laporan kelompok 2 (nc appendicitis & peritonitis)

7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)

1/31

Laporan Kelompok 2

Problem Solving (PS)

Appendicitis & Peritonitis

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

Krisna Widya B 115070200131011 Dwi Setyo Purnomo 115070201131003

Saifullah Alfaruqi 115070200131012 Laili Rohmawati 115070201131004

Kartika Puspa A.P 115070200131013 Ifmi Nurul Hidayah 115070201131005

Kadek Nova P.D 115070201131001 Masita Widiyani 115070201131006


2/31

Kasus Apendisitis & Peritonitis:

Skenario 1:

Tn. Iko, usia 55 tahun, BB 55 kg, TB 175 cm mempunyai riwayat nyeri pada perut

kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang

menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati sendiri

oleh Tn. Iko selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi kadang-kadang kambuh.

Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut disebelah

kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-sembuh, demam, perut

kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas. Hasil

pemeriksaan didapatkan data: skala nyeri 8, suhu 38.50C, TD 100/70 mmHg, RR 25x/m,

Nadi 110x/m, leukosit 30.000/dl; Hb 10.9 mg/dl. Klien direncanakan untuk pembedahan

sehingga perlu persiapan. Hasil USG abdomen menunjukkan adanya pelebaran

diameter.


3/31

Skenario 2:

Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi), didapatkan data:

TD 120/80, Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat ini pasien terpasang drain dengan

posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh

nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi

didapatkan kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah, lalu dilakukan

penggantian balutan dan didapatkan data gambaran luka sebagai berikut:


4/31

PENGKAJIAN PRE-OPERASI

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn Iko

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Lakilaki

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : Nyeri perut disebelah kanan bawah

Lama Keluhan : dari 1 tahun yang lalu

Riwayat kesehatan saat ini :

Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut

disebelah kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-

sembuh, demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan

kaku, nyeri tekan lepas.

P: -

Q: nyeri tekan lepas

R: nyeri perut di sebelah kanan bawah

S: skala 8

T: nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, riwayat sebelumnya terjadi setahun

yang lalu

T:

Riwayat kesehatan terdahulu :

Tn Iko mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang

lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar

umbilicus, disertai mual dan muntah.

3. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum


5/31

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital :

- Suhu: 38.5C (Tinggi)

Nilai normal 36,537,5 C

Peningkatan suhu tubuh klien dikarenakan pelepasan zat pirogen oleh

leukosit pada jaringan yang meradang

- TD: 100/70 mmHg (Rendah)

Nilai normal 120/80mmHg

Penurunan tekanan darah pada klien dikarenakan adanya syok septik

- RR: 25x/menit (Cepat)

Nilai normal 16-20x/menit

Peningkatan RR merupakan manifestasi dari syok septik

- Nadi: 110x/menit (Cepat)

Nilai normal 60-100x/menit

Pada umumnya peningkatan suhu tubuh 1C diikuti peningkatan RR 10-

15x/menit

Adanya syok septik

Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 55 kg

BMI = 55/ (1,75)2 = 55 / 3,0625 = 17,95

BMI sangat kurus 17,95

Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas

Underweight < 18.5 kg/m2

Rendah (tetapi resiko terhadap

masalah-masalah klinis lain

meningkat)

Batas Normal18.5 - 24.9

kg/m2Rata-rata


6/31

Overweight: > 25

Pre-obese25.029.9

kg/m2Meningkat

Obese I30.0 -

34.9kg/m2Sedang

Obese II35.0 - 39.9

kg/m2Berbahaya

Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya

B. Abdomen

Inspeksi : perut kembung

Auskultasi : Bising usus

Palpasi : perut tegang dan kaku, nyeri tekan lepas

Perkusi : bunyi hiperthympani

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan lab:

Leukosit 30.000/dl (Tinggi)

Nilai normal: 4500-10000 sel/mm

Karena adanya infeksi bakteri (eg :E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus)

leukosit meninggi

Hb 10.9 mg/dl (Rendah)

Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL, wanita 12-16 gram/dL, wanita

hamil 10-15 gram/dL

Hemoglobin rendah menunjukkan kekurangan oksigen dalam darah, tubuh

mencoba untuk meningkatkan daya kerja jantung. Hal ini menimbulkan gejala

seperti jantung berdebar dan nyeri dada. Gejala yang di tampilkan adalah


7/31

mudah lelah. Karena sel dalam tubuh tidak mendapatkan pasokan oksigen.

Pasien sesak. Dan RR cepat, Nadi Cepat

Hasil pemeriksaan radiologi:

USG: hasil pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya pelebaran diameter

13 mm

5. Diagnosa Medis:Apendisitis Perforata


8/31

PENGKAJIAN POST-OPERASI

1. IDENTITAS

Biodata

- Nama : Tn. Iko

- Usia / tanggal lahir : 55 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Tidak terkaji

- Suku / bangsa : Tidak terkaji

- Status pernikahan : Tidak terkaji

- Agama / keyakinan : Tidak terkaji

- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak terkaji

- No. medical record : Tidak terkaji

- Tanggal masuk : Tidak terkaji

- Tanggal pengkajian : Tidak terkaji

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

- Keluhan utama: Tn. Iko mengeluh nyeri pada area operasi

- Lama keluhan: nyeri dirasakan 2 jam setelah operasi

- Kualitas keluhan: tidak terkaji

- Faktor pencetus: tindakan pembedahan

- Faktor pemberat: tidak terkaji

- Upaya yang telah dilakukan: tidak terkaji

3. RIWAYAT KESEHATAN

- Riwayat Kesehatan Saat Ini

Saat ini pasien terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan

pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi,

klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan

kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah

- Riwayat kesehatan Lalu

Operasi: Pembedahan (apendiktomi, 3 hari yang lalu)


9/31

Penyakit kronis: Apendiksitis dan Peritonitis

- Riwayat kesehatan Keluarga: Tidak terkaji

4. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum :

a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis

b. TTV:

TD: 120/80 mmHg (120/80 mmHg)

N: 90 x/menit (60-100 x/menit)

RR: 20 x/menit (12-20 x/menit)

S: tidak terkaji

c. TB: 175 cm; BB: 55 kg

Pengukuran BMI

BMI = BB / TB2(m) = 55 / (1,75)2 = 17,96 kg/m2(Underweight)

Klasifikasi BMI Menurut WHO (1998)

Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas

Underweight < 18.5 kg/m2

Rendah (tetapi resiko terhadap

masalah-masalah klinis lain

meningkat)

Batas Normal18.5 - 24.9

kg/m2Rata-rata

Overweight: > 25

Pre-obese25.029.9

kg/m2Meningkat

Obese I30.0 -

34.9kg/m2Sedang

Obese II35.0 - 39.9

kg/m2Berbahaya


10/31

Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya

- Abdomen : terdapat luka bekas operasi, terlihat kondisi balutan

luka operasi merembes, warna merah

Kondisi luka

Kondisi luka di kaki Tn. Iko :

a. Terdapat luka operasi di bagian perut kanan bawah berwarna merah

dengan bagian tengahnya berwarna kuning

b. Menurut kedalamannya, luka ini masuk klasifikasi superficial yaitu

terbatas pada lapisan epidermis yang terdiri dari empat lapisan terluar

kulit dan termasuk derajat pertama

c. Berdasarkan pengkajian luka Bates-Jensen, luka klien termasuk lukaskor 1

pengkajian luka Bates- Jensen

skor 1= terdapat kerusakan jaringan

skor 2= terdapat lubang superfisial

skor 3= kawah luka yang dalam tanpa terowongan


11/31

skor 4= adanya lapisan jaringan bukan nekrosis

skor 5= tampak jaringan penyokong tendon dan sendi.

5. Pemeriksaan Diagnostik : tidak terkaji

6. Pemeriksaan Penunjang : tidak terkaji

7. Terapi:

Dipasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak

hampa udara

8. Aldrete Socre: 10 (dapat dipindahkan ke ruang rawat)

Activity: 2

Respiration : 2 (batuk mengejan)

Circulation: 2

Level of Conscious: 2 (sadar)

Color: 2

9. Diagnosa Medis: Komplikasi Post Operasi Apendiktomi


12/31

Analisa Data

Pre-Operasi

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan

riwayat nyeri pada perut

kanan bawah sejak 1

tahun yang lalu.

Pasien mengatakan

Keluhan nyeri dirasakan

hilang timbul, kadang

menyebar di sekitar

umbilicus

Pasien mengatakan

Keluhan tersebut diobati

sendiri selama 1 tahun

dan gejala mulai

menghilang, tetapi

kadang-kadang

kambuh.

Saat ini pasien

mengatakan nyeri perut

disebelah kanan bawah

selama 2 minggu,

diobati sendiri tidak

sembuh-sembuh.

DO :

Nyeri tekan lepas

Perut tegang dan kaku

Faktor Resiko

Obstruksi pada lumen appendiks

Mukus tersumbat

Tekanan intralumen appendiks

Menghambat aliran limfe

Edema, ulserasi mukosa

Appendisitis

Respon syaraf terhadap inflamasi

Nyeri tekan lepas, Nyeri kuadran

kanan bawah

Nyeri hilang timbul, diobati sendiri

tidak sembuh, kadang menyebar

disekitar umbilicus

Nyeri skala 8

Perut tegang dan kaku

RR, Nadi

Nyeri Kronis


13/31

Skala nyeri 8

RR 25x/menit

Nadi 110x/menit

Nyeri Kronis

2 DS :

Mengeluh demam

DO :

S = 38,5oC

N = 110 x/menit

RR = 25 x/menit

Leukosit = 30.000/dl

Etiologi dan faktor resiko

Parasite, Hyperplasia folikel limfoid

submucosa,

Sekresi normal dari appendiks

meningkat

Mucus mengalami bendungan

Keterbatasan elastis dinding

appendiks

Tekanan intralumen/ dinding

appendiks meningkat

Menghambat aliran limfe

Edema, Diapedesis bakteri, ulserasi

mukosa

Apendisitis

Respon sistemik

Penaikan suhu tubuh

hipertermi

Hipertermia


14/31

3 DS :

Mengeluh mual dan

muntah

Mengeluh abdomen

tegang dan kaku

Mengeluh nyeri

DO :

Nyeri tekan lepas

TTV

TD: 100/70 mmHg

RR: 25x/menit

N: 110x/menit

T: 38,5C

Etiologi

Obstruksi lumen apendekeal

Sekresi normal dari mukosa apendiks

meningkat

Mukus mengalami bendungan

Keterbatasan elastisitas dinding

appendiks

menghambat aliran limfe

Edema, diapedesis bakteri, ulserasi

mukosa

Gangguan gastrointestinal

Mual, muntah, kembung

Mual


15/31

4 DS :

Pasien dirawat di ruang

bedah dengan keluhan

utama nyeri perut

disebelah kanan bawah

selama 2 minggu,

abdomen yang tegang

dan kaku, klien

mengeluh mual dan

muntah

DO :

Nyeri tekan lepas

BB = 55kg

TB = 175 cm

[BMI klien = 55 / (1.75)2

= 17.95 (> 18 kg/m2)]

Hb 10.9 mg/dl

Nutrisi kurang

dari kebutuha

tubuh

ETIOLOGI

APENDISITIS

INFLAMASI

MENDESAK

JARINGAN

SEKITAR

GANGGUAN

PENCERNAAN

RESPON

NEUROLOGISINFLAMASI

SAMPAI KE

OTAK

NYERI TEKAN

LEPAS

OTOT ABDOMEN

TEGANG DAN KAKU

NAFSU MAKAN

KLIEN BERKURANG

KLIEN MALAS

MAKAN

BB TURUN

MERANGSANG

MEDULA

OBLONGATA

GEL. PERISTALTIK

NAIK KE USUS

HALUS

ISI USUS HALUS

KEMBALI KE

LAMBUNG

MUAL

DORONGAN

EKSPULSI KE

MULUT

MUNTAH

NUTRISI KURANG

DARI KEBUTUHAN

TUBUH


16/31

Post-Operasi

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

Klien mengeluh nyerisejak 1 tahun yang lalu

pada perut kanan bagian

bawah

Pasca Operasi klien

mengeluh nyeri pada

area pembedahan

DO:

Tanda-tanda vital 2 jam

pasca operasi adalah :

TD : 120/80 mmHg, Nadi

: 90 x/menit, RR : 20

x/menit

Kesadaran

Composmentis

Riwayat nyeri perut bagian kanan

bawah sejak 1 tahun yang laluternyata Appendicitis

Penangan yang tidak baik

Terbentuk massa berisi pus

(Abses)

Abses pecah, Pus keluar

(Perforasi)

Bakteri menyebar ke Cavum

Peritoneal

Infeksi peritoneal

Peritonitis

Tindakan pembedahan

Terdapat perlukaan pembedahan

Inflamasi pada luka

MK. Nyeri

Nyeri Akut

Nyeri Akut


17/31

2 DS : -

DO :

Klien menjalani operasi

laparotomi, kondisi

balutan luka operasi

merembes, berwarna

merah

Etiologi

Apendisitis

Dilakukan bedah laparotomi

Mengoyak jaringan sekitar apendiks

Terbentuk luka setelah operasi

Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan

integritas jaringan

3 Ds : -

Do :

Klien baru saja

mendapatkan tindakan

laparotomi

Kondisi balutan lukamerembes

Faktor resiko

obstruksi pada lumen appendiks

mukus tersumbat

tekanan intralumen appendiks

menghambat aliran limfe

edema, ulserasi mukosa

appendicitis

Dilakukan tindakan bedah

Kondisi balutan luka merembes

Resiko infeksi

Resiko Infeksi


18/31

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

Pre-Operasi:

1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d keluhan

nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang menyebar

disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi 110x/menit.

2. Hipertermia b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu

tubuh diatas normal

3. Mual b.d nyeri (inflamasi pada appendiks) d.d mengeluh mual muntah, abdomen

kaku dan tegang serta nyeri

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

(appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 55kg, TB 175cm, mual, danmuntah, Hb = 10.9 mg/dl

Post-Operasi:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan

ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi

2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d terbentuk

luka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan laparotomi)


19/31

Rencana Asuhan Keperawatan

Pre-Operasi:

1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d keluhan

nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang menyebar

disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi 110x/menit.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien

berkurang dengan kriteria hasil :

NOC : Pain Level

No Outcomes 1 2 3 4 5

1 Reported pain v

2 Length of pain episode skala 8- skala 5 v

3 Respiratory rate (16-20x/menit) v

4 Radial pulse rate (80-100x/menit) v

5 Muscle tension (perut tegang) v

1. Severe

2. Substantial

3. Moderate

4. Mild

5. None

NIC : Pain Management

1. Lakukan pengkajian komprehensif nyeri meliputi (lokasi, karakteristik, onset,

frekuensi, kualitas, intensitas, dan factor presipitasi)

2. Monitor vital sign

3. Kolaborasi pemberian analgesic (morfin sulfat)

4. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian

analgesic

5. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi nafas dalam

6. Berikan kompres hangat untuk mengurangi tegang pada perut klien


20/31

Evaluasi

S :

Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di beri analgesik

Klien mengatakan tekhnik relaksasi nafas dalam yang diajarkan dapat mengurangi

nyerinya

O :

Skala nyeri berkurang dari skala 8 menjadi skala 5

RR 20x/menit

Nadi 100x/menit

Perut klien sedikit membaik

A :

Masalah teratasi sebagian yakni masalah TTV sudah normal kembali

P :

Intervensi no 1,3,4,6

2. Hipertermia b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu tubuh

diatas normal.

Tujuan : stelah diakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam, Hipertermi klien

dapat teratasi.

Kriteria hasil:

NOC : Thermoregulation

Indicator 1 2 3 4 5

Respiratory rate (20x /menit) V

Radial Pulse rate (80x/menit) V

Hyperthermia (36,5

o

C) VReporte thermal comfort V

Ket:

1. Severely Compromised

2. Substantially Compromised


21/31

3. Moderately Compromised

4. Mildly Compromised

5. Not Compromised / none

NIC:Fever Treatment

1. Memonitor tanda tanda vital seperti, RR, Nadi, dan juga tekanan darah

2. Memonitor suhu tubuh sesering yang dibutuhkan.

3. Menganjurkan pengobatan / penatalaksanaan untuk mengatasi penyebab

timbulnya panas pada klien

4. Kaji perubahan suhu klien dan catat perubahan suhunya.

Evaluasi :

S :

Klien mengatakan suhu tubuhnya sudah tidak demam lagi

Klien mengatakan merasa nyaman dengan kondisi suhu tubuhnya

O :

RR menjadi 20x/ menit

N menjadi 80x/menit

S menjadi 36.5oC

A :

Suhu tubuh klien berkurang dari 38.5 menjadi 36.5

Untuk nadi dan RR belum kembali normal

P :

Intervensi : 1,2,4 diulang kembali


22/31

3. Mual b.d nyeri (inflamasi pada appendiks) d.d mengeluh mual muntah, abdomen

kaku dan tegang serta nyeri

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam keluhan mual

dan muntah pasien berkurang/teratasi

Kriteria hasil :

NOC (Nausea & Vomiting Control)

No Indicator 1 2 3 4 5

1 Recognize onset of

nausea

V

2 Describe causal factor V

3 Uses antiemetic

medication as

recommended

V

4 Report nausea and

vomiting controlled

V

NIC (Nausea Management)

Identifikasi faktor yang menjadi penyebab mual

Lakukan pengkajian mual secara lengkap (frekuensi, durasi dan

keparahan)

Ajarkan pasien memonitor mual secara mandiri

Berikan informasi tentang mual ( penyebab dan berapa lama mual akan

berlangsung)

Tingkatkan frekuensi istirahat dan tidur untuk mrngurangi mual

Kolaborasikan pemberian obat antiemetic yang efektif

Monitor tanda dan gejala mual (meningkat/berkurang)


23/31

NIC (Vomiting Management)

Menilai emesis terkait warna, konsistensi, waktu, dan keparahan

Mengkaji vomiting (frekuensi dan durasi muntah)

Identifikais faktor yang menjadi penyebab muntah

Monitor efek dari manajemen muntah (meningkat/berkurang)

Evaluasi

S :

Keluahan mual dan muntah pasien teratasi

Abdomen tidak terasa tegang dan kaku

O :

TTV menunjukkan rentang normal

Nyeri tekan lepas masih ada tetapi skala sudah berkurang

A :

Masalah mual muntah pasien berkurang

P :

Mempertahankan intervensi pada pasien

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

(appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 55kg, TB 175cm, mual, dan

muntah, Hb = 10.9 mg/dl

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi dengan

Kriteria Hasil:


24/31

NOC: Nutritional Status


1 Food intake v

2 Fluid intake v

3 Weight/height ratio (bb= 56kg) v

4 Hemoglobin (Hb= 12 mg/dl) v

Ket :

1. Severe deviation from normal range

2. Substantial deviation from normal range

3. Moderate deviation from normal range

4. Mild deviation from normal range

5. No deviation from normal range

NIC: NUTRITION THERAPY

1. Lengkapi pengkajian tentang status nutrisi klien

2. Kolaborasi dengan dietitian untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang

dibutuhkan klien

3. Tentukan pemilihan makanan dengan pertimbangan budaya dan agama yang dianutklien

4. Siapkan makanan dan minuman dengan tinggi kalori, tinggi protein dan nutrisi yang

mudah di konsumsi

5. Pilihkan makanan lembut dan tidak asam

6. Dukung keluarga untuk membantu membawakan makanan dari rumah

7. Monitor berat badan klien

8. Monitor hasil lab klien (misal kadar Hb)

EVALUASI

Subjektif (S)

Klien tidak mengeluh mual dan muntah lagi

Klen menyatakan bisa atau mampu untuk makan dan minum


25/31

Objektif (O)

Berat badan klien bertambah

Nilai Hb klien meningkat

Assesment (A)

Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Planning (P)

Meneruskan intervensi nomor 4,5,6,7,8


26/31

Post-Operasi:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan

ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 Jam rasa nyeri danketidaknyamanan pada klien pasca pembedahan segera membaik dengan kriteria

hasil sebagai berikut :

NOC : Pain Control

NO. Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Recognizes pain Onset

Described Causal Factors

Reports pain controlled

Reports changes in pain

symptoms to health professional

Uses analgesic as recommended

*Blood pressure (120/80 mmHg)

*Radial Pulse Rate (90x/menit)

*Respiratory rate (20x/menit)

Intervensi Keperawatan

NIC : Pain Management

1. Monitor tanda-tanda vital, dan mengusahakan tanda-tanda vital tetap normal

Catatan:

1: Never

Demonstated

2: RarelyDemonstated

3: Sometime

Demonstated

4: Often

Demonstated

5: Constantly

Demonstated

*Note :

1 : Severe deviation from normal range

2 : Substantial deviation from normal range

3 : Moderate deviation from normal range

4 : Mild deviation from normal range

5 : No deviation from normal range


27/31

2. Melakukan pengkajian komprehensive pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik,

onset / durasi, frekunsi, kualitas, intensitas / keparahan nyeri, dan faktor

pencetus nyeri

3. Meggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menanggapi perasan nyeri

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic yang sesuai

5. Dukung pasien agar menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat

6. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama sembuhnya, dan

mengantisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

7. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian

analgesic

Evaluasi:

Subjective

Klien mengatakan nyeri telah berkurang

Objective

Keadaan tanda-tanda vital normal, klien terlihat nyaman.

Analysis

Telah terjadi perubahan indikator rasa nyeri. Nyeri telah teratasi, dan tanda-tinda

vital dalam rentang normal

Plan

Mempertahankan semua intervensi agar kriteria hasil tercapai dengan nilai

indikator 4 maupun 5

2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d terbentukluka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7x24 jam luka operasi klien

memperlihatkan tanda penyembuhan yang baik dengan kriteria hasil :


28/31

NOC: WOUND HEALING : SECONDARY INTENTION


1 Granulation v

2 Scar formation v3 Decreased wound size v

4 Purulent drainage V*

Ket :

1. None

2. Limited

3. Moderate

4. Substantial

5. Extensive

*4. Limited

NIC: INCISION SITE CARE

1. Inspeksi daerah luka jika ada kemerahan, bngkak atau tanda-tanda eviserasi

2. Bersihkan area sekitar insisi dengan cleansing solution

3. Berikan salep antiseptik di sekitar luka

4. Ganti dressing jika sudah terlalu lama

5. Berikan dressiing yang sesuai dengan jenis luka yang dialami klien untuk

melindungi daerah insisi

6. Catat karakteristik drainase

7. Bersihkan area drainase atau tube drainase

8. Ajarkan keluarga untuk merawat luka insisi

Evaluasi

Subjektif (S)

Klien mengatakan rasa nyeri di daerah luka berkurang

Objektif (o)

Drainase pada luka klien berkurang


29/31

Luka klien menunjukkan tanda granulasi

Assesment (A)

Klien merasa lebih baik dengan kondisi luka insisi nya dan luka

menunjukkan tanda penyembuhan yang baik

Planning (P)

Lanjutkan intervensi nomor 2,3,4,5

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan laparotomi)

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam resiko infeksi

pada klien dapat dicegah.

Kriteria hasil :

NOC: Risk Control : infectious process

Indikator : 1 2 3 4 5

1. Identifies personal sign and

symptoms that indicate potential

risk

2. Monitors environment for

factors associated with infectionrisk

3. Maintains a clean environment

4. Practices infaction control

strategies

5. Monitors changes in general

health status

Keterangan :

1. Never demonstrated

2. Rarely demonstrated

3. Sometimes demonstrated

4. Often demonstrated

5. Consistenly demonstrated


30/31

NIC: Infection Control

1. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah setiap kali digunakan pasien

2. Gunakan sarung tangan steril

3. Pelihara lingkungan di sekitar luka bersih atau terbebas dari bakteri.4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai kepada pasien

5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus

melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan

6. Lakukan tehnik perawatan luka aseptik

7. Lihat insisi dan balutan, catat kerakteristik drainase luka dan adanya eritema.

Evaluasi :

S :

klien mengatakan luka oprasinya membaik setelah dilakukan perawatan luka

tehnik aseptik

Klien dapat menyebutkan kembali tanda-tanda infeksi.

O :

Tidak ada lagi cairan luka yang merembes

A :

luka sudah membaik setelah dilakukan perawatan

P :

melanjutkan intervensi yang ke 1,2,3,6,7


31/31

laporan kelompok 2 (nc appendicitis & peritonitis)

Documents