SMF Bedah FK UKI*FRAKTUR DAN INFEKSI MUSKULOSKELETALDr. Andre Sihombing, Sp.OT

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*FRAKTURPutusnya hubungan kesinambungan/ diskontinuitas tulang dan atau tulang rawan

Fraktur tertutup :Bila kulit sekitar intakFraktur terbuka :Bila ada luka, sehingga kemungkinan terjadi kontaminasi atau infeksi

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIBerdasarkan hub dengan dunia luar :

1.Fraktur tertutup2. Fraktur terbuka

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIGustillo Anderson :Luka < 1 cmLuka 1 10 cmLuka > 10 cmSoft tissue coverageBone exposedNeurovascular injury

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIGustillo Anderson :

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIBerdasarkan garis patah1.Komplet 2.Inkomplet

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIJumlah garis patah1. Simple2. Komunitif 3. Segmental

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIArah garis patah1. Transversal2. Oblique 3. Spiral 4. Kompresi

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASILokasi Tulang Panjang1/3 proksimal1/3 tengah 1/3 distalTulang Melintang1/4 medial1/4 lateral

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*KLASIFIKASIDislokasi FragmenUndisplacedDisplaced Fragmen tlg searah (ad latus)Fragmen tlg membentuk sudut (ad axim)Fragmen distal memutar (ad periferum)

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*How fractures healTissue destruction and haematoma formationInflamation and cellular proliferationCallus formationConsolidationRemodelling

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Stadium Penyembuhan Fraktur

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*The time factorPenyembuhan tulang tergantung :Jenis tulang (cancellous bone sembuh lebih cepat dibandingcortical bone)Jenis fraktur (fraktur tranversal lebih lama daripada fraktur spiral)Suplai darah (poor circulation means slow healing)General constitution (healthy bone heals fasterUsia (penyembuhan tulang dua kali lebih cepat pada anak daripada dewasa)

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Time table

Upper limbLower limbCallus visible on x-ray2-3 weeks2 - 3 weeksUnion (fracture firm)4-6 weeks8 - 12 weeksConsolidation (bone secure)6-8 weeks12 - 16 weeks

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Most fracture will unite provide the bone fragments arePlaced in contact with each other andHeld more or less immobile until new bone formation is apparent

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*AnamnesaThe fracture is not always at the site of the injury

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*ANAMNESISAge, SexEducationEnvironmentHistory of traumaLocation of painDisability

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*ExaminationGeneral signsImportant to look for evidence of : (1) shock or haemorrhage; (2) associted damage to brain, spinal cord or viscera; and (3) a prediposing cause

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*LookSwelling, bruising, DeformitySkin intact ?

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*FeelLocal tendernessExamine distal to the fracture in order to feel the pulse and test the sensationCompartement syndrome ?

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*MoveCrepitus and abnormal movement may be present, but it is more important to ask if the patient can move the joint distal to injury

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Pemeriksaan FisikMove :Pain on movementSensorikMotorik aktifpasif

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Special imagingTomographyCT- scanMRIRadioisotope scanning

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*RADIOLOGIRule of 2 :2 proyeksi2 sendi2 ekstremitas2 waktu

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*PRINCIPLES OF FRACTURE TREATMENT

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*First aidMake sure that the airway is clearIf there is a wound, cover it with clean materialStop bleeding by local compressionGive something for painIf the neck or the back is injured, prevent flexion which may damage the spinal cordIf there is fracture,prevent movement

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Assesment in hospitalExamine the airway, breathingNote the obvious haemorrhage and stop itAssess the degree of blood loss and shockCheck for spinal cord injuryLook for injuries of abdominal or pelvic visceraExamine for the presence of fractures or dislocationLook for soft tissue complications, especially nerve and vascular injuryArrange for an x-ray

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Definitive treatment of closed fractureManipulation to improve the position of the fragments, followed by splintage to hold them together until they unite; meanwhile joint movement and function must be preserved

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Reposisi Mengembalikan kedudukan tulang

Cara : Manual Traksi Operatif

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Reposisi

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*ReposisiKeberhasilan dinilai dari :AlignmentContact > 50 %Rotation (-)Discrepancy (-)Sudut < 15

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Indikasi konservatifAnak dalam masa pertumbuhanImpending infeksiJenis fraktur tidak cocok untuk ORIFToleransi operasi tidak baikPasien menolak operasi

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Indikasi OperasiSukar reposisi tertutupFraktur multipelFraktur patologisFraktur intra artikular

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*HOLD REDUCTIONIn order to unite, a fracture must be imobilized We splint most fractures, not to ensure union but (1) to alliviate pain and (2) to ensure that union takes place in good position

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*Immobilisasi (mempertahankan reposisi)Fiksasi eksternaGipsRoger AndersonFiksasi internaPlate + ScrewK-nail

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*ORIF ; indicationsFracture that cannot be reduced except by operationfracture that inherently unstable and prone to redisplacemaent after reduction (#mid shaft forearm)fracture that unite poorly and take long time (# femoral neck)Pathological fractureMultiple fracturefracture in patients who prsent nursing difficulties (paraplegics, multiple injuries and very elderly

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*ORIF; complicationsINFECTIONNON UNIONIMPLANT FAILUREREFRACTURE

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*OREF (open reduction external fixation) ; indicationsfracture associated wih severe soft tissue damagefracture associated with nerve or vessel damageSeverely comminuted and unstable # fracture pelvisInfected fracture

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*OREF ; ComplicationOverdistractionReduced load transmission trough bone, which delays fracture healing causes osteoporosis (EF shoul be removed after 6-8 wo,and replace)Pin tract infection

SMF Bedah FK UKI

OSTEOMIELITIS

SMF Bedah FK UKI

Inflamasi Reaksi lokal dari jaringan tubuh terhadap iritasi.SpesifikOleh karena organisme TBC, pyogenicNon spesifik/idiopatikRheumatic disease rheumatoid arthritis, spondylitis, transient synovitis.IritasiMetabolic arthritis goutCedera fisikBursitis atau tenovaginitis

PYOGENIC BACTERIAL INFECTIONS(Pyogenic Osteomyelitis)

Acute Hematogenous OsteomyelitisBacteri Staphylococcus Aureus.Bayi baru lahir :Gram (-), E. coli, B. Hemolytic Streptococcus grup B, Aureus.Bayi :H influenza, Streptococcus grup A, S. aureus.Anak2 & remaja :S. aureus, Streptococcus.Dewasa :Jarang terjadi banyak mengenai Thoracolumbal area (dari UTI)*insiden anak laki-laki > anak perempuan

Patogenesis (1)Penyebaran vascular ke metaphyse dari fokal infeksi di saluran pernapasan bagian atas, bisul, gigi lubang, infeksi THT.Karena struktur yg unik dari pembuluh darah di metaphyse terjadi perlambatan aliran darah tjd inokulasi dan multiplikasi bakteri.

Patogenesis (2)Exudasi dan infiltrasi PMN, gangguan aliran darah dan trombosis menyebabkan tekanan intra osseus meningkat nyeri hebat.Hari ke II & III terbentuk pus dalam tulang cari jalan keluar subperiosteal abses :Menyebar ke jar. Lunak sekitarnya/meluas didalam tulang.Menyebar ke daerah septikemia/bakterimia

Patogenesis (3)Pada bayi oleh karena ada hubungan pembuluh darah metaphyse dan epiphyse kuman dapat menyebar ke dalam sendi, pada anak2 epiphyseal plate menahan penyebaran langsung dari metaphyse ke epiphyse.Pada anak2 penyebaran dari metaphyse ke sendi terjadi bila metaphyse ada didalam sendi seperti di sendi panggul (femur), sendi pergelangan kaki (fibula), sendi bahu (humerus), sendi siku (radius).Infeksi pada sendi disebut septic arthritis.

Patogenesis (4)Infeksi di tulang vertebrae dapat meluas ke discus dan mengenai tulang diatas atau dibawahnya.Setelah 1 minggu terjadi nekrosis tulang Sequester.Setelah 2 minggu terbentuk tulang baru dari periosteum yang terangkat involucrum.

Patogenesis (5)Abses pada tulang daerah berongga Brodies abses.Pus mencari jalan keluar membuat lubang yang disebut cloaca/fistel.

Gejala KlinisNyeri DemamInflamasiNyeri lokalX-ray normal dalam 10 hari pertamaKecuali bila diberi antibiotik

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : Leucocytosis, CRP, BSE meningkat, ASTO, ASLO.Aspirasi :Pewarnaan gramKultur dan resistensiMRIBone Scan

Diferensial DiagnosaCellulitisAcute Supurative ArthritisAcute Rheumatism

Therapy Istirahat & analgetikTherapy cairanImmobilisasi lokalParenteral antibiotikSurgical drainase 24 jam setelah antibiotik.Antibiotik sampai 4 minggu.

Prognosa Tergantung waktu therapy < 3 hari sembuh spontan3 7 hari biasanya bisa jadi kronis

Komplikasi KematianSeptic arthritisChronic osteomyelitisFraktur pathologisKontrakturSquamous cell Ca

Chronic OsteomyelitisDari acute osteomyelitis yang tak diobati.Trauma (fraktur terbuka).Iatrogenic.Penyebaran langsung dari infeksi jaringan lunak.

Kalsifikasi AnatomisMedullarySuperficialLocalizedDiffuse

Pengobatan Operasi pengangkatan squester (sequesterectomy).Pembuatan medullary canal tulang tubular (saucerization).Antibiotik : Gentamycine bit.

Septic Arthritis (1)Bakteri merusak cartilago melalui pembentukan lysosomal enzymes merusak collagen disintegrasi cartilago terbentuk jaringan granulasi dipermukaan sendi (pannus) gangguan nutrisi pada cartilago.

Patogenesis (2)Selaput synovium menebal dan jaringan ikat sendi rusak dislokasi.Dapat merusak seluruh bagian sendi seperti pada collum femoris terjadi AVN (Avascular Necrosis) oleh karena seluruhnya masih terdiri dari cartilago.

Therapy AntibiotikArthrotomy

Komplikasi Kematian Kerusakan cartilago sendiPathologic dislocationNecrosis epiphysisFibrous ankylosisBony ankylosis

Subacute OsteomyelitisDitemukan dari pemeriksaan radiologis tanpa sengaja oleh karena ada benjolan pada tulang.Tidak ada gejala sistemik.WBC normal dan kultur darah (-).Umumnya mengenai femur dan tibia serta bisa menembus epiphysis.X-ray Brodies abses, kadang-kadang mirip Ewings Sarcoma.Penyebab : S. aureusTherapy :Operasi bila ada pusAntibiotik 6 minggu

Chronic Sclerosis OsteomyelitisBiasanya oleh karena bakteri anaerob.Therapy sulit.

Chronic Multifocal OsteomyelitisMedial clavicula, distal tibia, distal femur.Tidak ada gejala sistemik.Sembuh spontan.

Tuberculosis (Tuberculosis Osteomyelitis)Bakteri : Micobacterium TuberculosaHumanus droplet infection paru-paruBovinus susu usus (jarang)Pathology Focus primer komplex primer (lesi paru + KGB sekitar) bakteri bisa dorman di KGB bertahun-tahun.Penyebaran Sekunder Bila daya tahan tubuh rendah TBC milier di paru2/meningitis.

Penyebaran Tertier (1)Penyebaran di luar paru-paru terjadi bertahun-tahun setelah serangan pertama predileksi di vertebral body dan sendi synovial besar (panggul dan lutut).Bakteri bisa dari epiphyse ke synovial atau dari synovial ke epiphyse atau bersamaan, oleh karena mendapat nutrisi melalui pembuluh darah yang sama.

Penyebaran Tertier (2)Penyebaran tertier terjadi bila daya tahan tubuh menurun (nutrisi, penyakit kronis).Bakteri TBC juga bisa menyerang diaphyse phalanx (tuberculous dactylitis).Bakteri TBC membentuk granuloma kumpulan epitheloid dan multi nucleated giant cell yg mengelilingi jaringan nekrosis, disertai lymphocyte pada tepinya.

Gejala KlinisPembengkakan dan nyeri sendi terdapat gangguan gerak.Berat badan menurun.Night cry.

Spondilitis TBCUmumnya daerah thoracolumbal.Penyebaran melalui Batsons Plexus dari vena paravertebral.

Bakteri umumnya menyerang bagian anterior vertebral body osteoporosis dan Sequester granulasi TBC memenuhi periosteum Paravertebral Abses ligamen longitudinal anterior dan posterior oleh karena discus intervertebralis relative kebal, maka kerusakan terjadi pada stadium akhir hasil akhir terjadi kyphosis oleh karena kolaps dari bagian anterior vertebral body kelainan ini disebut Gibus

Gejala KlinisAnamnesaPembuluh darah : BSE meningkat, differential count, PCR TBC.X-rayMRI

Therapy Anti TBC 2R7H7E7 10 R2H2Open operation fusi dengan / tanpa instrumen.

Komplikasi Potts paraplegiaOleh karena :Tekanan extra dural (pus, squester)Penyebaran langsung ke spinal cord

SMF Bedah FK UKI*?

SMF Bedah FK UKI

SMF Bedah FK UKI*TERIMA KASIHCreated by : Tepeng

SMF Bedah FK UKI