KEJANG DEMAMKiki Tsalatsita Narasumber : dr Didiek Harnadi, Sp.A

PENDAHULUAN Kejang demam merupakan masalah kejang

yang umum terjadi pada masa kanak-kanak yang dijumpai pada 2% - 5% anak-anak usia 6 bulan 5 tahun.(AAP, 2008) Kejang

merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat. Kejang dapat merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya.

DEFINISI Kejang demam adalah bangkitan kejang

yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolik lain, atau riwayat kejang tanpa demam sebelumnya(IDAI, 2010; AAP, 2008)

KLASIFIKASI Kejang Demam Kompleks

Kejang lama > 15 menit Bersifat fokal atau parsial menjadi umum

yang didahului kejang fokal Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 2 jam Kejang Demam Sederhana Berlangsung singkat < 15 menit Bersifat umum Tidak berulang dalam 24 jam

ETIOLOGI Terdapat interaksi 3 faktor yang

menyebabkan kejang demam : Imaturitas otak dan termoregulator Demam Predisposisi genetik(IDAI, 2010; ILAE, 2005)

Penyebab demam : ISPA atau faringitis (38%) Otitis media (23%) Pneumonia (15%)

Gastroenteritis (7%) Roseola infantum (5%) Non-infectious illness (12%) (Nelson and Ellenberg 1978; Lewis 1979)

PATOFISIOLOGI Circulating toxins, produk reaksi imun, invasi

viral atau bakterial yang terlibat, bersamaan dengan kurangnya myelinasi pada otak yang imatur dan peningkatan konsumsi oksigen selama episode demam (Hirtz and Nelson, 1983) Mekanisme termoreguler yang imatur (McCaughran, 1982) Patofisiologi yang mendasarinya tidak diketahui, namun predisposisi genetik berkontribusi terhadap kejadian kejang demam tersebut . (Winawer and Hesdorffer, 2004)

EPIDEMIOLOGI Kejang demam dijumpai pada 2-5% anak

anak pada usia 6 bulan s/d 5 tahun Laki-laki > Perempuan Sekitar 3-4% anak-anak setidaknya mengalami satu kali kejang demam hingga usia 5 tahun. Usia puncak pasien kejang demam antara 18 bulan 22 bulan Sekitar 75% pasien mengalami kejang demam sederhana, 25% mengalami kejang demam kompleks

DIAGNOSIS Anamnesis Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama

kejang Suhu sebelum/saat kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang, penyebab demam di luar infeksi susunan saraf pusat (gejala ISPA, ISK, OMA, dll) Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam, dan epilepsi dalam keluarga Singkirkan penyebab kejang yang lain (misal : diare/muntah yang mengakibatkan gangguan elektrolit, sesak yang mengakibatkan

Pemeriksaan Fisik Kesadaran : apakah ada penurunan kesadaran Suhu tubuh : apakah terdapat demam Tanda rangsang

meningeal : kaku kuduk, Brudzinski I dan II, Kernigs sign Pemeriksaan nervus kranial Tanda peningkatan TIK : ubun-ubun besar membonjol, papil edem Tanda infeksi di luar SSP : ISPA, OMA, ISK, dll Pemeriksaan neurologi : tonus, motorik, refleks fisiologis, refleks patologis

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Sesuai indikasi . Meliputi darah tepi lengkap,

gula darah, elektrolit, urinalisis, biakan darah, urin, atau feses Pungsi Lumbal Untuk menegakkan/menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pungsi lumbal dianjurkan pada:Bayi usia kurang dari 12 bulan : sangat dianjurkan Bayi usia 12-18 bulan : dianjurkan Bayi usia >18 bulan tidak rutin dilakukan

Bila secara klinis atau radiologis terdapat

tanda peningkatan TIK, pungsi lumbal harus

Elektroensefalografi (EEG)

Tidak direkomendasikan Kesepakatan Saraf Anak 2004 :

masih dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas misalnya pada kejang demam fokal atau kejang demam kompleks pada anak berusia lebih dari 5 tahun CT-Scan atau MRI kepala Dilakukan hanya jika ada indikasi, misalnya : Kelainan neurologi fokal yang menetap (hemiparesis), kemungkinan adanya lesi struktural di otak (mikrosefali, spastisitas) Terdapat tanda peningkatan TIK

EEG

TATA LAKSANA

Pengobatan Profilaksis Intermiten Antipiretik Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4

kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali atau Ibuprofen 5-10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari Antikejang Diazepam oral dengan dosis ,3 mg/kgBB setiap 8 jam atau diazepam rektal dosis 0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat suhu tubuh >38,5C. Terdapat efek samping berupa ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berap pada 25-39% kasus.

Pengobatan jangka panjang/rumatan

Pengobatan jangka panjang hanya diberikan jika kejang demam menunjukkan ciri salah satu sebagai berikut : Kejang lama > 15 menit Kelainan neurologi yang nyata sebelum/sesudah kejang : hemiparesis, paresis Todd, serebral palsi, retardasi mental, hidrosefalus Kejang fokal Pengobatan jangka panjang dipertimbangkan jika : Kejang berulang 2 kali/lebih dalam 24 jam Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12

Obat untuk pengobatan jangka panjang :

Phenobarbital, dosis 3-4 mg/kgBB/ hari

dibagi 1-2 dosis atau Asam Valproat, dosis 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan

Indikasi rawat

Kejang demam kompleks Hiperpireksia Usia di bawah 6 bulan Kejang demam pertama kali Terdapat kelainan neurologis

PROGNOSIS Faktor risiko berulangnya kejang

demam Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 12 bulan Temperatur yang rendah saat kejang Cepatnya kejang setelah demam Bila mempunyai semua faktor risiko, kemungkinan berulang 80% Jika tidak terdapat faktor risiko maka

Faktor risiko menjadi epilepsi Kelainan neurologis atau perkembangan

saraf terganggu sebelum kejang demam pertama Kejang demam kompleks Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung Masing-masing faktor risiko meningkatkan risiko epilepsi 4-6%, kombinasi dari faktor risiko meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10-49% Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam

Anjuran untuk Orang Tua Sediakan termometer- ukur suhu tubuh setiap

anak demam Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu >39C atau anak kejang Bila anak kejang : miringkan posisi anak, longgarkan pakaian, perhatikan jalan napas, berikan diazepam rektal Temani anak sewaktu kejang, dan 10 menit setelah kejang berhenti Hindarkan anak dari hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi

KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Nama Ayah Umur

Pekerjaan Nama Ibu Umur

Pekerjaan Alamat No. CM Masuk RS

: An. R. A. : Perempuan : 19 bulan : Tn. B.S : 25 tahun : Karyawan swasta : Ny. S : 23 tahun : Ibu RT : Lampung : 183127 : 23 Mei 2011

Anamnesis Keluhan Utama : Kejang RPS :

3 HSMRS anak mengalami BAB cair 3-5x/ hari, ampas (+), lendir (+), darah (-), BAB nyemprot, warna kekuningan, bau asam, muntah (+) 3-5x/hari, isi air, demam (+), batuk (+), pilek (+), nafsu makan berkurang, minum biasa. 2HSMRS anak dibawa periksa ke bidan. Oleh bidan diberi obat sirup dan puyer. Orang tua tidak tahu nama obatnya namun dikatakan obat untuk antidiare. HMRS, pukul 04.00 pagi, anak kejang disertai demam (+), suhu tak diukur, kejang seluruh tubuh (+), mata mendelik ke atas, kesan general tonik klonik. Lama kejang 15 menit, kejang berhenti sendiri, 2 jam kemudian, Pukul 06.00 pagi, anak kejang kembali,

kesan general tonik klonik, lama kejang 15 menit, kejang berhenti sendiri. Anak dibawa ke bidan dirujuk ke RSUD M. A Pukul 07.00, anak datang ke IGD RSUD M. A, setelah terpasang infus, anak kejang lagi bolus diazepam IV (0,3-0,5 mg/kgBB) kejang berhenti. Demam (+), BAB cair (+) belum membaik, ampas (+), lendir (+), darah (-), BAB nyemprot, warna kekuningan, bau asam, muntah (+), isi air, nafsu makan berkurang, minum biasa RPK Riwayat kejang dengan demam (+) pada keluarga RPD Dikatakan bahwa anak jarang sakit. Pernah diare 1x saat anak usia < 1 tahun. Batuk dan pilek jarang.

PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum : compos mentis Vital Sign

Nadi : 114 x/ menit, isi & tegangan cukup, teratur Suhu : 38C Pernafasan : 25x/menit tipe abdominal Status Gizi Antropometri : BB 8,7 kg PB/TB 80 cm Kesan status gizi baik

Kulit

: Turgor Kelenjar limfe : Limfonodi tidak teraba Otot : Eutrofi Tulang : Deformitas (-) Sendi : Deformitas (-) Leher : JVP Thorax : Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan Paru : simetris ka/ki retraksi -/sonor +/+ vesikuler +/+ suara tambahan -/-

Abdomen

Perut : peristaltik (+), DP>DD, supel, timpani (+) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Anogenital : Perempuan Labia majus menutupi labia minus Ekstremitas Gerakan : Bebas (tungkai/lengan kanan/kiri) Kekuatan : 5 (tungkai/lengan kanan/kiri)

Kepala

Bentuk : mesocephal Ubun-ubun : menutup Mata : conjunctiva anemis (+) mata cekung (+) air mata (+) Hidung : discharge (-) Telinga : discharge (-) Mulut : mukosa kering (-), stomatitis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Rutin

ALAE Hb Hct

5,374,04 9,82 30

ATSt Lym Mono

26952% 43% 5%

EoBaso MCV MCH

0%0% 75,1 24,3

MCHC

32,3

KESIMPULAN MASALAH Anamnesis Demam 3 hari Kejang 3x dalam 24 jam, lama 15 menit, GTC BAB cair 3-5x/hari, lendir (+) Muntah (+)

Riwayat kejang (-) Batuk (+) Pilek(+) Pemeriksaan Fisik

Demam (+) Meningeal sign (-) Tanda-tanda dehidrasi (+) Klinis gizi normal Laboratorium Anemia normokromik normositik

DIAGNOSIS Kejang Demam Kompleks dengan

Gastroenteritis Dengan Dehidrasi Ringan/Sedang

PENGELOLAAN Plan

Periksa elektrolit dan feses rutin Terapi O2 2lt/menit Infus KaEn 3A 15 tpm Injeksi Cefotaxim 2 x 250 mg Kloramfenikol 2 x 125 mg Dexametason 3 x 3 mg Piracetam 3 x 125 mg Citicholin 3 x 50 mg Diazepam extra 3 mg bila kejang

Per Oral

Oralit ad lib Nifudiar 3 x Cth L Bio 1 x 1 sacch Intunal 3 x Cth Diet Lunak Edukasi 1. Anjuran pencegahan kejang demam, beri penurun panas segera saat demam 2. Rehidrasi setiap diare 3. Menjaga kebersihan ibu dan anak, cuci tangan sebelum menyiapkan makan/minum anak, masak amkanan hingga matang/ air hingga mendidih, cuci bahan makanan sebelum dimasak 4. Anak tetap diberi makan yang cukup sesuai porsi

REFERENSI Baumann, Robert. 2010. Febrile Seizure in

http://emedicine.medscape.com/article/1176205-overview Camfield, Carol et al. 2004. Febrile Seizure. International League Against Epilepsy Pedoman Pelayanan Medis, IDAI, 2010 Sadleir, Lynette et al. 2007. Febrile Seizure. BMJ Clinical Review Vol. 334 Ryan, Stephen G. 2003. Febrile Seizure in Rudolphs Pediatric ed. 21. McGraw and Hill Tejani, Noorudin. 2010. Pediatric Febrile Seizure in http://emedicine.medscape.com/article/801500-overview Widodo, Dwi Putro. 2006. Algoritme Penatalaksanaan Kejang Akut dan Status Epileptikus pada Bayi dan Anak dalam Pediatric Neurology and Neuroemergency in Daily Practice. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI

Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan dan Persalinan

ANC : Ibu tidak rutin kontrol ke bidan. Dikatakan tidak ada penyulit kehamilan NC : Ibu melahirkan spontan, di rumah, dibantu dukun. Bayi lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan. BBL dan PBL tidak diukur PNC : Setelah melahirkan, ibu rutin kontrol anak untuk timbang BB setiap bulan di Posyandu. Imunisasi sesuai jadwal Kesan : Riwayat ANC : kurang baik Riwayat NC : kurang baik Riwayat PNC : baik

Perkembangan Kepandaian

Motorik Kasar : sekarang sudah bisa berdiri

dan berjalan Motorik halus : sudah dapat memungut benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk Bicara : sudah bisa mengucap 1 kalimat dengan jelas dan dapat dimengerti Sosial : melambai-lambai

Riwayat Makanan

0-18 bulan : anak hanya minum ASI, bila minum susu formula atau makan bubur anak muntah 18 bulan sekarang : anak makan makanan keluarga (nasi + sayur + telur/daging) dengan porsi dari porsi orang dewasa, diberikan 2-3x/hari, susu (-), snack berupa biskuit atau buah diantara waktu makan

Riwayat Vaksinasi Dasar

BCG : + pada umur 0 bulan DPT : 3x pada umur 2,4, 6 bulan di Posyandu Polio : 4x pada umur 0, 2, 4, 6 bulan di Posyandu Campak : 1x pada umur 9 bulan di Posyandu

Sosial ekonomi

Suami bekerja di perusahaan swasta di Jakarta sebagai karyawan Istri merupakan ibu rumah tangga

Anamnesis SIstem Umum

: demam (+) Cerebrospinal : kejang (+) Cardiovascular : sianosis (-) Respirasi : batuk (+), pilek (+), sesak nafas (-) Gastrointestinal : BAB cair (+), muntah (+) Urogenital : BAK normal Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak () Integumen : UKK (-)

BB//TB (Z-score) : -1 < Z < -2 normal TB//U (Z-score) : -2 < Z < 0 normal BB//U : -2 < Z < 0 normal