LAPORAN JAGA ILMU KESEHATAN ANAK

“SEORANG ANAK PEREMPUAN 8 BULAN DEMAM”

Disusun oleh co-ass jaga:

Adisti Irda Febriyani H2A011002

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2016

IDENTITAS

Nama anak : GhadiraUmur : 8 bulanAgama : Islam

Nama ibu :Umur :Agama : IslamPekerjaan : ibu rumah tanggaPendidikan : SMAAlamat

No RM : 417805Tgl masuk RS : 9 Maret 2016

Nama bapak :Umur :Agama : IslamPekerjaan :Pendidikan :Alamat : -

ANAMNESE

Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ibu Pasien tanggal 9 Maret 2016 jam 22.00 WIB di Bangsal Melati.

Keluhan utama : demam tinggi

RPS :Demam tinggi sejak sore hari, kejang (-), muntah (-). Pasien

langsung dibawa ke IGD RS Tugurejo dan diberikan obat penurun panas. Tidak ada diare (-), tidak batuk dan pilek, BAB normal, BAK normal, tidak ada trauma kepala.

RPDRiwayat serupa (demam) : diakui, 1bulan yang lalu, 1 x kejang, 10 jam.Riwayat rawat inap : diakui 1 bulan yang lalu di PICURiwayat alergi : disangkalRiwayat operasi : disangkalRiwayat keganasan : disangkal RPKRiwayat serupa : disangkalRiwayat darah tinggi : disangkalRiwayat epilepsi : disangkalRiwayat alergi obat atau makanan : disangkalRiwayat radang otak : disangkal

DATA KHUSUS1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal

Hamil usia 28 tahun dan ini adalah anak kedua. Ibu rutin periksa

kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit,

tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, maupun rokok. Suntik TT

sebanyak 2 kali. Status Obstetri G2P1A0.

2. Riwayat persalinan/natal

Lahir spontan dengan bantuan bidan, kehamilan cukup bulan (38minggu)

langsung menangis , dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat

badan saat lahir sekitar 3,2 kg, panjang badan 49 cm.

3. Riwayat pasca persalinan/ post natal

Tidak ada perdarahan post partum

4. riwayat KB suntik 3 bulan.

4. RIWAYAT IMUNISASI

Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan

Imunisasi dasar

BCG

DPT

Hepatitis B

Polio

Campak

Imunisasi ulangan

 

1 kali

3 kali

1 kali

4 kali

belum

 

0 bulan

2,4,6 bulan

0, 1, 6 bulan

0,2,4, 6 bulan

belum

Di lakukan di

Bidan 

Tidak

dilakukan

Kesan : imunisasi belum lengkap

5. RIWAYAT MAKAN MINUM

Umur Makanan dan Minuman

Jumlah Frekuensi

0 bulan – 6 bulan ASI dan susu formula

Semau anak Semau anak

6 - 8 bulan

ASI + susu formula + bubur

sun

2 sdmSelalu habis

2 kali/ hari

Kesan : ASI tidak eksklusif dan pemberian MPASI terlalu dini.

Umur Perkembangan

0-3 bulan Motorik Kasar : mengakat kepala

Motorik Halus : menggerakan kepala

Bahasa : mengoceh

Sosial : tersenyum pada ibu

3-6 bulan Motorik Kasar : telungkup

Motorik Halus : mengangkat kepala

Bahasa : mengeluarkan suara bila senang

Sosial : tersenyum saat bermain

6-8 bulan Motorik Kasar : duduk (-)

Motorik Halus : mengangkat kepala (-)

Kesan Perkembangan terlambat

6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

7. RIWAYAT LINGKUNGAN DAN SOSIAL EKONOMI

Orangtua (ayah) pasien merokok, tidak mengkonsumsi minuman

beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan nenek.

Wilayah rumah termasuk dalam wilayah padat penduduk dan hiegenitas cukup

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Oktober 2015 jam 22.15

Keadaan umum : tampak lemasKesadaran : somnolen

Vital Sign :TD : -Nadi : 110x / menit, isi dan tegangan cukupRR : 26x / menitSuhu : 37, 8 0 C (aksiler)

STATUS INTERNA

Kepala : Mesocepal

Mata : Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) , Sklera Ikterik(-/-) , reflek

cahaya direk(+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)

edem palpebra (-/-), pupil isokor 2mm/2 mm.

Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)

Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), faring tidak hiperemis,

Tonsil T1-1 tidak hiperemis.Leher : Limfadenopati (-)Tiroid : Normal

Thorax

Pembesaran Limfonodi Aksila (-)

Cor

• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, suara dasar vesikuler (+),

gallop (-), murmur (-), thrill (-)

Paru Dextra SinistraDepanInspeksi     Palpasi   Perkusi Auskultasi 

 Normochest, simetris, kelainan kulit (-), sudut arcus costa dalam batas normal, SIC dalam batas normalPengembangan pernafasan paru normal Simetris (N), Nyeri tekan (-), SIC dalam batas normal, taktil fremitus (N). Massa (-)Sonor pada seluruh lapang paruSuara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

 Normochest, simetris, kelainan kulit (-), sudut arcus costa dalam batas normal, SIC dalam batas normalPengembangan pernafasan paru normal Simetris (N), Nyeri tekan (-), SIC dalam batas normal, taktil fremitus (N). Massa (-)Sonor pada seluruh lapang paruSuara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

Paru Dextra SinistraBelakangInspeksi  Palpasi    Perkusi Auskultasi

 Normochest, simetris, kelainan kulit (-) Simetris (N), Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus tidak dilakukan Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

 Normochest, simetris, kelainan kulit (-) Simetris (N), Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus tidak dilakukan

Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

• Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama

seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

• Auskultasi : Bising usus (5x/menit) normal

• Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, Pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-)

• Palpasi : Nyeri tekan (-),

Hepatomegali (-),

splenomegali (-)

pembesaran Limfonodi inguinal (-).

EKSTREMITAS

  Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak +/+ +/+

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Capillary Refill < 2’’/<2” <2”/2”

Pembengkakan

sendi lutut

-/- -/-

PEMERIKSAAN KHUSUS1. Pemeriksaan Antropometri

Jenis kelamin : Anak perempuanUmur : 8 bulanBerat badan : 8,5 kgTinggi badan : 90 cm

Penilaian status gizi :

BB/U = (25-13,1) :1,40 = 8,5 =gizi lebih (obesitas)

TB/U = (90-124,4) : 5,30 = 6,5 = jangkung

BB/TB = (25-13,3) : 1,4 = 8,35 = gemuk

Kesan : gizi lebih (obesitas)

Pemeriksaan Penunjang

• Darah rutin• Elektrolit• GDS• Urin Rutin

DAFTAR MASALAH

Anamnesis1. Demam 1 hari yang lalu2. Kejang (-) Pemeriksaan Fisik3. Demam subfebris 37,80C axiller

DD

1.Kejang demam2.Epilepsi3.Meningitis4.Dehidrasi5.Ensefalitis

ASSESMENTDiagnosis klinis : - obs.kejang demam berulang

Diagnosis Lain :Diagnosisi imunisasi : imunisasi dasar belum lengkapDiagnosis pertumbuhan dan perkembangan : perkembangan terlambatDiagnosis gizi : kesan gizi lebih (obesitas)Diagnosis sosial : ekonomi cukup

Masalah Aktif Masalah Pasif1. Observasi kejang

demam berulang

INISIAL PLANINISIAL PLANIp.Dx : obs.kejang demam berulang

Ip.Tx Medikamentosa :• infus RL 150 cc 5 tpm• paracetamol syr 3x0,8 cc• cefotaxim 2x150 mg•Dexametasone 3x1/4•Ondansetron 3x1/4

Ip.Tx Non-Medikamentosa :• minum yang banyak•Kompres air hangat

Ip.Monitoring :•Monitoring konsumsi obat•Monitoring Keadaan Klinis (febris, kejang)•Monitoring keadaan umum, tanda vital, BB dan TB sesuai umur

edukasi

1. jika demam kompres dengan air hangat.2. Jika demam tinggi langsung masukkan paracetamol

(penurun panas).3. Ibu selalu berada di samping pasien.4. Jika kejang, lidah harus disanggah misal dengan

sendok.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH...

Wassalamu’alaikum wr. Wrb....