BAB II

PAGE 22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kejang Demam

2.1.1 Pengertian kejang demam Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38oC) akibat suatu proses ekstra kranial.6 Kejang demam merupakan kelainan neurologist yang paling sering dijumpai pada anak terutama pada golongan anak yang berumur 6 bulan sampai 4 tahun. Pada kejang demam terjadi pembahasan sekelompok neuron secara tiba-tiba yang menyebabkan suatu gangguan kesadaran, gerak, sensori atau memori yang bersifat sementara.8

2.1.2 Klasifikasi Kejang Demam Kejang Demam pertama kali oleh Livingstone (1954) di bagi dua golongan:91. Kejang Demam Sederhana atau Simple Febrile Convulsion dengan kriteria :

a. Kejang umum atau bilateral

b. Kejang berlangsung singkat (kurang dari 15menit)

c. Umur waktu kejang kurang dari 6 tahun.

d. Frekuensi kurang dari 4 kali dalam setahune. EEG normal sesudah paling sedikit 1 minggu setelah bebas panas.2. Epilepsi yang di provokasi oleh demam (Epylepsi Triggered of by fever) ialah :

a. Kejang lama atau fokal

b. Umur lebih dari 6tahun

c. Frekuensi serangan lebih dari 4 kali per tahun

d. EEG normal.

Pada Sub Bagian Saraf Anak bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI menggunakan kriteria Livingstone yang telah dimodifikasi yaitu sebagai berikut :

a. Umur saat kejang 6 bulan 4 tahun.

b. Lama kejang tidak melebihi 15 menit.

c. Kejang bersifat umum

d. Kejang timbul 16 jam pertama setelah demam

e. Pemeriksaan neurologik setelah dan sesudah kejang normal.

f. Pemeriksaan neurologik yang dibuat minimal 1 minggu setelah kejang normal.

g. Frekuensi bangkitan kejang tidak lebih dari 4 kali dalam setahun.

Kejang demam yang memenuhi kriteria tersebut diatas digolongkan kejang demam sederhana, sedangkan yang tidak memenuhi kriteria tersebut diatas dimasukan dalam golongan epilepsi yang diprovokasi oleh demam (ada juga yang menyebutnya sebagai kejang demam komplek).

Menurut Unit Kerja Koordinasi Neurologi IDAI, (2006) membuat klasifikasi kejang demam pada anak menjadi:81. Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure)

Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure) terjadi secara singkat durasi kurang dari 15 menit, kejang dapat umum, tonik, dan atau klonik, umumnya akan berhenti sendiri tanpa gerakan fokal dan tidak berulang dalam 24 jam.

2. Kejang Demam Kompleks (Complex Febrile Seizure)Kejang Demam Kompleks (Complex Febrile Seizure) disertai demam tinggi, kejang lama durasi lebih dari 15 menit. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial dan berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

2.1.3 Etiologi Kejang Demam Penyebab kejang demam atau Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan pasti, demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang. Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah) berat, hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang yang disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus pencetusnya dihilangkan.92.1.4Patofisiologi Kejang Demam Pada saat kenaikan suhu 1o C, maka terjadi peningkatan metabolisme basal dan oksigen yang menyebabkan perubahan keseimbangan membran sel neuron. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik, dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.10 Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa, sifat proses itu adalah oxidasi dengan perantara pungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui system kardiovaskuler.10 Berdasarkan hal diatas bahwa energi otak adalah glukosa yang melalui proses oxidasi, dan dipecah menjadi karbon dioksidasi dan air. Sel dikelilingi oleh membran sel. Yang terdiri dari permukaan dalam yaitu limford dan permukaan luar yaitu tonik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui oleh ion NA + dan elektrolit lainnya, kecuali ion clorida. Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi NA+ rendah. Sedangkan didalam sel neuron terdapat keadaan sebaliknya,karena itu perbedaan jenis dan konsentrasi ion didalam dan diluar sel. Maka terdapat perbedaan membran yang disebut potensial nmembran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim NA, K, ATP yang terdapat pada permukaan sel. 10 Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah dengan perubahan konsentrasi ion diruang extra selular, rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya. Perubahan dari patofisiologisnya membran sendiri karena penyakit/keturunan. Pada seorang anak sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibanding dengan orang dewasa 15 %. Dan karena itu pada anak tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dalam singkat terjadi dipusi di ion K+ maupun ion NA+ melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepasnya muatan listrik. Lepasnya muatan listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter sehingga mengakibatkan terjadinya kejang.10

Gambar 2.1 Patofisiologi Kejang Demam.10

2.2. Gambaran Klinis dan Laboratorium Kejang Demam

2.2.1 Gambaran Klinis Kejang Demam Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut:11

1. Kejang berlangsung singkat, < 15 menit

2. Kejang umum tonik dan atau klonik

Kejang Tonik adalah: Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu ekstrimitas atau pergerakan tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai deserebrasi atau ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan bentuk dekortikasi. Bentuk kejang tonik yang menyerupai deserebrasi harus di bedakan dengan sikap epistotonus yang disebabkan oleh rangsang meningkat karena infeksi selaput otak atau kernikterus.

Kejang Klonik dapat berbentuk fokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan fokal dan multifokal yang berpindah-pindah. Bentuk klinis kejang klonik fokal berlangsung 1 3 detik, terlokalisasi dengan baik, tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak diikuti oleh fase tonik. Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio cerebri akibat trauma fokal pada bayi besar dan cukup bulan atau oleh ensepalopati metabolik.3. Umumnya berhenti sendiri

4. Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam5. Tanda atau gejala otomik, muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil.

2.2.2 Gambaran Laboratorium Kejang Demam 1. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain, misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam.

b. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya: darah perifer, elektrolit dan gula darah.

c. Lumbal pungsi:Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%.12Meningitis dapat menyertai kejang, walupun kejang biasanya bukan satu-satunya tanda meningitis. Faktor resiko meningitis pada pasien yang datang dengan kejang dan demam meliputi berikut ini: 121) Kunjungan ke dokter dalam 48 jam2) Aktivitas kejang saat tiba di rumah sakit

3) Kejang fokal, penemuan fisik yang mencurigakan (seperti merah-merah pada kulit, petekie) sianosis, hipotensi

4) Pemeriksaan saraf yang abnormal

Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada:1) Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan

2) Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan3) Bayi > 18 bulan tidak rutin

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.

2. Pencitraan

a. Foto X-Ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CT-Scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti:b. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)

c. Paresis Nervus VI

d. Papiledemae. CT scan sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan kejang demam kompleks.3. Tes lain (EEG)

a. Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan.

b. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam tak khas; misalnya pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal.

EEG tidak diperlukan pascakejang demam sederhana karena rekamannya akan membuktikan bentuk Non-epileptik atau normal dan temuan tersebut tidak akan mengubah manajemen. EEG terindikasi untuk kejang demam atipik atau pada anak yang berisiko untuk berkembang epilepsi. Kejang demam atipik meliputi kejang yang menetap selama lebih dari 15 menit, berulang selama beberapa jam atau hari, dan kejang setempat. Sekitar 50% anak menderita kejang demam berulang dan sebagian kecil menderita kejang berulang berkali-kali. Faktor resiko untuk perkembangan epilepsi sebagai komplikasi kejang demam adalah riwayat epilepsi keluarga positif, kejang demam awal sebelum umur 9 bulan, kejang demam lama atau atipik, tanda perkembangan yang terlambat, dan pemeriksaan neurologis abnormal. Indidens epilepsi adalah sekitar 9% bila beberapa faktor risiko ada dibanding dengan insiden 1% pada anak yang menderita kejang demam dan tidak ada faktor resiko2.3 Faktor resiko yang berhubungan dengan kejang demam

Faktor faktor yang berhubungan terjadinya kejang demam pada anak diantaranya adalah : 13 2.3.1 Faktor umurFaktor umur merupakan salah satu faktor resiko utama yang berhubungan dengan kejang demam karena hal ini erat kaitannya dengan kematangan otak, tingkat kematangan otak dalam bidang anatomi, fisiologi dan biokimiawi otak. 13Umur dapat menentukan kemungkinan terjadinya penyakit tartentu sepanjang jangka hidup. Kerentanan terhadap infeksi berubah, bayi sangat rentan terhadap infeksi, lahir dengan hanya memiliki anti body dari ibu, sistem imunimatur bayi belum mampu menghasilkan immunoglobulin yang diperlukan. Kejang demam merupakan kelainan neorologis yg paling sering dijumpai pada anak, terutama pada golongan anak 6 bulan sampai 5 tahun.13 2.3.2 Faktor suhu tubuh.

Demam apabila hasil pengukuran suhu tubuh mencapai diatas 37,8C aksila atau 38C rektal. Demam dapat disebabkan oleh berbagai sebab, tetapi pada anak tersering disebabkan oleh infeksi. Demam merupakan faktor utama timbul bangkitan kejang demam. Perubahan kenaikan temperatur tubuh berpengaruh terhadap nilai ambang kejang dan ekstabilitas neural, karena kenaikan suhu tubuh berpengaruh pada kanal ion dan metabolisme seluler serta produksi ATP.14 Setiap kenaikan suhu tubuh satu derajat celsius akan meningkatkan metabolisme karbohidrat 10-15% sehingga dengan adanya peningkatan suhu akan mengakibatkan peningkatan kebutuhan glukosa dan oksigen. Pada demam tinggi akan mengakibatkan hipoksia jaringan termasuk jaringan otak. Pada keadaan metabolisme di siklus skreb normal, satu molekul glukosa akan menghasilkan 38 ATP, sedangkan pada keadaan hipoksia jaringan metabolisme anaerob, satu molekul glukosa hanya akan menghasilkan 2 ATP, sehingga pada keadaan hipoksia akan kekurangan energi, hal ini akan mengganggu fungsi normal pompa Na+ dan reuptake asam glutamat oleh sel glia.14 Kedua hal tersebut mengakibatkan masuknya ion Na+ ke dalam sel meningkat dan timbunan asam glutamat ekstrasel. Timbunan asam glutamat ekstrasel akan mengakibatkan permeabilitas membran sel terhadap ion Na+ sehingga semakin meningkatkanmasuknya ion Na+ ke dalam sel. Masuknya ion Na+ ke dalam sel dipermudah dengan adanya demam, sebab demam akan meningkatkan mobilitas dan benturan ion terhadap membran sel. Perubahan konsentrasi ion Na+ intrasel dan ekstrasel tersebut akan mengakibatkan perubahan potensial membran sel neuron sehingga membran sel dalam keadaan depolarisasi. Selain itu demam dapat merusak neuron GABA-ergik sehingga fungsi inhibisi terganggu.14 2.3.3 Faktor riwayat keluarga Mekanisme peranan faktor riwayat keluarga pada terjadinya kejang demam terutama disebabkan oleh adanya mutasi gen-gen tertentu yang mempengaruhi esktabilitas ion-ion pada membran sel. Mekanisme yang mempengaruhi peristiwa tersebut sangat kompleks. Secara teoritis defek yang diturunkan pada tiap-tiap gen pengkode protein yang menyangkut ekstabilitas neuron dapat mencetuskan bangkitan kejang. Penelitian yang dilakukan oleh lumbantobing mendapatkan hasil bahwa 20-25% penderita kejang demam mempunyai riyawat keluarga yang juga pernah menderita kejang demam.

2.3.4 Faktor usia saat ibu hamil Menurut Soetomenggolo (2007), usia ibu pada saat hamil sangat menentukan status kesehatan bayi yang akan dilahirkan. Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun dapat mengakibatkan berbagai komplikasi kehamilan dan persalinan, komplikasi kehamilan diantaranya hipertensi dan eklampsia, sedangkan ggangguan pada persalinan adalah trauma persalinan. Komplikasi kehamilan dan persalinan dapat menyebabkan prematuritas, bayi berat lahir rendah, penyulit persalinan dan partus lama. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan janin dengan asfiksia. Pada asfiksia terjadi hipoksia dan iskemia. Hipoksia dapat mengakibatkan rusaknya faktor inhibisi dan atau meningkatnya fungsi neuron eksitasi sehingga mudah timbul kejang bila ada rangsangan yang memadai.15 2.3.5 Lama demam sebelum kejang.

Makin pendek jarak antar mulainya demam dengan terjadinya kejang demam, makin besar risiko untuk terjadi berulangnya kejang demam.

2.3.6 Komplikasi Kejang Demam Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lebih lama (>15 menit) biasanya disertai apnoe, hipoksemia, hiperkapnea, asidosis laktat, hipotensi artrial, suhu tubuh makin meningkat, metabolisme otak meningkat yang dapat menyebabkan kerusakan saraf dan sel-sel otak.16

2.3.7 Tata Laksana kejang demam

a. Tujuan pengobatan kejang demam pada anak adalah untuk:61.Mencegah kejang demam berulang2.Mencegah status epilepsi 3.Mencegah epilepsi atau mental retardasi.

4.Normalisasi kehidupan anak dan keluarga b. Pengobatan fase akut Membebaskan jalan napas dan memantau fungsi vital tubuh. Saat ini diazepam intravena atau rektal merupakan obat pilihan utama. Dosis diazepam pada anak adalah 0,3 mg/kg BB diberikan secara intervena pada kejang demam fase akut tetapi pemberian tersebut sering gagal pada anak yang lebih kecil maka diazepam dapat diberikan per rektal dengan dosis 5 mg bila berat badan kurang dari 10 kg. Bila diazepam tidak tersedia, dapat diberikan luminal suntikan intramuskular dengan dosis awal 30 mg untuk neonatus, 50 mg untuk usia 1 bulan sampai 1 tahun, dan 75 mg untuk usia lebih dari satu tahun. Midazolam intranasal (0,2 mg/kg BB) setelah di teliti aman dan efektif untuk mengantisipasi kejang demam akut pada anak.6 c. Pengobatan profilaksis

1. Intermittent : anti konvulsan segera diberikan pada waktu pasien demam (suhu rektal lebih dari 380C) dengan mengunakan diazepam oral atau rektal, klonazepam atau klorahidrad supositoria

2. Terus menerus dengan memberikan fenobarbital atau asam valporat tiap hari untuk mencegah berulangnya kejang demam.62.4 Penelitian Terkait Hasil penelitian Siregar tentang Gambaran klinis kejang demam di instalasi anak RSUD Sleman Yogyakarta Periode 1 Januari 2009 31 Desember 2010 didapat, dari 106 kasus yang memenuhi kriteria penelitian gambaran klinis kejang demam adalah 83 kasus (78,3%) kejang demam sederhana dan 23 kasus (21,7%) kejang demam kompleks. Kejadian kejang demam pada laki-laki sebanyak 63 kasus (59,4%) dan perempuan 43 kasus (40,6%). Kejang demam terjadi pada anak umur 13-48 bulan sebanyak 68 kasus (64,2%), lama kejang terbanyak kurang dari 5 menit sebanyak 94 kasus (88,7%), dengan suhu badan lebih dari 39o C sebanyak 39 kasus (36,8%).7 2.5 Kerangka Teori Kerangka teori merupakan gambaran dari teori dimana suatu problem riset berasal atau dikaitkan.17

Kesadaran menurun Kesadaran tidak menurun

Sumber: 16 Gambar 2.2 Kerangka teori

2.6 Kerangka Konsep Kerangka konsep dalam suatu penelitian adalah kerangka yang berhubungan antara konsep-konsep yang akan diteliti atau diukur melalui penelitian yang akan dilakukan.17

Gambar 2.3 Kerangka konsepBerdasarkan kerangka konsep diatas peneliti akan mencari gambaran klinis dan laboratorium pada anak penderita Kejang Demam Sederhana (KDS) di RSUD Dr H Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2013.7

Demam

(suhu> 38,2C)

Kebutuhuhan O2 Meningkat

(+ 20%)

Metabolisme basal meningkat

( 10 15%)

Kejang

Infeksi intrakranial

Kejang demam sederhana

Gambaran klinis

Et Causa

Tonsilitis

Faringitis

Otitis Media

Gastroentritis

Gambaran laboratorium

Gambaran klinis

Kejang Demam Sederhana (KDS)

Gambaran Laboratorium