ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS

A. DEFINISI

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai sistem saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh

virus atau mikroorganisme lain yang nonpurulen. (Arif Muttaqin, 2008).

Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS dan biasanya disebabkan oleh virus

atau mikroorganisme lain yang nonpurulen. Encephalitis adalah infeksi jaringan otak oleh

berbagai macam mikroorganisme.

Sedangkan menurut Soedarmo dkk,(2008) Ensefalitis adalah suatu penyakit yang

menyerang susunan syaraf pusat di medula spinalis dan meningen yang di sebabkan oleh

japanese ensefalitis virus yang ditularkan oleh nyamuk.

B. Etiologi

Namun encephalaitis yang paling sering terjadi disebabkan oleh virus, kemudian herpes

simpleks, arbovirus, dan jarang disebabkan oleh enterovirus, mumps, dan adenovirus.

Ensefalitis bisa juga terjadi pascainfeksi campak, influenza, varicella, dan pasca vaksinasi

pertussis. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak atau karena adanya

reaksi radang akut, baik akibat infeksi sistemik maupun vaksinasi. Encephalitis juga dapat

disebabkan oleh invasi langsung cairan serebrospinal selama pungsi lumbal.Ensefalitis

supuratif akut dengan bakteri penyebab ensefalitis adalah Staphylococcus aureus,

Streptococcus, E.Coli, Mycobacterium, dan T. Pallidum. Sedangan ensefalitis virus dengan

virus penyebab adalah virus RNA (parotitis), virus morbili, virus rabies, virus Rubella, virus

dengue, virus polio, cockscakie A dan B, herpes zoster, herpes simpleks, dan varicella.

C. Klasifikasi

Klasifikasi penyebab ensefalitis menurut Robin:

a. Infeksi virus yang bersifat epidemic

1. Golongan anterovirus, yaitu Poliomyelitis, virus Coxcaskie, virus Echo

2. Golongan virus arbo, yaitu Western Equire encephalitis, St. Louis

encephalitis, Eastern Equire encephalitis, Russian spring summer

encephalitis, dan Murray valley encephalitis.

b. Infeksi virus yang bersifat sporadic, misalnya rabies, herpes simpleks, herpes

zoster, limfogranuloma, mumps, lymphocytic choriomeningitis.

c. Encephalitis pascainfeksi, misalnya pascamorbili, pascavarisela, pascarubella,

pascavaksinia,pascamononukleosis, infeksious, dan jenis yang mengiuti infeksi

traktus respiratorius tapi tidak spesifik.

D. Manifestasi Klinis

1. Perubahan status mental (gelisah sampai koma)

2. Kejang

3. Gejala fokal neurologis seperti paralisis

4. Nyeri kepala

5. Demam

6. Disfungsi SSP berat

7. Disfasia, hemiparesis

8. Muntah

9. Lethargi

10. Fotofobia

11. Bila mengenai meningen, disertai kaku kuduk

12. Gangguan penglihatan, pendengaran,dan bicara

13. EEG sering menunjukkan aktivitas listrik yang menurun

14. Kelemahan otot, diplopia, konvulsi, iritabilita

E. Patofisiologi

Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran napas dan saluran cerna. Setelah

masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

1. Lokal: virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ

tertentu.

2. Penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah, kemudian menyebar ke

organ dan berkembang biak di organ tersebut.

3. Penyebaran melalui saraf-saraf: virus berkembang biak di permukaan selaput lendir

dan menyebar melalui sistem persarafan.

Setelah terjadi penyebaran ke otak terjadi manifestasi klinis ensefalitis. Masa

prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah,

nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremitas, dan pucat. Suhu badan meningkat,

fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, letargi, kadang disertai kaku kuduk apabila

infeksi mengenai meningen. Pada anak, tampak gelisah kadang disertai perubahan

tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan, pendengaran, bicara, serta kejang.

Gejala lain berupa gelisah, rewel, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia,

ataksi, dan paralisis saraf otak.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan LCS

Pemeriksaan LCS memegang peranan penting, profil LCS yang karakteristik

serupa dengan meningitis virus. Pemeriksaan PCR LCS memungkinkan diagnosis

yang cepat dan dapat dipercayai dari HSV, EBV, VZV, CMV, HHV-6, dan

enterovirus. Kultur virus LCS umumnya memberikan hasil yang negatif.

2. Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi juga mempunyai peranan untuk beberapa virus.

Penemuan antibodi IgM MNV bersifat diagnostik untuk ensefelitisWNV.

3. MRI

MRI merupakan prosedur neuroradiologi pilihan dan memperlihatkan area

peningkatan sinyal T2. Area peningkatan sinyal di area bitemporal dan orbitofrontalis

terlihat pada ensefalitis HSV teapi tidak bersifat diagnostik.

4. Pemeriksaan EEG

EEG dapat memberi kesan kearah bangkitan atau menujukkan letupan

periodik listrik beramplitudo rendah dan lambat yang predominanyang memberikan

kesan ke arah ensefalitis HSV.

5. Biopsi Otak

Biopsi otak dewasa ini hanya digunakan bilamana pemeriksaan PCR LCS

tidak berhasil mengidentifikasi penyebabnya, ditemukan kelainan vokal pada MRI

dan terjadi perburukan keadaan klinis yang progresif meskipun telah diberikan terapi

asiklovir dan terapi supartif.

G. Penatalaksanaan Medis

Semua pasien dengan kecurigaan ensefalitis HSV sebaiknya diterapi dengan asiklovir IV

(10 mg/kg setiap 8 jam) selama menunggu hasil pemeriksaan diagnostik. Pasien dengan

diagnosis ensefalitis HSV yang dikonfirmasikan PCR sebaiknya mendapatkan minimum

serial terapi selama 14 hari.

Perlu dipertimbangkan pemeriksaan ulang PCR LCS setelah terapi asiklovir diseleseikan,

pada pasien dengan PCR LCS untuk HSV yang tetap positif setelah menyeleseikan

pengobatan terapi standar, sebaiknya diberikan selama 7 hari terapi tambahan, diikuti dengan

pemeriksaan PCR LCS ulang.

Terapi asiklovir juga memberikan manfaat pada kasus ensefalitis EBV dan VZV. Belum

ada terapi terkini untuk ensefalitis enterovirus, parotitis epidemika, atau measles. Ribavirin

intravena (15-25 mg/kg per hari yang diberikan dalam dosis terbagi 3) mungkin bermanfaat

untuk ensefalitis arbovirus berat.

Ensefalitis CMV sebaiknya diterapi dengan gansiklovir, foscarnet atau kombinasi dari

kedua obat ini. Cidofovir dapat memberikan alternatif untuk pasien yang tidak memberi

respon. Belum ada terapi yang terbukti untuk ensefalitis WNV.

H. WOC

Virus, bakteri masuk jaringan otak secara lokal, hematologi, dan saraf

Perdaangan otak

Iritasi kortek serebral area

fokal

3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Suhu tubuh meningkat

Pembentukan transudat dan

eksudat

Edema serbral

1. Gangguan perfusi jaringan serbral

Kerusakan saraf kranial

V

Reaksi kuman patogen

Kerusakan saraf kranial

IX

6. Hipertermi

4. Resiko tinggi cedera

5. Nyeri

Kesulitan mengunyah

Sulit makan

Kejang, nyeri kepala

Faktor predisposisi : pernah mengalami campak, cacar air, herpes, dan bronkopneumonia

I. Komplikasi

Komplikasi meningitis :

1. Higroma

2. Subdural

3. Hidrosefalus

4. Infark Serebri

5. Hiponatremia akibat SIADH (sindroma inap propriate ADH)

Komplikasi akut:

1. Kejang

2. Pembentukan abses

3. Hidrosefalus

4. Sekresi hormone anti deuretik yang tidak sesuai

5. Syok septic

Potensial komplikasi:

1. Edema serebri

2. Hidrosefalus

3. Abses otak

4. Koma

5. Kejang

6. Kehilangan fungsi saraf: perubahan tingkah laku dan perkembangan motorik

Penumpukan sekret

Kesadaran menurun

2. gangguan berihan jalan nafas

7. Kehilangan pendengaran dan penglihatan

8. SIADH

9. Syok

10. KID

11. Henti napas

12. Kematian

Komplikasi ensefalitis:

Inflamasi dan destruksi, terutama pada grey matter (subtansi putiih) melalui

suatu reaksi imunologi terlambat (pasca-infeksi ensefalomielitis).

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

diagnostik, dan pengkajian psikososial.

1. Anamnesis

Pada seseorang yang terkena meningitis dan ensefalitis, keluhan utama yang sering

dikeluhkan oleh pasien atau orang tua anak ketika memerlukan pertolongan kesehatan adalah

panas badan tinggi, kejang, dan disertai penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Saat Ini

Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui untuk mengetaui jenis kuman

penyebab. Di sini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai

serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis dan ensefalitis

biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan

TIK.

Keluhan gejala awal yang muncul biasanya sakit kepala dan demam. Pada meningitis

sakit kepala dihubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi dari

meningen. Sedangkan pada ensefalitis, sakit kepala diakibatkan oleh ensefalitis yang berat

dan sebagai akibat dari iritasi selaput otak. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama

perjalan penyakit. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian lebih untuk mendapat

pengkajian yang lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang

sering menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan

kejang tersebut.

Adanya penurunan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan menigitis dan

ensefalitis akibat bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal

adanya penyakit. Perubahan yang terjadi tergantung pada beratnya penyakit, demikian pula

respon individu terhadap proses fisiologis. Keluhan perubahan perilaku umunya terjadi.

Sesuai perkembangan penyakit dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma. Pengkajian

lainnya yang perlu ditanyakan adalah riwayat selama mejalani perawatan di RS, pernahkan

menjalani tindakan invasif yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen dan selaput

otak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada menigitis, pengkajian penyakit yang pernah dialami klien memungkinkan adanya

hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami

infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit, dan

hemoglobinopatis lain, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala, adanya pengaruh

imunologis pada masa sebelumnya. Riwayat penyakit TB paru juga perlu ditanyakan untuk

mengidentifikasi terjadinya menigitis tuberkulosa.

Pada ensefalitis, predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah kline mengalami

campak, cacar air, herpes, dan bronkopneumonia. Pengkajian mungkin didapatkan riwayat

penyakit yang disebabkan oleh virus seperti virus influenza, varicella, adenovirus, kokssakie,

ekhovirus atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit, cacing, fungus, riketsia.

Pengkajian obat yang sering digunakan seperti kortikosteroid, pemakaian jenis

antibiotik sdan reaksi lainnya (untuk menilai reaksi resistensi obat) dapat menambah

komprehensifnya pengkajian.

4. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis pasien meningitis dan ensefalitis meliputi beberapa dimensi

penilaian yang memungkinkan perwat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status

emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping juga penting untuk menilai

respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam

keluarga dan masyarakat serta responnya dalam kehidupan sehari-hari. Apakah ada dampak

ketakutan, cemas, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secraa noemal dan optimal,

pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).

Karena klien harus menjalani rawat inap, maka apakah ada dampak status ekonomi

pada klien, karena biaya perawatan tidak memerlukan biaya atau dana yang sedikit. Perawat

juga harus melakuakn pengkajian terhadap neurologis pada gaya hidup pasien. Dengan

adanya penyakit apakah mempengaruhi hubungan spiritual klien dengan sang pencipta juga

perlu dikaji.

5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa tanda-tanda vital (TTV). Pada klien

meningitis biasanya terdapat peningkatan suhu lebih dari normal 38-41oC, dimuali dari fase

sistemik, kemerahan, panas, kulit kering, berkeringat. Sedangkan pada ensefalitis adalah 39-

41oC. Keadaan ini dihubungkan dengan adanya proses inflamasi atau iritasi pada meningen

yang mengganggu pusat pengaturan suhu tubuh. Penurunan denyut nadi berhubungan dengan

tanda-tanda TIK. Apabila disertai peningkatan frekuensi pernafasan sering berhubungan

dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada infeksi pada sistem

pernafasan sebelum mengalami meningitis dan abses otak pada ensefalitis. Tekanan darah

normal, atau kadang meningkat karena adanya TIK.

B1 (Breathing)

Inspeksi : Apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot

bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering didapatkan pada pasien

meningitis dan ensefalitis.

Palpasi : Pada pasien meningitis, palpasi thoraks hanya dilakukan ketika ada

deformitas tulang dada dengan klien efusi pleura masif (jarang terjadi pada pasien dengan

meningitis). Pada pasien ensefalitis palpasi taktil fremitus.

Auskultasi : Pada pasien meningitis auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi

pada meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer paru. Sedangkan pada pasien

ensefalitis auskultasi suara nafas tambahan seperti ronkhi berhubungan dengna akumulasi

sekret dari penurunan kesadaran.

B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada pasien menigitis dan ensefalitis biasanya

mengalami renjatan (syok). Pada pasien meningitis infeksi fulminating terjadi sekitar 10 %

klien dengan meningokokus, dengan tanda septikimia; demam tinggi yang tiba-tib muncul,

lesi purpura yang mneyebar (sekitar wajah dan akstremitas), syok, dan DIC (Disseminated

Intravascular Coagulation). Kematian mungkin terjadi setelah beberapa jam serangan

infeksi.

B3 (Brain)

1. Tingkat Kesadaran

Keadaan lanjut tingkat kesadaran pasien dengan meningitis dan ensefalitis biasanya

berkisar letargi, stupor, dan semikomatosa. Pengukuran bisa menggunakan GCS.

2. Fungsi Serebri

Pada klien meningitis dan ensefalitis obesrvasi penampilan klien dan tingkah lakunya,

nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik yang ada pada

klien.

3. Pemeriksaan Saraf Kranial

Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan fungsi penciuman pada meningitis dan ensefalitis.

Saraf II. Pada meningitis dan ensefalitis biasanya tes ketajaman penglihatan normal.

Terdapat papiledema.

Saraf III, IV, VI. Pada ensefalitis dan meningitis yang tidak disertai penurunan

kesadaran pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil normal. Tapi jika ada penurunan kesadaran

biasanya mengeluh fotopobia dan lebih sensitif terhadap cahaya.

Saraf V. Pada pasien meningitis tidak ditemukan paralisis otot wajah, refleks kornea

tidak ada kelainan. Pada ensefalitis ditemukan paralisis otot wajah yang mengganggu proses

mengunyah.

Saraf VII. Pada meningitis dan ensefalitis persepsi pengecapan normal. Asimetris

wajah pada ensefalitis. Simetris wajah pada meningitis.

Saraf VIII. Pada meningitis dan ensefalitis tidak ditemukan adanya tulikonduksi dan

tuli persepsi.

Saraf IX, X. Pada meningitis kemampuan menelan baik. Pada ensefalitis kemampuan

menelan kurang baik, sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi secara oral.

Saraf XI. Tidak ada trofi otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius. Adanya usaha

dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk.

Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi.

4. Sistem Motorik

Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada meningitis dan

ensefalitis tahap lanjut mengalami perubahan.

5. Pemeriksaan Refleks

Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum

derajat refleks pada respon normal. Refleks patologis Babinsky (+)

6. Gerakan Involunter

Tidak ditemukan distonia, kedutan ataupun tremor.

7. Sistem Sensorik

Pada ensefalitis dan meningitis didapatkan sensari rada, nyeri, suhu normal. Tidak ada

perasaan abnormal dipermukaan tubuh. Sensasi proprioseptik dan diskriminatif normal.

Ditemukan kaku kuduk pada ensefalitis dan meningitis. Tanda kernig (+) dan Brudzinski (+)

pada meningitis.

B4 (Bladder)

Pada meningitis dan sensefalitis ditemukan berkurangnya volume haluaran urine hal ini

berhubungan denga penurunan perfusi dan curah jantung ke ginjal.

B5 (Bowel)

Mual dan muntah karena peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi

berkurang karena anoreksia dan kejang.

B6 (Bone)

Pada meningitis ditemukan adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar

(khususnya lutut dan pergelangan kaki). Petekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam.

Klien sering mengalami penurunan kekakuan otot, dan penurunan kelemahan fisik secara

umum sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari (ADL) sama hal nya dengan ensefalitis.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan pasien meningitis dan ensefalitis

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema

pada otak dan selaput otak..

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan

batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.

4. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak.

5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

3.3 Intervensi Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema

pada otak dan selaput otak..

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan

cerebral tidak efektif

b/d peradangan dan

edema pada otak dan

selaput otak.

DO - Gangguan status

mental

- Perubahan perilaku

- Perubahan respon motorik

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

- Abnormalitas bicara

NOC :❖ Circulation status

❖ Neurologic status

❖ Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:❖ Tekanan systole

dan diastole dalam rentang yang diharapkan

❖ Tidak ada ortostatikhipertensi

❖ Komunikasi jelas

❖ Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

❖ Pupil seimbang dan reaktif

❖ Bebas dari aktivitas kejang

❖ Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :❖ Monitor TTV

❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

❖ Monitor level kebingungan dan orientasi

❖ Monitor tonus otot pergerakan

❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

❖ Monitor status cairan

❖ Pertahankan parameter hemodinamik

❖ Tinggikan kepala 0-45o

tergantung pada konsisi pasien dan order medis

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan

batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Bersihan Jalan Nafas

tidak efektif Bersihan

Jalan Nafas tidak efektif

berhubungan dengan

akumulasi sekret,

kemampuan batuk

menurun akibat

penurunan kesadaran.

DS:

- Dispneu

DO:- Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efeketif atau tidak ada

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:❖ Respiratory status :

Ventilation

❖ Respiratory status : Airway patency

❖ Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :❖ Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

❖ Mampu

▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………

▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

●Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

●Lakukan fisioterapi dada jika perlu

●Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

●Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

●Berikan bronkodilator :

- ………………………

- ……………………….

- ………………………

●Monitor status hemodinamik

●Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

●Berikan antibiotik :

…………………….…………………….

●Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

●Monitor respirasi dan status O2

mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

❖ Saturasi O2 dalam batas normal

❖ Foto thorak dalam batas normal

●Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik DS:- Nyeri abdomen

- Muntah

- Kejang perut

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:- Diare

- Rontok rambut yang berlebih

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih

- Konjungtiva pucat

- Denyut nadi lemah

NOC:a. Nutritional status:

Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

c. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:❖ Albumin serum

❖ Pre albumin serum

❖ Hematokrit

❖ Hemoglobin

❖ Total iron binding capacity

❖ Jumlah limfosit

▪ Kaji adanya alergi makanan

▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

▪ Monitor lingkungan selama makan

▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

▪ Monitor turgor kulit

▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

▪ Monitor mual dan muntah

▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

▪ Monitor intake nuntrisi

▪ Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi

▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

▪ Kelola pemberan anti emetik:.....

▪ Anjurkan banyak minum

▪ Pertahankan terapi IV line

▪ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: iritasi selaput dan jaringan otak.DS:- Laporan secara verbal DO:- Posisi untuk menahan

nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit

(penurunan persepsi

NOC : ❖ Pain Level, ❖ pain control, ❖ comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:●Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

NIC :▪ Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi▪ Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan▪ Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan▪ Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi▪ Ajarkan tentang teknik non

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)- Respon autonom (seperti

diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)- Perubahan autonomic

dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

●Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri●Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)●Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri berkurang●Tanda vital dalam

rentang normal●Tidak mengalami

gangguan tidur

farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin▪ Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri: ……...▪ Tingkatkan istirahat▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

HipertermiaBerhubungan dengan : proses inflamasi

DO/DS:● kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal

● serangan atau konvulsi (kejang)

● kulit kemerahan

● pertambahan RR

● takikardi

NOC:Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:❖ Suhu 36 – 37C

❖ Nadi dan RR dalam rentang normal

❖ Tidak ada

NIC :▪ Monitor suhu sesering mungkin

▪ Monitor warna dan suhu kulit

▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR

▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran

▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct

▪ Monitor intake dan output

▪ Berikan anti piretik:

▪ Kelola Antibiotik:

● Kulit teraba panas/ hangat

perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

………………………..

▪ Selimuti pasien

▪ Berikan cairan intravena

▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

▪ Tingkatkan sirkulasi udara

▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

3.4 Evaluasi

1. Perfusi jaringan ke otak meningkat

2. Jalan napas kembali efektif

3. Nutrisi klien terpenuhi

4. Klien bebas dari cedera yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

5. Keluhan nyeri berkurang/rasa sakit teradaptasi

6. Suhu tubuh menurun