LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURABrowse » Home » Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap » LAPORAN PENDAHULUAN

EFUSI PLEURA

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A.       DEFINISI  Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi

pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)

  Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

  Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B.        KLASIFIKASI1.      Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:a.    Serosa jernihb.   Berat jenis rendah (dibawah 1.012)c.    Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofild.   Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:a.    Payah jantungb.   Penyakiy ginjal (SN)c.    Penyakit hati (SH)d.   Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2.      Efusi pleura eksudatEksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a.       Berat jenis > 1.015 %b.      Kadar protein > 3% atau 30 g/dlc.       Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6d.      LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normale.       Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:a.       Kanker     : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau

permukaan pleura.b.      Infark paruc.       Pneumoniad.      Pleuritis virus

C.       ETIOLOGI1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti  pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g m e n e m b u s k e r o n g g a  pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.       Gagal jantungb.      Kadar protein yang rendah

c.       Sirosisd.      Pneumoniae.       Tuberculosisf.       Emboli parug.      Tumorh.      Cidera di dadai.        Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,

bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).j.        Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D.       PATOFISIOLOGI DAN PATHWAYPATOFISIOLOGI

Dalam keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang  merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid  pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi  pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain  dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju  rongga pleura, iga  atau columna vetebralis.

Adapun bentuk  cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu  berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml

cairan pleura bias  mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E.        TANDA DAN GEJALA1.      Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderitaakan sesak napas

2.      Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada pleurit is (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril ( tuberkulosisi) ,  banyak keringat, batuk, banyak riak.

3.      Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.

4.      Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5.      Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6.      Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F.        KOMPLIKASI1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)4. Laserasi pleura viseralis

G.       PEMERIKSAAN PENUNJANG   1.      Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.    2.      CT scan dada

      CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor     3.  USGdadaUSG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4.      TorakosentesisPenyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5.      BiopsiJika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6.      BronkoskopiBronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

7.      Analisa cairan pleuraEfusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

a.          Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

b.         Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c.          Pemeriksaan hitung sel8.      Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H.       PENATALAKSANAAN MEDIS1.   Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang

bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :

a.          Trauma                                               Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b.         Mediastinal DisplacementPindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal.  Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c.          Gangguan keseimbangan  cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1)      Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh

2)      Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum  pleura  yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak

3)      Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.2.      Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3.      Penggunaan Obat-obatanPenggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga

mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan  pembentukan cairan karena malignancy  adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine  atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :

4.      ThoracosintesisDapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau

dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :a.       Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.b.      Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.       Bila terjadi reakumulasi cairan.Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan

pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a.       Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.b.      Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.c.       Dapat terjadi pneumothoraks.5.      Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN1.      Pengkajiana.       Identitas Pasien 

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b.      Keluhan Utama1)         Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau

berobat ke rumah sakit.2)         Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat

pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.       Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. 

d.      Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e.       Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f.       Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g.      Pengkajian Pola Fungsi        Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat 

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.

        Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h.      Pola nutrisi dan metabolisme        Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan

dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,        Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi

pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

        Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah.

i.        Pola eliminasi        Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan

sesudah MRS.        Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan

menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j.        Pola aktivitas dan latihan        Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi        Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.        Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.        Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu 

oleh perawat dan keluarganya.k.      Pola tidur dan istirahat        Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap

pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

        Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

l.        Pemeriksaan Fisik1)      Status Kesehatan Umum 

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.

2)      Sistem Respirasi     Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar,

ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

      Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

     Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

     Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3)      Sistem Cardiovasculer        Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio

claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

        Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

        Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

        Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4)      Sistem Pencernaan        Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol

atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

        Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per menit.

        Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.

        Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5)      Sistem Neurologis        Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS.

Adakah composmentis atau somnolen atau comma        Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.        Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, 

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.6)      Sistem Muskuloskeletal        Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial        Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan

pemerikasaan capillary refiltime.        Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan

antara kiri dan kanan.7)      Sistem Integumen        Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada pasien

dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2.        Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian

texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN1.      Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan

musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

3.      RENCANA KEPERAWATANNO DIAGNOSA

KEPERAWATANNOC NIC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction

  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

  Monitor status oksigen pasien

  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management       Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada

jika perlu       Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction       Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada mayo

       Berikan bronkodilator bila perlu

       Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

       Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

NOC : Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway

patency  Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada

jika perlu       Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction       Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada mayo

       Berikan bronkodilator bila perlu

       Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

       Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

       Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen       Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea       Pertahankan jalan nafas

yang paten       Atur peralatan oksigenasi       Monitor aliran oksigen       Pertahankan posisi pasien       Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi       Monitor adanya

kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR  Catat adanya fluktuasi

tekanan darah  Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan

irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan

abnormal  Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

  Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada

jika perlu       Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction       Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada mayo

       Berika bronkodilator bial perlu

       Barikan pelembab udara       Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

       Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

       Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

       Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan

intercostal       Monitor suara nafas,

seperti dengkur       Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

       Catat lokasi trakea       Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis)

       Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

       Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

       auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil :

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

NIC :Nutrition Management

  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian.  Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori  Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas

normal  Monitor adanya penurunan

berat badan  Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

  Monitor lingkungan selama makan

  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan

perkembangan5. Kurang pengetahuan

berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

NIC :Teaching : disease Process

       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

       Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan

  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

fisiologi, dengan cara yang tepat.

       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

       Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

       Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

       Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

       Hindari harapan yang kosong

       Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

       Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

       Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

       Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

       Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

       Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.