BAB I

PENDAHULUAN

A. Penulisan Kasus

Artritis reumatoid adalah penyakit multisistem kronis yang

penyebabnya tidak diketahui. Terdapat berbagai manifestasi sistemik

pada penyakit ini, karakteristiknya adalah peradangan yang menetap pada

cairan sendi (sinovitis), biasanya menyerang area sekitar sendi dengan

distribusi yang simetris. Potensi dari inflamasi yang terjadi pada cairan

sendi dapat menyebabkan kerusakan kartilago, erosi pada tulang, dan

perubahan yang lebih lanjut pada integritas sendi sebagai tanda khas pada

penyakit ini. Walaupun berpotensi merusak, artritis reumatoid cukup

bervariasi. Beberapa penderita hanya menunjukkan penyakit

oligoartikular yang ringan dengan durasi yang singkat disertai dengan

kerusakan sendi yang minimal, sedangkan pada penderita yang lain dapat

menunjukkan poliartritis progresif yang ditandai kerusakan fungsional.

Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan

dengan  makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal

kehidupan hingga usia  lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Pada

usia lanjut individu akan mengalami perubahan fisik, mental, sosial

ekonomi dan spiritual yang mempengaruhi kemampuan fungsional dalam

aktivitas kehidupan sehari-hari sehingga menjadikan lansia menjadi lebih

rentan menderita gangguan kesehatan baik fisik maupun mental.

Walaupun tidak semua perubahan struktur dan fisiologis, namun

diperkirakan setengah dari populasi penduduk lansia mengalami

keterbatasan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, dan 18% diantaranya

sama sekali tidak mampu beraktivitas. Berkaitan dengan kategori fisik,

diperkirakan 85% dari kelompok umur 65 tahun atau lebih mempunyai

paling tidak satu masalah kesehatan(HealthyPeople,1997).

Dan jumlah penduduk lansia yang tinggi kemungkinan membuat

rematik jadi keluhan favorit. Penyakit otot dan persendian  ini sering

1

menyerang lansia, melebihi hipertensi dan jantung, gangguan

pendengaran dan penglihatan, serta diabetes(Health-News,2007).

B. Daftar Kata Sulit

1. Osteoblast

2. Membran Sinovial

3. Sinovitis

4. Fibrous

5. Kolagen

6. Hematopoiesis

7. Epifisis

8. Spongi Bone

9. Perichondrium

10. Synarthrosis

11. Amphiarthrosis

12. Diarthrosis

13. Pannus

14. Kontraktur

15. Ankilosis

16. IL-1

17. HLA-DR

18. HLA-DR4

19. Krepitus

20. Atrofi

21. Bradikinin

C. Daftar Pertanyaan

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem muskuloskeletal?

2. Apa definisi dari Artritis Reumatoid?

3. Apa etiologi dari Artritis Reumatoid?

4. Apa klasifikasi dari Artritis Reumatoid?

5. Apa manifestasi klinis dari Artritis Reumatoid?

2

6. Apa pemeriksaan diagnostik dari Artritis Reumatoid?

7. Apa komplikasi dari Artritis Reumatoid?

8. Bagaimana pemeriksaan fisik dari Artritis Reumatoid?

9. Apa saja diagnosa keperawatan dari Artritis Reumatoid?

10. Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul pada penyakit Artritis

Reumatoid, dan bagaimana intervensi rasional yang harus dilakukan?

3

BAB II

PEMBAHASAN

A. Jawaban Kata Sulit

1. Osteoblast adalah sel tulang yang bertanggung jawab terhadap

pembentukan dari matriks tulang.

2. Membran sinovial adalah membran yang melapisi sendi sinovial.

3. Sinovitis adalah peradangan pada membran sinovial, jaringan yang

melapisi dan melindungi sendi.

4. fibrous adalah gangguan pertumbuhan pada tulang di mana tulang

normal digantikan oleh jaringan fibrosa atau jaringan parut.

5. Kolagen adalah salah satu protein yang menyusun tubuh manusia.

6. Hematopoiesis adalah proses pembentukan dan perkembangan sel-sel

darah.

7. Epifisis adalah bagian tepi (epi) atau bagian “kepala” tulang.

8. Spongy bone merupakan lapisan yang teksturnya berongga dan berisi

sumsum merah.

9. Perichondrium adalah lapisan jaringan ikat padat tidak beraturan

yang mengelilingi tulang rawan.

10. Synarthrosis adalah hubungan antar tulang yang tidak memungkinkan

adanya gerak.

11. Amphiarthrosis adalah persendian yang dihubungkan oleh jaringan

tulang rawan sehingga memungkinkan terjadinya sedikit gerakan.

12. Dyartrosis adalah hubungan persendian yang memungkinkan

terjadinya gerakan / bergerak bebas.

13. Pannus merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas

yang berproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang.

14. Kontraktur adalah pemendekan permanen dari kulit dan atau jaringan

dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak.

15. Ankilosis adalah gangguan pada sendi di menyababkan sendi tidak

dapat digerakkan di mana ujung-ujung antar tulang serasa bersatu.

4

16. IL-1/Interleukin-1 adalah sebutan bagi beberapa polipeptida sitokina

IL-1α, IL-1ß dan IL-1Ra, yang memainkan peran penting dalam

regulasi sistem kekebalan dan respon peradangan.

17. HLA - DR adalah kelas II reseptor permukaan sel MHC dikodekan oleh

kompleks antigen leukosit manusia pada kromosom 6 wilayah

6p21.31 .

18. HLA - DR4 ( DR4 ) adalah serotipe HLA - DR yang mengakui DRB1 *

produk 04 gen .

19. Krepitus adalah suara renyah yang terjadi sebagai akibat dari gesekan

jaringan abnormal.

20. Atrofi adalah pengecilan atau penyusutan jaringan otot atau jaringan

saraf.

21. Bradikinin adalah peptida yang ditemukan dalam tubuh yang

membantu untuk memperbesar atau membuka pembuluh darah.

B. Jawaban Pertanyaan

1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan

bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama system

musculoskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang,

5

sendi, otot, dan struktur pendukung lainnya (tendon, kartilago,

ligament, fasia, dan bursae). (Noer S, 1996)

a. Tulang

Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intra-

seluler. Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang

mana melalui proses “osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini

dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast. Proses

mengerasnya tulang akibat menimbunya garam kalsium.

Fungsi tulang adalah sebagai berikut:

1) Mendukung jaringan tubuh dan menbuntuk tubuh.

2) Melindungi organ tubuh (jantung, otak, paru-paru) dan

jaringan lunak.

3) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan

kontraksi dan pergerakan )

4) Membuat sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang (hema

topoiesis).

5) Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium, fosfor.

Tulang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan

bentuknya :

1) Tulang panjang (femur, humerus ) terdiri dari satu batang dan

dua epifisis. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang

padat.epifisis dibentuk oleh spongi bone (Cacellous atau

trabecular )

2) Tulang pendek (carpalas) bentuknya tidak teratur dan

cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang

yang padat.

3) Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri dari dua lapisan

tulang padat dengan lapisan luar adalah tulang cancellous.

4) Tulang yang tidak beraturan (vertebra) sama seperti tulang

pendek.

6

5) Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di

sekitar tulang yang berdekatan dengan persendian dan

didukung oleh tendon danjaringan fasial,missal patella (kap

lutut)

b. Otot

Otot dibagi dalam tiga kelompok, dengan fungsi utama untuk

kontraksi dan untuk menghasilkan pergerakan dari bagian tubuh

atau seluruh tubuh. Kelompok otot terdiri dari:

1) Otot rangka (otot lurik) didapatkan pada system skeletal dan

berfungsi untuk memberikan pengontrolan pergerakan,

mempertahankan sikap dan menghasilkan panas.

2) Otot Viseral (otot polos) didapatkan pada saluran pencernaan,

saluran perkemihan dan pembuluh darah. Dipengaruhi oleh

sisten saraf otonom dan kontraksinya tidak dibawah control

keinginan.

3) Otot jantung didapatkan hanya pada jantung dan

kontraksinya tidak dibawah control keinginan

Fungsi sistem muskuler/otot:

1) Pergerakan. Otot menghasilkan gerakan pada tulang tempat

otot tersebut melekat dan bergerak dalam bagian organ

internal tubuh.

2) Penopang tubuh dan mempertahankan postur. Otot

menopang rangka dan mempertahankan tubuh saat berada

dalam posisi berdiri atau saat duduk terhadap gaya gravitasi.

3) Produksi panas. Kontraksi otot-otot secara metabolis

menghasilkan panas untuk mepertahankan suhu tubuh

normal.

Ciri-ciri sistem muskuler/otot:

1) Kontrakstilitas. Serabut otot berkontraksi dan menegang,

yang dapat atau tidak melibatkan pemendekan otot.

7

2) Eksitabilitas. Serabut otot akan merespons dengan kuat jika

distimulasi oleh impuls saraf.

3) Ekstensibilitas. Serabut otot memiliki kemampuan untuk

menegang melebihi panjang otot saat rileks.

4) Serabut otot dapat kembali ke ukuran semula setelah

berkontraksi atau meregang.

c. Tendon

Tendon adalah tali atau urat daging yang kuat yang bersifat fleksibel,

yang terbuat dari fibrous protein(kolagen). Tendon berfungsi

melekatkan tulang dengan otot atau otot dengan otot.

d. Kartilago

Kartilago terdiri dari serat-serat yang dilakukan pada gelatin

yang kuat. Kartilago sangat kuat tapi fleksibel dan tidak

bervascular. Nutrisi mencapai kesel-sel kartilago dengan proses

difusi melalui gelatin dari kapiler-kapiler yang berada di

perichondrium (fibros yang menutupi kartilago) atau sejumlah

serat-serat kolagen didapatkan pada kartilago.

e. Ligamen

Ligamen adalah pembalut/selubung yang sangat kuat, yang

merupakan jaringan elastis penghubung yang terdiri atas kolagen.

Ligamen membungkus tulang dengan tulang yang diikat oleh sendi.

f. Bursae

Bursae adalah suatu kantong kecil dari jaringan penyambung

dari suatu tempat, dimana digunakan diatas bagian yang bergerak,

misalnya terjadi pada kulit dan tulang, antara tendon dan tulang

antara otot. Bursae bertindak sebagai penampang antara bagian

yang bergerak seperti pada olecranon bursae, terletak antara

presesus dan kulit.

8

g. Fasia

Fasia adalah suatu permukaan jaringan penyambung longgar

yang didapatkan langsung dibawah kulit sebagai fasia supervisial

atau sebagai pembungkus tebal, jaringan penyambung yang

membungkus fibrous yang membungkus otot, saraf dan pembuluh

darah.

h. Sendi

Persendian adalah hubungan antar dua tulang sedemikian

rupa, sehingga dimaksudkan untuk memudahkan terjadinya

gerakan.

Berdasarkan klasifikasinya terdapat 3 kelas utama persendian

yaitu:

1) Synarthrosis (suture) Hubungan antara dua tulang yang tidak

dapat digerakkan, strukturnya terdiriatas fibrosa. Contoh:

Hubungan antara tulang di tengkorak.

2) Amphiarthrosis Hubungan antara dua tulang yang sedikit dapat

digerakkan, strukturnya adalah kartilago. Contoh: Tulang

belakang.

3) Diarthrosis Hubungan antara dua tulang yang memungkinkan

pergerakan, yang terdiri daristruktur sinovial. Contoh: sendi

peluru (tangan dengan bahu), sendi engsel(siku), sendi putar

(kepala dan leher), dan sendi pelana (jempol/ibu jari).

2. Definisi dari artritis reumatoid

Artritis rematoid adalah penyakit jaringan penyambung sistemik

dan kronis dikarakteristikan oleh inflamasi dari membran sinovial

dari sendi diartroidial (Barbara Engram, 1998).

Artritis rematoid (AR) adalah penyakit peradangan sistemis

kronis yang tidak di ketahui penyebabnya dan manifestasi pada sendi

perifer dengan pola simetris (Zairin Noor Helmi, 2012).

9

3. Etiologi dari artritis reumatoid

a. Genetik

b. Lingkungan

c. Hormonal

d. Imunologi

4. Klasifikasi dari artritis reumatoid

Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi

4 tipe, yaitu:

a. Rheumatoid arthritis klasik

b. Rheumatoid arthritis defisit

c. Probable rheumatoid arthritis

d. Possible rheumatoid arthritis

5. Manifestasi klinis dari Artritis Reumatoida. Kekakuan pagi hari di dalam dan sekitar sendi minimal satu jam.

b. Pembengkakan atau cairan di sekitar tiga atau lebih sendi secara

bersamaan.

c. Setidaknya satu bengkak di daerah pergelangan tangan, tangan,

atau sendi jari.

d. Arthritis melibatkan sendi yang sama di kedua sisi tubuh

(arthritis simetris).

e. Rheumatoid nodul, benjolan pada kulit penderita rheumatoid

arthritis. Nodul ini  biasanya di titik-titik tekanan dari tubuh,

paling sering siku.

f. Jumlah faktor rematoid dalam darah abnormal.

g. X-ray tampak perubahan di tangan dan pergelangan tangan khas

dari rheumatoid arthritis, dengan kerusakan tulang di sekitar

sendi yang terlibat.

6. Pemeriksaan diagnostik dari Artritis Reumatoid

a. Tes serologi

b. Pemerikasaan radiologi

c. Aspirasi sendi

10

7. Komplikasi dari Artritis Reumatoid

AR adalah penyakit sistemis yang dapat mempengaruhi bagian

lain dari tubuh selain sendi, seperti berikut ini:

a. Neuropati perifer mempengaruhi saraf yang paling sering terjadi

di tangan dan kaki hal ini dan mengakibatkan kesumutan, mati

rasa , atau rasa terbakar

b. Anemia

c. Skleritis adalah suatu peradangan pada pembuluh darah di mata

yang dapat mengakibatkan kerusakan kornea , skleromalasia dan

dalam kasus yang parah skleritis nodular atau perforasi

d. Infeksi. Pasien dengan RA memiliki resiko lebih tinggi untuk

infeksi . obat- obatan imunosupresif perlu di pertimbangkan

e. Masalah GI. Walaupun pasien dengan RA mungkin mengalami

gangguan usus atau perut atau bahkan kangker lambung dan

kolorestal

f. Osteoporosis , osteoporosis adalah lebih umum terjadi pada

wanita postmenopause dengan AR , terutama pada area pinggul.

Resiko osteoporosis juga tampaknya lebih tinggi pada laki-laki

riwayat AR yang berusia lebih dari 60 tahun.

g. Penyakit paru. satu setudi kecil menemukan prefalensi yang

sangat tinggi terjadinya penyakit paru- paru( radang paru-paru

fibrosis) pada pasien yang baru didiagnosis AR .

namun ,berhungan dengan dengan wirayat merokok dengan

resiko AR masih perlu diteliti bagaimanapun merokok dapat

memperburuk kondisi penyakit.

h. Penyakit jangtung . AR dapat mempengaruhi pembuluh darah dan

independem meningkatkan resiko penyakit jantung koroner

iskemik.

11

i. Sindrom sjogren . sicca kratokonjungtifitis adalah komplikasi

umum dari AR . selain itu, pembesaran kelenjar muda juga

berkurang pada umumnya .

j. Sindrom felty . kondisi ini ditandai oleh kombinasi oplenomegali,

leukopenia(neutropenia) dan infeksi bakteri berulang . sindrom

felty kadang merespon pada terapi DMARD .

k. Limfomat dan kangker lainnya. Perubahan dalam sistem

kekebalan tubuh yang terkait dengan AR mungkin memainkan

peran dalam resiko yang lebih tinggi untuk limfoma.kangker lain

mungkin terjadi pada pasien dengan AR, termasuk kangker

prostat dan paru-paru.

l. Sindrom atifasimakrofak. Ini adalah komplikasi yang mengancam

nyawa AR dan membutuhkan pengobatan dengan steroid dosis

tinggi dan siklosporin A. Pasien dengan AR harus menyadari

gejala , seperti demam terus menerus, kelemahan,mengantuk,dan

kelesuan.

8. Pemeriksaan fisik dari Artritis Reumatoid

a. Inspeksi dan palpasi untuk masing-masing sendi, amati warna

kulit, ukuran, dan pembengkakan.

b. Lakukan pengukuran ROM pada sendi-sendi synovial:

1) Catat jika ada deviasi (keterbatasan gerak sendi)

2) Catat jika ada krepitus

3) Catat jika terjadi nyeri saat sendi digerakkan

c. Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot:

1) Catat jika ada atrofi

2) Catat jika ada tonus yang berkurang

3) Ukur kekuatan otot

9. Diagnosa keperawatan dari Artritis Reumatoid

a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulus ujung syaraf nyeri akibat pelepasan mediator kimia bradikinin.

b. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan otot menurun.

12

c. Gangguan body image b/d deformitas sendi.

d. Kurang pengetahuan b/d Kurangnya pemajanan / mengingat.

e. Resiko tinggi cedera b/d kontraktur.

f. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan gerak.

10.Diagnosa keperawatan yang muncul pada penyakit Artritis

Reumatoid, dan intervensi rasional yang harus dilakukan.

Diagnosa keperawatan:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulus ujung syaraf nyeri

akibat pelepasan mediator kimia bradikinin.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam rasa nyeri

berkurang/teratasi

Kriteria hasil:

Klien tampak rileks, tidak menyeringai.

Intervensi Rasional

Observasi:

Kaji skala nyeri (1-10)

Mandiri:

Berikan posisi relaks pada

pasien.

HE:

Ajarkan teknik distraksi dan

relaksasi.

Kolaborasi :

Pemberian analgesik.

Mengetahui insietas nyeri.

Posisi relaksasi pada pasien dapat

mengalihkan fokus pikiran pasien

pada nyeri.

Tehnik relaksasi dan distraksi dapat

mengurangi rasa nyeri.

Analgesik mengurangi nyeri.

Diagnosa Keperawatan:

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan otot menurun.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, mampu

13

memberikan kenyamanan dan melindungi sendi selama masa

penyembuhan

Kriteria hasil :

Melaporkan peningkatan mobilitas fisik (termasuk aktivitas sehari-

hari).

Intervensi Rasional

Observasi:

Kaji tingkat mobilisasi pasien.

Mandiri:

Berikan latihan ROM.

HE:

Anjurkan penggunaan alat

bantu jika diperlukan.

Menunjukan tingkat mobilisasi

pasien dan menentukan intervensi

selanjutnya.

Memberikan latihan ROM kepada

klien untuk mobilisasi.

Alat bantu memperingan mobilisasi

pasien.

Diagnosa Keperawatan:

3. Gangguan body image b/d deformitas sendi.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien

memahami perubahan-perubahan tubuhnya akibat proses penyakit.

Kriteria Hasil:

Klien tenang, klien tidak malu, klien rileks, dan menerima

kondisinya.

Intervensi Rasional

Observasi:

Kaji konsep diri pasien

Mandiri:

Kembangkan BHSP dengan

pasien.

HE:

Bantu pasien mengungkapkan

Dapat mengetahui konsep diri

pasien.

Menjalin saling percaya pada

pasien.

Menjadi tempat bertanya pasien

untuk mengungkapkan

14

masalahnya.

Kolaborasi:

Berikan obat-obatan sesuai

petunjuk, mis; anti ansietas

dan obat-obatan peningkat

alam perasaan.

masalahnya.

Mungkin dibutuhkan pada sat

munculnya depresi hebat sampai

pasien mengembangkan kemapuan

koping yang lebih

efektif.

Diagnosa Keperawatan:

4. Kurang pengetahuan b/d kurangnya pemajanan atau mengingat.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

pengetahuan klien tentang proses penyakitnya meningkat.

Kriteria Hasil:

Klien paham dengan proses penyakit yang di derita.

Intervensi Rasional

Observasi:

Tinjau proses penyakit,

prognosis, dan harapan masa

depan.

Mandiri :

Bantu dalam merencanakan

jadwal aktivitas terintegrasi

yang realistis,istirahat,

perawatan pribadi, pemberian

obat-obatan, terapi fisik, dan

manajemen stres.

HE:

Berikan informasi mengenai

Memberikan

pengetahuan dimana pasien dapat

membuat pilihan berdasarkan

informasi.

Memberikan struktur dan

mengurangi ansietas pada waktu

menangani proses penyakit kronis

kompleks.

Mengurangi paksaan untuk

menggunakan sendi dan

15

alat bantu. memungkinkan individu untuk ikut

serta secara lebih

nyaman dalam aktivitas yang

dibutuhkan.

Diagnosa Keperawatan:

5. Resiko tinggi cedera b/d kontraktur.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien

tidak menderita cedera.

Kriteria Hasil:

Klien dapat menghindari dari resiko cedera.

Intervensi Rasional

Mandiri:

Hindarkan klien dari satu

posisi yang menetap, ubah

posisi klien dengan hati-hati.

HE:

Ajarkan cara melindungi diri

dari trauma fisik seperti cara

mengubah posisi tubuh, dan

cara berjalan serta

menghindari perubahan posisi

yang tiba-tiba.

Perubahan posisi berguna untuk

mencegah terjadinya penekanan

punggung dan memperlancar aliran

darah serta mencegah terjadinya

dekubitus.

Mencegah terjadinya cedera pada

pasien

Diagnosa Keperawatan:

6. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan gerak.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien

16

mulai dapat merawat diri sendiri sesuai kemampuannya.

Kriteria Hasil:

Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang

konsisten dengan kemampuan individual.

Intervensi Rasional

Observasi:

Kaji hambatan klien dalam

partisipasi perawatan diri.

Identifikasi/ buat rencana

untuk modifikasi lingkungan.

Mandiri:

Pertahan kan mobilitas,

kontrol terhadap nyeri, dan

program latihan.

Kolaborasi:

Konsultasi dengan ahli terapi

okupasi.

Menyiapkan klien untuk

meningkatkan kemandirian, yang

akan meningkatkan harga diri.

Mendukung kemandirian fisik/

emosional klien.

Berguna dalam menentukan alat

bantu untuk memenuhi

kebutuhan individu, misal

memasang kancing,

menggunakan alat bantu,

memakai sepatu , atau

menggantungkan pegangan untuk

mandi pancuran.

17

BAB III

Bagan/Skema/Konsep solusi

18

19

DAFTAR PUSTAKA

Noor Zairin Helmi. (2012). Gangguan Muskuloskeletal, Jakarta: Salemba

Medika.

Arinda Riskiyatul, ’Rematoid Arthritis Lansia’,

http://www.academia.edu/7579877/REUMATOID_ARTRITIS—

LANSIA, (Diakses tanggal: 29 September 2015, pukul 08.15 WIB)

Wahid, Abdul. (2013). Asuhan Keperawatan Muskuloskeletal, Jakarta:

Sagung Seto.

20