lapkas r_r,

BAB I

PENDAHULUAN

Tulang Merupakan jaringan terkeras dalam tubuh manusia dan kemampuannya menahan

stress (beban) berada dibawah tulang rawan.1

Fungsi Tulang:1

1. Menggambarkan bentuk tubuh.

2. Penentu tinggi seseorang.

3. Perlindungan organ tubuh yang lunak.

4. Tempat melekatnya otot.

5. Sebagai alat gerak pasif.

6. Menghasilkan sel-sel darah.

7. Tempat penimbunan mineral seperti; calsium dan posfor.

ANATOMI FEMUR

Femur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh. Tulang itu bersendi dengan

asetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari sini ia menjulur medial ke lutut dan

membuat sendi dengan tibia. Tulangnya berupa tulang pipa dan mempunyai sebuah batang dan dua

ujung. Panjang femur laki-laki dewasa rata-rata 48cm (18,9 inci) dengan diameter rata-rata 2,84cm

(1,12 inci), serta dapat menampung 30 kali berat badan.2

Bentuk femur hampir silinder sempurna dengan pembesaran pada kedua ujung. Pada posisi

tegak, tulang ini tidak terletak vertikal, terpisahkan kanan dan kiri dengan interval cukup besar

tergantung luas panggul, tapi secara bertahap mencondong ke bawah secara superomedial sehingga

saling mendekat pada posisi lebih rendah. Kecenderungan ini bervariasi pada setiap orang namun

secara umum, lebih besar tampak pada wanita dari pada pria.3

Femur proksimal:4

Ujung atas terdiri dari caput, collum, dan trokhanter mayor et minor dipersimpangan

leher dan badan tulang.

Bentuk caput sekitar 2/3 bola berpermukaan artikular kecuali pada bagian fovea

kapitis femoris dimana terpasang ligamentum kapitis femoris.

1

Trokhanter mayor menonjol ke atas dari poros pada persimpangan kaput dan badan

femur.

Lesser trokhanter (trokhanter minor) adalah tonjolan pada sisi posteromedial

(protuberance femoris).

Puncak trokhanterica terbentang antara 2 trokhanters.

Linea intertrokhanterika kasar lebih besar di depan trokhanter minor dari sisi depan

femur.

Angle collum femoris:4

Collum meluas inferolateral dari caput untuk memenuhi tubuh femur pada sudut

sekitar 125o. Sudut bervariasi bergantung pada usia, tinggi badan dan besar panggul.

Berkurang pada orang dewasa, berkaki pendek dan wanita.

Ketika sudut melewati 135o maka kondisi ini dikenal sebagai coxa valga, dimana

collum femur tidak sejajar bidang frontal atau plane of femur.

Ketika sudut kurang dari 120o maka kondisi ini dikenal sebagai coxa vara, dimana

caput terletak anterior ke garis tengah tubuh femur.

Keadaan ini hasil rotasi internal poros femur.

Pada orang dewasa collum – sudut poros antara 5 – 15o

Lebih dari 15o memperbesar kemunculan femoral anteversion.

Kurang dari 5o disebut belokan ke belakang femoralis (termed femoral retroversion).

Vaskularisasi os. Femur:5

2

Terutama dipasok oleh a. femoralis profunda.

Biasanya nutrisi masuk melewati bagian proksimal dan posterior sepanjang linea

aspera.

Biasanya hanya ada 1 nutrien arteri (maksimal 2).

Biasanya datang dari 2 arteri perfotantes. Mempercabangi a. nutrica, 3 – 4 cm

kemudian menembus tendon brevis adductor dan magnus.

Setelah menembus korteks posterior a. nutrica arborizes proksimal dan distal,

memberi sirkulasi endosteal untuk poros;

Sebagian besar periosteal vassels juga masuk sepanjang linea aspera.

Pasokan luar ¼ korteks melewati posterior linea aspera.

Menyesuaikan tegak lurus sedikit menuju depan korteks, diangkut sepanjang

periosteum longitudinal.

Struktur tegak lurus ini, jarang ruptur selama fraktur kecuali saat membuka luka

parah.

Struktur khusus:

Caput femoris

Berbentuk bulat dan lebih banyak ruang gerak ke atas, medialward, dan sedikit ke

belakang, dengan segala konektivitas berada di atas dan depan. Permukaannya halus,

dilapisi tulang rawan segar kecuali melewati ovoid depression/ fovea capitis femoris

di belakang dan di bawah pusat caput memberikan lampiran ligamentum teres.3

Collum femoris

Merupakan proses pipih piramida tulang, menghubungkan caput dengan tubuh, dan

membentuk dengan sudut bukaan lebar kedua medialward. Sudut ini terluas di masa

kanak-kanak, dan menjadi berkurang selama pertumbuhan, sehingga pada pubertas

membentuk kurva lembut dari sumbu dari tubuh tulang. Pada dewasa, collum

membentuk sudut sekitar 125o dengan tubuh, tapi hal ini bervariasi berbanding

terbalik dengan perkembangan panggul dan postur tersebut. Pada wanita, sebagai

akibat dari peningkatan lebar panggul, leher bentuk femur lebih hampir satu sudut

kanan dengan tubuh daripada yang dilakukannya pada pria. Sudut menurun selama

periode pertumbuhan, tapi setelah pertumbuhan penuh telah dicapai itu biasanya

tidak mengalami perubahan apapun, bahkan di usia tua, tetapi bervariasi dalam

orang yang berbeda pada usia yang sama. Hal ini lebih kecil pendek dari pada di

tulang panjang, dan ketika panggul yang lebar. Selain memproyeksikan ke atas dan

3

medialward dari tubuh femur, leher juga proyek agak ke depan; jumlah proyeksi ini

ke depan sangat bervariasi, tetapi rata-rata dari 12o sampai 14o.3

Collum berubah flat sebelum turun kebawah, tercekat di tengah, dan lebih luas pada

medial dari lateral. Diameter vertikal dari setengah lateral meningkat dengan arah

miring dari ujung bawah, untuk bergabung dengan tubuh pada tingkat trokhanter

minor, sehingga melebihi sepertiga dari diameter anteroposterior.3

Permukaan anterior collum berlubang oleh foramina vaskuler. Permukaan

posterior halus, dan cekung dan lebih luas dari pada anterior: bagian posterior

kapsul dari hip-joint melekat padanya sekitar 1cm di atas puncak intertrokhanterica.

Batas superior collum pendek dan tebal, dan berakhir lateral di trokanter mayor,

permukaannya berlubang oleh foramina besar. Batas inferior, panjang dan sempit,

kurva sedikit ke belakang, berakhir di trokanter minor.3

Trokhanter

Tonjolan tulang tempat perlekatan otot – otot yang memutar paha pada porosnya.

Terbagi 2 sebagai trochanter mayor dan minor.

4

Femur kanan. Permukaan anterior.

The Greater Trochanter ( trochanter major; great trochanter ) berukuran besar,

tidak teratur, bukit segiempat, terletak di persimpangan leher dengan bagian atas tubuh.

Mengarah sedikit ke lateral dan belakang, pada orang dewasa sekitar 1 cm lebih rendah dari

kepala. Memiliki dua permukaan dan empat perbatasan. Permukaan lateral berbentuk

segiempat, luas, kasar, cembung, dan ditandai oleh kesan diagonal, yang membentang dari

postero-superior-inferior ke sudut anterior, sebagai insersio tendon m. gluteus medius. Pada

perbatasan atas tampak permukaan segitiga, bagian kasar untuk insersio tendon m. gluteus

medius, bagian halus pada pergantian antara tendon dan tulang. Perbatasan bawah dan di

belakang tampak kesan diagonal menyerupai segitiga, permukaan halus, dimana insersio

tendon m. gluteus maximus. Permukaan medial, tak jauh dari lateral, basis penonjolan ke

dalam fosa trokanterika (fossa digital), merupakan insersi tendon m. obturatorius externus,

di atas dan di depannya merupakan insersio m. obsturator internus et eksternus. Perbatasan

superior bebas, tebal, tidak teratur, tempat insersio dari m. piriformis. Perbatasan inferior

sesuai dengan garis persimpangan dasar trokanter dengan permukaan lateral tubuh, sedikit ke

depan, melengkung kasar, origo m. vastus lateralis. Batas anterior menonjol dan agak tidak

teratur, melainkan affords penyisipan pada bagian lateral terhadap m. Gluteus minimus.

5

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=244&prev=/search?q=anatomi+femur&hl=id&client=firefox-a&hs=m9W&sa=G&rls=org.mozilla:id:official&channel=s&prmd=ivns&rurl=translate.google.com&usg=ALkJrhhW4RVMCzbmcULq8hhZFNPNmiz-4Q

Batas posterior sangat menonjol dan muncul sebagai bulat, tepi bebas, batas belakang fosa

trokanterika.1

The Lesser Trochanter ( trochanter minor; small trochanter ) bukit berbentuk

kerucut, bervariasi dalam ukuran di setiap subjek, belakang dari pangkal collum. Dari

puncaknya meluas 3 perbatasan, dua di antaranya dari atas terus ke medial dari batas bawah

leher, dan lateral pada intertrochanterica. Perbatasan inferior terus sampai divisi tengah

linea aspera. Puncak trokanter kasar tempat insersio m. psoas mayor. Persimpangan bagian

atas dari leher dengan trochanter mayor disebut tuberkulum femur, itu adalah titik

pertemuan lima otot: pada m. gluteus minimus lateral, m. vastus lateralis inferior, tendon m.

obturatorius internus, tendon m. gluteus minimus medial dan tendon m. vastus medialis

inferior. Menjalar miring ke bawah dan medial dari tuberkulum adalah linea

intertrochanteric (garis spiral femur), di bawah trokanter minor berakhir sekitar 5 cm. Di

bawah ini terdapat bukit linea aspera. Bagian atas kasar, tempat perlekatan ligamentum

iliofemoral dari sendi panggul, lebih rendah dan kurang menonjol terdapat origo m. vastus

medialis superior. Miring ke inferior dan medial dari puncak trochanter mayor pada

permukaan posterior leher tampak punggungan menonjol, crista intertrokhanteric. Setengah

bagian atas membentuk perbatasan posterior trochanter mayor, dan lebih rendah berjalan ke

bawah dan medial ke trochanter minor. Sebuah tonjolan sekitar pertengahan intertrochanteric

mencapai vertikal ke bawah sekitar 5 cm sepanjang bagian belakang tubuh femur disebut

linea quadrata, dan memberikan lampiran m. Quadratus femoris dan beberapa serat m.

adductor magnus. Umumnya hanyalah penebalan sedikit sekitar pertengahan puncak

intertrochanteric, menandai lampiran bagian atas femoris Quadratus.1

6

Tubuh atau poros (corpus femoris)

Hampir silinder, sedikit lebih luas di atas daripada di tengah, luas dan agak

pipih dari sebelum mundur ke bawah. Hal ini Sedikit melengkung, sehingga menjadi

cembung di depan, dan cekung di belakang, di mana hal ini dikuatkan dengan tonjolan

longitudinal linea aspera. Perbatasan linea aspera membagi sisi posterior, medial, dan

lateral. Di atas, linea aspera yang berkepanjangan oleh tiga permukaan. Permukaan lateral

sangat kasar, dan berjalan hampir vertikal ke atas ke dasar dari trochanter mayor. Hal ini

disebut sebagai tuberositas gluteal, sebagai insertio m. Gluteus maximus, bagian atasnya

kasar dan bulat merupakan trokanter ketiga. Linea pectineal terus ke dasar trokanter

minor dan memberikan insertion m. Pectineus, bubungan medial ini hilang di garis

intertrochanterica, antara keduanya masuk m. Iliacus. Di bawah linea aspera yang

berkepanjangan menjadi dua penonjolan, melampirkan area segitiga, facies popliteal, yang

di atasnya terletak a. poplitea. Dari dua tonjolan, lateral adalah lebih menonjol, dan turun ke

puncak dari kondilus lateral, bagian atas tonjolan medial dilintasi a. femoralis, berakhir di

bawah pada puncak kondilus medial, dalam tuberkulum adductor tempat insertio tendon

m. adduktor magnus. Bibir medial linea aspera di atas dan bawah, muncul m. Vastus

medialis, dan dari bibir lateral perpanjangan ke atasnya terdapat origo m. Vastus lateralis.

7

Insertio m. Adductor magnus di linea aspera ke lateral atas. Ke inferomedial antara m.

vastus lateralis dan m. adductor magnus masuk ke atas m. gluteus maximus dan origo m.

biceps femoris, di atasnya insertio m. iliacus dan m. pectineus, sedangkan ke bawah

insertion m. brevis adductor dan m. longus adductor.3

Dari intermedius Vastus ¾ lebih rendah ¼ dipisahkan oleh intervensi synovial

membran of knee-joint dan bursa dimana insertion m. articularis genu. Permukaan lateral

termasuk bagian antara perbatasan lateral dan linea aspera, terus di atas permukaan

trochanter mayor, di bahwa kondilus lateral: ¾ superior terdapat origo m. vastus

intermedius. Permukaan medial perbatasan medial linea aspera, terus di atas batas bawah

collum, di bawah sisi media kondilus medialis ditutupi oleh m. Vastus medialis.3

The Ekstremitas bawah (ekstremitas distal)

Ujung bawah adalah lebar dan memperlihatkan dua kondil, sebuah lekukan

interkondiler, sebuah permukaan popliteum dan sebuah permukaan patelaris. Kedua

kondilnya sengat jelas menonjol, yang medial lebih rendah dari yang lateral. Kedua-duanya

masuk dalam formasi persendian lutut.

Lekuk interkondiler memisahkan kondil-kondil itu disebelah belakang.permukaan

dari lekuk-lekuk ini memberi kaitan kepada persilangan ligamen sendi lutut. Disebelah

depan kondil dipisahkan oleh permukaan patelaris yang terbentang interior antara kedua

kondil itu dan diatas permukaan ini terletak patela. Permukaan tibia dari kondil-kondil

femur ada di bawahnya dan duduk diatas permukaan sebelah atas dari kondil tibia.

Permukaan ini terbagi dalam dua daerah oleh lekukan dalam, fossa interkondiler.

Permukaan itu berbentuk belah ketupat dan diatasnya berjalan pembuluh popliteum

Prmukaan itu adalah dasar dari ruang popliteum.

8

Bagian tengah longitudinal femur Frontal atas.

FRAKTUR

Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung

organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam

mineral, namun fungsi tersebut biasa saja hilang dengan terjatuh, benturan atau kecelakaan.

Pengertian dari fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan

luasnya. Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat

diabsorbsi . 6

Fraktur dapat berbentuk transversa, oblik atau spiral. Fraktur patahan dahan

(greenstick), hanya satu sisi tulang yang mengalami fraktur, sedangkan sisi lainnya menekuk.

Biasanya terjadi pada tulang yang imatur. Pada fraktur komunitif terdapat dua atau lebih

fragmen tulang. Fraktur komplikata terjadi tambahan kerusakan beberapa organ lain,

misalnya saraf atau pembuluh darah. Pada fraktur kompound, terdapat robekan kulit di

atasnya atau visera di dekatnya, dengan kontaminasi pada ujung tulang. Merupakan suatu

kegawatdaruratan bedah dan membutuhkan penilaian sesuai untuk mencegah infeksi,

termasuk pencegahan tetanus. Pada fraktur patologis merupakan fraktur yang terjadi karena

kelemahan tulang oleh suatu penyakit, misalnya suatu metastasis.7

KLASIFIKASI FRAKTUR

Berdasarkan hubungan dengan dunia luar :5

9

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://education.yahoo.com/reference/gray/illustrations/figure?id=247&prev=/search?q=anatomi+femur&hl=id&client=firefox-a&hs=m9W&sa=G&rls=org.mozilla:id:official&channel=s&prmd=ivns&rurl=translate.google.com&usg=ALkJrhgDrucjz--5U03xfbnDwL957gQbGQ

Tertutup : antara fragmen–fragmen tulang tidak terdapat hubungan dengan

dunia luar.

Terbuka : bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena

ada luka di kulit.

Berdasarkan garis patah :5,8

Komplet : mengenai seluruh korteks

Inkomplet : mengenai satu sisi korteks

Berdasarkan jumlah garis patah :5,8

Simple : satu garis patah

Komunitif : > 1 garis patah yang saling berhubungan

Segmental : > 1 garis patah yang tidak saling berhubungan

Berdasarkan konfigurasi :8

Transversal : garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)

Oblik : garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu

tulang)

Longitudinal : garis patah mengikuti sumbu tulang

Spiral : garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

Kompresi

Berbentuk ”V”, ”T”, ”Y” yang sering pada permukaan sendi

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:8

Undisplace : fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya.

Displace : fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:

o Shifted Sideways : menggeser ke samping tapi dekat

o Angulated : membentuk sudut tertentu

10

o Rotated : memutar

o Distracted : saling menjauh karena ada interposisi

o Overriding : garis fraktur tumpang tindih

o Impacted : satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

Berdasarkan lokasinya :

Tulang panjang :

o ⅓ anterior

o ⅓ tengah

o ⅓ distal

Tulang letak melintang :

o ¼ medial

o ¼ lateral

Fraktur terbuka menurut Gostilo dan Anderson :

Derajat I

o Luas luka < 1 cm, biasanya berupa bekas tusukan jarum yang diakibatkan

tusukan fragmen tulang yang tajam dari dalam menembus keluar kulit.

o Kerusakan jaringan lunak sangat minimal.

o Bentuk frakturnya transversal, oblique atau communicutive ringan.

Derajat II

o Luas luka > 1 cm disertai kerusakan yang tidak luas.

o Luka terkontaminasi.

o Bentuk fraktur communitive sedang.

Derajat III

A. Luas luka > 2 cm, kerusakan yang luas dari jaringan lunak (otot, saraf, kulit),

kontaminasi berat, jaringan lunak masi cukup menutupi tulang yang patah.

Bentuk fraktur komminutive berat atau segmental.

11

B. Jaringan lunak yang rusak tidak cukup menutupi tulang yang patah, sebagian

tulang yang patah terbuka disertai juga kerusakan periosteum.

C. Apabila disertai cedera vaskuler.

KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR

Fraktur collum femur

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh

dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras

(jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang

mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)11

Fraktur subtrokhanter femur

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

o tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minoro tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minoro tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor.11

Fraktur batang femur (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :

tertutup terbuka:

o ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu:

Derajat I o Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan

tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

Derajat II

12

o Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

Derajat IIIo Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut

rusak (otot, saraf, pembuluh darah). 11,12

Fraktur batang femur (anak – anak)

Fraktur supraconndyler femur

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. 12

Fraktur intercondylair

13

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

Fractur condyler femur

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai

dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

ETIOLOGI

Fraktur trejadi karena tekanan yang kuat diberikan kepada tulang normal atau tekanan yang

sedang pada tulang yang terkena penyakit, misalnya osteoporosis.3,5

GAMBARAN KLINIS

Nyeri.

Kehilangan fungsi.

Deformitas, nyeri tekan dan bengkak.

Perubahan warna dan memar.

Krepitasi (tidak untuk ditimbulkan).5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiografi pada dua bidang (cari lusensi dan diskontinuitas pada korteks tulang)

Topografi, CT-scan, MRI (jarang)

Ultrasonografi dan scan tulang dengan radioisotop. (Scan tulang terutama berguna ketika

radiografi/ CT-scan memberikan hasil negatif pada kecurigaan fraktur secara klinis).5

KOMPLIKASI

Dini

Kehilangan darah

Infeksi

Emboli paru

Gagal ginjal

Sindrom kompartemen.5

Lanjut

14

Non-union

Delayed union

Malunion

Pertumbuhan terhambat

Artritis

Distrofi simpatik (refleks) pascatrauma.5

Khusus

Fraktur intrakapsuler umumnya sulit untuk mengalami pertautan dan cenderung terjadi

nekrosis avaskuler kaput femur. Pendarahan kolum yang terletak intraartikular dan

pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa femoris lateralis simpai

sendi. Sumber perdarahan ini putus pada fraktur intraartikular. Pendarahan oleh arteri di

dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering tidak berarti.11

Fraktur kolum femur yang terletak intraartikular sangat sukar sembuh karena bagian

proksimal perdarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu

yang cukup lama.11

Biasanya, istirahat lama harus dihindari pada pasien usia lanjut. Istirahat di tempat tidur

meningkatkan risiko trombosis vena dalam, komplikasi umum dari patah tulang pinggul.

Antikoagulasi profilaksis dapat mengurangi kejadian trombosis patah tulang pinggul pasca-

vena.

TERAPI

Fraktur tertutup : reposisi dan imobilisasi (konservatif/ operasi)

Fraktur terbuka :

Perbaiki keadaan umum pasien

Tutup luka

Debridemant, kultur kuman

ATS (toksoid dan antibiotik)

Reposisi dan imobilisasi (konservatif/ operasi)

Terapi konservatif menggunakan traksi kontiniu dengan pertimbangan:

Anak/ remaja, diharapkan masih ada pertumbuhan tulang

15

Ada infeksi atau diperkirakan akan timbul infeksi

Jenis fraktur yang tidak sesuai untuk fiksasi interna

Toleransi penderita terhadap operasi tidak baik

Penderita menolak operasi.

Adapun beberapa traksi kontiniu yang dapat dikerjakan:

1. Skin Traction

Disebut juga femoral traksi/ Buck’s skin traction, secara luas digunakan untuk

ekstremitas bawah seperti fraktur femur, low back pain, fraktur acetabural dan pelvis. Cara

ini jarang memperbaiki fraktur namun sanggup mengurangi nyeri dan memper-tahankan

panjang femur.10

Metode : kulit di cukur untuk meningkatkan adhesi, tempelkan skin traction kit/

balut dengan elastic verban. Kemudian tarik dengan beban ± 10% berat badan.10

Bahaya skin traksi : distal edema, vascular obstruksi dan nekrosis kulit.10

Cara lain, Bryant’s traction/ Gallow’s traction digunakan untuk anak – anak < 4

tahun, dan Russel traction untuk anak usia 4 – 15 tahun. Pemasangan ini terus dilakukan

sampai tampak penyembuhan klinis seperti menghilangnya nyeri tekan, krepitasi dll.

2. Skeletal traction

Disebut juga Balanced traction dan digunakan untuk anak usia remaja ke atas.

Terbagi atas pins femoral distal dan tibia proksimal.

Pins Femoral distal:3

Dimasukkan pada sisi medial untuk menghindari cedera pada arteri femoralis pada pin

ada;

Lutut dilenturkan, pada paha atas beberapa lembar dilipat untuk memudahkan pin

penyisipan dari medial ke lateral dibantu tampiran radiolog

Resiko penempatan pin distal di lekukan interkondilatis yaitu resiko injury a. femoral di

Hunter’s kanal.

16

Pin Tibial proximal:3

Kontraindikasi : cedera lig. Knee ipsilateral dan pada anak – anak karena dapat

menyebabkan cedera recurvatum akibat ruptur fisis tibial.

Pin dimasukan dari sisi lateral untuk menghindari kerusakan n. peroneal.

Dilakukan dengan diawali incisi melintang sekitar 1 cm, ditempatkan sekitar 3 cm di

bawah tuberositas minor.

Kesalahan yang paling umum adalah dengan membuat sayatan terlalu anterior, yang

menyebabkan kulit untuk berdekatan belakang.

Setelah itu pada anak – anak dipasang gips hemispica atau gips celana. Pada orang dewasa

dilakukan mobilisasi bertahap dengan bantuan tongkat penopang axilla, mulai dari gerakan: non

weight bearing, partial weight bearing, sampai full weight bearing dan akhirnya bekerja aktif.

Tongkat di lepas bila callus telah betul – betul kuat.

Pemeriksaan radiologis dilakukan 2 hari sekali sampai didapat reposisi yang sempurna

dengan cara mengatur traksi dan manipulasi. Setelah terjadi reposisi, pemeriksaan radiologi di

perjarang sampai 1 minggu sekali.

Jika kedudukan sudah baik, traksi dikurangi beratnya sampai ± 5 kg, tergantung keadaan

penderita. Setelah terjadi clinical union, traksi di lepaskan.

Cara lain, cara operasi dilakukan lewat beberapa persyaratan:

1. Indikasi operasi

Sukar reposisi tertutup

Usia lanjut

Fraktur tungkai bawah multiple

Frikasi

Fraktur patologis

Ketika patah intra-artikular (untuk tepatnya menyelaraskan tulang rawan sendi)

Ketika ORIF telah terbukti memiliki hasil yang lebih baik untuk jenis tertentu

fraktur

Ketika ditutup pengurangan tidak efektif

Ketika patah tulang menelusuri sebuah lesi kanker (karena penyembuhan tulang

yang normal tidak terjadi)

17

Ketika imobilitas lama (yang diperlukan untuk pembentukan kalus dan remodeling)

tidak diinginkan (misalnya, untuk patah tulang pinggul), karena ORIF menyediakan

stabilitas awal struktural, yang memfasilitasi mobilisasi

1. Kontraindikasi

Toleransi operasi tidak baik

Terjadi infeksi

Anak – anak dan remaja

2. Teknik

Pada preoperatif dilakukan skin traksi dengan tujuan mengurangi spasme otot – otot

femur.

ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

3. Metode ORIF

Plate and Screw

Digunakan untuk tulang – tulang panjang seperti os femur. Berkembang menjadi

Bone and Screw, yaitu plate berupa sepotong tulang yang kemudian ditanamkan

dengan screw.

Intra Medullary Nail (Kuntscher Nail)

Ideal untuk fraktur ⅓ proksimal atau ⅓ tengah. Dipasang kira – kira 5 cm dibawah

trochanter minor, 7 cm proksimal insersi adductor. Di fiksasi pada 3 titik : tempat

fraktur, proksimal, distal (as concelleous). Satu pin dipasang intermeduler, pada

fraktur femur digunakan kuntscher pin dan smith Peterson pin untuk collum femur.

18

Wire

Dilakukan pengikatan dengan kawat. Contohnya pada fraktur olecranon atau patella.

Tidak dianjurkan untuk fraktur tulang panjang. Wire yang umum digunakan K-wire

(Kirschner-wire)

CATATAN TERAPI KHUSUS

1. Fraktur collum femur

Penanganan fraktur leher femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi

tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral

melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik

adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan bantuan

tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri

sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat

ditahan, serta sedikit pemendekan.11

Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur dengan

prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti

dengan mobilisasi dini pasca bedah.11

2. Fraktur Trochanter Femur

Terapi konservatif maupun operatif berprognosis baik karena perdarahan di daerah

ini sangat baik. Terapi operatif memperpendek masa imobilisasi di tempat tidur. Fraktur ini

ditangani secara konservatif dengan traksi tulang, dengan paha dalam posisi fleksi dan

abduksi, selama 6-8 minggu. Terapi operatif dapat dilakukan dengan pemasangan pelat

trokanter yang kokoh, kemudian mobilisasi segera pascabedah.11,12

3. Fraktur Badan Femur

Fraktur yang dapat diatasi dengan traksi adalah fraktur intertrokanter dan

subtrokanter, fraktur diafisis oblik, segmental, dan kominutif, serta fraktur suprakondiler

tanpa dislokasi berat, dan fraktur kondilus femur. Yang tidak dapat ditangani dengan traksi

adalah dislokasi tertentu berat.11

Pada orang dewasa, fraktur ditangani secara konservatif dengan traksi skelet, baik

pada tuberositas tibia maupun suprakondiler. Cara ini biasanya berhasil mempertautkan

fraktur femur. Yang penting ialah latihan otot dan gerakan sendi, terutama m. quadriceps

otot tungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki. Akan tetapi, cara traksi skelet memerlukan

19

waktu istirahat di tempat tidur yang lama sehingga untuk mempercepat mobilisasi dan

memperpendek masa istirahat di tempat tidur, dapat dianjurkan untuk melakukan reposisi

terbuka dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh. Fiksasi interna biasanya berupa pin

Kuntscher intramedular. Untuk fraktur yang tidak stabil, misalnya fraktur batang femur

yang kominutif atau fraktur batang femur bagian distal, pin intramedular ini dapat

dikombinasi dengan pelat untuk neutralisasi rotasi.11,12,13

Pada fraktur femur tertutup, dilakukan traksi kulit dengan metode ekstensi buck,

tujuan traksi kulit untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan jaringan lunak

lebih lanjut di sekitar daerah yang patah.11

Fraktur batang femur pada anak-anak umumnya dengan terapi non operatif, karena

akan menyambung dengan baik, pemendekan kurang dari 2 cm masih dapat diterima karena

di kemudian hari akan sama panjangnya dengan tungkai normal. Hal ini kemungkinan

karena daya proses remodeling pada anak-anak.11

Pengobatan non-operatif dapat dilakukan dengan metode Perkin, metode balance

skeletal traction, traksi kulit Bryant, dan traksi Russel. Sedangkan indikasi operatif karena

penanggulangan non-operatif gagal, fraktur multipel, robeknya arteri femoralis, fraktur

patologik dan fraktur pada orang-orang tua.11,12,13

4. Fraktur Intercondyler

Seperti halnya fraktur batang femur, fraktur suprakondiler dapat dikelola secara

konservatif dengan traksi skeletal dengan lutut dalam posisi fleksi 90O. Traksi ini juga

memerlukan waktu istirahat di tempat tidur yang lama sehingga lebih disukai reposisi

terbuka dan pemasangan fiksasi interna dengan pelat suprakondiler yang kokoh

5. Fraktur Supracondyler

Untuk fraktur kondilus tunggal lateral atau medial, paling baik dilakukan reposisi

terbuka dengan fiksasi interna dengan sekrup tulang spongiosa. Pada patah tulang kondilus

ganda, yaitu fraktur kondilus T atau Y juga dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi

interna yang kokoh pada kedua kondilus dan pada komponen melintang bila sarananya

tersedia.11

Pada fraktur kominutif berat di interkondiler, tindakan terbaik adalah traksi skelet

kontinu yang memungkinkan gerakan sendi lutut begitu nyeri akut menghilang. Gerakan

ini kadang dapat menjadi patokan untuk menilai apakah fragmen sendi sudah pada posisi

yang diinginkan dan mengurangi resiko kekakuan sendi. Pada orang tua, fraktur femur

20

interkondiler femur umumnya lebih baik ditangani secara konservatif dengan traksi

skelet.11

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. SW

Umur : 55 Tahun

Alamat : Malalayang II link VII

Agama : Kristen Prosestan

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Minahasa/ Indonesia

MRS : 19 Februari 2011. Jam 11.50 WITA

PRIMARY SURVEY

Airway : Adekuat

Breathing : 22 x/ menit

Circulation : 82 x/ menit, reguler, isi cukup, akral hangat

Disability : Alert

Exposure : Tungkai kanan atas

SECONDARY SURVEY

21

Keluhan Utama : Bengkak dan nyeri di tungkai kanan atas akibat KLL.

Bengkak dan nyeri di tungkai kanan atas akibat KLL dialami penderita sejak ± 6 hari

SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai motor karena jalan licin penderita terjatuh dan kaki

kanan terbentur stir motor.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (+)

Riwayat penyakit keluarga : -

Riwayat Alergy : -

Medication : -

Past Illness : -

Last Meal : 5 jam SMRS

Environment : Malalayang

PEMERIKSAAN FISIK

GCS: E4V5M6

T : 120/80 mmHg

N : 80 x/ menit

R : 22 x/ menit

S : 36,0 oC

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterus (-), pupil isokor ɸ 3mm/3mm, reflex cornea +/+

Leher

Inspeksi : Trakea letak ditengah

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, tidak ada retraksi

Palpasi : SF kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Rh/Wh (-)

22

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal

Pelvis : Kompresi Test (-)

Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Ekstremitas

Superior : Tidak ada kelainan

Inferior : Regio femur dextra

Look : Edema (+), deformitas (+)

Feel : NT (+) maksimal di1/3 distal

Move : ROM terbatas oleh karena nyeri

Status distalis:

Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri = kanan

Capillary refill time <2”

Sensibilitas dan motorik dalam batas normal

RT : Tidak dilakukan

CVA : Tidak ada kelainan

Suprapubik : Tidak ada kelainan

Genetalia : Tidak ada kelainan

D S

AL 47 51

TL 89 93

23

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur Os Femur Dextra 1/3 Distal Tertutup.

]

SIKAP

- IVFD RL

- Antrain 3 x 1 amp IV

- Imobilisasi dengan Spalk

- Pemeriksaan DL

- X-Foto femur dextra AP/ lateral

- X-Foto thoraks

- EKG

- X-Foto pelvis

- Pasang Skin Traksi

- Pro ORIF elektif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (20-02-2011)

Leukosit : 12.400/ uL

Eritrosit : 3,62 juta/ uL

Hb : 11,6/ dl

Hematokrit : 32,7 %

Trombosit : 192.000 ribu/ Ul

24

X foto region femur :

\

25

FOLLOW UP

21 Februari 2011

S : Nyeri pada paha kanan

O : GCS E4V5M6

Vital sign : dalam batas normal

Status distalis : baik

Regio femur dextra : skin traksi (+)

A : Fraktur femur dextra 1/3 Distal Tertutup

P :

Aff infuse

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap

Rencana ORIF belum setuju

22 Februari 2011

S : Nyeri pada paha kanan ↓

O : GCS E4V5M6



26


A : Fraktur femur dextra 1/3 distal tertutup

P :

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap


23 Februari 2011

S : Nyeri pada paha kanan ↓↓

O : GCS E4V5M6





P :

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap


24 Februari 2011

S : (-)

O : GCS E4V5M6





27

P :

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap


25 Februari 2011

S : (-)

O : GCS E4V5M6




A : Fraktur femur dekstra 1/3 distal tertutup

P :

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap

Rencana ORIF

26 Februari 2011

S : (-)

O : GCS E4V5M6




A : Fraktur femur dekstra 1/3 distal supra kondiler

P :

28

Rencana ORIF

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap

EKG

CXR. Periksa DL, Ur, Cr, SGOT, SGPT, CTBT, Na, K, Cl, GDS

27 februari2011

S : (-)

O : GCS E4V5M6




A : Fraktur femur dextra 1/3 distal supra kondiler

P :

Rencana ORIF

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap

Cek hasil lab. dan EKG

Lab :Masa perdarahan (CT) : 2’

Masa pembekuan (BT) : 6’

Hematologi rutin :



Hemoglobin : 14,5/ dL

Hematokrit : 43,0%

Trombosit : 265 ribu/ uL

GDS : 183 mg/ dL

Creatinin darah : 0,8 mg/ dL

Ureum darah : 32 mg/ dL

29

SGOT : 17 U/ L

SGPT : 16 U/ L

Natrium darah : 136 mEq/ L

Kalium darah : 3,79 mEq/ L

Chlorida darah : 9,1 mEq/ L

28 februari 2011

S : (-)

O : GCS E4V5M6




A : Fraktur femur dextra 1/3 distal supra kondiler

P :

Rencana ORIF

Antrain 3 x 1 tab

Nutriflam 2 x 1 cap

Hi Bone 2 x 1 cap

Cek hasil EKG

1 mareti 2011

Laporan Operasi

Supervisior : Dr. Djarot N, SpOT

Dr. Hary S, SpOT

Dr. Alvarez M, SpOT

Ass I : Dr. Fanny M.

Ass II : Dr. Harley P

Jenis operasi : ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

30

Penderita terbaring terlentang dengan anastesi spinal

Asepsis dan antisepsis lapangan operasi

Incisi pada lateral femur dextra, diperdalam sampai tulang

Identifikasi os femur, tampak fraktur obliq dari 1/3 distal, suprakondiler 20 cm, jaringan

fibrotic (-), calus (-).

Os femur dibebaskan dari jaringan sekitarnya dengan menggunakan raspa

Dipasang 3 long screw

Dipasang buttress plate 13 holes, di proksimal fraktur 5 screw, di distal fraktur 5 screw

Luka dicuci dengan NaCl 0.9%, betadine dan homolok

Kontrol perdarahan

Pasang drain NGT T18

Luka operasi di jahit lapis demi lapis

Operasi selesai

Instruksi post operasi

IVFD RL

Cefir 2 x 1 gr iv

Ranitidine 3 x 1 amp iv

Ketorolac 3 x 1 amp iv

Diet bebas

Cek DL, Ur, Cr, albumin, Na, K, Cl post operasi

X foto kontrol femur dextra

Laboratorium :

Hematologi rutin :



Hemoglobin : 11,4/ dL

Hematokrit : 33,2%


31

2 Maret 2011

S : Nyeri ↓

O : GCS E4V5M6



Regio femur dextra : Luka operasi tertutup gaas steril, kering, prod. Drain

minimal

A : Post ORIF e.c. fraktur femur dextra 1/3 distal hari I

P :

IVFD RL

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Ranitidine 3 x 1 amp iv

Antrain 3 x 1 tab

Fisioterapi

Besok aff infuse ganti oral

Besok cek DL

3 Maret 2011

S : Nyeri ↓

O : GCS E4V5M6



Regio femur dextra : Luka operasi tertutup gaas steril, kering, prod. Drain

minimal

32

A : Post ORIF e.c. fraktur femur dextra 1/3 distal hari II

P :

Aff infuse ganti oral

Cefixime 2 x 100 mg

Antrain 3 x 1 tab

Ranitidine 2 x 1 tab

Fisioterapi

Laboratorium :

Hematologi rutin :


Eritrosit : 2.42 juta/ uL

Hemoglobin : 8.0/ dL

Hematokrit : 21.9%


4 Maret 2011

S : Nyeri ↓

O : GCS E4V5M6



Regio femur dextra : Luka operasi tertutup gaas steril, kering, prod. Drain minimal

A : Post ORIF e.c. fraktur femur dextra 1/3 distal hari III

P :

Aff infuse ganti oral

Aff drain

Cefixime 2 x 100 mg

Antrain 3 x 1 tab

Ranitidine 2 x 1 tab

Fisioterapi

Rawat jalan

33

BAB III

DISKUSI

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dari

anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma yaitu KLL awalnya penderita sedang mengendarai

motor karena jalan licin penderita terjatuh dan kaki kanan terbentur stir motor ± 6 hari SMRS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada ekstremitas inferior : regio femur dekstra, L :

Udem (+), deformitas (+), F : NT (+) maksimal di 1/3 distal, M : ROM terbatas oleh karena nyeri.

Hal ini sesuai dengan gambaran manifestasi klinis pada kepustakaan5. Hasil ini didukung

pemeriksaan penunjang radiologis menampilkan gambaran fraktur femur dekstra 1/3 distal tertutup

yang komunitif.

Penanganan pada pasien ini adalah dilakukannya tindakan skin traksi cara Buck’s sementara

penderita belum setuju operasi, dengan pertimbangan sesuai keputakaan, yaitu; untuk mengurangi

nyeri mengingat pasien mengalami fraktur badan femur yang cenderung sangat nyeri akibat ketidak

stabilannya. Juga untuk mempertahankan panjang femur meski tidak begitu berhasil, dilihat dari

pengukuran True lenght dan Anatomic length yang berbeda 3 cm pada kaki kiri dan kanan

penderita.10

Penanganan selanjutnya lewat operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation) metode

plate and screw sesuai pertimbangan dalam kepustakaan, yaitu; pasien sudah mencapai usia tua,

tipe fraktur badan femur yang cenderung menyebabkan tungkai berotasi keluar, lamanya proses

penyembuhan dapat melemahkan keadaan umum penderita, kecurigaan fraktur patologis.

Pada kasus ini, penderita dikonsulkan ke bagian rehabiltasi medik. Hal ini sangat penting

karena mobilisasi dini adalah tujuan utama dari rehabilitasi setelah perawatan operasi, membantu

mengembalikan fungsi.8

Tujuan dari rehabilitasi setelah operasi patah tulang paha adalah untuk membantu pasien

mulai bergerak secepat mungkin dan untuk menghindari komplikasi serius yang dapat terjadi

dengan yang hanya bergerak di tempat tidur.8

Menurut Kisner (1996) terapi latihan yang dapat dipergunakan paling awal adalah:9

(1) Breathing exersice untuk mencegah komplikasi pernapasan

(2) Latihan gerak aktif untuk pengurangan nyeri karena luka incisi pasca operasi dan

meningkatkaan kekuatan otot

34

(3) Statik kontraksi untuk mengurangi oedema

(4) Latihan gerak pasif untuk peningkatan lingkup gerak sendi.

Terapi kemudian dilanjutkan mobilisasi bertahap dengan bantuan tongkat penopang axilla,

mulai dari gerakan: non weight bearing, partial weight bearing, sampai full weight bearing dan

akhirnya bekerja aktif. Tongkat di lepas bila callus telah betul – betul kuat. Di tentukan lewat klinis

dan foto radiologi.

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Embriologi Femur. Pengantar Anatomi Manusia. 2010. Availeble from:

http://www.infofisioterapi.com/tag/embriologi

2. Os. Femur. 2009. Availeble from: http://en.wikipedia.org/wiki/Femur

3. The Bartleby.com edition of Gray’s Anatomy of The Human Body. 20 th edition. Available from:

http://education.yahoo.com/ reference/gray/subjects/subject/59.

4. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, Yew DT, Granberry WM, Tullos HS. Noble PC, JW

Alexander, Lindahl LJ, DT Yew, Granberry WM, Tullos HS. The anatomic basis of femoral

component design. Clin Orthop.1988; 235:148 -65. Clin Orthop.1988; 235:148 -65.

5. Clifford R. Wheeless 3rd ed. Textbook of Orthopaedics. Available from:

http://www.wheelessonline.com/ortho

6. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-96

7. Grace P. A. and Borley N. R. At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2007. Jakarta: EMS (Erlangga

Medical Series).

8. Mangunsudirejo RS. Fraktur, penyembuhan, penanganan, dan komplikasi, buku 1. Edisi 1.

Semarang: 1989

9. Intertrochanteric hip fracture. Available from: URL.,http://www.indonesian. orthopaedicclinic.com

Diakses 21-12-2010

10. Femoral Traction. Department of Orthopaedic Surgery - University Stellenbosch, South Africa.

2008. Availeble from: http://www0.sun.ac.za/ortho/webct-ortho/general/trac/ trac-2.html

11. Fraktur Femur. Doctorology.net. 2009. Availeble from: http://doctorology.net/?p=320

James R. Roberts. Fractures. Merck. 2010. Availeble from:

http://www.merckmanuals.com/professional/sec21/ch309/ch309b.html

36

lapkas r_r,

Documents