LAPORAN KASUS

GANGGUAN DEPRESI SEDANG

Nama : Ny. DW

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMP

Alamat : Desa Bonto Cinde, Pallangga

Pekerjaan : IRT / pedagang

Masuk RS : 01 Desember 2015

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT :

A. Keluhan utama :

Nyeri ulu hati

B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan gejala

Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dialami sejak Maret 2015, namun

dirasakan memberat sejak bulan Desember 2015. Keluhan ini disertai

rasa tegang dan panas pada perut yang menjalar hingga ke dada.

Pasien juga mengeluh jantung berdebar-debar, dada seperti tertekan,

rasa tegang pada leher, nyeri kepala, sulit tidur, dan nafsu makan

menurun. Pasien merasa badannya lemas bahkan untuk duduk sekitar

10 menit pun pasien tidak sanggup. Pasien juga dirawat oleh dokter

ahli penyakit dalam dan telah menjalani beberapa pemeriksaan

penunjang. Dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan suatu kelainan

1

yang menunjukkan suatu penyakit. Pasien pernah dirawat di RS.

Labuang Baji pada tahun 2012 karena gastritis dan sembuh.

Sebelum keluhan pada Bulan Maret muncul, sehari-hari pasien

mengerjakan semua pekerjaan rumah, dan berjualan makanan di

sebuah sekolah. Selain berjualan makanan, pasien juga menjual

dagangan yang titipkan oleh orang lain, namun menurut pengakuan

pasien, banyak anak sekolah yang sering mengambil barang namun

tidak membayar, sehingga pasien sendiri yang harus menanggung

kekurangannya. Pengahasilan setiap harinya rata-rata < Rp. 50.000,- .

Pasien mengaku kelelahan dengan segala aktifitas yang telah lama

dijalaninya tersebut, karena semuanya dilakukan seorang diri.

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan empat orang anak.

Suaminya adalah pensiunan staff sekolah dan saat ini tidak memiliki

pekerjaan lain. Satu anak laki-lakinya sudah bekerja di Daya, dua

lainnya tidak ada yang memiliki pekerjaan, sementara anak

perempuannya masih duduk dibangku SMA.

Pasien mengaku sering khawatir dengan anaknya yang bekerja di

Daya selalu pulang larut malam. Pasien juga mengeluhkan kedua anak

laki-lakinya yang tidak bekerja namun sering keluyuran. Pasien juga

mengkhawatirkan anak perempuannya yang sering pulang malam

karena alasannya banyak tugas sekolah. Pasien seringkali meminta

bantuan kepada anak-anaknya untuk mengerjakan pekerjaan rumah

namun anak-anaknya sering berasalan capek atau ada pekerjaan lain

yang harus diselesaikan.

Setelah keluhannya muncul, pasien tidak lagi berjualan, bahkan

pekerjaan rumahnya banyak yang terbengkalai. Pasien juga terus-

menerus memikirkan penyakitnya yang tak kunjung sembuh walapun

sudah berobat ke Puskesmas. Selain itu, pasien juga memikirkan

suaminya yang sewaktu-waktu penyakit asmanya bisa kambuh.

Hingga bulan Desember ini, keluhannya semakin memberat, bahkan

2

pasien berpikir jika penyakit yang dideritanya tidak bisa lagi

disembuhkan.

Hendaya / disfungsi

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial :

Pasien harus menjadi tulang punggung keluarga setelah suaminya

pensiun, sekaligus mengerjakan semua pekerjaan rumah sendiri

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

Tidak ditemukan penyakit fisik yang bermakna selama anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Tidak ada riwayat gangguan psikis sebelumnya.

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat pemakaian NAPZA tidak ada

Riwayat trauma tidak ada

Riwayat infeksi tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal dan perinatal (0 – 1 tahun)

Tidak diketahui

Riwayat masa kanak awal (1 – 3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan

dan perkembangan anak – anak pada umumnya

Riwayat masa kanak pertengahan (4 – 11 tahun)

Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik.

Pasien tinggal bersama orang tua, mudah bergaul, dan memiliki

banyak teman.

Riwayat masa remaja (12 tahun – 18 tahun)

Setelah tamat SD pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP,

namun tidak tamat dengan alasan ekonomi.

3

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Anak ke - 1 dari 7 bersaudara (♀, ♂, ♂, ♀, ♀, ♂, ♂ )

Hubungan dengan keluarga cukup baik

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

F. Situasi saat ini :

Pasien tinggal bersama suami dan empat anaknya

Keadaan sosial ekonomi : Cukup

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi Umum :

Penampilan

- Penampilan umum:

Seorang wanita dengan kulit sawo matang menggunakan baju

tidur dan sarung

- Perawakan sedang

- Wajah sesuai umur

- Rawat diri cukup

Kesadaran : Baik

Aktivitas psikomotor : normoaktif

Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

Mood : Depresi

Afek : Depresia/apropriate

Keserasian : serasi

Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

4

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan sesuai dengan

pendidikan.

2. Daya konsentrasi : Menurun

3. Orientasi :

Orientasi waktu : Baik

Orang : Baik

Tempat : Baik

4. Daya ingat : Baik

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran :

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Koheren/ Relevant

Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa

2. Isi pikiran :

Preokupasi : Ada, tentang penyakitnya

Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai :

Norma sosial : Baik

5

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (insight) : Derajat 6.

I. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan Fisik

Status Internus :

TD = 110/70 mmHg

N = 92 kali/menit

P = 23 kali/menit

S = 36,50 C

Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada

pemeriksaan fisik. Pem. Lab dan penunjang lainnya :

- GCS E4M6V5. Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal

- Tidak ditemukan reflex patologis

- Tanda rangsang meninx : tidak dilakukan

- Pemeriksaan lab, EKG, USG : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dialami sejak Maret 2015, namun

dirasakan memberat sejak bulan Desember 2015. Keluhan ini disertai rasa

tegang dan panas pada perut yang menjalar hingga ke dada. Pasien juga

mengeluh jantung berdebar-debar, dada seperti tertekan, rasa tegang pada

leher, nyeri kepala, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan badan lemas. Dari

hasil pemeriksaan tidak didapatkan suatu kelainan yang menunjukkan suatu

penyakit fisik.

Sehari-hari pasien harus mengerjakan semua pekerjaan rumah, dan berjualan

seorang diri. Pasien harus harus menanggung kekurangannya dari harga

dagangan yang dititipkan orang padanya sementara penghasilan rata-ratanya

setiap hari hanya < Rp. 50.000,- .

6

Suaminya hanya seorang pensiunan staff sekolah dan saat ini tidak memiliki

pekerjaan lain. Dua anak laki-lakinya hanya bermalas-malasan dan tidak

memiliki pekerjaan. Dua anak lainnya sering pulang malam. Anak-anaknya

tidak ada yang membantu meringankan pekerjaannya. Pasien merasa lelah

dengan semua beban yang ditanggungnya.

Setelah keluhannya muncul, pasien tidak lagi berjualan, bahkan pekerjaan

rumahnya banyak yang terbengkalai. Pasien juga terus-menerus memikirkan

penyakitnya yang tak kunjung sembuh walapun sudah berobat ke Puskesmas.

Selain itu, pasien juga memikirkan suaminya yang sewaktu-waktu penyakit

asmanya bisa kambuh. Hingga bulan Desember ini, keluhannya semakin

memberat, bahkan pasien berpikir jika penyakit yang dideritanya tidak bisa

lagi disembuhkan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL :

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna berupa badan lemas, nyeri ulu hati, nyeri dada, jantung

berdebar, tegang pada leher, nafsu makan menurun, dan susah tidur.

Keadaan ini mengakibatkan baik pasien maupun keluarga pasien merasa

terganggu dan tidak nyaman (distress), dan sulit melakukan pekerjaan

dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang

bermanfaat (disability). Oleh karena itu, digolongkan sebagai gangguan

jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda disfungsi otak

sehingga dapat digolongkan gangguan jiwa non organik. Pasien tidak

mengalami hendaya berat dalam menilai realita sehingga digolongkan

sebagai gangguan jiwa non-organik non-psikotik.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan

bahwa afek depresi, kehilangan minat, berkurangnya energy, ketegangan

motoric, dan hiperaktifivitas otonom. Gejala sudah dirasakan sejak 9

bulan yang lalu. Gejala yang dialami pasien memenuhi kriteria diagnosis

sebagai Episode Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.01).

7

Aksis II :

Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III :

Tidak ada

Aksis IV :

Masalah dengan anggota keluarga yang tidak membantu meringankan

beban pekerjaannya; Masalah ekonomi

Aksis V :

GAF scale 51 – 60. Yaitu gejala sedang, disabilitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik

Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna tetapi karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter

Psikologik

Ditemukan gangguan afek berupa depresi yang jika terus dibiarkan dapat

mengganggu kehidupan pasien dan keluarga pasien

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan dan penggunaaan

waktu senggang

VII. RENCANA TERAPI :

Farmakoterapi :

- Fluoxetine 20 mg

- Alprazolam 0,5 mg ½ - ½ - 1

Psikoterapi :

- Ventilasi : Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien

untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien

merasa lega.

- Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya

8

Sosioterapi :

Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang

disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka dapat

menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu

proses pemulihan pasien.

VIII. PROGNOSIS :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationem : dubia ad malam

IX. FOLLOW UP :

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas

terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN

Depresi merupakan salah satu gangguan afek atau suasana perasaan

seseorang. Berdasarkan PPDGJ – III episode depresi (derajat ringan, sedang,

berat) ditandai dengan adanya :

Gejala utama :

- Afek depresi

- Kehilangan minat dan kegembiraan (anhedonia)

- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan

menurunnya aktivitas

Gejala lainnya :

- Konsentrasi dan perhatian berkurang

- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

- Pandangan masa depan suram dan pesimistis

- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

- Tidur terganggu

9

- Nafsu makan berkurang

Untuk mendiagnosis suatu episode depresi harus didapatkan minimal 2

dari 3 dari gejala utama, dan minimal 2 dari gejala lainnya, serta diperlukan

masa sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental pasien didapatkan

beberapa gejala yang dapat menunjang diangnosis, yaitu afek depresi,

kehilangan minat, perasaan lelah, susah tidur, nafsu makan berkurang, dan

pesimistis. Gejala telah berlangsung sejak 9 bulan terakhir, sehingga pasien

kesulitan untuk meneruskan pekerjaan rumah tangga ataupun berjualan.

Gejala yang didapatkan pada pasien memenuhi kriteria diagnosis untuk

Episode Depresi Sedang (F32.1) yaitu : sekurang-kurangnya harus ada 2 dua

dari 3 gejala utama; ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala

lainnya; lamanya seluruh berlangsung minimal 2 minggu; menghadapi

kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan dan urusan

rumah tangga. Selain itu didapatkan gejala somatic berupa nyeri ulu hati,

nyeri dada, dan kepala sehingga diagnosisnya menjadi Episode Depresi

Sedang dengan gejala somatic (F32.11)

Penanganan pada pasien depresi dari segi farmakoterapi pada pasien

depresi yang banyak digunakan saat ini adalah golongan SSRI karena

dianggap sama efektifnya dengan golongan trisiklik dan tetrasiklik, dengan

efek samping yang sangat minimal.

Psikoterapi CBT (cognitive behavior therapy) dan IPT (interpersonal

therapy) pada pasein depresi menunjukkan respon yang baik, walaupun

belum ada bukti bahwa psikoterapi mempunyai respon yang sama dengan

pemberian obat.

Terapi alternative untuk pasien depresi adalah terapi elektrokonvulsif.

Terapi ini umumnya digunakan ketika pasien tidak memberikan respon

terhadap farmakoterapi.

Prognosis untuk episode depresi pada pasien ini adalah dubia ad malam.

Factor yang mempengaruhi adalah dukungan social dari keluarga yang tidak

10

optimal dan konflik dalam keluarga yang sampai saat ini tidak terselesaikan.

Selain itu, psikoterapi pada pasien ini tampaknya tidak terlalu memberikan

pengaruh terhadap perbaikan kondisi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Maslim, R Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Cetakan 1. 2001. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-

Unika Atma Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya.

2. Sadock BJ, Sadock VA. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. 2012. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran ECG.

3. Elvira SD, Hadiskukanto G. Buku Ajar Psikiatri. 2010. Jakarta : Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi 3.

2007. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma

Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya.

5. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. 2009.

Surabaya : Airlangga University Press.

12