PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURA

Dewi AnggrainiElfrida Sihaloho

Jayanti SuprihatinMetra Gapila

Pendahuluan

• Pleura merupakan membran serosa intratoraks yang membatasi rongga pleura, secara embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrionik; terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal

• Cairan pleura dalam jumlah tertentu berfungsi untuk memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi. Keseimbangan cairan pleura diatur melalui mekanisme hukum Starling dan sistem penyaliran limfatik pleura

• Efusi pleura adalah akumulasi abnormal cairan dalam ruang pleura yang dihasilkan dari produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan.

• Rongga pleura merupakan rongga potensial yang dapat mengalami efusi akibat penyakit yang mengganggu keseimbangan cairan pleura

• Efusi pleura merupakan manifestasi paling umum dari penyakit pleura, dengan etiologi mulai dari gangguan cardiopulmonary, penyakit inflamasi atau keganasan yang memerlukan evaluasi pengobatan yang mendesak.

• Sekitar 1,5 juta efusi pleura didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. • Prognosis dalam efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang

mendasari kondisi ini.• Temuan seluler dan biokimia dalam cairan dapat menjadi indikator

prognosis karena membantu dalam ketepatan diagnosis dan terapi.

TINJAUAN PUSTAKA

• Anatomi Pleura

Fisiologi Cairan Pleura

• Rongga pleura terisi cairan dari pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, saluran limfatik intratoraks, pembuluh kapiler intratoraks dan rongga peritoneum

• aliran cairan pleura sepenuhnya bergantung perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik kapiler sistemik dengan kapiler pulmoner. Perpindahan cairan ini mengikuti hukum Starling berikut :Jv = Kf × ([P kapiler – P pleura] - σ [π kapiler – π pleura])

Jv : aliran cairan transpleura, Kf : koefisien filtrasi yang merupakan perkalian konduktivitas hidrolik membran dengan luas permukaan membran, P : tekanan hidrostatik, σ : koefisien kemampuan restriksi membran terhadap migrasi molekul besar, π : tekanan onkotik. Perkiraan besar perbedaan tekanan yang memengaruhi pergerakan cairan dari kapiler menuju rongga pleura

• Skema tekanan dan pergerakan cairan pada rongga pleura manusia

• Skema fisiologis aliran cairan transpleura

• Jumlah cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling (laju filtrasi kapiler di pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal. Senyawa-senyawa protein, sel-sel dan zat-zat partikulat dieliminasi dari rongga pleura melalui penyaliran limfatik ini

• Akumulasi cairan yang berupa transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan tekanan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya

• Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permiabel abnormal (meninggi) dan berisi protein berkonsentrasi tinggi. Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan pada pleura. Akibat meningkatnya permeabilitas kapiler dapat menyebabkan bocornya pembuluh darah menyebabkan cairan eksudat kaya akan protein dan sel.

• Peningkatan permeabilitas kapiler pleura karena radang, bertambah masuknya protein dan cairan ke rongga pleura, sistem limfe yang tidak adekuat dan metastase tumor ganas dapat menambahkan jumlah cairan dan konsentrasi protein dan sel-sel di rongga pleura.

• Eksudat diproduksi oleh berbagai kondisi inflamasi dan sering memerlukan evaluasi lebih luas dan pengobatan dibandingkan transudat

Akumulasi Cairan Peura

• Akumulasi pleura adalah indikator dari proses patologi yang mungkin berasal dari proses primer di paru atau berhubungan dengan sistem organ yang lain atau juga karena penyakit sistemik, dapat terjadi secara akut maupun kronis dan tidak merupakan diagnosis tersendiri

• Cairan pleura yang normal memiliki ciri-ciri :– Jernih– Ph 7.60-7,64– Kandungan proteinnya < 2 % (1-2 g/dl)– Kandungan eritrositnya <1000 /mm3– Kandungan glukosanya mirip dengan plasma– Kadar Laktat dehidrogenase (LDH) <50 % plasma– Konsentrasi Na,K, dan Ca mirip dengan cairan

interstitial

• Mekanisme yang berperan dalam pembentukan akumulasi cairan pleura adalah:– Perubahan permeabilitas membran pleura (misal: proses inflamasi,

penyakit keganasan, emboli paru)– Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misal :

hipoalbuminemia, sirosis hepatis)– Meningkatnya permeabilitas kapiler atau kerusakan vaskular

(misal: trauma, penyakit neoplasma, proses inflamasi, infeksi, infark paru, hipersensitivitas obat, uremia, pankreatitis)

– Meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler sistemik atau sirkulasi paru (misal: CHF, Sindroma vena cava superior)

– Berkurangnya tekanan pada rongga pleura sehingga paru tidak dapat mengembang (misal : atelektasis, mesotelioma)

– Ketidakmampuan paru untuk mengembang– Penurunan atau blokade aliran limfatik, termasuk sumbatan

duktus torasikus ataupun ruptur (misal : keganasan , trauma )

– Meningkatnya cairan pada rongga peritonium sehingga cairan tersebut berpindah ke rongga diafragma melalui kelenjar limf (misal: sirosis hepatis, peritonial dialisis)

– Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseralis– Peningkatan tekanan onkotik cairan pleura yang menetap

akibat dari efusi pleura menyebabkan penumpukan cairan yang lebih banyak

– Penyebab iatrogenik

Pemeriksaan Cairan Pleura

• Pemeriksaan makroskopis (jumlah, warna, kejernihan, bau, berat jenis, bekuan)

• Pemeriksaan mikroskopis (hitung jumlah sel, hitung jenis sel)

• Pemeriksaan kimia (protein, glukosa, lemak)• Bakteriologis

Makroskopis• Volume :

– Ukurlah volume yang diperoleh apabila seluruh cairan dikeluarkan, maka volume itu dapat memberi petunjuk tentang luasnya penyakit.

• Warna :– Carian yang hanya terdiri dari serum/plasma berwarna kuning

muda/tua tergantung dari kadar bilirubin dalam plasma tersebut. Warna transudat biasanya kekuningan tergantung kadar bilirubin plasma, warna eksudat tergantung causa dan beratnya radang.

– Pus putih kuning– Chylous seperti susu– Darah merah cokelat– Bakteri pyogeneous biru kehijauan

• Kejernihan :– Tergantung dari banyak sedikitnya partikel-partikel sel darah

yang terkandung dalam efusi– Lekosit menyebabkan kekeruhan yang ringan sampai berat– Eritrosit menyebabkan kekeruhan yang kemerah-merahan– Butir-butir lemak menyebabkan kekeruhan seperti susu– Pada eksudat, jika mungkin sebutkan kekeruhan itu misalkan :

• Serofibrineus• Seropuruent• Fibrineus• Haemorrhagis dst.

• Bau :Transudat maupun eksudat biasanya tidak mempunyai bau yang berarti, kecuali bila terjadi pembusukan protein. Bau seperti tinja karena kuman anaerob, Escherichia coli.

• Berat jenis :Harus segera ditentukan sebelum terjadi bekuan. Dapat ditentukan dengan urino meter (bila volume cairan <= 25 ml). bila cairan sedikit, gunakan refraktometer.perhatikan kemungkinan terjadinya bekuan yang bias bersifat halus/berkeping-keping ini dibentuk oleh fibrin yang berdapat dalam cairan itu. Transudat jarang terjadi bekuan / lambat terjadi, sedangkan eksudat cepat terjadi bekuan (kecuali bila fibrin telah dirusak oleh bakteri / enzyme sel misalnya pada proses purulent). Untuk menghindari terjadinya bekuan maka diberi 1 ml larutan .Na Citrat 20 % untuk 100 ml cairan.

Mikroskopis

• Hitung jumlah leukosit – Hanya dilakukan pada cairan yang jernih atau agak

keruh saja– Sel yang dihitung biasanya hanya leukosit

(bersama sel berinti lain, misalnya sel mesotel, sel plasma). Sel eritrosit tidak dihitung, karena tidak bermakna

– Transudat : <500/mm3 Eksudat : >500mm3

• Hitung jenis sel – Hitung jenis sel hanya membedakan dua golongan

sel, haitu sel mononuclear (dinamakan golongan limfosit) dan golongan sel polinuklear (dinamakan golongan segmen).

– Pemeriksaan hitung jenis tersebut akan member petunjuk jenis radang yang menyebabkan atau menyertai eksudat.

Pemeriksaan Kimia

• Protein – Protein dalam transudat hanya fibrinogen saja.dalam

transudat kadar fibrinogen rendah : 300 – 400 mg / dl, sedangkan kadar protein eksudat : 4-6 g/dl

– Tes Rivalta : serousmusin– Test Esbach – Tes pandy– Tes nonne– Glukosa– Lemak

PENDEKATAN DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

• Pendekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter cairan pleura serta keadaan sistemik.

• Evaluasi laboratorium pasien dengan efusi pleura, pada awalnya ditentukan apakah efusi eksudat atau transudat. Eksudat cenderung menunjukkan penyebab sistem efusi, sedangkan transudat menunjukkan proses yang lebih lokal.

• Pengujian berikutnya bertujuan untuk lebih mengidentifikasi etiologi yang mendasari atau tingkat keparahan penyakit16.

• Transudat dan eksudat dapat dibedakan dengan mengukur LDH dan protein, sehingga dapat disimpulkan bahwa eksudat dicirikan dengan6:– Rasio protein cairan pleura/serum > 0,5– Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6– LDH cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas LDH

serum

• Perlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan pleura, yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/dL menggambarkan jenis transudat.

• Temuan karakteristik eksudat membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitologi.6

• Berikut ini berapa hal lain yang perlu dianalisis16:– Jumlah sel dengan diferensiasi jika terhitung kurang dari 1000/μL

menunjukkan transudate, sedangkan hitungan lebih besar dari 1000/μL menunjukkan eksudat

– Kadar glukosa kurang dari 60 mg / dL menunjukkan efusi parapneumonic atau efusi karena keganasan, TBC, atau penyakit arthritis

– Peningkatan amilase menunjukkan pankreatitis atau perforasi esofagus14

– Asidosis cairan pleura, yang didefinisikan sebagai pH kurang dari 7.30, terlihat pada sejumlah kondisi termasuk empiema, arthritis, tuberkulosis, atau lupus pleuritis, keganasan, urinothorax, atau esofagus pecah15

– Analisis sitologi terutama jika diduga keganasan

• Algoritma Diagnosis Efusi Pleura

• alur diagnosis efusi pleura menggunakan algoritma pemeriksaan tertentu. Sebagai contoh, cairan dengan kecenderungan transudat memerlukan kecurigaan ke arah:– Gagal jantung kiri (kongestif), sebab terjadi kongesti cairan di paru

akibat kegagalan pompa jantung mengakibatkan peningkatan tekanan vaskular paru. NT-proBNP >1500 pg/mL mengonfirmasi efusi pleura akibat gagal jantung kongestif.

– Hidrotoraks hepatik, akibat sirosis dan ascites. – Emboli paru– Sindroma nefrotik– Dialisis peritonela– Obsgtruksi sindroma kava superior– Miksedema

• Efusi akibat tuberkulosis sering disebut pleuritis tuberkulosis. Pleuritis tuberkulosis dikaitkan dengan eksudat yang dominan limfositnya (dapat >90% sel darah putih), serta marker TB yang sangat meningkat di cairan pleura (yakni adenosin deaminase/ADA> 40 IU/L atau interferon gamma lebih dari 140 pg/mL).

• Cairan pleura dapat pula dikultur, biopsi jarum pleura, atau torakoskopi. Efusi yang banyak mengandung sel darah merah menggambarkan keganasan, trauma, atau emboli paru. Efusi parapneumonik dikaitkan dengan pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Terdapat pula istilah empiema yang menggambarkan efusi purulen yang masif.

PENUTUPKESIMPULAN • Efusi pleura terjadi akibat tingkat pembentukan cairan pleura melebihi kemampuan

eliminasi cairan pleura.• Keseimbangan jumlah cairan pleura diatur oleh komponen-komponen gaya Starling

dan sistem penyaliran limfatik pleura.• Analisa cairan pleura : Rivalta, protein , leukosit, glukosa, ADA, Diff count, BTA,

amilase.• Macam-macam bentuk cairan pleura : Exudat, Transudat• Cairan dengan kecenderungan transudat memerlukan kecurigaan ke arah: gagal

jantung kiri (kongestif), hidrotoraks hepatik akibat sirosis dan ascites, emboli paru, sindroma nefrotik, dialisis peritonela, obstruksi sindroma kava superior,miksedema.

• Cairan dengan kecenderungan transudat memerlukan kecurigaan ke arah : Tuberkulosis, malignancy, empiema, parapneumonia, pulmonary emboli, rheumatoid artritis, pankreatitis, ruptur esofagus.