lk ok

PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANH

I. Identitas Klien

Nama : An.A

Usia : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sembawi Banyuasin

No telepon : 0812-788-1854

Status : Belum kawin

Agama : Islam

Suku : Palembang

Pendidikan : 5 SD

Pekerjaan : -

Lama berkerja : -

No RM : 95-68-03

Tgl.Masuk : 17-Desember-2015

Tgl.Pengkajian : 18-Desember-2015

Sumber informasi : Keluarga terdekat

Keluarga terdekat : Ibu

Alamat& no telp : Sembawi Banyuasin ,0812-788-1854

II. Riwayak kesehatan

A. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama : Nyeri pada tenggorokan, Demam,

Batuk

1

2. Lama keluhan : Nyeri sudah dua bulan

3. Kualitas keluhan : Nyeri tusuk, sering nyeri menelan

yang hilang timbul

Skala nyeri 5

4. Factor pencetus : pengobatan radang akut yang tidak

adekuat,

5. Factor pemberat : hygiene yang buruk

6. Upaya yang dilakukan : Pernah mengobat ke pukesmas

7. Diagnose medis : Tonsilitis kronis

B. Riwawat Kesetan Saat ini

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sering nyeri

menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama

saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak

di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya pasien juga mengeluh

nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk. Pasien tidak

mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran

dan tidak ada sakit kepala.

C. Riwayat kesetan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan : Pernah mengalami

kecelakaan motor 1

kali

b. Operasi (jenis dan waktu) : -

c. Penyakit (kronis dan akut) : -

d. Terakhir masuk RS : November Oct 2014

2. Alergi (0bat, makanan, plester,dsd)

2

Ibu Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

makanan maupun obat-obatan plester dsb.

3. Imunisasi (tambahan, flu, pneumonis, tetanus, dll)

Tidak ada imunisasi tambahan kecuali imunisasi dasar yang

wajib untuk bayi dan anak seperti polio, Hepatitis C, BGC,

Campak dll.

4. Kebiasaan

Jenis frekuensi jumlah

lamanya

a. Merokok - -

-

b. Kopi - -

-

c. Alcohol - -

-

5. Obat-obatan yang dugunakan

Jenis -

Lamanya -

Dosis -

D. Riwawat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini dan tidak

ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti Asma,

DM, dll

3

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal

: Menikah

: Perempuan : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

E. Caatatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

An.A umur 10 tahun masuk ke Rs. dengan keluhan nyeri

tenggorokan, demam dan batuk, keluarga pasien mengatakan

pasien sakit tenggorokannya sudah dua bulan yang lalu. alasan

An.A datang ke RS adalah sangat nyeri pada tengorokan dan ada

pembesaran tonsillitis pada tenggorokan. An.A masuk ke RS

tanggal 17 Desember 2015 jam 13.00 WIB, dan mulai melakukan

operasi tonsillitis atau tonsilektomi pada tanggal 18 Desember 2015

4

An.A

jam 13.00 WIB . Sebelum melakukan operasi atau tonsilektomi

pasien mengeluh cemas sebelum operasi dan setelah operasi pasien

mengtakan nyeri pada bagian operasi. Saat melakukan pengkajian

pada tanggal 18 pasien tampak ekspresi wajahnya mringis.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NADA )

1. Peninkatan Kesehatan

Ibu pasien mengatakan ketika sakit / demam dianjurkan untuk

minum obat parasitamol

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi

Klien mengatakan tidak bisa menelan makan karena sakit

tenggorokan saat menelan

Masalah Keperawatan : Gangguan menelan

3. Eliminasi

- BAB sebelum sakit dan selama sakit 1-2 hari sekali, tidak

terjadi konstipasi

- BAK sebelum sakit 4-5 x sehari

Selama sakit 5-6 x sehari


4. Aktivitas/Istirahat

- Sebelum sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,

Semuanya pasien bisa mlakukan sendiri

- Selama sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,

5

Semuanya pasien bisa mlakukan s endiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperfawatan

5. Persepsi /Kognitif

- Tingkat kesadaran klien : Composmentis

- klien tidak memiliki keluhan ingatan.

- klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara

- Klien merasakan nyeri

P : Nyeri

Q : Nyeri tusuk

R : Pada tenggorokan

S : Skala 5

T : Nyeri ketika menelan

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

6. Persepsi Diri

Ibu pasien mengatakan pasien cemas saat mau di

operasi/tinsilektomi

Masalah Keperawatan : Cemas

7. Peran Hubungan

Hubungan klien dengan keluarga baik , dapat berinteraksi dengan

orang lain secara baik dan dapat memenuhi peran sebagai anak


8. Seksualitas

Pasien masil kecil belum kawin dan tidak ada kelainan seksualitas

6


9. Toleransi/ Koping stress

Saat di kaji An.A tampak tenang tidak mengeluh strss terhadap

penyakit yang di derita


10. Prinsip Hidup

Ibu pasien mengatakan penyakit yang di derita setelah operasi akan

sembuh.


11. Keselamatan/Perlidungan

An.A Selalu ada seorang ibu yang mengdampingi dan menjaga

dengan baik


12. Kenyamanan

Ibu pasien mengatakan setelah operasi pasien tidak nyaman

fisiknya merasa nyeri pada bagian operasi

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

7

IV. Pengkajian review Of System dan Pemeriksaan fisik

1. Sisten Respirasi

a. Riwayat dan review system :

Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan

bernapas karena pembesaran tonsil ,dan batuk.

b. Pemerikan fisik

RR : 22 x / Menit

2. Sisten kardiovaskuler

a. Riwayat dan review system

Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit

jantung, hipotensi maupun hipertensi

b. Pemerikan fisik

TD : 110/60 mmHg

N : 84 x/menit

3. System persarafan



persarafan seperti stoke dll.

b. Pemerikan fisik

Kesadaran : Kompos mentis

4. System Perkemihan



system perkemihan

b. Pemerikan fisik

Volume urin : Normal ( 800-1400 ml/hari )

8

5. System Pencernaan


Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan

menelan.

b. Pemerikan fisik

Bentuk abdomen : simetri

Bunyi usus : normal

6. System Muskuloskeletal


Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kecelakaan

tapi tadak terjadi fraktur dan tidak ada benjolan antaran kulit

dan tulang.

b. Pemerikan fisik

Ekstremitas atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih

Ekstremitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku

bersih,pergerakan bebas

7. System Integumen



system integumen

b. Pemerikan fisik

Tugor normal : Elastis

Warna kulit : Normal

Oedema : Tidak ada

8. System Endokrin


Pasien pernah mengalami tonsil akut

b. Pemerikan fisik

9

Ada pembesaran tonsil

9. System Penginderaan

a. Penglihatan

1) Riwayat dan review system

Pasien tidak ada masalah pada penglihatan

2) Pemerikan fisik

Bola mata, pupil isokor, sekelera, konjung tiva : Tidak

ada gangguan

b. Pendengaran


Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran

2) Pemerikan fisik

Pendengaran jelas

c. Penghidu


Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran

2) Pemerikan fisik

Penciuman : Normal

10. Pengakajian Psikososial

a. Persepsi Klien terhadap penyakitnya

Pasien merasa cemas ketika mau di operasi

b. Reaksi saat interaksi

Kooperatif Tidak kooperatif

c. Status emosional

Tenang Cemas √ Marah

Menarik Diri Tidak sabar Lainnya

10

V. Pemeriksaan Penungjang (Laboratorium, Radiologi,Ekg,dll)

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb

Leukosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

LED

12,9

7400

39

4,47

351000

21

13-16 g/dl

5000-10.000/ul

P40-48,w37-43%

P4,5-5,5,w4-5 jt/ul

150.000-400.000/ul

P0-10, W 0-15 mm/j

VI. Terapi

Obat Jenis Dosis

Cefoperazone Antibiotik golongan

safalosporin

2x500 mg

Kalnex Golongan obat tranexamic 4x1/2 hari

Ondansetron Kelompok, obat anti

mual,5HT3 – receptor

antagonist

3x1/2 hari

Pronalges supp Ketoprofen 3x1/2 hari

PCT FIS Analgesik 3x500 mg

11

ANALISA DATA

1. Analisa data

- Pre Operasi/tonsilektomi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS :

- Pasien mengatakan

nyeri pada

tenggorokan

DO :

- Pasien tampak

ekspresi wajah

meringis

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Tonsilitis kronik

Hipertropi & cicatrik

Pelebaran kripta

Tonsil membesar

&Pengangkatan

jaringan

adenopati reginal

nyeri menelan

Nyeri akut

12

DS :

Pasien mengatakan

sakit ketika menelan

DO :

- Pasien tampak

menolak ketika di

beri makan

- Pasien tampak

sakit ketika

menelan

makanan

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

DS :

- Pasien mengatakan

cemas akan

dilakukan tindakan

oprasi

DO :

- KU : Sedang

- Pasien tampak

ktakutan

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

Tonsilitis kronik

Hipertropi & cicatrik

Pelebaran kripta

Tonsil membesar

&Pengangkatan

jaringan

adenopati reginal

nyeri menelan

Tonsil membesar &

Pengangkatan jaringan

Perubahan fisik

Kurang pengetahuan

Takut akan di operasi

Ansieta

Gg Menelan

Ansietas

13

T : 36.4 °C

- Post operasi/ tonsilektomi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS :

- Pasien

mangatakan ada

darah yang

keluar pada

bagian operasi

DO :

- Pasien tampak

berdarah pada

insisis bedah

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Tonsilitis kronik

mengkerut dan hiperemis

timbul lekukan

tonsil tetap kecil

tonsilektomi

luka insisi

Risiko perdarahan

14

DS :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

bagian operasi

DO :

- Pasien tampak

ekspresi wajah

meringis

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Tonsilitis kronik

mengkerut dan hiperemis

timbul lekukan

tonsil tetap kecil

Tonsilektomi

Nyeri

Nyeri akut

2. Masalah keperawatan ( Prioritas )

- Pre operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut

b. Gangguan menelan

c. Ansietas

- Post operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut

b. Risiko perdarahan

3. Disgnosa keperawatan

15

- Pre operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsillitis kronis )

b. Gangguan menelan b/d obsruksi mekanis ( pembesaran tonsil )

c. Ansietas b/d ancaman pada satatu kesehatan

- Post operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsilektomi )

b. Risiko perdarahan

4. Nursing Care Plan ( NCP ) terdiri dari tujuan/Outcome ( NOC ) dan intervensi

( NIC )

- Pre operasi

No. Diagnosa

keprawatan

Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC )

1. Nyeri akut b/d

agen cidera fisik

(tonsillitis kronis)

DS :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

tenggorokan

DO :

- Pasien

tampak

ekspresi

wajah

meringis

NOC :

Pain

Level,

Pain

control,

Comf

ort level

Kriteria Hasil :

Mamp

u mengontrol

nyeri (tahu

penyebab nyeri,

mampu

NIC :

Pain Management

Monitor vital sign

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

kualitas dan faktor

presipitasi

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang

16

- Sekala nyeri

5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x

/mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

Melap

orkan bahwa

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen

nyeri

Mamp

u mengenali

nyeri (skala,

intensitas,

frekuensi dan

tanda nyeri)

Meny

atakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

Tanda

vital dalam

rentang normal

mempengaruhi respon

nyeri

Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

Kurangi faktor

presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

intervensi

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi seperti

rileksasi, tarik nafas

dalam.

Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasi dengan doktr

dalam pemberian

analgetik untuk

mengurangi nyeri

Kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak

berhasil

Analgesic Administration

Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

17

dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat

nyeri hebat

Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)

2. Gangguan

menelan b/d

obsruksi mekanis

( pembesaran

tonsil )

DS :

Pasien

mengatakan

sakit ketika

menelan

DO :

- Pasien

tampak

menolak

ketika di

beri makan

- Pasien

NOC:

Pencegahan

aspirasi

Status menelan

kriteria hasil:

Menunjukkan

kemampuan

menelan

Menunjukkan

kemampuan

mengosongkan

rongga mulut

Menunjukkan

kenyamanan

dengan menelan

Peningkatan

upaya menelan

NIC :

Kaji tingkat kesadaran,

refleks batuk, refleks

muntah, dan

kemampuan menelan

Bantu pasien untuk

mengatur posisi kepala

fleksi ke depan untuk

menyiapkan makanan

Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang makanan

yang mudah ditelan

18

tampak

sakit ketika

menelan

makanan

- Sekala nyeri

5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x

/mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4

°C

3. Ansietas b/d

ancaman pada

satatu kesehatan

DS :

- Pasien

mengatakan

cemas akan

dilakukan

tindakan

oprasi

DO :

- KU : Sedang

- Pasien tampak

ktakutan

- TTV :

TD:110/60

NOC :

Anxiety self-

control

Anxiety level

Coping

Kriteria Hasil :

Koping pasien

adaptif

Vital sign dalam

batas norma

Tampak rileks

NOC :

Anxiety reduction

Gunakan pendekatan

yang menen

Dorong pasien untuk

mengungkapkan pikiran

dan perasaan.

Dengarkan dengan penuh

perhatian

Berikan lingkungan

terbuka dimana pasien

merasa aman untuk

mendiskusikan perasaan

atau menolak untu bicara.

19

mmHg

RR:22 x

/mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

- Post oprerasi/tonsilektomi

No. Diagnosa

keprawatan

Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC )

1. DS :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

bagian

operasi

DO :

- Pasien

tampak

ekspresi

wajah

meringis

- Sekala nyeri

5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

NOC :

Pain

Level,

Pain

control,

Comf

ort level

Kriteria Hasil :

Mamp

u mengontrol

nyeri (tahu

penyebab nyeri,

mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

NIC :

Pain Management

Monitor vital sign

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

kualitas dan faktor

presipitasi

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri

Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

20

T : 36.4 °C nyeri, mencari

bantuan)

Melap

orkan bahwa

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen

nyeri

Mamp

u mengenali

nyeri (skala,

intensitas,

frekuensi dan

tanda nyeri)

Meny

atakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

Tanda

vital dalam

rentang normal

ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

Kurangi faktor

presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

intervensi

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi seperti

rileksasi, tarik nafas

dalam.

Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasi dengan doktr

dalam pemberian

analgetik untuk

mengurangi nyeri

Kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak

berhasil

Analgesic Administration

Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri

21

sebelum pemberian obat

Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat

nyeri hebat

Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)

2. Risiko perdarahan NOC

Blood lose

severity

Blood

koagulation

Kriterial hasil :

Tidak ada

hematuria dan

hematemesisi

Kehilanngan

Tekanan darah

dalam batas

normal sistol dan

diastol

NIC

Monitor ketat tanda-

tanda perddarahan

Monitor vital sign

Identifikasi penyebab

pendarahan

Monitor status cairan

yang meliputi intake dan

output

Instruksi pasien untuk

membatasi aktivitas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

22

DIAGNOSA TANGGAL &

WAKTU

TINDAKAN

KEPERAWATN

EVALUASI

DS :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

tenggorokan

DO :

- Pasien

tampak

ekspresi

wajah

meringis

- Sekala nyeri

5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x

/mnt

N : 84

x/mnt

T : 36.4 °C

23

Daftar Pustaka

NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications

2012-2014. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. FKUI. Jakarta.

NANDA NIC-NOC.Jilid 2. Yogyakarta : Medication Publishing 2013

Wilkinson,Judith M,2007.Buku saku Diagnosa Keperawatn dengan Intervensi

NIC NOC dan Kriteria hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC

24

http://www.medicastore.com diakses tanggal 18 Disember 2015

http://fkui.firmansriyono.org.com diakses tanggal 18 Disember 2015 .

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/tonsilitis.html diakses

tanggal 18 Disember 2015

25

http://www.medicastore.com/

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/tonsilitis.html

http://fkui.firmansriyono.org.com/

lk ok

Documents