damage

Blood accumulates around damaged tissue

Inflamation reaction

Swelling

Increased pressure

Inhibit the healing of damaged tissueCause pain

Lead to muscle spasm dan disuse

First aid

The most appropriate method to first aid of acute soft tissue injury is summarized by RICER : RestI : IceC : CompressionE : Elevation

REST

The injured athlete should immediately cease activity.

Continued active movement will result in increased bleeding and swelling.

Example : A thigh contusion bleeding will be incresed by contraction of

the quadriceps muscle during running Need to be rested completely with the

use of crutches

ICE

The applacation of ice immediately after injury :

Result in reduction of pain Causes local vasoconstriction (contraction

of blood vessels) thus reducing bleeding and swelling

Reduces the metabolic rate of tissue, thus lowering demans oxygen and nutrients

Decrease inflamation and muscle spasm

ICE

The length of time for which ice should be applied depends to a certain extent on the size of the area injured and depth of the injured structure

But convention suggests 15 minutes every 1-2 hours innitialy.

The frequency of application can be gradually reduced over the next 24 hours.

COMPRESSION

Compression of the injured area with a firm bandage reduces bleeding and minimizes swelling.

Should be applied both during and after ice application.

The bandage should be aplleid firmly, but not so tighly as to cause pain.

Bandaging should start just distal to the site of bleeding with each layer of bandage overlaping the underlying layer by one-half and extend to the proximal site of bleeding.

ELEVATION

Elevation of the injured part reduces blood flow to the injured area and encourages return of venous blood and lymph.

Elevation can be achieved by using a sling for upper limb injuries and resting lower limb on a chair, pillows or bucket.

It is important to ensure that the lower limb is abave the level of the pelvis.

Attention !!!!

Treatment that should be avoided in the initial phase of injury (first 24 hours) are :

Heat Heat rub/liniment Alcohol Moderate / intense activity Vigorous massage