muskuloskeletal iih

70
muskuloskeletal skenario Skenario I SkenarioII Skenaro III

Upload: surayya-ardillah

Post on 20-Dec-2015

119 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

jh

TRANSCRIPT

Page 1: Muskuloskeletal IIh

muskuloskeletal skenario

Skenario I

SkenarioII

Skenaro III

Page 2: Muskuloskeletal IIh

Skenario "nyeri ekstremitas"

Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah

siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan

semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur

supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan

sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space

KATA SULIT

1. Valgus deformitas

Adanya kelainan dari valgus, yakni angulasi secara imajiner yang tidak ada hubungannya

dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan.

2. Web space 1

3. Fraktur Supracondylar

KATA/KALIMAT KUNCI

1. Laki – laki umur 36 tahun

2. Nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah

3. Dirasakan sejak 9 bulan lalu

4. Nyeri bertambah bila memflexikan siku

5. Riwayat fraktur supracondylar (usia 5 thn)

6. Valgus deformitas (siku kanan)

7. Gangguan sensoris (ujung jari kelingking)

8. Atrophy otot pd web space I

PERTANYAAN

1. Bagaimana topografi extremitas atas?

Page 3: Muskuloskeletal IIh

2. Jelaskan mekanisme nyeri pada extremitas!

3. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dengan kasus?

4. Jelaskan DD kasus!

5. Jelaskan penyebab terjadinya sindrom jebakan!

6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?

7. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien pada skenario

JAWABAN PERTANYAAN

1. Innervasi Ekstremitas Superior

Secara umum, extremitas superior dipersarafi oleh cabang-cabang plexus brachialis.

Cabang-cabang terminal plexus brachialis adalah N.musculocutaneus, N.medianus,

N.ulnaris, dan N.radialis

Nervus medianus

Dibentuk oleh radix superior dari fasciculus lateralis dan radix inferior dari

fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut

saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5 – Thoracal 1.

Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis,

mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut

kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di

sebelah arteria brachialis. Di dareah brachium nervus ini tidak memberi percabangan.

Memasuki daerah antebrachium, n.medianus berada di antara kedua caput

m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu

disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis.

Di regio antebrachium, nervus ini mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars

lateralis m.flexor digitorum profundus, dan m.pronator quadratus.

Nervus ulnaris

Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial

a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan

brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial,

berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri,

Page 4: Muskuloskeletal IIh

yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak

memberi percabangan.

Saraf ini masuk regio anterbrachium dengan melewati celah antara kedua caput

m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor

digitorum profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi

dua cabang cutaneus, yaitu:

1) ramus dorsalis, yang berjlaan ke dorsal, berada di sebelah parofunda tendo

m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies

dorsalis 1½ jari, sejauh phalanx intermedia;

2) ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan

manus.

Pada regio manus, n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, yaitu:

1) ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua

membentuk nn.digitales palmares communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1

½ jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis

sampai phalanx distalis;

2) ramus profundus, yang berjalan bersama dengan arteri ulnaris, mempersarafi

otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang yang masing-masing menuju ke

ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi

kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundis ini berakhir dengan

mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.

Nervus radialis

Merupakan cabang terbesar dari plexus brachialis, merupakan lanjutan

dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang pada tendo m.latissimus dorsi,

melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii

dan humeris. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus, berada di dalam

sulcus spiralis bersama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateal

brachium n.radialis menembusi septum intermusculare lateral, berjalan di

antara m.brachialis dan m.coracobrachialis, di sebelah ventral epicondylus

lateralis humeri, terbagi menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.

Page 5: Muskuloskeletal IIh

Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis,

berjalan pada sisi lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis.

Setelah mencapai facies dorsalis pergelangan tangan, nervus ini bercabang

dua mementuk ramus lateralis dan ramus medialis. Ramus lateral kecil dan

mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis mengadakan anastomose

dengan cabang-cabang nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus

dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis

dorsalis, yang mempersarafi sisi ulnaris jari I, sisi radialis jari II, sisi ulnaris

jari III dan sisi radialis jari III, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV.

Nervus nusculocutaneus

Merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla

spinalis segmen C 5 – 7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang

le arah lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang

ramus muscularis untuk m.coracobrachialis, m.biceps brachii, dan

m.brachialis. Saraf ini berjalan meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii,

tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus antebrachii

lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium.

Sistema Arteriosum

Arteria Brachialis

Dengan percabangan : Areteria Profunda brachii, arteria nutricia humeri, arteria

collateralis ulnaris superioris, arteria collateralis ulnaris inferior, dan rami musculares.

Anastomose di sekeliling Articulatio Cubiti dikeal juga dengan nama Rete articulatio

Cubiti. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal epicondylus

Arteria radialis dengan diameter lebih kecil daripada arteria ulnaris. Dibagi menjadi tiga

bagian.

Arteria Ulnaris, setelah dipercabangkan oleh arteri brachialis maka arteria ulnaris

berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium, memberi

percabangan sebagai berikut.

Pada antebrachium, arteria recurrens ulnaris anterior, arteria recurrens posterior, arteria

interossea communis, rami musculares. Pada pergelangan tangan arteria interossea

Page 6: Muskuloskeletal IIh

anterior dan arteria interossea posterior. Pada manus arcus palmaris superficialis, ramus

palmaris profundus.

Sistema Venosum

Terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena

cephalica dan vena basilica. Pada fossa cubiti terdapat vena mediana cubiti. Vena profunda

berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan.

2. Mekanisme Nyeri pada Ekstremitas

Nyeri pada ekstremitas disebabkan oleh banyak hal. Namun penyebab yang paling sering

adalah trauma atau fraktur pada daerah yang dilalui serabut saraf. Dapat juga karena

tendinitis maupun peradangan atau pembengkakan tendon yang menjepit nervus yang ada

di dekatnya. Apabila daerah yang dilalui serabut saraf mengalami tekanan yang

berlebihan, tidak menutup kemungkinan tekanan pada daerah nervus ulnar, nervus

radialis, maupun nervus medianus yang dapat disebabkan oleh beberapa cara. Dapat juga

bila jaringan ikat (penyambung) disekitar nervus menebal, atau adanya perubahan/variasi

dari struktur otot yang berada di sekitar nervus. Sebagai contoh, bila siku diposisikan

dengan keadaan tulang yang menekan, maka akan menekan nervus ulnaris pula. Bila

meletakkan lengan di atas meja dengan sisi bagian dalam siku yang melekat pada sisi

meja, lengan akan terasa nyeri akibat penekanan nervus ulnar ini, dan bila berlangsung

dalam jangka waktu yang lama, kekakuan dan nyeri akan persisten.

3. Hubungan Riwayat Fraktur dengan Kasus?

Fraktur suprakondilar yang dialami pasien pada masa anak-anak merupakan fraktur

supracondylar humer (transkondiler) yang berdasarkan pergeseran fragmen distal.

Dikenal dua tipe, yakni tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh

jenis fraktur suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior) dan

tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior). Bila pada pasien

mengalami fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan untuk valgus deformitas yang

muncul dalam skenario setelah dewasa akan muncul, dan dengan demikian, akan mampu

menekan perjalanan dari nervus yang berada di sekitar daerah tersebut.

4. DD Kasus

Page 7: Muskuloskeletal IIh

Pada kasus, nyeri terjadi pada daerah siku kanan menjalar ke bagian bawah. Dari riwayat

penyakit diketahui bahwa penderita pernah mengalami fraktur supracondylar. Hal inilah

yang kemungkinannya menimbulkan nyeri.

Maka dengan penekanan nervus yang terlihat dengan gejala pada pasien, didapatkan

diagnosis banding sebagai berikut:

1. Carpal Tunnel Syndrome.

Atau disebut juga CTS/Sindrom terowongan Karpal. Sindrom ini terjadi pada

pergelangan tangan. Penyebab yang pasti umumnya tidak diketahui. Pada beberapa

kasus kelainan ini ditemukan bersama dengan fraktur pergelangan tangan,

osteoarthritis, penyakit Paget Tulang, mieloma, akromegali, hipertiroidisme,

penderita diabetes, alkoholisme.

- Gambaran klinis : kelainan ini terutama ditemukan pada wanita berumur 40 – 60

tahun, bersifat bilateral sebesar 20 – 30% dan biasanya berlangsung 6 – 12 bulan.

Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari terutama pada bagian ujung

ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari,

pada saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan

sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa

kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama, maka terdapat atrofi muskulus

abduktor pollicis brevis pada bagian penonjolan thenar disertai gangguan

sensibilitas.

- Diagnosis : sebanyak setengah dari penderita memiliki gejala klinis yang ringan.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik semata-mata, selain itu

diagnosis dapat ditegkkan dengan elektro diagnosis dengan pemeriksaan konduksi

saraf.

- Pengobatan :

Konservatif

a.Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang

b. Pemakaian bidai pada lengan bawah

c.Injeksi lokal hidrokortison

Operatif :

Page 8: Muskuloskeletal IIh

Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan

retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis

eksterna/interna pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi

agar tidak terjadi fibrosis di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan

teknologi pembedahan, tindakan operasi dapat dilakukan denga artroskopi

untuk membebaskan semua jepitan.

1. Cubital Tunnel Syndrome

Atau disebut juga dengan Jepita saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel syndrome

adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit. Nervus ulnaris

masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui septum intermuskularis

ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang

epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan

berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor karpi ulnaris.

Jepitan pada sendi diku ini juga disebut neuritis ulnar, pada daerah ini biasanya

disebabkan oleh adanya tekaan di bagian belakang epikondilus lateralis.

Gambar di atas menunjukkan Jepitan Saraf Ulnaris

Pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena valgus pada sendi siku serta fraktur

kondilus lateralis humeri dan pada orang dewasa karena oleh karena adanya penyempitan

atau traksi yang berulang-ulang. Penyempitan dapat terjadi oleh adanya osteoartritis atau

osteofit pada cekungan nervus ulnaris. Pada kedua keadaan ini, saraf mengalami fibrosis

dan apabila tidak dilakukan tindakan sesegera mungkin maka kelainan akan bersifat secara

reversible.

Gambaran klinis : gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh

adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan

gerakan halus pada perjarian misalnya pada pemain musik. Pada pemeriksaan ditemukan

hlangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian jari kelingking dan sebagian

metakarpal serta terdapat artrofi dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi nervus ulnaris

dan keadaan kulit yang dilewati oleh nerevus ulnaris menjadi kering. Pemeriksaan

tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan elektrodiagnostik.

Gambar daerah pada manus yang dipersarafi oleh Nervus ulnaris

Page 9: Muskuloskeletal IIh

Pengobatan : Tindakan operatif biasanya merupakan jalan terbaik dengan pembebesan

atau transposisi nervus ulnaris pada tempat jepitan di pergelangan tangan .Setelah melewati

pergelangan tangan, nervus ulnaris berjalan secara superfisial melewati ligamentum karpal

transversa berjalan ke lateral os pisiform dan masuk ke dalam canalis Guyton. Setelah saraf

itu terbagi dalam dua bagian yaitu bagian superficialis dan bagian profunda di dalam kanal

dimana yang superficialis menginnervasi daerah kutaneus jari-jari tangan dan bagian

profunda memberikan inervasi motorik pada tiga otot hipothenar, muskulus interosseus dan

sebagian muskulus lumbrikalis dan muskuls abduktor pollicis. Dapat pula terjadi jepitan

pada daerah ini yang disebabkan oleh adanya ganglion pada aspek palmaris sendi karpal

yang menyebabkan tekanan pada cabang ini.

2. Radial Tunnel Syndrome

Cabang interosseus posterior dari nervus radialis berada dalam saluran antara muskulus

radialis dan muskulus brachioradialis. Nervus interossea posterior selanjutnya di belakang

dan sekitar leher dari radius di antara kedua kaput muskulus supinator. Jepitan nervus radialis

dapat terjadi sewaktu nervus interosseus posterior menuju supinator. Jepitan yang terjadi bisa

berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah leher radius.

Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi

sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple factors). Misalnya, suatu diabetes melitus

yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau

kompresi yang mengenai saraf.

1. Trauma

Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen

tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan

sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput

humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan

lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas

lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum

intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan

menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga,

Page 10: Muskuloskeletal IIh

kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan

terjadinya parese NR.

2. Infeksi.

Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau

banyak saraf

3. Toksi.

Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication

4. Penyakit vaskuler

5. Neoplasma

Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya.

Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi.

A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu

melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi

lateral lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps,

ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit

sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari

telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk,

dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975,

Patten 1980).

B. Lesi neuropati radialis

Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial

pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas

sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang

tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau

akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang.

Gejalanya:

- tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps

- tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi

karena parese m.brakhioradialis

Page 11: Muskuloskeletal IIh

- tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis

- tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator

- wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari

- gangguan abduksi ibu jari tangan

- refleks trispes negatif atau menurun

- gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan

bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah.

C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan

tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari

yang dipersarafi oleh nerpus ini.

Gejalanya:

- tidak dapat supinasi dan meluruskan jari

- tidak ada wrist drop

- refleks triseps positif

- gangguan sensorik tidak ada

D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala

sensorik, tanpa defisit motorik.

5. Penyebab Terjadinya Sindrom Jebakan

Kompresi akibat kompartemen yagn menyempit baik oleh karen penyakit lokal maupun

sistemik atau karena adanya pembengkakan jaringn di sekitarnya.

Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan.

Tekanan karena penyembuhan tulang yang tidak baik, mis: pada nervus medianus.

Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari seranut saraf.

Dislokasi yang berulang-ulang.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dapat berupa Radiologi maupun Tes

Pemeriksaan Sindroma Jebakan.

Page 12: Muskuloskeletal IIh

Pada pemeriksaan radiologi, bila ditemukan osteofit (dapat karena pasien sebelumnya

menderita osteoarthritis) maupun gambaran yang lebih jelas terhadap fraktur yang sebelumnya

terjadi pada masa kanak-kanak. Terlebih ditemukan keluhan berupa valgus deformiotas

sehingga akan memudahkan menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan siondroma jebakan

dapat dengan

- Tes Tinel = dapat pada pemeriksaan narvus medianus dengan melakukan penekanan

pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). Tinels’ test postif jika timbul

nyeri yang berarti terdapat penjepitan saraf. Pada pemeriksaan nervus ulnaris,

penekanan dilakukan pada sulcus nervi ulnaris yatu di bagian posterior epicondylus

medialis humeri. Jika positif jebakan nervus ulnaris, akan terasa nyeri yang hebat dan

menjalar sepanjang perjalanan nervus ulnaris. Pada pemriksaan Jebakan nervus radialis,

penekanan dilakukan pada bagian proksimal dari processus styloideus os radii.

- Phalent’s test = pada pemeriksaan jebakan nervus medianus, melakukan hiperfleksi

pada pergelangan tangan dengan mempertemukan kedua punggung tangan. Pada

paseien yang menderita carpal Tunnel Syndrome, akan terasa nyeri yang sangat hebat.

- Pemeriksaan gangguan sensibilitas = yakni dengan pemeriksaan sensibilitas dari daerah

yang dipersarafi oleh nervus medianus, ervus radialis. Dan nervus ulnaris. Adanya

kekurang sensitifan pada pemeriksaan (dapat dengan menkan menggunakan benda

tajam/tumpul) mengarahkan kita kepada jebakan nervus mana yang dialami.

7. Penatalaksanaan

Konservatif

1. obat anti inflamasi non steroid (NSAID)

2. Vitamin B6 100 mg/hari, masih kontroversi

3. membatasi aktivitas pada siku, bila perlu menggunakan elbow pad selama beraktivitas

untuk melindungi saraf dari tekanan langsung dari luar.

Bedah (tindakan operatif)

1. ulnar nerve transposition : membentuk terowongan baru dari otot flexor pada pada

lengan. Nervus ulnaris dikeluarkan dari terowongan cubital dan ditempatkan pada

terowongan baru yang telah dibuat tadi.

2. Dekompresi ulnar : dengan memotong salah satu ligamentum pada cubital tunnel

untuk membuka terowongan dan mengurangi tekanan pada nervus

Page 13: Muskuloskeletal IIh

3. medial epicondylectomy : dapat membantu menggerakkan nervus ulnar di dalam dan

luar cubital tunnel

HASIL ANALISIS DAN SINTESIS PERMASALAHAN

Berdasarkan hasil diskusi, maka kelompok kami menganalisis sebagai berikut:

CTS Cub.TS Rad.TS

Laki-laki 36 thn + + +

Nyeri menjalar ke lengan bawah - + +

Dirasa sejak 9 bulan + +

Riwayat fraktur supracondylar - + +

Valgus deformitas - + +

Gangguan sensoris kelingking - + -

Atrophy web space 1 + + -

Total 3 7 4

Riwayat fraktur berhubungan dengan valgus deformitas pada pasien, sehingga

mendukung terjadinya jebakan/jepitan pada saraf ulnaris. Olehnya, terdapat gangguan

sensoris pada jari yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, yakni jari kelingking dan

sebagian jari manis. Artrofi pada web space 1 dikarenakan nervus ulnaris juga

mempersarafi daerah muskulus abductor pollicis sehingga artrofi pada daerah web

space 1.

KESIMPULAN

Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital

(siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat

Page 14: Muskuloskeletal IIh

fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan

fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah.

Page 15: Muskuloskeletal IIh

DAFTAR PUSTAKA

Rasjad, Chairuddin, Prof.Ph.D. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang

Lamumpatue.

Japardi, Iskandar. 2004. Neuropati Radialis. Universitas Sumetra Utara: Bagian Bedah, Fakultas

Kedokteran.

American Society for Surgey of Hand. 2006. Cubital Tunnel Syndrome.

http://www.assh.org/AM/Template.cfm?Section=Hand_Conditions&Template=/

CustomSource/HandMap.cfm. Accesed on 28th May, 2008.

American Academic of Orthopaedic Surgeons (AAOS) . 2000. Ulnar Nerve Entrapment.

http://www.hss.edu/index.htm. Accesed 0n 28th May 2008.

Michael Bermant, MD. 1996-2008. Cubital Tunnel Syndrome .

http://www.plasticsurgery4u.com/index.html. Accesed on 28th May, 2008

Page 16: Muskuloskeletal IIh

Nyeri Ekstremitas (Carpal Tunnel Syndrome)

SKENARIO

Seorang wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan nyeri dan

kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan makin

lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada malam

hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.

Key word

1) wanita pekerja 38 tahun

2) nyeri dan kram

3) kelemahan pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan

4) kronik progresif

5) terjadi malam hari

6) tidak ada riwayat trauma dan infeksi

Klarifikasi Kata Sulit

1) Kram

2) Trauma (medis)

3) Infeksi

4) Saraf

Page 17: Muskuloskeletal IIh

Pertanyaan

1) Jelaskan topografi innervasi ekstremitas atas!

2) Jelaskan mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan!

3) Bagaimana mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?

4) Apa defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit dgn jenis kelamin,

umur dan pekerjaan)

5) Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?

6) Apa Diagnosis yang ditegakkan

7) Jelaskan gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!

8) Jelaskan patomekanisme penyakit pada skenario!

9) Jelaskan penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat mengakibatkan terjadinya CTS

pada skenario!

Jawaban

1. Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario

Nervus Medianus

a. Innervasi dari saraf medianus dibentuk oleh radix superior [ radix lateralis ] dari fasciculus

lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria

axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C 5 –

Thoracal 1. Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-

mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira pada

pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial arteria

brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium

n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial

antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum

sublimis. Memberikan rami musculares untuk :

m.pronator teres

m.palmaris longus

Page 18: Muskuloskeletal IIh

m.flexor carpi radialis

m.flexor digitorum superficialis.

Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan ramus interosseus

anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor

pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini

berakhir pada m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi

fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis

dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus dan megadakan anastomose dengan

ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan

mengadakan anastomose dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah pergelangan

tangan nervus medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo

m.flexor digitorum superficialis [di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral],

kemudian berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum.

Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi “The carpal Tunnel Syndrome”. Sesaat

setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu

ramus muscularis yang berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis,

m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis. N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi

digitales palmares communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi

membentuk nervi digitales palmares proprii .

Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares proprii, yang

masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis

palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III [masing-masing

disebut nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus digitalis palmaris communis III memberi dua cabang

nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering

disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral. Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga

m.lumbricalis I, II dan III.

Page 19: Muskuloskeletal IIh

Nervus Radialis

Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah muskulus

pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakhialis. Berasal dari radiks spinalis

servikalis V sampai VIII. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral

groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari arteri brakhialis.

Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, pada

tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian

depan bawah lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang

terminal yaitu:

a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)

b. cabang kutaneus superfisialis

Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat bervariasi

dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N. interosseus posterior menembus

muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik

Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun

sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan sensorik kekulit dorsum

tangan, ibu jari, telunjuk danjari tengah (Dyck 1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada

lengan atas, memberi persarafan motorik untuk:

a. m.triseps dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah

Page 20: Muskuloskeletal IIh

(2002 digitized by USU digital library 2)

b. m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi

c. m.ekstensor karpi radialis longus dan brevis; ekstensor radial tangan

Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk:

a. m. supinator; supinator lengan bawah

b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking

c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan

d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan

e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan

f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial tangan

g. m.ekstensor indicis; ekstensor telujnuk dan tangan

Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku, pergelangan tangan dan jari

(Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan

atas, lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada

anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknys ini sulit ditentukan. Jika

ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).

2. Mekanisme Nyeri Dan Kelemahan Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi

Page 21: Muskuloskeletal IIh

Mekanisme nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious sampai terjadinya

pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan

menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulus nociceptor oleh stimulus noxious pada

jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nosiseptor dimana disini stimulus noxious

tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi reseptor.

Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang

berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer

ke konus dorsalis medula spinalis, pada konu dorsalis ini neuron aferen primer bersinap dengan neuron

susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di medula spinalis menuju

batang otak dan talamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara talamus dengan pusat-pusat

yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respons persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.

Tetapi rangsangan nosiseptiptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri

bisa terjadi tanpa stimulasi nosiseptifptif. Terdapat proses medulasi sinyal yang mampu mempengaruhi

proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medula

spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri di relai menuju ke otak dan menghasilkan

pengalaman yang tidak menyenangkan.

Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan atau jepitan pada

saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul gejala neurologist seperti nyeri dan

parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor

nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-

sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam

reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-

alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf

nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan

sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan

nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada

timbulnya mekanisme motivasi-afektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri yang tersebar di seluruh tubuh

Reseptor nyeri ini menyampaikan pesan sebagai impuls listrik di sepanjang saraf yang menuju ke medula

spinalis dan kemudian diteruskan ke otak.

Page 22: Muskuloskeletal IIh

Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika

hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan

menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian

tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak

tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan

cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak

secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah lain (referred pain).

Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf

yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf

untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan

ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan

patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya

stimulus mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan

hal–hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh manusia, serabut-serabut

afferentnya terdiri dari:

A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.

C fibres, serabut saraf tanpa myelin.

Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat

“algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain.

Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan

peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai “neurogenic

inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan

rasa sakit hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah

“postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord,

menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat

dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri

sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival

dari organisme. kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot

dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap

otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious

circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot

Page 23: Muskuloskeletal IIh

yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi.

Secara singkat, mekanisme nyeri pada kasus yakni terlalu banyak gerakan, inflamasi, udem,

mengakibatkan penekanan pada nervus medianus, penyempitan ligamentum carpalis transversum

Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan menekan nervus

medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum carpalis transversum yang mengakibatkan

menurunnya kecepatan konduksi sensoris nervus medianus

Secara singkat

Noxious jaringan nocireceptor potensial aksi -> neuron sistem saraf pusat yang berhubungan

dengan nyeri konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korna dorsalis medulla spinalis

neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat -> dari jaringan, neuron naik ke medulla spinalis

menuju batang otak dan thalamus -> hubungan timbal balik neuron di otak modulasi sinyal

persepsi pesan nyeri di otak rasa tidak enak.

3. Mekanisme Kram

Kram merupakan kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang terjadi

secara mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivits matorneuron

aksi potensial, otot meningkat, spasma otot, penuruna ATP, penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi.

Nyeri

1. terlalu banyak pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada N.medianus,

penyempiatan ligamentum carpalis transversum.

2. terlalu banyak pergerakan memicu pembebasan tendon, mengaklibatkan penekanan pada

N.medianus, lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum menurunya kecepatan kontaksi

sensoris N.medianus.

penyebab kram terjadi pada malam hari :

umumnya STK terjadi secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor retinakulum yang

menyebabkan tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan

peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh anoksia

yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan mengkibatkan kebocoran protein sehinggan terjadi

edema epinevral. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul

Page 24: Muskuloskeletal IIh

terutama pada malam/ pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan/diurut

(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah apabila kondisi ini terus berlanjut

akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut saraf, lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I

dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara

menyeluruh.

4. Diferensial Diagnosis

Berdasarkan kata kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa diferensial diagnosis yaitu :

CTS (Carpal TunneL Sindrome) (catol, amri)

PTS (Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)

Sindrom Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)

Simdrom Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)

A. Carpal Tunnel Sindrome

Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala bertambah hebat pada malam hari. Biasanya

pada wanita pekerja. Sering terkena pada nervus medianus. Nervus medianus menginervasi jempol dan

jari telunjuk sehingga terjadi nyeri pada kedua jari itu.

Definisi

Page 25: Muskuloskeletal IIh

Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan

carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di

bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan

sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk

dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor

retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas

tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan

menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .

Etiologi

Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma. Pada sebagian kasus, etiologinya

tidak diketahui, misalnya pada penderita dengan usia lanjut. Terjadi karena penekanan saraf sensorik di

terowongan pergelangan tangan (karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah masuk telapak.

tangan antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah kanalis karpal (carpal

tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya menekan saraf nervus medianus.

Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat komplikasi kehamilan, obesitas, rematik.

Page 26: Muskuloskeletal IIh

Epidemiologi

STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus

mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke

tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini

daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral.

Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada

kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.

Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat

bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK

terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan

terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian

tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini

akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan

endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini

menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan

berkurang

Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan

sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang

merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang

mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK akut biasanya terjadi

Page 27: Muskuloskeletal IIh

penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul

iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang

menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan

edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .

Etiologi

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa

tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat

menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian

kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis

menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko

menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.

Pada kasus yang lain etiologinya adalah :

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN

( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan

tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan :

gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.

3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

4. Metabolik: amiloidosis, gout.

5. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.

6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

7. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus

eritematosus sistemik.

8. Degeneratif: osteoartritis.

9. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi

dari terapi anti koagulan.

Gejala

Page 28: Muskuloskeletal IIh

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik hanya

terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia kurang merasa (numbness)

atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-

kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering

membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat

atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi.

Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit

berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan

dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan

parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan

dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan

berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah

yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.

A. Pronator Teres Sindrome

Defenisi

Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan saraf medianus yang terjadi pada

cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala pronator teres di daerah sendi siku.

Gambaran Klinis

Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada posisi supinasi secara terus menerus, gejala

nyeri pada lengan bawah proksimal dan anesthesia pada daerah lengan bawah, ibu jari dan jari

kelingking yang dipersarafi oleh cabang nervus medianus

Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor pollisis brevis dan kadang-kadang mengenai fleksor

digitorum profundus dan otot-otot muskulus opponent pollicis

Pemeriksaan

Pada pemeriksaan dapat ditemukan:

a. Nyeri pada otot pronator teres

b. Tinel Test positif

Page 29: Muskuloskeletal IIh

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis

Pengobatan

1. Konservatif

Pemberian obat-obatan misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang

Pemakaian bidai

Injeksi local hidrokortison

2. Operatif

Tindakan Operatif yang dilakkan berupa dekompresi atau pembebasan sarf diantara dua kepala dari pronator teres disertai dengan neurolisis pada nervus menianus. Semua pendarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis dikemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan pebedahan tindakan operasi dapat dilakukan dengan atroskpi untuk membebaskan semua jepitan.

Saturday Night Palsy(5)

Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai pundak dan tangan saat

malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari sulit digerakkan, kesemutan di ujung jari atau

di balik kuku. Biasanya pada ibu jari dan telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan tangan masih

bisa untuk meninju. Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit bisa pulih lagi. Kalau sudah sampai

hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksa ke dokter ahli saraf.

Sindrom Kanalis Radial (5,8)

Page 30: Muskuloskeletal IIh

Terjadi karena saraf radial yang masuk ke terowongan di antara otot lengan bawah tertekan

otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan bawah yang terlalu kuat, misalnya untuk mengayun

sesuatu. Para petenis sering mengalami hal ini.

Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang nyeri terasa juga

di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan

besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.

Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis terjebak pada saat melalui tunnel

(terowongan) di dekat siku. Gejala dari sindrom tunnel radialis sangat mirip dengan gejala pada tennis

elbow (lateral epicondilitis). Dan sangat minim tes bantuan yang dapat mendiagnosis pasti untuk

sindrom tunnel radialis.

Nervus radialis mulai berjalan pada samping leher, dimana saraf meninggalkan tulang belakang.

Saraf pusat keluar melalui saluran kecil diantara vertebra. Saluran itu disebut neural foramina. Saraf

tersebut kemudian bercabang menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan. Salah satu saraf tersebut

adalah nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan bawah.

Etiologi

Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis. Terdapat beberapa tempat

sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan nyeri pada saraf. Jika tunnel berukuran sangat

kecil, itu dapat mengakibatkan terjebaknya saraf dan enimbulkan nyeri.

Gejala Klinis

Nyeri pada bagian luar siku

Mirip dengan gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan oleh sindrom tunnel

radial yang bermula di dekat lateral epikondilus.

Nyeri semakin parah jika membendung pergelangan tangan.

Page 31: Muskuloskeletal IIh

Diagnosis

Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial. Banyak kasus yang mirip dengan tennis

elbow. Tes tidak selalu membantu membedakan antara dua keadaan tersebut. Dokter harus melakukan

anamnesis dan menanyakan riwayat kesehatan yang menyangkut perasaan nyeri, aktivitas, dan sakit

pada bagian siku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari pusat nyeri. Nyeri yang timbul

terkadng disertai dengan suhu yang hangat dan menjalar. Pusat nyeri dapat menjelaskan apakah

penderita mengalami sindrom tunnel radial atau tennis elbow.

Gambaran klinis dan penyebabnya

Gejala : kramp-kramp, nyeri, baal,

parestesia (kesemutan) pada

permukaan flexor jari-jari.

Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat

Nyeri : tumpul, intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke proximal (siku, bahu)

mirip nyeri akibat HNP/PDI.

Nyeri dibangkitkan oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci

pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).

Nyeri terutama malam hari, membangunkan tidur

Nyeri berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.

Page 32: Muskuloskeletal IIh

2. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

1. Pemeriksaan fisik

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi,

motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu

menegakkan diagnosa STK adalah :

a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.

Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa

tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik

timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes

ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.

c. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku

dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes

ini menyokong diagnosa.

d. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi

nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit

dorsofleksi.

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan

berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai

kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.

b. Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan

menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan

pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten

motorik.

3. Pemeriksaan radiologis.

Page 33: Muskuloskeletal IIh

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab

lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain

pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.

5. Pemeriksaan laboratorium.

Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan

tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon

tiroid ataupun darah lengkap.

Terapi

Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau

penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2

kelompok, yaitu :

Terapi langsung terhadap STK

a. Terapi konservatif.

1. Istirahatkan pergelangan tangan.

2. Obat anti inflamasi non steroid.

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus

atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20

mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau

Page 34: Muskuloskeletal IIh

25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon

musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau

lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah

diberi 3 kali suntikan.

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah

defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama

3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak

bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

b. Terapi operatif.

Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan.

Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau

hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral

biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan

operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi

konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah

hilangnya sensibilitas yang persisten.

Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang

telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi

penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi

tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada safar Beberapa penyebab

STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik

dioperasi secara terbuka

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.

Page 35: Muskuloskeletal IIh

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak

dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan

yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau

mencegah kekambuhannya antara lain:

Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari

untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

Batasi gerakan tangan yang repetitif.

Istirahatkan tangan secara periodik.

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.

Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.

7 7. Diagnosis pada scenario!

Carpal Tunnel Sindrome

Definisi

Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal

pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian

sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit

yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan

sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum

(transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang

karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan

pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .

2 8. Gambara klinis pada carpa tunnel syndrome!

Tanda dan gejala :

Page 36: Muskuloskeletal IIh

a. Gangguan Sensorik :

- Ada parestesia

- Jari terasa terkena aliran listrik

- Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat

b. Gangguan Motorik :

- Penderita mengeluh pada jari-jari mengakibatkan kurang terampil

- Kelemahan pada tangan

- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan kasar yang banyak menggunakan otot flexor tangan

(mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).

39. Patogenesis penyakit CTS

Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat

bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK

terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan

terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian

tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini

akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan

endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini

menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan

berkurang

Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan

sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang

merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang

mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK akut biasanya terjadi

penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul

iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang

menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan

edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .

Penatalaksanaan dan pencegahan penyakit CTS!

Page 37: Muskuloskeletal IIh

a. Causal tidak dapat diidentifikasi

b.Gejala ringan atau dini :

- membaik dengan istirahat

c. Gejala menetap :

- Suntik infiltrasi korticosteroid + anastetik, 3-5 kali interval 1 mg + NSAID

d. Operasi

a. Non-farmako :

- Istirahat

- Hipoterapi

b. Farmako :

- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi vitamin B6 dan B2.

c. Operasi

Pencegahannya berupa :

1. Istirahat secara teratur

2. Jangan menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas atau lebih dibawah dari siku tangan

3. Duduklah dengan tegak

4. Jagalah agar tangan selalu hangat

5. Posisi tangan diatas keyboard harus membentuk 90o

Page 38: Muskuloskeletal IIh

Kesimpulan

Nervus medianus, ketika melaui terowongan carpal (Carpal Tunnel) dipergelangan tangan.

Manifestasi dari sindroma ini adalah nyeri & kesemutan.Umumnya keluhan timbul berangsur-angsur,

tetapi yang lebih spesifik. yaitu rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di malam hari atau pagi hari,

rasa tebal-tebal dan kesemutan biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah jari ke 4, kadangkadang rasa nyeri

dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya terbatas distal di pergelangan tangan saja, jari-jari

tangan & pergelangan bengkak dan kaku terutama pagi hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu,

gerakan jari-jari kurang terampil dalam menyulam / memungut benda kecil dan keluhan otot telapak

tangan mengecil & makin lama makin ciut. Permasalahn yang timbul akibat carpal tunnel syndrome

antara lain permasalahan kapasitas fisik berupa keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot

fleksor, ekstensor, radial deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci, menyiapkan

minuman (memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda / barang dengan erat.

Page 39: Muskuloskeletal IIh

ReferensiSylvia A.price.”patofisiologi konsep klinis penyakit” .edisi 6

Priguna Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar

Atlas sobotta ”ekstremitas atas”.

Mahar mardjono, DR. Neurologi klinik dasar

Ganong, W.F., 2005. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22”, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Ramelan . dr. “Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi carpal Tunnel syndrom dengan modalitas

ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya.

Page 40: Muskuloskeletal IIh

KASUS

Skenario 3:

Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian

posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah

penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan

berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris

pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun.

A. Kata Kunci

1. Laki-laki 39 tahun

2. Nyeri pada bokong yang menjalar

3. Nyeri sejak 5 hari lalu

4. Setelah mengangkat barang berat

5. Bertambah berat saat duduk

6. Berkurang saat duduk atau berjalan

7. Penurunan sensoris

8. Reflex Achilles menurun

B. Kata Sulit

Reflex Achilles

Reflex Achilles adalah fleksi telapak kaki yang disebabkan oleh kontraksi otot triseps surae yang

menyerupai kedutan, ditimbulkan dengan mengetuk tendo Achilles.

C. Pertanyaan

1. Jelaskan anatomi os.vertebralis!

2. Jelaskan topografi innervasi extremitas inferior!

3.Bagaimana hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya

gejala-gejala pada skenario?

4.Bagaimana mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut?

Page 41: Muskuloskeletal IIh

5. Mengapa terjadi nyeri pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah,

dan tumit!

6. Mengapa nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan?

7. Mengapa terjadi penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral

kaki kanan?

8. Mengapa reflex Achilles menurun!

9. Apa differential diagnosis pada kasus tersebut!

10. Apa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan!

11. Bagaimana penatalaksanannya!

D. Jawaban

1. Anatomi os.vertebralis, yaitu

Kolumna vertebalis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan,

sendi lengkung vertebra, sindi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinale dan

diskus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal

anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan lebar, berjalan secara longitudinal di depan

korpus vertebra dan diskus intervertebra serta berfusi dengan periosteum dan anulus fibrosus. Di dalam

kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebrae dan diskus intervertebra terletak ligamentum

longitudinale posterior.

Di antara dua korpus vertebrae yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke

vertebra sakralis terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa

yang tangguh di antara korpus vertebra. Diskus antarvertebrae terdiri dari dua bagian utama, yaitu

nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari

tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.

Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus, struktur ini mengandung berkas-

berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam

kejut (shock absorber) antara korpus vertebrae yang berdekatan dan juga berperan penting dalam

pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.

Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus pulposus.

Fungsi anulus fibrosus adlah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur

Page 42: Muskuloskeletal IIh

serat seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus

fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik

korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus sedangkan nukleus pulposus

berfungsi sebagai bantalan peluru antara dua korpus vertebra.

Diskus intervertebra membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan kolumna

vertebralis. Diskus paling tipis terdapat di regio torakal dan yang paling tebal terdapat di regio lumbalis.

Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang dan diskus menjadi lebih tipis.

2. Topografi innervasi pada extremitas inferior, yaitu:

Saraf-saraf yang membentuk innervasi pada extremitas inferior berasal dari ramus anterior nervus

spinalis thoracalis XII, plexus lumbalis dan plexus sacralis.

a. Ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII

Saraf-saraf pada regio glutea berasal dari ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Kulit regio

glutea dipersarafi oleh ramus cutaneus nervus intercostalis XII, ramus cutaneus lateralis nervus

iliohypogastrici, nervi clunium superiores, nervi clunium medii, nervi clunium inferiores mediales, dan

nervi clunium inferiores laterales.

b. Plexus lumbalis

Plexus lumbalis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L1-L4, seringkali juga turut dibentuk

oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada dinding dorsal cavum

abdominis, ditutupi oleh m.psoas major. Dari plexus ini dipercabangkan: n.iliohypogastricus,

n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis, n.cutaneus femoris lateralis, n.obturatorius, dan n.femoralis.

Percabangan-percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian caudal, regio

femoris bagian anterior, dan regio cruralis di bagian medial.

c. Plexus sacralis

Plexus sacralis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L4-S3(S4) dan berada di sebelah ventral

m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta ureter oleh suatu lembaran fascia (fascia pelvis

parietalis). Biasanya a.glutea superior berjalan di antara n.spinalis S1-S2 atau S2-S3 (n.spinalis L4

membentuk plexus lumbalis dan juga turut membentuk plexus sacralis). Plexus sacralis melayani

struktur pada pelvis, regio glutea, dan extremitas inferior. Dari plexus sacralis dipercabangkan: n.gluteus

superior, n.gluteus inferior, n.cutaneus femoris posterior, nn.clunium inferiores mediales, n.ischiadicus,

dan n.musculares. Nervus ischiadicus adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang

mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot

Page 43: Muskuloskeletal IIh

pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Nervus ischidicus berasal dari

medulla spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen infrapiriormis, berada di sebelah lateral n.cutaneus

femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah dorsal

m.quadratus femoris, di sebelah ventral m.gluteus maximus, di sebelah dorsal m.adductor magnus, di

sebelah ventral caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada di antara m.biceps femoris dan

m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea, lalu saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan

n.peronaeus communis. Rami musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris caput

longum, m.semitendinosus, m.semimembranosus, dan m.adductor magnus. Rami musculares ini

dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus sehingga bagian di sebelah medial n.ischiadicus disebut

danger side sedangkan bagian di sebelah lateral disebut safety side.

3. Hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya gejala-gejala

pada skenario, yaitu: mengangkat barang yang berat dengan posisi yang salah merupakan salah satu

faktor resiko nyeri pinggang bawah akibat kelainan pada tulang belakang seperti Herniasi Nukleus

Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus

dari tempatnya semula. Salah satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan

dapat menyebabkan robeknya anulus fibrosus. Diskus Intervertebrale atau bantalan tulang belakang

merupakan struktur yang kuat dan tidak menimbulkan rasa nyeri jika pembungkusnya (annulus fibrosus)

intak atau utuh. Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau

meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Robeknya pembungkus diskus

menyebabkan keluarnya inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal

tersebut dapat menekan pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat

penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri sampai kelumpuhan dari saraf

yang tertekan.

Os.lumbal merupakan sokoguru dari batang tubuh manusia. Sebagai suatu unit struktural tulang

belakang sangat terlibat dalam berbagai sikap tubuh yang terjadi sehari-hari. Secara mekanika os.lumbal

menerima beban tubuh yang besar baik dalam keadaan diam maupun dalam resultan suatu gerak.

Tulang Vertebra lumbalis ke 4, 5 dan sakrum yang ke 1 merupakan titik tumpuan beban yang diterima

tulang belakang.

4. Mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut, yaitu: Nyeri pinggang dapat terjadi

karena degenerasi diskus dan ligamentum longitudinalis akibat “tarikan” karena trauma ringan yang

terjadi secara berulang. Gejala ini dapat terjadi akut dan berat setelah ada gerakan yang membebani

Page 44: Muskuloskeletal IIh

pinggang. Bila gejala radikuler telah terjadi akibat penekanan nukleus pada radiks seringkali HNP

menimbulkan gejala dan tanda dari iskhialgia yaitu nyeri yang disalurkan sepanjang nervus iskhiadikus.

Penekanan pada radiks ini dapat pula menyebabkan ganggung fungsi motorik. Lokasi yang paling sering

dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1 selanjutnya L3-L4. Secara klinis pada lesi dskogenik biasanya

bersifat pegal difus, lordosis lumbal sedikit mendatar, pergerakan tulang pinggang berkurang, skoliosis.

Bila sudah timbul protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi. Bila sudah menimbulkan

manifestasi radikuler dapat ditemukan sindroma kompres radiks seperti yang dijelaskan di atas sesuai

dengan kompresi radiksnya di mana sifat nyerinya tajam.

Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak

saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus

pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah

lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul

proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel

dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat

menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-

molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah

dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara

melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang

menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial

menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan

menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.

5. Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit

karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus pulposus di mana saraf ini

mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot

pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior.

6. Nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan menunjukkan adanya

suatu herniasi diskus. Nyeri bertambah berat saat duduk karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut

Page 45: Muskuloskeletal IIh

dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Selain itu, terjadi penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

7. Penurunan sensoris terjadi pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral kaki kanan.

Gangguan sensorik yang terjadi sesuai dengan dermatoma persarafan sensorik yang terkena. Pada kasus

ini terjadi penekanan pada n.ischiadicus di mana n.ischiadicus merupakan saraf sensoris yang

mempersarafi sisi lateral tungkai bawah dan tiga jari lateral.

8. Reflex Achilles menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada lower motor neuron (LMN).

Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk tendo Achilles yakni m.triceps surae

(m.gastrocnemius caput mediale, m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus, dan m.plantaris) mengalami

gangguan akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan nervus yang mempersarafi otot tersebut.

9. Differential diagnosis pada kasus tersebut, yaitu:

a. Herniasi Nukleus Pulposus

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus pulposus akibat robeknya

anulus fibrosus yang disebabkan oleh trauma berulang pada diskus intervertebralis. Prosesnya

dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor,

sedangkan anulus fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan

mengalami degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis dan

menjadi rapuh. Pada umumnya herniasi dari nukleus pulposus, atau ke luarnya "bubur" ini

terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma

sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya.

b. Spondilolisis

Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi pada lamina atau

arkus neuralis vertebra. Penyebabnya tidak diketahui. Diketahui terdapat faktor herediter.

Tetapi, diduga diakibatkan oleh fraktur stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera.

Spondilolisis sering terjadi pada vertebra lumbal bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan 15%

pada vertebra Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian terlemah dari arkus neuralis yaitu

pada ismus yang sempit (pars interartikularis) antara prosesus artikularis superior dan inferior.

Insidens meningkat dengan bertambahnya usia. Banyak ditemukan pada masa pertumbuhan

dan ditemukan pada 10% orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan pada jaringan fibrosa

Page 46: Muskuloskeletal IIh

akibat trauma atau strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada pemeriksaan ditemukan Spasme

otot ringan, gangguan pergerakan tulang belakang, dan tidak ditemukan kelainan motorik atau

sensorik. Pengobatan yang dapat dilakukan, yaitu istirahat, mengurangi aktivitas, pada nyeri

kronik dapat digunakan brace lumbosakral, bila sudut > 40° pada anak, dipasang brace, bila

sudut > 60˚ pada orang dewasa, dilakukan koreksi dengan operasi dan dilakukan fusi.

c. Spondilolistesis

Spondilolistesis adalah spondilolisis bilateral. Terapi pada spondilolistesis, yaitu terapi

konservatif seperti bedrest, fisioterapi, obat-obatan (NSAID dan pelemas otot), dan latihan

tulang belakang serta terapi operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih dari 50%.

d. Meralgia Paresthetica

Meralgia paresthetica adalah suatu kondisi yang ditandai oleh perasaan baal, nyeri,

dan terbakar pada bagian luar paha. Penyebab meralgia paresthetica adalah penekanan dari

nervus cutaneus femoralis lateral yang mensuplai sensasi pada permukaan kulit kaki bagian atas.

10. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan, yaitu:

a. Pemeriksaan radiologi

1) Foto Polos

2) Foto dengan kontras, yaitu:

a) Mielografi

b) Radikulografi

c) Diskografi

3) MRI

4) Scanning dengan radioisotop

b. Pemeriksaan laboratorium

1) Pemeriksaan urin

2) Pemeriksaan darah:

a) Laju endap darah

b) Hitung jenis

11. Penatalaksanannya, yaitu:

a. Konservatif

Page 47: Muskuloskeletal IIh

1) Fase Akut, yaitu bedrest, tidur memakai alas keras, injeksi epidural dengan prokain 0,5% ,

memakai jaket plaster, dan traksi.

2) Fase subakut dan khronik, yaitu fisioterapi, latihan tulang belakang korset dan penyangga,

dan traksi lumbal intermiten.

b. Operatif

Penatalaksanaan dengan operasi dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil atau telah

terjadi:

1) Kelainan pada kauda ekuina

2) Analgesia pelana pada bokong dan perineum

3) Kelemahan otot progresif

4) Skiatika dengan gejala neurologik menetap lebih dari 6 minggu

5) Lesi dengan kelainan bawaan atau spondilolistesis hebat

E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya

Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:

1. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.

2. Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.

F. Informasi Baru

1. Beberapa manifestasi klinis kompres radiks, yaitu:

a. Kompresi radiks L3:

l) Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha

2) Kelemahan Kuadrisep femoris

3) Refleks tendon patella (RTP) menurun

b. Kompres radiks L4:

l) Daerah nyeri dan hipestesia samping panggul, samping paha sampai ke samping lutut.

2) Kelemahan m. Kuadrisep femoris.

3) RTP menurun.

4) Tanda lasseque positif pada 50 persen penderita

Page 48: Muskuloskeletal IIh

c. Kompres radiks L5

l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki

2) Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah.

3) Tanda lasseque positif

d. Kompres radiks S1:

l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai samping kaki.

2) Refleks tendon achikles (RTA) menurun.

3) Tanda lasseque menurun.

2. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:

a. Protruded intervertebral disc, yaitu nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus

fibrosus.

b. Prolapsed intervertebral disc, yaitu nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus

fibrosus.

c. Ekstruded intervertebral disc, yaitu nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen

longitudinalis posterior.

d. Sequestrated intervertebral disc, yaitu nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.

3. Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu,

lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan

ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan

berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai

dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain

semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri

pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.

Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.

Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari

Page 49: Muskuloskeletal IIh

2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda

ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain

yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. Harus diketahui bahwa tanda

Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua

dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu

HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat

mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.

a. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun

bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai

kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

b. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign). Tes ini dapat

menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama

pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada

radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-

ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur

pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan

suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

4. Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus seperti

mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia

nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah:

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala

yang berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla

spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu

pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan

tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia

radikuler.

Page 50: Muskuloskeletal IIh

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral

dan disebut dengan nodus Schmorl.

G. Analisis Informasi

Pada kasus, Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang

menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang

lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita

duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan

sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga

menurun. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis

sebagai berikut:

Gejala

DD

39

thn

Setelah

mengang

kat

barang

berat

Nyeri bokong

menjalar

posterolater

al extr.

bawah

Nyeri

duduk,

berdiri/

jalan

Sensoris

sisi lateral

ext bawah,

kaki,3 jari

lateral

Reflex

Achilles

Herniasi Nukleus

Pulposus+ + + + + + +

Spondilolisis - + - + + - -

Spondilolistesis - + - + + - -

Meralgia

Paresthetica+ + - + - - -

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial

Diagnosis utama adalah Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus memiliki

manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian

posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Nyeri bertambah berat bila duduk dan berkurang bila

berdiri atau berjalan. Terdapat penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari

lateral kaki. Reflex Achilles juga menurun. Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan

pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk

Page 51: Muskuloskeletal IIh

mengetahui apakah pasien tersebut menderita Herniasi Nukleus Pulposus atau tidak, dapat dilakukan

pemeriksaan radiologi.

Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia

nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak, karena sejalan dengan usia yang sudah

berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan

memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.

Penderita didiagnosis sebagai Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal 5 - Sakral 1 (L5-S1) yang

menekan radiks saraf S1 dengan manifestasi iskialgia unilateral didasarkan atas gejala pada scenario,

yaitu penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki, reflex

Achilles menurun, memberat terutama bila berjalan, dan berkurang bila berdiri atau berjalan. Disertai

nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus dextra (nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian

posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit) sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit (MRS).

Gejala yang dirasakan oleh penderita bersifat unilateral menunjukkan bahwa herniasi nucleus

pulposus ke arah posterolateral. Herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1

daripada L5 karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf.

Pada kasus ini, kemungkinan besar terjadi kompresi saraf sacral 1 (S1) dibandingkan kompresi

saraf lumbal 5 (L5). Kompresi saraf S1 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai

bawah sampai ke jari lateral dan terdapat penurunan reflex Achilles. Hal ini sesuai dengan gejala yang

dialami oleh penderita yakni penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari

lateral kaki dan refleks Achilles menurun. Sedangkan kompresi saraf L5 menyebabkan penurunan

sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari medial (ibu jari) serta tidak terdapat

penurunan reflex Achilles tetapi penurunan reflex patella dan tarsal.

Spondilitis dan spondilolistesis tidak dapat dijadikan sebagai diagnosis utama karena pada

spondilitis dan spondilolistesis tidak terdapat penurunan sensoris dan motorik. Hal tersebut tidak sesuai

dengan gejala yang ditunjukkan oleh penderita dalam scenario. Selain itu, spondilitis dan spondilolistesis

lebih banyak terjadi pada masa pertumbuhan. Jadi, kemungkinannya sangat kecil.