asuhan keperawatan efusi pleura

asuHan kePerawaTan eFusi pLeuRa

BAB I

Konsep Dasar

1. Definisi

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rongga pleura yang disebabkan oleh proses

eksudasi atau transudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. (Asril Bahar ; Penyakit-

penyakit Pleura, Jilid II, FKUI 1990, Hall : 705-805)

Efusi pleura adalah penumpukan cairan secara abnormal dalam rongga pleura yang terletak

diantara permukaan viseral dan pariental. (Buku Keperawatan Medikal Bedah ; Bronner &

Suddarth, Edisi 8 Vol : 1: EGO)

2. Agen Penyebab

a) Neoplasma seperti :

1) Neoplasma bronkhogenik

2) Neoplasma metastasik

b) Kardiovaskuler seperti :

1) Gagal jantung kongestif

2) Embolus pulmonar

3) Perikarditis

c) Penyakit pada abdomen

1) Pankreatitis

2) Asites

3) Abses

4) Sindrom melgs

d). Infeksi yang disebabkn bakteri seperti:

1) Virus

2) Jamur

3) Mikrobakterial

4) Parasit

e) Trauma

f). Lain-lain seperti:

1) Lupus erimatrosus sistemik

2) Reumathoid athritis

3) Sindrom nefrotik

4) Urema.

3. Patofisiologi

Akumulasi di jaringan pleura

Mikroorganisme

Akibat masuknya organisme di dalam alveoli

maka terjadi inflamasi pada paru-paru dan

terbentuknya pus/nanah yang berakibat pada

permeabilitas kapiler meningkat, kemudian

terjadi tekanan di interstisinal pleura, dan cairan masu ke intestinum. Terjadi akumulasi di

jaringan pleura akibat adanya efusi.

4. Manifestasi Klinis

Gejala yang paling sering ditemukan, tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun

penyebabnya adalah sesak napas dan nyeri dada.

Gejala lain yang mungkin ditemukan :

a. Batuk

b. Cegukan

c. Pernapasan cepat

d. Nyeri perut

5. Komplikasi

Komplikasi pada efusi pleura adalah :

a. Infeksi

b. Fibrosis paru

6. Pemeriksaan Penunjang

Ada 2 pemeriksaan yang dilakukan, yaitu :

a) Pemeriksaan fisik Pada daerah efusi, fremitus tidak ada, perkusi redup, suara napas berkurang.

Terjadi Efusi

b) Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan diagnostikberikut ini:

(1) Rontgen dada Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yangdilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukan adanya cairan.

(2) CT Scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairandan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru dan tumor.

(3) USG dada4 USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

(4) Torakosentesis Penyebab dan jenis efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh dari torakosentesis.

(5) Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan

biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

(6) Analisa cairan pleura

(7) Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menentukan sumber cairan

yang terkumpul.

7. Penatalaksanaan

Ø Jika jumlah cairan sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatanterhadap

penyebabnya.

Ø Jika jumlah cairan banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak napas, maka

perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).

Ø Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (selang)

dimasukkan kedalam ronga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk

menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini uga bias dikeluarkan cairan sebanyak 1,5

liter.

Ø Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang

melalui dinding dada.

Ø Diberikan antibiotik pada empyema, dan apabila nanahnya sangatkental atau telah

terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka dilakukan pembedahan (operatif) untuk

memotong lapisan terluar dari pleura.

BAB II

Askep Efusi Pleura

1. Pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Gejala :

Dispnea dengan aktivitas maupun istirahat.

b. Sirkulasi

Tanda:

1) Takikardia

2) Frekwensi tak teratur / disritmia

3) S3 dan S4 / irama jantung gallop

4) Tanda Homman (bunyi renyah sehubungan dengan denyut jantung. udara pada mediastinum.

5) Tekanan darah : hipertensi / hipotensi

c. Integritas ego Tanda : ketakutan / gelisah

d. Makanan / cairan Tanda : adanya pemasangan I.V vena sentral / infus tekanan.

e. Nyeri / kenyamanan

Gejala :

1) Nyeri dada unilateral, meingkat karena pernapasan, batuk.

2) Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pnemotorak spontan).

3) Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam kemungkinanmenyebar ke leher,

bahu, abdomen (efusi pleura).

Tanda:

1) Berhati-hati pada area yang sakit

2) Prilaku distraksi

3) Mengkerutkan wajah

f. Pernapasan

Gejala:

1) Kesulitan bernapas, lapar napas

2) Batuk

3) Riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru(empyema /

efusi), keganasan (misal : obstruksi tumor)

a) Pneumotorak spontan sebelumnya.

Tanda :

1) Pernapasan : peningkatan frekwensi / takipnea

2) Peningkatan kerja napas, penurunan otot eksesori, pernapasan dada,refreksi interkostal,

ekspansi abdominalis kuat.

3) Bunyi napas menurun atau tidak ada.

4) Fremitus menurun

5) Perkusi dada ditemukan : hipersonan, bunyi pekak di antara atau di atas

area yang terisi cairan.

6) Observas dan palpasi dada: penurunan pengembangan torak (area yang sakit)

7) Kulit : pucat, sianosis, berkeringat.

8) Mental : ansietas, gelisah, bingung.

b) Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP.

g. Keamanan

Gejala : adanya trauma dada, radiasi, kemotrapi untuk keganasan.

h. Cari sumber infeksi saluran pernapasan atas

i. Penyuluhan / pembelajaran

Gejala :

Riwayat faktor reiko keluarga, tuberkulosis kanker, adanya bedah intra torakal / biopsi paru, bukti

kegagalan membaik

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap

masalah kesehatan / proses kehidupan yang aktual / potensial.Adapun diagnosa keperawatan

pada efusi pleura adalah sebagai berikut:

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura

2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh, kelelahan dan

hiperventilasi

3) Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme

tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam

5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik

dan rencana pengobatan

6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi pleura,

nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum.

7) Risiko trauma / penghentian napas berhubungan dengan kelelahan, penglihatn buruk

gangguan keseimbangan, kurang kewaspadaaan keamanan, gangguan emosional dan riwayat

trauma sebelumnya.

3. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura

Batasan Karakteristik :

Subjektif

Batuk produktif menetap, napas cepat, dispnea

Objektif

Rales

AGD menunjukkan hasil tidak normal

Perubahan gerakan dada

Penurunan kapasitas vital

Fase ekspirasi yang lama

Pnenggunaan obat-obatan untuk bernapas

Tujuan / Hasil Pasien (kolaboratif) :

Mendemonstrasikan perbaikan ventilasi

Kriteria Evaluasi : :

Bunyi napas jelas, AGD dalam batas normal, frekuensi napas 12-24/menit, frekuensi nadi 60-

100x/menit, tdk ada batuk, meningkatnya volume respirasi pada spirometer insentif.

Intervensi dan Rasionalisasi

Intervensi Rasionalisasi

Mandiri :

1. Kaji Penurunan nyeri yang optimal

dengan periode keletihsn atau

depresi pernapasan yang optimal

2. Jika tidak dapat berjalan, tetapkan

suatu aturan untuk turun dari tempat

tidur, duduk di kursi beberapa kali

sehari

Kedalaman pernapasan dipengaruhi oleh

situsi nyeri pada saat bernapas, keletihan

dan depresi

Meningkatkan kemampuan ekspanai

paru, jiak klien dalam posisi duduk

kemampuan ekspansi paru akan

meningkat.

Mengoptimalkan fungsi paru sesuai

3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap,

jelaskan bahwa fungsi pernapasan

akan menungkat denagn aktivitas

4. Bantu respon setiap 8 jam jika

mungkin

5. Dorong klien untuk melakukan napas

dalam dan latihan batuk

efektif lima kali setiap jam

6. Artikulasi bidang paru selama 8 jam

7. Konsul dokter jika gejala-gejala

pernapasan yg ada bertambah berat.

Kolaborasi :

8. Berikan ekspektoran sesuaidengan

anjuran dan evaluasi keefektifannya.

9. Berikan oksigen tambahan sesuai

dengan anjuran, sesuaikan kecepatan

aliran dengan hasil AGD. Jika sudah

digunakan masker oksigen namun

pasien bertambah gelisah, konsul ke

ahli terapi pernapasan untuk

pemasangan kanula nasal.

10. Konsul ke bagian terapi pernapasan

dan dokter, untuk pengobatan

tambahan dengan aerosol jika gagal

napas terjadi diantara jadwal

dengan kemampuan aktivitas individu

Membantu drainase postural, mencegah

depresi jaringan paru/dada untuk

Pernapasan

Meningkatkan ekspansi paru dan asupan

oksigen ke paru dan system peredaran

darah

Mengevaluasi kondisi yang mungkin

dapat memperburuk ventilasi dan

perfusi jaringan.

Hal tersebut merupakan tandaawal

terjadinya komplikasi.

Ekspektoran membantu mengencerkan

sekresi sehingga sekret dapat

dikeluarkan pada saat batuk.

Pemberian oksigen tambahan dapat

menurunkan kerja pernapasan dgn

menyediakan lebih banyak oksigen

untuk dikirim ke sel, walaupun

konsentrasi oksigen yg lebih tinggi dpt

dialirkan melalui masker oksigen, hal

tsb seringkali mencetuskan perasaan

terancam bagi pasien, khususnya pada

pasien dengan distres pernapasan

Ahli terapi pernapasan adalah spesialis

dalam perawatan pernapasan dan

pengobatan. biasanya dilakukan sesuai dengan hasil

pemeriksaan fungsi paru dan fasilitas

pengobatan yg ada


Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh, kelelahan dan

hiperventilasi


Subjektif

Sesak napas (Dispnea), napas pendek

Objektif

Perubahan gerakan dada

Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi

Penuruan ventilasi semenit

Ortopnea

Napas cuping hidung

Penurunan kapasitas vital

Fase ekspirasi yang lama


Menignkatkan / mempertahankan ekspansi paru untuk Oksigenasi / ventilasi adekuat.

Kriteria Evaluasi : :

Pola pernapasan yang efektif, ekspansi dada normal, dan tidak terjadi nyeri.



Mandiri :

1. Identifikasi etiologi / faktor pencetus,

contoh kolaps spontan, trauma,

keganasan, infeksi, komplikasi

ventilasi mekanik.

2. Evaluasi fungsi pernapasan, catat

kecepatan / pernapasan

serak,dispnea, keluhan “ lapar udara

” terjadinya sianosis, perubahan

tanda vital.

3. Awasi kesesuaian pola pernapasan

bila menggunakan ventilasi

mekanik. Catat perubahan tekanan

udara.

4. Awasi pasang-surutnya air

penampung. Catat apakah perubahan

menetap atau sementara.

5. Posisikan sistem drainase selang

untuk fungsi optimal, contoh koil

selang ekstra di tempat tidur,

yakinkan selang tidak terlipat atau

menggantung di bawah saluran

masuknya ke wadah drainase.

pemahaman penyebab kolaps paru perlu

untuk pemasangan selang dada yang

tepat dan memilih tindakan terpeutik

lain.

distress pernapasan dan perubahan tanda

vital dapat terjadi sebagai akibat stress

fisiologis dan nyeri atau dapat

menunjukkan terjadinya syok

kesulitan bernapas dengan ventilator dan

/ atau peningkatan tekanan jalan napas

diduga memburuknya kondisi

komplikasi (misalnya rupture spontan

dari bleb, terjadinya pneumotorak)

botol penampung bertindak sebagai

manometer intra pleural ( ukuran

tekanan intrapleural);sehingga fluktuasi

( pasang surut ) menunjukan perbedaan

tekananantara inspirasi dan ekspirasi.

posisi tak tepat ataupengumpulan

bekuan / cairan pada selang mengubah

tekanan negativyang diinginkan dan

membuat evakuasi udara / cairan.

berguna dalammengevaluasi perbaikan

Alirkan akumulasi drainase bila

perlu.

6. Catat karakter / jumlah selang dada.

7. Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi

oksimetri. Kaji kapasitas

vital/pengukuran volume tidal.

8. Ajarkan napas dalam

9. Latih individu bernapas berlahan dan

efektif

Kolaborasi :

1. Kaji seri foto torak.

2. Konsultasi dengan ahli terapi

pengobatan dan dokter jika terjadi

gagal bernapas dalam proses

pengobatan

kondisi / terjadinya komplikasi /

perdarahanyang memerlukan upaya

intervensi.

mengkaji status pertukaran gas dan

ventilasi, perlu untuk kelanjutan atau

gangguan dalam terapi.

Memungkinkan pernapasan terkontrol

efektif

Meningkatkan pernapasan efektif

mengawasi kemajuan perbaikan

hemotorak / pneumotorak dan ekspansi

paru. Mengidentifiasi kesalahan posisi

selang endotrakeal mempengaruhi

inflasi paru.



biasanya dilakukan sesuai dengan hasil


pengobatan yg ada


Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura


Subjektif

Mengeluh nyeri pada saat bernapas

Objektif

Gerakan menghindari nyeri

Perubahan napsu makan

Suhu tubuh meningkat

kultur sputum positif.


Mendemonstrasikan bebas dari nyeri.

Kriteria Evaluasi :

Tidak terjadi nyeri, Napsu makan menjadi normal, ekspresi wajah rileks, dan suhu tubuh normal.



Mandiri :

1. Amati perubahan suhu setiap 4 jam

2. Amati kultur sputum

3. Berikan tindakan untuk memberikan

rasa nyaman seperti mengelap

bagian punggung pasien, mengganti

alat tenun yg kering setelah

diaforesis, memberi minim hangat,

lingkungan yg tenang dgn cahaya yg

redup dan sedatif ringan jika

dianjurkan berikan pelembab pada

Untuk mengidentifikasi kemajuan-

kemajuan yang terjadi maupun

penyimpangan yang terjadi




Tindakan tersebut akan meningkatkan

relaksasi. Pelembab membantu

mencegah kekeringan dan pecah-pecah

di mulut dan bibir.

Mandi dgn air dingin dan selimut yg tdk

kulit dan bibir.

4. Lakukan tindakan-tindakan untuk

mengurangi demam seperti :

- Mandi air hangat

- Kompres air hangat

- Selimut yg tidak terlalu tebal

- Tingkatkan masukan cairan

Kolaborasi :

1. Konsul pada dokter jika nyeri dan

demam tetap ada atau mungkin

memburuk.

2. Berikan antibiotik sesuai dengan


terlalu tebal memungkinkan terjadinya

pelepasan panas secara konduksi dan

evaporasi (penguapan). Cairan

membantu mencegah dehidrasi karena

meningkatnya metabolisme.

Analgesik membantu mengontrolnyeri

dengan memblok jalan rangsang nyeri.

Nyeri pleuritik yg berat sering kali

memerlukan analgetik narkotik untuk

mengontrol nyeri lebih efektif

Hal tersebut merupakan tanda

berkembagnya komplikasi.


Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme

tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam


Subjektif

Mengeluh lemah dan lesu

Objektif

Mengatakan anoreksia

makan kurang 40% dari yg seharusnya

penurunan berat badan.

.


Mendemonstrasikan masukan makanan yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

tubuh.

Kriteria Evaluasi :

Peningkatan masukan makanan, tidak ada penurunan BB lebih lanjut, dan menyatakan perasaan

nyaman.


Intervensi Raionalisasi

Mandiri :

1. Pantau :

- persentase jumlah makanan

ygdikonsumsi setiap kali makan.

- timbang BB setiap hari

- Hasil pemeriksaan : protein total,

albumin dan osmalalitas.

2. Berikan perawatan mulut tiap 4 jam

jika sputum tercium bau busuk.


kemajuan atau penyimpangan

sasaran yg diharapkan.

Bau yg tidak menyenangkan dapat

mempengaruhi nafsu makan

Peningkatan suhu tubuh meningkatkan

metabolisme. Masukan nutrisi yg

adekuat, vitamin, mineral dan

kaloriuntuk aktivitas anabolik dan

sintesis antibodi.

Pertahankan kesegaran ruangan.

3. Dorong pasien untuk mengkonsumsi

makanan TKTP.

4. Berikan makanan dengan porsi sedikit

tapi sering yg mudah dikunyah jika

ada sesak napas berat.

Kolaborasi :

1. Rujuk kepada ahli diet untukmembant

u memilih makanan yg dapat

memenuhi kebutuhan nutrisi selama

sakit

Makanan porsi sedikit tapi sering

memerlukan lebih sedikit energi.

Ahli diet ialah spesialisasi dlm hal

nutrisi yg dpt membantu pasien memilih

makanan yg memenuhi kebutuhan kalori

dan kebutuhan nutrisi sesuai dgn

keadaan sakitnya, usia, TB & BB.

Kebanyakan pasien lebih suka

mengkonsumsi makanan yg merupakan

pilihan sendiri.


Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan

rencana pengobatan


Subjektif

Gelisah

Cemas

Takut

Marah

Menyesal

Dispnea

Objektif

Kontak mata yang buruk

Gelisah

Ketakutan

Gembira berlebihan

GemetarTujuan / Hasil Pasien (kolaboratif) :

Memberikan informasi tentang proses penyakit, program pengobatan

Kriteria Evaluasi :

Peningkatan pengetahuan pasien terhadap kondisi penyakit dan pengobatan,meningkatkan rasa

nyaman serta mengurangi dispnea



Mandiri :

1. Jeladkan tujuan pengobatan pada

pasien

2. Ajarkan tindakan yang dapat

mengontrol dispnea

3. Kaji patologi masalah individu.

4. Kaji ulang tanda / gejala yang

memerlukan evaluasi medik

cepat,contoh nyeri dada tiba-tiba,

dispnea, distres pernapasan lanjut.

5. Kaji ulang praktik kesehatan yang

baik, istirahat.

Kolaborasi :

1. Identifikasi kemungkinan kambuh /

komplikasi jangka panjang

Mengorientasi program pengobatan.

Membantu menyadarkan klien untuk

memperoleh kontrol

Pengontrolan dispnea melalui

pengontro;am seimbang, istirahat cukup

dan aktivitas dapat ditoleransi

Informasi menurunkan takut karena

ketidaktahuan. Memberika pengetahuan

dasar untuk pemahaman kondisi

dinamik dan pe R

berulangnya pneumotorak/hemotorak

memerlukan intervensi medik untuk

mencegah / menurunkan potensial

komplikasi.ntingya Intervensi te

mempertahanan kesehatan umum

meningkatkan penyembuhan dan dapat

mencegah kekambuhan.rapeutik.

penyakit paru yang ada seperti PPOM

berat dan keganasan dapat

meningkatkan insiden kambuh. Selain

itu klien sehat yang menderita

pneumotorak spontan, insiden kambuh

10%-50%. Orang yang mempunyai

episode spontan kedua beresiko tinggi

untuk insiden ketiga


Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi pleura, nyeri

akut, imobilitas, kelemahan umum.


Subjektif

Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga

Melaporkan Keletihan atau kelemehan

Objektif

Denyut jantung dan tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas

Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukan aritma atau iskema


Dapat beraktivitas sebagaimana biasanya

Kriteria Evaluasi :

-Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukan dengan daya tahan tubuh,

penghematan energi,dan perawatan diri

-Mengidentifikasi tingkat aktivitas yang dapat dicapai atai dipertahankan secara realistis

-Menampilkan aktivita sehari-hari dengan beberapa bantuan (misalnya eliminasi dengan bantuan

ambulasi untuk ke kamar mandi

-Mengurangidispnea



Mandiri :

1. Jelaskan aktivitas dan faktor yang

dapat meningkatkan kebutuhan

oksigen

2. Anjurkan program hemat energi

3. Buat jadwal aktifitas harian,

tingkatkan secara bertahap

4. Ajarkan teknik napas efektif

5. Pertahankan terapi oksigen tambahan

6. Kaji respon abdomen setelah

beraktivitas

7. Beri waktu istirahat yang cukup

Merokok, suhu ekstrim dan stre

menyebabkan vasokonstruksi pembuluh

garah dan peningkatan beban jantung

Mencegah penggunaan energi

berlebihsn

Mempertahankan pernapasan lambat

dengan tetap mempertahankan latihan

fiisk yang memungkinkan peningkatan

kemampuan otot bantu pernapasan

Meningkatkan oksigenasi tanpa

mengorbankan banyak energi

Mempertahankan, memperbaikidan

meningkatkan konsentrasi oksigen darah

Respon abdomen melipuit nadi, tekanan

darah, dan pernapasan yang meningkat

Meningkatkan daya tahan pasien,

mencegah keletihan


Risiko trauma / penghentian napas berhubungan dengan kelelahan, penglihatn buruk gangguan

keseimbangan, kurang kewaspadaaan keamanan, gangguan emosional dan riwayat trauma

sebelumnya.


Subjektif

Cemas, takut (mengatakan dampak trauma akibat penyakit tersebut atau cidera)

Nyeri pada daerah yang dipasang kateter

Objektif

Gelisah, tidak nyaman, ansietas,


Tidak terjadi trauma

Kriteria Evaluasi :

Tidak terjadi dampak atau akibat lebih lanjut akibat penyakit dan cidera yang dialami; adanya

pengendalian resiko



Mandiri :

1. Kaji dengan klien tujuan / fungsi unit

drainase dada, catat gambaran

keamanan.

2. Pasangkan kateter torak ke dinding

dada dan berikan panjang selang

ekstra sebelum memindahkan atau

mengubah posisi klien.(kolaborasi)

3. Amankan sisi sambungan selang.

4. Beri bantalan pada sisi dengan kasa /

plester.

5. Amankan unit drainase pada tempat

Memberikan informasi tentang

bagaimana sistem bekerja memberikan

keyakinan, menurunkan ansietas klien.

mencegah terlepasnya kateter dada atau

selang terlipat dan menurunkan nyeri /

ketidaknyamanan sehubungan dengan

penarikan atau menggerakkan selang.

mencegah terlepasnya selang.

Melindungi kulit dari iritasi / tekanan.

Mempertahankan posisi duduk tinggi

dan menurunkan resiko kecelakaan jatuh

/ unit pecah.

tidur klien atau pada sangkutan /

tempat tertentu pada area dengan

lalu lintas rendah.

6. Berikan transportasi aman bila klien

dikirim keluar unit untuk tujuan

diagnostik.

7. Awasi sisi lubang pemasangan

selang, catat kondisi kulit, adanya /

karakteristik drainase dari sekitar

kateter. Ganti / pasang ulang kasa

penutup steril sesuai kebutuhan.

8. Anjurkan klien untuk menghindari

berbaring / menarik selang.

Kolaborasi :

9. Rujuk dengan dokter apabila terlihat

gejala-gejala penting

Meningkatkan kontinuitas evakuasi

optimalcairan / udara selama

pemindahahan.

memberikan pengenalan dini dan

mengobati adanya erosi / infeksi kulit.

Menurunkan resiko obstruksi drainase /

terlepas selang.

Menghindari terjadinya truma dan

komplikasi

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).Pleura

merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi

rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungiparu (pleura visceralis). Diantara pleura

parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang

berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. Tekanan

dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer, sehingga mencegah

kolaps paru. Bilaterserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan atau udara

atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps.

Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura

parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. Selisih

perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih

perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis

lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal

hanya terdapat beberapa mililiter cairan.

2. Etiologi

Berbagai penyebab timbulnya effusi pleura adalah :

a. Neoplasma, seperti neoplasma bronkogenik dan metastatik.

b. Kardiovaskuler, seperti gagal jantung kongestif, embolus pulmonary dan perikarditis.

c. Penyakit pada abdomen, seperti pankreatitis, asites, abses dan sindrom Meigs.

d. Infeksi yang disebabkan bakteri, virus, jamur, mikobakterial dan parasit.

e. Trauma

f. Penyebab lain seperti lupus eritematosus sistemik, rematoid arthritis, sindroms

nefrotik dan uremia.

3. Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya Pleural Effusion tergantung pada keseimbangan antara cairan dan

protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat

sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena perbedaan

tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel

mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh

limfe sekitar pleura.

Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa transudat

maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya

pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan

pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga dapat terjadi pada

hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan transudat dalam

rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada

dasar paru akibat gaya gravitasi.

Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat

peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.Jika efusi pleura

mengandung nanah, keadaan ini disebut empiema. Empiema disebabkan oleh prluasan

infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia,

abses paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi pleura berupa

cairan hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan karena trauma maupun

keganasan.

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi engembangannya. Derajat

gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan

penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup

besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata.

Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas.

Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen

(PaO2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg

melalui pemeriksaan analisagas darah.

4. Tanda dan Gejala

a. Batuk

b. Dispnea bervariasi

c. Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)

d. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.

e. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.

f. Perkusi meredup diatas efusi pleura.

g. Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi.

h. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.

i. Fremitus fokal dan raba berkurang.

j. Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik,

bronkiektasis, abses dan TB paru.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Rontgen Toraks

Dalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan

yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang

ditemukan.

b. CT Scan Thoraks

Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang

utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat

serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.

c. Ultrasound

Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering

digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada

torakosentesis.

d. Torakosentesis

6. Penatalaksanaan

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui

selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar ataubila empiemanya

multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi

cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya

segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang

adequate.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis

yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah

tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.

a. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.

b. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).

c. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.

d. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis),

menghilangkan dispnea.

e. Water seal drainage (WSD)

f. Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif

seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan

segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih

banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.

g. Antibiotika jika terdapat empiema.

h. Operatif.

7. Komplikasi

a. Fibrotoraks

Pleural effusion yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik

akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini

disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan

mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan

pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran

pleura tersebut.

b. Atalektasis

Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh

penekanan akibat efusi pleura.

c. Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam

jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai

kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi

pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian

jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.

d. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada

sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan

kolaps paru.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Anamnesis:

Pada umumnya tidak bergejala . Makin banyak cairan yang tertimbun makin cepat dan

jelas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak, disertai demam sub febril pada

kondisi tuberkulosis.

a. Kebutuhan istirahat dan aktifitas

Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan tidur,

demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak. Ditemukan adanya

tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas sekuat-kuatnya, perubahan

kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot, nyeri dan stiffness (kekakuan).

b. Kebutuhan integritas pribadi

1) Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan

pertolongan dan harapan

2) Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan

c. Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri

1) Klien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk

2) Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang

istrahat/kelelahan

d. Kebutuhan Respirasi

1) Klien melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek,

nyeri dada

2) Dapat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis

paru (parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal

menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi

yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang

lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat

ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.

3) Karakteristik sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah

4) Dapat pula ditemukan deviasi trakea

e. Kebutuhan Keamanan

1) Klien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam

sub febris

2) Dapat ditemukan keadaan demam akut sub febris

f. Kebutuhan Interaksi social

Klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan

pola peran.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau asimetris

bahkan menghilang, bising napas juga menurun atau hilang. Gerakan pernapasan

menurun atau asimetris, lenih rendah terjadi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura.

Pemeriksaan fisik sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas

frenikus kostalis yang menghilang dan gambaran batas cairan melengkung.

Pemeriksaan Diagnostik

1) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis

2) Apusan darah asam Zehl-Neelsen : positif basil tahan asam

3) Skin test : positif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi selama 48 – 72

jam setelah injeksi.

4) Foto thorax : pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru, deposit

kalsium pada lesi primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang,

serta gambaran batas cairan yang melengkung.

5) Biakan kultur : positif Mycobacterium tuberculosis

6) Biopsi paru : adanya giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis)

7) Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia disebabkan oleh

retensi air yang abnormal pada tuberkulosis lanjut yang kronis

8) ABGs : Abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru

9) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio

residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik

tahap lanjut.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura

b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi

tubuh, kelelahan dan hiperventilasi

c. Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam

e. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan

diagnostik dan rencana pengobatan

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi

pleura, nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum.

g. Risiko trauma / penghentian napas berhubungan dengan kelelahan, penglihatn buruk

gangguan keseimbangan, kurang kewaspadaaan keamanan, gangguan emosional dan

riwayat trauma sebelumnya.

3. Perencanaan Keperawatan

a. Diagnosa Keperawatan 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura

ditandai dengan : Batuk produktif menetap, napas cepat, dispnea, Rales, AGD

menunjukkan hasil tidak normal, Perubahan gerakan dada, Penurunan kapasitas vital,

Fase ekspirasi yang lama, Pnenggunaan obat-obatan untuk bernapas

1) Tujuan / Hasil Pasien (kolaboratif) : Mendemonstrasikan perbaikan ventilasi

2) Kriteria Evaluasi : Bunyi napas jelas, AGD dalam batas normal, frekuensi napas

12-24/menit, frekuensi nadi 60-100x/menit, tdk ada batuk, meningkatnya volume

respirasi pada spirometer insentif.

3) Intervensi dan Rasionalisasi


Mandiri :

1. Kaji Penurunan nyeri yang optimal

dengan periode keletihsn atau depresi

pernapasan yang optimal

2. Jika tidak dapat berjalan, tetapkan

suatu aturan untuk turun dari tempat

tidur, duduk di kursi beberapa kali

sehari

3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap,

jelaskan bahwa fungsi pernapasan

akan meningkat dengan aktivitas

4. Dorong klien untuk melakukan napas

dalam dan latihan batuk

efektif lima kali setiap jam

5.Konsul dokter jika gejala-gejala

pernapasan yg ada bertambah berat.

Kedalaman pernapasan dipengaruhi oleh

situsi nyeri pada saat bernapas, keletihan

dan depresi

Meningkatkan kemampuan ekspanai

paru, jika klien dalam posisi duduk

kemampuan ekspansi paru akan

meningkat.

Mengoptimalkan fungsi paru sesuai

dengan kemampuan aktivitas individu

Meningkatkan ekspansi paru dan asupan

oksigen ke paru dan system peredaran

darah

Hal tersebut merupakan tanda awal

Kolaborasi:

8. Berikan ekspektoran sesuai dengan

anjuran dan evaluasi

keefektifannya.

9. Berikan oksigen tambahan sesuai

dengan anjuran, sesuaikan

kecepatan aliran dengan hasil

AGD. Jika sudah digunakan masker

oksigen namun pasien bertambah

gelisah, konsul ke ahli terapi

pernapasan untuk pemasangan

kanula nasal.

terjadinya komplikasi

Ekspektoran membantu mengencerkan

sekresi sehingga sekret dapat

dikeluarkan pada saat batuk.

Pemberian oksigen tambahan dapat

menurunkan kerja pernapasan dgn

menyediakan lebih banyak oksigen

untuk dikirim ke sel, walaupun

konsentrasi oksigen yg lebih tinggi dpt

dialirkan melalui masker oksigen, hal

tsb seringkali mencetuskan perasaan

terancam bagi pasien, khususnya pada

pasien dengan distres pernapasan

b. Diagnosa Keperawatan 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri,

ansietas, posisi tubuh, kelelahan dan hiperventilasi ditandai dengan Sesak napas

(Dispnea), napas pendek, Perubahan gerakan dada, Penurunan tekanan inspirasi /

ekspirasi, Penuruan ventilasi semenit, Ortopnea, Napas cuping hidung, Penurunan

kapasitas vital, Fase ekspirasi yang lama.

1) Tujuan / Hasil Pasien (kolaboratif) : Meningkatkan / mempertahankan ekspansi

paru untuk Oksigenasi / ventilasi adekuat.

2) Kriteria Evaluasi : Pola pernapasan yang efektif, ekspansi dada normal, dan tidak

terjadi nyeri.



1.Evaluasi fungsi pernapasan, catat

kecepatan / pernapasan serak,dispnea,

distress pernapasan dan perubahan tanda

vital dapat terjadi sebagai akibat stress

keluhan “ lapar udara ” terjadinya

sianosis, perubahan tanda vital.

2. Awasi kesesuaian pola pernapasan

bila menggunakan ventilasi mekanik.

3. Ajarkan napas dalam

4. Latih individu bernapas berlahan dan

efektif

Kolaborasi :

1. Kaji seri foto torak.

2. Konsultasi dengan ahli terapi

pengobatan dan dokter jika terjadi

gagal bernapas dalam proses

pengobatan

fisiologis dan nyeri atau dapat

menunjukkan terjadinya syok

kesulitan bernapas dengan ventilator dan

/ atau peningkatan tekanan jalan napas

diduga memburuknya kondisi

komplikasi

Memungkinkan pernapasan terkontrol

efektif

Meningkatkan pernapasan efektif

mengkaji status pertukaran gas dan

ventilasi, perlu untuk kelanjutan atau

gangguan dalam terapi.



biasanya dilakukan sesuai dengan hasil


pengobatan yg ada

c. Diagnosa Keperawatan 3 : Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura ditandai

dengan Mengeluh nyeri pada saat bernapas, Gerakan menghindari nyeri, Perubahan

napsu makan, Suhu tubuh meningkat, kultur sputum positif.

1) Tujuan / Hasil Pasien (kolaboratif) : Mendemonstrasikan bebas dari nyeri.

2) Kriteria Evaluasi : Tidak terjadi nyeri, Napsu makan menjadi normal, ekspresi

wajah rileks, dan suhu tubuh normal.



Mandiri :

1. Amati perubahan suhu setiap 4 jam

2. Berikan tindakan untuk memberikan

rasa nyaman seperti mengelap

bagian punggung pasien, mengganti

alat tenun yg kering setelah

diaforesis, memberi minim hangat,

lingkungan yg tenang dgn cahaya yg

redup dan sedatif ringan jika

dianjurkan berikan pelembab pada

kulit dan bibir.

4. Lakukan tindakan-tindakan untuk

mengurangi demam seperti :

- Mandi air hangat

- Kompres air hangat

- Selimut yg tidak terlalu tebal

- Tingkatkan masukan cairan

Kolaborasi :

1. Konsul pada dokter jika nyeri dan

demam tetap ada atau mungkin

memburuk.




Tindakan tersebut akan meningkatkan

relaksasi. Pelembab membantu

mencegah kekeringan dan pecah-pecah

di mulut dan bibir.

Mandi dgn air dingin dan selimut yg tdk

terlalu tebal memungkinkan terjadinya

pelepasan panas secara konduksi dan

evaporasi (penguapan). Cairan

membantu mencegah dehidrasi karena

meningkatnya metabolisme.

Analgesik membantu mengontrolnyeri

dengan memblok jalan rangsang nyeri.

Nyeri pleuritik yg berat sering kali

memerlukan analgetik narkotik untuk

mengontrol nyeri lebih efektif

Hal tersebut merupakan tanda

berkembagnya komplikasi.

2. Berikan antibiotik sesuai dengan


d. Diagnosa Keperawatan 4

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas terhadap efusi

pleura, nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum ditandai dengan: Ketidaknyamanan

atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga, Melaporkan Keletihan atau

kelemehan, Denyut jantung dan tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap

aktivitas, Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukan aritma atau iskema

1) Tujuan / Hasil Pasien (kolaboratif) : Dapat beraktivitas sebagaimana biasanya

2) Kriteria Evaluasi :

a) Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukan dengan daya tahan

tubuh, penghematan energi,dan perawatan diri

b) Mengidentifikasi tingkat aktivitas yang dapat dicapai atai dipertahankan secara

realistis

c) Menampilkan aktivitas sehari-hari dengan beberapa bantuan (misalnya

eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi

d) Mengurangi dispnea



Mandiri :

1. Jelaskan aktivitas dan faktor yang

dapat meningkatkan kebutuhan

oksigen

2. Anjurkan program hemat energi

3. Buat jadwal aktifitas harian,

tingkatkan secara bertahap

4. Ajarkan teknik napas efektif

5. Pertahankan terapi oksigen tambahan

6. Kaji respon abdomen setelah

beraktivitas

7. Beri waktu istirahat yang cukup

Merokok, suhu ekstrim dan stre

menyebabkan vasokinstruksi pembuluh

garah dan peningkatan beban jantung

Mencegah penggunaan energi

berlebihan

Mempertahankan pernapasan lambat

dengan tetap mempertahankan latihan

fiisk yang memungkinkan peningkatan

kemampuan otot bantu pernapasan

Meningkatkan oksigenasi tanpa

mengorbankan banyak energi

Mempertahankan, memperbaikidan

meningkatkan konsentrasi oksigen darah

Respon abdomen melipuit nadi, tekanan

darah, dan pernapasan yang meningkat

Meningkatkan daya tahan pasien,

mencegah keletihan

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, A, 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke 3 Jilid I, Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Price, A & Wilson, M, 2005, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses PenyakitEdisi 6, Terjemahan,

Jakarta : EGC.

NANDA, 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Alih Bahasa : Budi Santosa,

Prima Medika, Jakarta

Smeltzer, S & Bare, B 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC.

asuhan keperawatan efusi pleura

Documents