LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA

PENGERTIAN Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993). Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga intestinum (Amin & Al sagaff, 1989). Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ). PENYEBAB 1. Virus Influensa Virus Synsitical respiratorik Adenovirus Rhinovirus Rubeola Varisella Micoplasma (pada anak yang relatif besar) Pneumococcus Streptococcus Staphilococcus

Infeksi Bakteri Pneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus, H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.

2.

Infeksi Virus Pneumonitis interstitial dan bronkiolitis, pneumonia sel raksasa, influenzae.

3.

Infeksi Lain Pneumonia Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia Mycoplasma, Treponema

Pallidum, Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya. 4. Infeksi Mikosis Aspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, mukomikosis. 5. Aspirasi Kandungan-kandungan amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid. 6. 7. Sindrom Loffler Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998). Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Anatomi

1) Pneumonia lobaris 2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia) 3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).

TANDA DAN GEJALA Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot bantu nafas. Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih umur < 2 bulan 60 x/mnt. Demam Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar. Mual sampai muntah, kadang-kadang perut kembung

2

PATOFISIOLOGI

NORMAL (Sistem Pertahanan)

Terganggu Organisme sal nafas bag bawah

Virus

neumokokus

Stapilokokus

Merusak sel epitel bersilia, sel goblet

Alveoli

Toksin, Coagulase

Eksudat masuk Kuman patogen mencapai bronkioli terminalis ke Alveoli

Trombus

Cairan edema + leukosit ke alveol

Sel darah merah, leukosit, pneumokokus mengisi alvioli

Permukaan pleura tertutup

lapisan tebal eksudat.

Konsilidasi Paru

Leukosit + Fibrin Mengalami konsolidasi

Trombus Vena Pulmonalis

Kapasitas Vital, Compliance menurun, Hemoragik Pneumatocele.

Leukositosis

Nekrosisses,

Terapi / Pengobatan. ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 ) Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi antibiotika Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku Px, dugaan kuman Penyebab 1. Umur 3 bulan 5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh streptokokus pneumonia, hemofilus influenza atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi: PP 50.000 100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 100 mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hari Atau kombinasi : Ampisilin 50 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan Kloksasilin 50 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehari Atau Kombinasi : Eritromisin 50 mg / kg kloramfenikol ( dosis sda ) Bila ada alergi terhadap penisilin 2. Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Stafilokokus Kombinasi : PP ( dosis sda ) dan Gentamisin 5 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 3 x / hari Atau Kombinasi : Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ). Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan malnutrisi berat atau Px immuno compromized 3. Anak-anak > 5 tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus pneumonia PP Im atau Fenoksimetilpenisilin 25.000 50.000 KI / kg / 24 jam oral, 4 x / hari atau Eritromisin ( dosis sda ) atau Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x / hari

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN IDENTITAS : Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa. Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar Sering terjadi pada bayi & anak Banyak Kematian < 3 tahun terbanyak bayi < 2 bl.

KELUHAN UTAMA : Sesak napas.

RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG : Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun. Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batukbatuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).

RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA: Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas. Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis klien.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

NUTRISI / CAIRAN : Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek, kulit kering.

PEMERIKSAAN FISIK : INSPEKSI : - Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea

- Sianosis sirkumoral

- Distensi abdomen

- Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada PALPASI : - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit -Hati kemungkin membesar PERKUSI : - Suara redup pada paru yang sakit AUSKULTASI : Rankhi halus Rankhi basah, Tachicardia.

1.

Sistem Pulmonal Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

2.

Sistem Cardiovaskuler Subyektif : sakit kepala Obyektif menurun : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah

3.

Sistem Neurosensori Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

4.

Sistem genitourinaria Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal,

5.

Sistem digestif Subyektif : mual, kadang muntah Obyektif : konsistensi feses normal/diare.

6.

Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah, cepat lelah Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot

aksesoris pernafasan

7.

Sistem Integumen Subyektif : -

Obyektif

: kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak

keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Studi Laboratorik : Hb : menurun/normal Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar

oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. 1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan napas 2. .Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan. 3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi. 4. 5. 6. 7. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus) Kecemasan : anak berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam.

RENCANA KEPERAWATAN : 1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru. Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis

Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif Kreteria : RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi, suhu dalam batas normal (36,5 37,2OC). Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis. Jumlah sel darah putih normal. Rontgen dada bersih Saturasi oksigen 85 % - 100 %.

Intervensi : 1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas. Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman tindakan selanjutnya. 2. Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal. Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot otot pernapasan. 3. Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapi Rasional: Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru 4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare). Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru. 5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks. Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru 6. Lakukan suction secara bertahap. Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas 7. Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 4 jam Rasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2.

Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam. Karakteristik : Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine. Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat. Kriteria : Intake cairan adequat, baik IV maupun oral Tidak adanya lethargi, muntah, diare Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab Turgor kulit kembali cepat Urine output normal, Bj urine normal (1.008 1,020). Intervensi : 1. Catat intake dan output, berat diapers untuk output.

Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output 2. Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line. Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan 3. Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu. Rasional : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan 4. Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam. Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum 5. Beri cairan sesuai advis Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan Klien. 6. Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam : Monitoring intake dan output, Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E tentang masalah tersebut. Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap keluarga klien agar dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan anaknya sendiri.

3.

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi. Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal. Intervensi : 1. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi

Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya. 2. Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi sering.

Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka kebutuhan akan nutrisinya bisa tercukupi.

4.

Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus) Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan dan anak kooperatif. Intervensi 1. Ciptakan situasi / area yang nyaman

Rasional : Mengurangi rasa takut klien.. 2. Berikan mainan yang sesuai.

Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak. 3. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.

Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.

Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta

LAPORAN KASUS

I. I.

PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Usia Agama Alamat : An. : Perempuan : 4 bulan : Islam : Pamekasan Nama orang tua Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Tn. Suk : 38 tahun : D III : Guru (PNS) : Islam : Pamekasan

Data Medik Tanggal masuk Jam Masuk Cara masuk Diagnosa Medik : 3 Juli 2002 : 23.35 WIB : lewat IRD : Pneumonia & Susp. Encephalitis

II.

RIWAYAT KEPERAWATAN 2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh. Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)

2.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya Tumbuh Kembang Klien telah bisa tengkurap

Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM). Sistem Pulmonal Subyektif Obyektif :: Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri. Sistem Cardiovaskuler Subyektif Obyektif :: Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

Sistem Neurosensori Subyektif :: GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor,

(a) Obyektif

reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+) Sistem genitourinaria Subyektif Obyektif :: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui Sistem digestif Subyektif Obyektif :: b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

Sistem Musculoskeletal Subyektif Obyektif :: tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3 retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

Sistem Integumen Subyektif Obyektif :: kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

IV.

DIAGNOSTIC TEST Hasil Laboratorik Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB Hb Trombosit Leukosit PCV Glukosa : 8,3 mg% (11,4 15,1 mg%) : 564 X 109/l (150 300 X 109/l ) : 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l ) : 0, 26 : 165 mg/dl ( ( 0,38-0,42 < 200 ) )

Elektrolit Kalium Natrium

: : 3,85 mEq/l : 113 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l) (136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 HCO3 O2 saturasi BE : 7, 396 (7,35 7,45 ) : 32,1 mmHg ( 25 45 mmHg) : 335,4 mmHg (80 104 mmHg) : 4,2 mmol/l : 99,8 % (< 4,25 mmol/l)

CO2 saturasi : 20,2 mmol/l : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan : Oksigen T-Piece 40 % D5 S 500 cc/24 jam Sonde D5 3 X 25 cc ASI/PASI 5 X 25 cc - Cefotaxim - Cloxacillin - Dilantin - Dexamethason - Valium 3 X 500 mg 3 X 500 mg 3 X 52 mg 3 X 1 mg 2 mg (bila perlu)

V.

ANALISA DAN SINTESA DATA.

Data DS : DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare

Etiologi Diare

Masalah

Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Kadar Natrium rendah DS : DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang basal paru Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet Bersihan Jalan Nafas Invasi kuman penyakit

Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus

Sumbatan nafas DS :DO : Suhu tubuh 38,8 OC Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen Thermoregulasi Invasi kuman

Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuh DS : DO : GCS (M2 V1 E 2) Tonus otot 3/3/3/3 Pengaruh (depresi) SSP Kondisi sakit, ketidakberdayaan Keselamatan

Penururnan kesadaran

Resiko Cidera

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas DS DO :: - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare DS DO :: - Natrium 133 mEq/l - Riwayat Diare (data sekunder)

3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit DS DO :: -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisik DS DO :: GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

III. PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih Rencana Tindakan Kaji tanda-tanda vital; Rasional terutama Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas Kaji bersihan jalan nafas : sputum, Pemantauan kepatenan jalan nafas mulut, stridor, ronchii penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil Atur posisi klien : kepala hiperekstensi Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum Atur posisi klien : Trendelenburk Merupakan mekanisme postural

pernafasan

drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru Lakukan fibrasi paru dan postural Rangsangan fisik dapat meningkatkan drainage mobilitas secret dan merangsang

pengeluaran secret lebih banyak Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam Eliminasi atau bila perlu lendir dengan suction

sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction

Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau Memasatikan tindakan/prosedur yang bila perlu dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

Gangguan

keseimbangan

cairan

dan

elektrolit

berhubungan

dengan

Hiponatremia sekunder terhadap diare Hasil yang diharapkan : Kadar Natrium kembali normal Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan Rencana Tindakan Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia Rasional Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera Kaji Intake dan output harian Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi Berikan ekstra cairan mengandung Meningkatkan kadar Natrium dalam Natrium (kolaborasi dengan dokter) darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium) Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na Mengevaluasi hasil seluruh tindakan minimal dua hari sekali

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit Hasil yang diharapkan : - Suhu tubuh normal (36-37OC) Rencana Tindakan Kaji saat timbulnya demam Rasional Mengidentifikasi pola demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau Acuan untuk mengetahui keadaan lebih sering umum klien

Berikan kebutuhan cairan ekstra

Peningkatan mengakibatkan

suhu penguapan

tubuh tubuh

meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak Berikan kompres dingin Konduksi suhu membantu

menurunkan suhu tubuh

Kenakan pakaian minimal

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh

Berikan terapi cairan intravena RL Pemberian caiaran sangat penting bagi Saline dan pemberian antipiretik klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini. Atur suhu incubator Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 4 Juli 2001 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas Jam 07.30 07.45 Implementasi Evaluasi

Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB 38,6;P : 38 X/m S:-

Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang 07.50 sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru 07.50 08.00 08.00 11.00 Stridor minimal (+) Ronchii grade I pada palang paru

Mengatur posisi klien : kepala A : Masalah belum teratasi hiperekstensi, diganjal dengan P : Rencana tetap, dilanjutkan kain Mengatur posisi klien :

Trendelenburk 11.05 11.10 14.00 Melakukan fibrasi postural drainage Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : 14.00 sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru Melakukan fibrasi postural drainage Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru Melakukan penghisapan lendir paru dan paru dan

Gangguan

keseimbangan

cairan

dan

elektrolit

berhubungan

dengan

Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam 09.00

Implementasi Mengkaji adanya tanda/gejala S : hiponatremia

Evaluasi

O : tanda klinis hiponatreima (-) Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc ekstra cairan A : Masalah teratasi sebagian P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia

09.10

Mengkaji Intake dan output harian

09.15

Memberikan

mengandung Natrium (kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc 10.00 12.10 Mengkaji tanda kejang Mengkaji tanda kejang

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit Jam 07.25 Implementasi Mengkaji saat timbulnya demam S : : l.k 2 jam yang lalu 07.30 09.00 09.00 Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6 O : Suhu tubuh 37,4OC A : Masalaha teratasi Evaluasi

Membuka selimut, mematikan P : mesin inkubator, membuka

jendela sirkulasi inkubator 09.00 pemberian antipiretik : Pamol 60 mg 10.25 Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC 12.00 Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC 13.30 Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC

Tanggal 5 Juni 2001 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas Jam 07.30 Implementasi Evaluasi

Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB 37,3;P : 38 X/m S:-

07.45

Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru Stridor (-) Ronchii grade I pada palang paru A : Masalah belum teratasi

07.50

Mengatur posisi klien : kepala P : Rencana tetap, dilanjutkan hiperekstensi, diganjal dengan kain

07.50

Mengatur

posisi

klien

:

Trendelenburk 08.00 Melakukan fibrasi postural drainage 08.00 11.00 Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru 11.05 Melakukan fibrasi postural drainage 11.10 14.00 Melakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru 14.00 Melakukan penghisapan lendir paru dan paru dan

Gangguan

keseimbangan

cairan

dan

elektrolit

berhubungan

dengan

Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam 09.00

Implementasi Mengkaji adanya tanda/gejala S : hiponatremia

Evaluasi

O : Na 138 mEq/l

09.10

Mengkaji Intake dan output A : Masalah teratasi harian P:-

09.15

Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-) Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II