presentasi kasus efusi

7/25/2019 PRESENTASI KASUS efusi

1/20

PRESENTASI KASUS

EFUSI PLEURA DEKSTRA

Pembimbing:

dr.Rustam Effendi, Sp.P

01

/2

0/

16

1

Oleh:

Luluk

2010.1040.1011.056


2/20

IDENTITAS

Nama : Tn. WUmur : 55 tahunJenis Kelamin : laki-laki

Pekerjaan: TukangSts. Pkawinan : MenikahBangsa : IndonesiaSuku : JawaAlamat : Kampung Baru, PlandaanMRS : 10-09-2012 Pukul 11.27Pemeriksaan : 13-09-2012No RM : 141669

01

/2

0/

16

2


3/20

ANAMNESA:

Keluhan utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, sesak

bertambah berat saat batuk, posisi tidur miring ke

kanan, sesak berkurang pada saat berbaring miring

kekiri, mengi (-), pasien tidak pernah minum obat

sesak. Belum pernah mengalami gejala ini

sebelumnya, pengobatan (-)

Pasien juga mengeluh batuk berdahak warna putih 4 minggu dan terus menerus sehingga sampai tidak

bisa tidur.

01

/2

0/

16

3


4/20

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang:Terdapat nyeri dada sebelah kanan dan semakin

memburuk jika penderita batuk atau bernafas

dalam.

Badan terasa sumer (-), keringat malam (-).Berat badan turun (-), Batuk darah (-), Nafsu makan

dbn

Riwayat pengobatan :

Belum pernah mendapat pengobatan.

01

/2

0/

16

4


5/20

Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak pernah sesak seperti ini sebelumnya, asthma(-), pengobatan TBC 6 bulan (-), trauma (-), HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga dengan penyakit yg samaPada lingkungan juga tidak ada anggota keluargayang satu rumah atau tetangga yang menderitabatuk lama.

Riwayat Penyakit Sosial :Merokok (+)2-3 pak/hariSosek rendah

01

/2

0/

16

5


6/20

PEMERIKSAAN FISIK

K/U: cukup

Kesadaran: Compos Mentis, GCS 456

Vital Sign

TD : 120/90 mmHgN : 88x/mnt

Tax : 36.6oC

RR : 26 x/mnt

01

/2

0/

16

6


7/20

Kepala :

Anemis/Ikterus/Cyanosis/Dyspneu = -/-/-/-Leher :

Pembesaran kelenjar (-), peningkatan JVP (-),deviasi trakhea (-), hipertrofi M.Sternocleidomastoideus (-)

01

/2

0/

16

7


8/20

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax

Paru :Inspeksi: Bentuk & ukuran thorax dekstralebih cembung dibanding sinistra, Otot bantupernafasan dbn, ICS : melebar (-)

Palpasi : Posisi trachea dbn, Pergerakanpulmo dekstra menurun, Stem Fremitusdekstra menurun, Gesekan pleura (-), Nyeri (-),Krepitasi (-), Massa (-),

Perkusi:

Garis ellys damoisseaux (+) S SR S

R S

01

/2

0/

16

8


9/20

Thorax Paru :

Auskultasi : Pulmo dekstra suara nafasmenurun, Egofoni (+) Krepitasi (-), Pleural

friction rub (-), Bronkofoni dbn, Suara Bisik dbn.suara nafas : ronchi : Whezzing:

Vs Vs

Vs

Vs

- -- -

- -

- -

- -

- -

01

/2

0/

16

9


10/20

ThoraxJantung:

Inspeksi : Pulsasi epigastrium (-).

Palpasi : Kuat angkat iktus (-). Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal

line dextra, batas jantung kiri ICS 5 midclavicula

sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal, bising jantung (-)

01

/2

0/

16

10


11/20

AbdomenFlat, supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien ttb, BU (+) N

Extremitas:

Akral HKM (+), Edema (-)

01

/2

0/

16

11


12/20

CLUE AND CUE

Anamnesis:, 55 th

Sesak nafas 1 minggu, sesak bertambah berat saat

tidur miring ke kanan dan pada saat batuk, sesak

berkurang pada saat berbaring miring kekiri

Batuk berdahak warna putih 4 minggu terus menerus

sehingga sampai tidak bisa tidur.

Nyeri dada sebelah kanan dan semakin memburuk jika

penderita batuk atau bernafas dalam.

Perokok berat 3-4 pak/hari

01

/2

0/

16

12


13/20

CLUE AND CUE

Pemeriksaan FisikPulmo :

Inspeksi : bentuk dada kanan lebih cembung, pergerakan

dada kanan menurun.

Palpasi : pergerakan dada kanan menurun, stem fremitusmenurun.

Perkusi : redup paru kanan, garis ellys damoisseaux (+)

Auskultasi: suara napas menurun, egofoni (+)

01

/2

0/

16

13


14/20

PROBLEM LIST

Sesak akut

Batuk produktif kronik

Perokok berat 3-4 pak/hari

Efusi Pleura Dekstra

01

/2

0/

16

14


15/20

INITIAL DIAGNOSIS

Efusi Pleura dekstra et causa Ca

Efusi Pleura dekstra et causa TB Paru

01/

20/

16

15


16/20

PLANNING DX

Radiologi:Foto Thorax PA/Lat

Laboratorium:DL

Pungsi Pleura :Analisis cairan makroskopis

Tes Rivalta, Protein, LDH, glukosa, pH

Sitologi cairan pleura

Bakteriologis

PCR

01/

20/

16

16


17/20

PLANNING TERAPI

Pungsi cairan pleuraAntibiotik :Cyprofloxacin

01/

20/

16

17


18/20

PLANNING MONITORING

KlinisKeluhan

Vital sign

Kemajuan pengobatan:

Monitoring jumlah cairan efusiKomplikasi

01/

20/

16

18


19/20

PLANNING EDUKASI

KIE kepada pasien dan keluarga pasien tentang

kondisi pasien, diagnosa.

Pemeriksaan penunjang

terapinyaPrognosa

Penyulit penyakit

01/

20/

16

19


20/20

TERIMA KASIH

01

/2

0/16

20

presentasi kasus efusi

Documents