lapkas dalam 2
DESCRIPTION
cardiology reading assignmentTRANSCRIPT
ENDOKARDITIS INFEKSI ASYMPTOMATIK
Deddy Rizki, M. Diah*, Azhari Gani*
*Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Syiah Kuala RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
ABSTRAK
Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel atau struktur intra-kardiak atau benda asing pada jantung (katup artifisial, pacu jantung). Insidens EI adalah 2,6 - 7 kasus per 100.000 populasi, dengan mortalitas di RS sebesar 16%. Pria lebih sering dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Staphylococci dan streptococci penyebab sebagian besar kasus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dengan kultur darah dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi. Terapi antibiotika berdasarkan terapi empiris, sementara menunggu hasil kultur. Dilaporkan satu kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan jantung berdebar yang dirasakan sejak 1 minggu ini, bersifat hilang timbul dan diperberat dengan aktivitas. Berkeringat banyak, tidak tahan panas, nafsu makan meningkat, cepat lelah, riwayat nyeri dada, nyeri sendi, batuk berdahak putih, gigi berlubang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan murmur jantung. Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 12,8 g/dl, leukosit 8.500/mm3 hematokrit 36 %, trombosit 211.000/ul, echocardiography didapatkan vegetasi katup mitral, mitral valve prolapsed (VPM) anterior, yang sesuai dengan endokarditis. Hasil kultur darah tidak ada pertumbuhan bakteri setelah 6 hari. Pasien diterapi dengan infus Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan infus Gentamisin 150 mg tiap 24 jam selama 4 minggu.
Kata kunci : Endokarditis, infeksi, ekokardiografi.
I. PENDAHULUAN
Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel atau
struktur intra-kardiak atau benda asing pada jantung (katup artifisial, pacu jantung). Lesi
1
Laporan Kasus 2 / 31 Mei 2013
Divisi Kardiologi FK UNSYIAH / RSUDZA
Acc Supervisor
Dr. Azhari Gani, SpPD, KKV, FINASIM
prototipik EI adalah vegetasi, yaitu massa yang terdiri platelet, fibrin, mikroorganisme dan
sel-sel inflamasi, yang paling banyak mengenai katup jantung, tapi dapat juga terjadi pada
lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium mural.1,2,3,4 Insidens EI di negara
yang sedang berkembang adalah 2,6-7 kasus per 100.000 populasi,2 angka mortalitas di
rumah sakit sebesar 16%.8 Pria lebih sering dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1.
Staphylococci dan streptococci penyebab sebagian besar kasus.8,15,17
Ekokardiografi berperan penting dalam diagnostik1 antara lain sebagai bantuan
diagnosis, mendeteksi predisposisi lesi, mencari komplikasi, melihat respon terapi, dan
menentukan saat tindakan operasi jika dibutuhkan.4 Transthoracic dan transesophageal
echocardiography (TTE/TEE) sekarang ini merupakan dasar yang penting untuk diagnosis,
manajemen, dan follow-up.4,6,7 Pada saat ditegakan diagnosis, identifikasi yang tepat agen
etiologi, penggunaan antibiotik, managemen dan deteksi potensi komplikasi, dan intervensi
operasi yang sesuai untuk seluruh kasus EI.6 Peranan pembedahan pada terapi untuk EI
makin meluas, dan guideline terbaru menganjurkan manajemen pembedahan dini agar dapat
menentukan pendekatan terapi yang terbaik.
Kasus ini dimajukan oleh karena dijumpai ketidaksesuaian tanda dan gejala dari
infeksi endokarditis pada umumnya.
II. KASUS
Dilaporkan satu kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan keluhan jantung berdebar
yang dirasakan 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul yang diperberat jika
pasien melakukan aktivitas. Berkeringat banyak, tidak tahan panas dan nafsu makan
meningkat serta gelisah disangkal. Pasien juga mengeluh cepat lelah terutama jika
beraktivitas berat yang dialami ± sejak 1 bulan SMRS. Riwayat nyeri dada juga dikeluhkan
kadang-kadang. Pasien juga mengeluh nyeri sendi yang dirasakan ± sejak 6 bulan yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul, demam disangkal. Pasien juga mengeluh batuk disertai dahak
yang berwarna putih, riwayat batuk berdarah disangkal, sering berkeringat malam dan
penurunan berat badan juga disangkal. Riwayat demam tinggi disertai kaku dan nyeri sendi
pernah dialami 20 tahun yang lalu. Riwayat sering sakit pada tenggorokan disangkal. Pasien
mengaku gigi berlubang sudah lama semenjak pasien SMA dan pernah menjalani pencabutan
gigi yang disertai dengan perdarahan yang lama. Buang Air Kecil dan buang air besar tidak
ada keluhan.
2
Status presens saat masuk, sensorium composmentis, dengan tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, regular, tekanan/volume cukup, frekuensi pernafasan 20
x/menit, tidak kussmaul dan temperature 36 °C. Pemeriksaan fisik dijumpai murmur jantung,
laboratorium Hemoglobin 12,8 g/dl Leukosit 8.500/mm3 Hematokrit 36 % Trombosit
211.000/ul. Hasil ekokardiografi tanggal 15 maret 2013 dengan vegetasi di katup mitral,
mitral valve prolapsed (MVP) anterior, EF 78,7% sesuai dengan endokarditis infeksi.
Pasien didiagnosis banding dengan endokarditis infeksi, papillary fibroelastoma,
myxomatous mitral valve disease, NBTE. Selanjutnya pasien diagnosis sebagai infeksi
endokarditis.
Penatalaksanaan penderita ketika masuk adalah dengan aktifitas ringan, diet jantung
1700 kalori, iv drip Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan iv Gentamisin
150 mg tiap 24 jam selama 4 minggu. Pemantauan pengobatan dengan hasil kultur darah
tidak dijumpai pertumbuhan bakteri setelah 6 hari, hasil kultur swab tenggorokan tidak ada
bakteri, hasil kultur swab pada sisa akar gigi terisolasi bakteri patogen Klebsiella sp. Hasil
laboratoruim pada tanggal 18 Maret 2013 dijumpai hemoglobin 12,2 g/dl, leukosit
6.400/mm3 hematokrit 35 %, trombosit 141.000/ul, echocardiography didapatkan vegetasi
katup mitral masih dijumpai tetapi sudah perbaikan, Mitral Valve Prolapse (MVP), sesuai
dengan endokarditis. Dengan adanya perbaikan tersebut maka pasien diperbolehkan berobat
jalan setelah hari ke-28 rawatan.
III. DISKUSI
Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel atau
struktur intra-kardiak atau benda asing pada jantung (katup artifisial, pacu jantung). Lesi
prototipik EI adalah vegetasi, yaitu massa yang terdiri platelet, fibrin, mikroorganisme dan
sel-sel inflamasi, yang paling banyak mengenai katup jantung, tapi dapat juga terjadi pada
lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium mural. 1,2,3,4 Insiden EI lebih sering
terjadi pada pria dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Staphylococci dan streptococci
penyebab sebagian besar kasus 8
Gejala dan tanda berupa demam, menggigil, berkeringat, anoreksia, berat badan
menurun, malaise, dispnoe, batuk, stroke, sakit kepala, mual/muntah, myalgia/atralgia, nyeri
dada, nyeri abdomen, nyeri tulang belakang, confusion, murmur, neurologi abnormal,
splenomegali, clubbing, osler’s nodes, petekie, splinter hemorrhages, janeway lesi, reinal
lesi/roth spots. 1,2,13
3
Pada kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan jantung berdebar yang dirasakan sejak
1 minggu, dirasakan hilang timbul dan diperberat dengan aktivitas. Berkeringat banyak, tidak
tahan panas, nafsu makan meningkat, cepat lelah, riwayat nyeri dada, nyeri sendi, demam
disangkal, batuk berdahak putih, gigi berlubang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan murmur
jantung.
Status presens saat masuk, sensorium composmentis, dengan tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, regular, tekanan/volume cukup, frekuensi pernafasan 20
x/menit, tidak kussmaul dan temperature 36 °C. Pemeriksaan fisik dijumpai murmur jantung.
Bila diduga EI, tiga atau lebih kultur darah harus diambil dalam 24 jam pertama. Kira-
kira 10% EI didapatkan kultur darah yang negatif. Kelainan laboratorium yang nonspesifik
dapat terjadi termasuk anemia, leukositosis, laju endap darah dan C-reactive protein.12
Ekokardiografi memegang peranan penting , antara lain sebagai bantuan diagnosis,
mendeteksi predisposisi lesi, mencari komplikasi, melihat respon terapi, dan menentukan
saat tindakan operasi jika dibutuhkan. 4
Pada pasien ini dijumpai pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 Maret
2013 : hemoglobin 12,8 g/dl, leukosit 8.500/mm3 hematokrit 36 %, trombosit 211.000/ul,
dan hasil echocardiography didapatkan vegetasi katup mitral, yang sesuai dengan
endokarditis. Pemantauan pengobatan dengan hasil kultur darah tidak dijumpai pertumbuhan
bakteri setelah 6 hari, hasil kultur swab tenggorokan tidak ada bakteri, hasil kultur swab pada
sisa akar gigi terisolasi bakteri patogen Klebsiella sp. Hasil laboratoruim pada tanggal 18
Maret 2013 dijumpai hemoglobin 12,2 g/dl, leukosit 6.400/mm3 hematokrit 35 %, trombosit
141.000/ul, echocardiography didapatkan vegetasi katup mitral masih dijumpai, Mitral Valve
Prolapse (MVP), yang sesuai dengan endokarditis perbaikan.
Penatalaksaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara menunggu
hasil kultur. Pemilihan antibiotik pada terapi empiris ini dengan melihat kondisi pasien
dalam keadaan akut dan sub akut. Faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan adalah
riwayat penggunaan antibiotiks sebelumnya, infeksi di organ lain dan resistensi obat.
Seyogyanya antibiotika yang diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta
resistensi obat di daerah tertentu berdasarkan evidence based. 5,7 Pada kasus berat dengan
sepsis, disfungsi katup yang berat, gangguan konduksi dan emboli, terapi antibiotik emperis
harus segera dimulai setelah 3 sampel kultur darah telah diambil.3
Tabel 3. Terapi antibiotika empiris untuk endokarditis infektif yang disarankan sebelum atau tanpa identifikasi patogendikutip dari 7
Antibiotik Dosis dan rute Durasi (minggu) Level evidence
4
Native valves
Amphicillin-sulbactam
atau12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C
Amoxycillin-clavulanat dengan 12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C
Gemtamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 4-6
Vancomycin dengan 30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 4-6 IIb C
Gentamicin dengan 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 4-6
Ciprofloxacin 1000 mg/hari oral dalam 2 dosis atau 800 mg/hari iv dalam 2 dosis 4-6
Prostetic valves ( early < 12 bulan post operasi)Vancomycin
dengan 30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 6 IIb C
Gentamicin dengan 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 2
Rifampin 1200 mg/hari oral dalam 2 dosis
Prostetic valves ( late ≥ 12 bulan post operasi)
Sama seperti native valves
Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dengan aktifitas ringan, diet jantung 1700
kalori, iv drip Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan iv Gentamisin 150 mg
tiap 24 jam selama 4 minggu.
Komplikasi EI dapat terjadi pada setiap organ, sesuai dengan patofisologi terjadinya
manifestasi klinis. Gagal Jantung adalah komplikasi yang paling penting dan mempunyai
dampak pada prognosis. Sering sekali dengan aorta regurgitasi (30%) daripada penyakit
katup mitral (20%). 6,11 Emboli sistemik hampir 25-30% kasus. Tempat yang paling sering
termasuk sistem saraf pusat, paru, lien, saluran cerna, extremitas, dan arteri coroner. Mycotic
aneurysms paling jarang terjadi yang penyebabnya karena emboli dari vegetasi katup ke
arteri vasa vasorum atau ruang intraluminnal.6,12
Pada kasus ini terjadi komplikasi secara klinis berupa murmur jantung dan pada
pemeriksaan ekokardiografi dijumpai Mitral Valve Prolapsed (MVP).
IV. KESIMPULAN
Dilaporkan satu kasus seorang wanita, 54 tahun, dengan infeksi endokarditis
asymtomatis. Diagnosa ditegakkan dengan echocardiografi. Pasien diterapi dengan infuse
5
drip Ciprofloxacin 400 mg tiap 12 jam selama 4 minggu dan infuse Gentamisin 150 mg tiap
24 jam selama 4 minggu. Pasien diperbolehkan berobat jalan setelah 28 hari rawatan.
6
DAFTAR PUSTAKA
1. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Zipes PP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E,eds. Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 7th edition, 2005: 1633-51.
2. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser L, Jameson JL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York; McGraw Hill Medical, 2008: 789-97.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana penyakit kardiovaskular di Indonesia. PERKI 2009: 205-11.
4. Kaddoura S. Echo Made Easy. London: Churchill Livingstone, 2002:131-6.5. Alwi Idrus. Endokarditis. Dalam: Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internal publishing, 2009: 1702-10.
6. Naidu R, O’Rourke RA. Infective endocarditis. In: O’Rourke RA, Fuster V, Alexander RW, Roberts R, King III SB, Wellens H, eds. Hurst’s the Heart Manual of Cardiology. New York: McGraw Hill, 10 th edition, 2001:593-614.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) the task force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis on the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009: 2372-93.
8. Prendergast BD. The changing face of infective endocarditis.Heart 2006:879-84.9. Swanton RH. Pocket Consultant Cardiology. Massachusetts, Blackwell Publishing,
5th, 2003:308-26.10. Bayer SA, Bolger FA, Taubert AK, et al. Diagnosis and management of infective
endocarditis and its complication. Circulation Journal of The American Heart Association 1998: 2936-45.
11. Baddour ML, Wilson RW, Bayer SA, et al. Infective endocarditis. Circulation Journal of The American Heart Association 2005: 3167-82.
12. Mylonakis E, Calderwood BS. Infective endocarditis in adults. The New England Journal Medicine. 2001: 1318-24.
13. Gould KT, Denning DW, Elliot TSJ, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditisin adults: a report of the Working Party of the British Societyfor Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269–89.
14. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon MD, et al. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;52:676–85.
15. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment on Infective Endocarditis. European Heart Journal. 2004;00:1-37.
16. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis : Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111:3167–84.
17. Habib A, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the
7
Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2009;30: 2369–413.
8
KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGIBerbeda dengan klasifikasi lama yang membedakan akut, sub akut dan kronik, klassifikasi
baru merujuk kepada:
Aktivitas penyakit dan rekurensi: membedakan aktif dan sembuh terutama penting untuk pasien
yang menjalani operasi. EI aktif jika kultur darah positif dan demam ada saat operasi, atau kultur
positif saat operasi atau morfologi inflamasi aktif ditemukan intraoperatif, atau operasi dikerjakan
sebelum terapi antibiotik lengkap selesai. Akhir akhir ini rekomendasi menyebutkan EI aktif jika
diagnosis ditetapkan < 2 bulan sebelum operasi.
Status diagnosis : definite, suspected dan possible (Kriteria Duke).
Patogenesis : endokarditis pada katup asli (native valve endocarditis), endokarditis katup prostetik
(prosthetic valve endocarditis), dan endokarditis pada penyalahguna narkoba intravena (intravenous
drug abuse).
Lokasi anatomis: EI pada sisi kanan jantung (right sided endocarditis) dan EI pada sisi kiri jantung
(left sided endocarditis)
Mikrobiologi: EI dengan kultur darah positif, EI dengan kultur darah negatif karena terapi antibiotik
sebelumnya, EI yang sering dihubungkan dengan kultur darah negatif dan EI yang berhubungan
dengan kultur darah negatif menetap.5
EPIDEMIOLOGI
Insidens EI dari suatu negara dengan negara lain adalah 3-10 episode per 100.000 populasi-
tahun.7 Insiden di negara yang sedang berkembang adalah 2,6-7 kasus per 100.000 populasi,2 angka mortalitas di rumah sakit sebesar 16%.8 EI lebih sering terjadi pada pria dibandingkan perempuan
dengan rasio 2:1. Sekitar 36-75% pasien dengan EI katup asli (native valve endocarditis) yang
mempunyai faktor predisposisi; penyakit jantung reumatik, penyakit jantung kongenital, prolaps katup
mitral, penyakit jantung degeneratif, hipertropi septal asimetrik atau penyalah gunaan narkoba
intravena. Sekitar 7-25% kasus melibatkan katup prostetik. Faktor predisposisi yang tidak dapat
diidentifikasi pada 25-47%. 2,4,5 Pada suatu survey, insiden EI sangat rendah pada pasien usia lebih
muda tapi meningkat sesuai umur dan puncak insiden pada usia 70-80 tahun.7 Staphylococci dan
streptococci penyebab sebagian besar kasus dan prevalensi meningkat dari flora kulit staphylococcal
disebabkan oleh infeksi nosokomial iatrogenik, Staphylococcus aureus akibat penggunaan obat
intravena pengguna, dan Streptococcus bovis (terutama Streptococcus gallolyticus) pada orang tua,
sering sering dikaitkan dengan neoplasia gastrointestinal.8
ETIOLOGI
Port de entri; sering tidak diketahui, tapi dengan anamnesis yang teliti dari beberapa tindakan dan
riwayat penyakit sebelumnya:
9
- Tindakan dental : ekstraksi, pembersihan, scalling. Pasien dengan kebersihan gigi yang jelek
beresiko dan sering pada lansia,pada keadaan immunokompromised, pasien dengan
polisitemia (congenital heart disease) atau gingivitis dengan gum hipertropi.
- Infeksi traktus urinarius : cystoscopy, kateterisasi.
- Infeksi saluran nafas.
- Enterococci dapat memasuki sirkulasi melalui carcinoma colon, endoscopi masih
diperdebatkan.
- Penyakit kulit: lesi purulen, infeksi yang terbuka, luka bakar, ulkus di kaki
- Kanulisasi intravena: CVP
- Intravenous drug abuse
- Chronic haemodyalisis
- Penyakit gall bladder
- Operasi
- Aborsi : operasi lebih sering daripada spontan
- Fraktur, osteomyelitis 9
Walaupun beberapa spesies bakteri dan jamur menyebabkan episode sporadik dari endokarditis,
hanya sedikit spesies bakteri yang merupakan penyebab utama kasus. Kuman dibedakan dengan tipe
klinis dari endokarditis, pada sebagian karena perbedaan port de entri .1 Berikut ini temuan
mikrobiologi dengan kategori:
1. EI dengan kultur darah positif
Penyebab paling banyak dari EI 85%, penyebab yang paling sering staphylococci, streptococcci,
dan enterococci.
a. EI oleh streptocicci dan enterococci
Oral streptococci bentuk grup mixed seperti S. sanguis, S.mitis, S. salivarius, S.mutans, dan
Gemella morbillorium. Grup ini selalu sensitif terhadap penicillin G. Diantara enterococci
yang menyebabkan EI yaitu , E faecalis, E. Faecium, dan E. durans
b. EI oleh staphylococci
S. aureus penyebab EI pada native valve sering sensitif terhadap oxacillin. Sebaliknya pada
prosthetic valve sering coagulase-negative staphylococci (CNS) resisten terhadap oxacillin. 7
2. EI dengan kultur darah negatif karena mendapat terapi antibiotik sebelumnya
Keadaan ini meningkat pada pasien yang menerima antibiotik pada keadaan demam yang tidak
dapat dijelaskan sebelum dilakukan kultur darah. Kuman paling sering adalah oral streptococci
atau CNS.7
3. EI yang sering bersaman dengan kultur darah negatif.
10
Suatu kelompok basil garam negatif yang lambat tumbuh sulit dikultur, makin dikenal luas saat ini
sebagai penyebab EI. Basil tersebut disebut kelompok HACEK: Haemophillus sp, Actinobacillus
actynomycetam comitans, Cardiobacterium hominus, Eikinella corodens, dan Kingella sp.7
4. EI yang kultur darah negatif menetap.
Penyebabnya oleh bakteri intraseluler seperti Coxiella burnetti (Q fever), Bartolella dan
chlamydial, Trapheryma whipplei penyebab penyakit Whipple’s. Jumlah kasus 5% dari seluruh EI.
Diagnosis dengan test serologi, kultur sel, atau amplifikasi gen.7,10
Tabel 1. Jenis kuman penyebab EI dikutip dari 11
PATOGENESA
Mekanisme terjadi EI pada katup normal belum diketahui dengan pasti. Faktor hemodinamik
(stres mekanik) dan proses imunologis mempunyai peran penting pada kerusakan endokardium.
Mikrotrombi steril yang menempel pada endokardium yang rusak yang diduga nodus primer untuk
adhesi bakteri. Kerusakan endotel mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit, sehingga
akan terbentuk lesi nonbacterial thrombotic endocardial (NBTE). Jika terjadi infeksi
mikroorganisme yang masuk dalam sirkulasi melalui infeksi lokal atatu trauma, maka endokarditis
non bakterial akan menjadi endokarditis infektif. Faktor-fakor yang terdapat pada bakteri seperti
dextran, ikatan fibronektin dan asam teichoic berpengaruh pada perlekatan bakteri dengan matriks
fibrin-trombosit pada katup yang rusak. Fibronectin bindin proteins tampak pada beberapa protein
gram positif, clumping faktor (suatu fibrinogen dan fibrin-binding surface protein) pada S. Aureus,
dan glucans atau FimA pada fasilitas streptococi.2,5,6
PATOFISIOLOGI
Mekanisme klinis EI merupakan akibat dari beberapa mekanisme antara lain:
11
- Efek destruksi lokal akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman pada katup jantung dan
jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan kerusakan dan kebocoran katup, terbentuknya abses
atau perluasan vegetasi ke perivalvular.
- Adanya vegetasi fragmen septik yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya
tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai ke otak
(vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik.
- Vegetasi akan melepas bakteri secara terus menerus ke dalam sirkulasi yang mengakibatkan
gejala konstitusional seperti demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan, dan
lain-lain.
- Respon antibodi humoral dan seluler terhadap infeksi mikroorganisme dengan kerusakan
jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemen-antibodi dengan antigen yang
menetap dalam jaringan. Manifestasi klinis EI dapat berupa: petekie, Osler’s node, artritis,
glomerulonefritis dan faktor reumatoid positif. 1
MANIFESTASI KLINIS
Endokarditis infektif harus dicurigai jika didapatkan gambaran klinis seperti:
1. Bising jantung regurgitasi baru
2. Kejadian emboli yang tidak diketahui sumbernya
3. Sepsis yang tidak diketahui sumbernya (khususnya jika berkaitan dengan organisme penyebab
EI)
4. Demam jika disertai bersamaan dengan:
- Material prostetik intrakardiak (misalnya prostetic valve, pacemaker, implantable
defibrilator, surgical baffle)
- Sebelumnya dengan EI
- Sebelumnya dengan penyakit jantung kongenital atau valvular
- Predisposisi lain untuk EI (misal: status imunokompromised, intravena drug abuse)
- Predisposisi dan tindakan baru dengan bakterimia
- Bukti gagal jantung kongestif
- Gangguan konduksi baru
- Kultur darah positif dengan organisme penyebab EI tipikal atau serologi positif untuk chronic
Q fever
- Fenomena vaskular dan imunologi : emboli, Roth spots, splinter haemorrhages, Janeway
lessions, Osler’s nodes
- Tanda dan gejala neurologis fokal atau non spesifik
- Bukti emboli paru/infiltrasi (right sided EI)
- Abses peripheral (renal, splen, cerebral, vertebra) yang tidak diketahui penyebabnya1,7
12
Tabel 2. Gambaran klinis EI dikutip dari 1,2
Gejala Persen Tanda Persen
Demam 80-85 Demam 80-90
Menggigil 42-75 Murmur 80-85
Berkeringat 25 Murmur baru/pergantian 10-40
Anoreksia 25-55 Neurologi abnormal 30-40
Berat badan menurun 25-35 Peristiwa emboli 20-40
Malaise 25-40 Splenomegali 15-50
Dispnoe 20-40 Clubbing 10-20
Batuk 25 Manifestasi perifer
Stroke 13-20 Osler’s nodes 7-10
Sakit kepala 15-40 Splinter hemorrhages 5-15
Mual/muntah 15-20 Petekie 10-40
Myalgia/atralgia 15-30 Janeway lesi 6-10
Nyeri dada 8-35 Reinal lesi/roth spots 4-10
Nyeri abdomen 5-15
Nyeri tulang belakang 7-10
Confusion 10-20
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang teliti,
pemeriksaan laboratorium dengan kultur darah dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi.
Diagnosis EI ditegakkan (definite) bila suatu infeksi sistemik ditemukan bukti keterlibatan
endokardium, atau jika kultur darah positif, atau ditemukannya DNA bakteri pada katup. Selain itu,
kriteria Duke yang telah dimodifikasi dapat digunakan sebagai kriteria diagnostik. 1,3,7
Mengingat manifestasi klinis EI yang cukup beragam, maka diperlukan suatu strategi
diagnosis yang sensitif untuk mendeteksi penyakit dan spesifik untuk menyingkirkan penyakit lain.
Durack dkk dari Universitas Duke mengajukan kriteria yang terdiri dari berbagai aspek baik secara
klinis maupun histopatologis, dengan parameter diagnostik penting sebelumnya seperti bekteremia
persisten, murmur regurgitasi baru, dan komplikasi vaskular atau phenomena imun komplek.5,6,12
Walaupun kriteria Duke mempunyai sensistifitas yang tinggi, namun penelitian terakhir
menunjukkan bahwa kriteria ini mempunyai keterbatasan, khususnya pada pasien PNIV yang sudah
mendapat terapi antibiotik, sering kali ditemukan kultur darah yang negatif.5,7 Kriteria ini tidak
13
mengevaluasi sejumlah pasien dengan prosthetic valve endocarditis (PVE) dan lebih sensitif terhadap
native valve endocarditis (NVE). 9 Kemungkinan lain adalah teknis pengambilan kultur darah yang
salah, sehingga diagnosis EI definite sulit ditegakkan. Sehingga pertimbangan diagnosis klinis EI dan
penatalaksanaannya tetap harus mempertimbangkan judgement klinis. 5,7
Laboratorium
a. Kultur darah
Bila diduga EI, tiga atau lebih kultur darah harus diambil dalam 24 jam pertama. Jika inisiasi
antibiotik harus dilakukan segera, paling tidak tiga kultur darah dengan jarak 1 jam harus diambil
sebelum antibiotik. Bila pasien sudah mendapat terapi antibiotik jangka pendek, harus ditunggu
paling sedikit tiga hari setelah antibiotik dihentikan sebelum kultur darah diambil. Kultur darah
mungkin saja tetap negatif bila pasien mendapat terapi antibiotik jangka panjang walaupun antibiotik
sudah dihentikan 6-7 hari. Dalam setiap pengambilan kultur harus disediakan satu botol aerobik dan
satu botol anerobik dengan medium sebanyak 50 ml. Darah vena yang diambil minimal sebanyak 5-
10 ml (dewasa) dan 1-5 ml (anak). 1,3
Kira-kira 10% EI didapatkan kultur darah yang negatif. Ada beberapa kemungkinan penyebabnya:
1. Telah mendapat terapi antibiotik sebelumnya.
2. Diagnosis yang salah, pada saat ditemukan hasil kultur negatif perlu dipikirkan diagnosis lain
dan mengkaji ulang pasien. Beberapa kondisi yang menyerupai EI sebagian besar penyakit
kolagen vaskular, polymyalgia rheumatika, penyakit keganasan, atrial mxyoma, sarcoid,
reaksi obat, dll.
3. Organisme yang tidak mudah tumbuh di media kultur seperti dari grup HACEK, streptococci
yang bergantung pada nutrisi (S.defectivus, S adjacens membutuhkan cysteine atau
pyridoxine medium), Brucella, Legionella, Neisseria, L-forms or anaerob.
4. Organisne yang membutuhkan sel seperti Coxiella burneti (Q fever), Chlamydia psittaci atau
C.trachomatis.
5. Jamur; khususnya pasien yang sakit lama dengan imunitas menurun, feeding intravena jangka
lama, dan dengan PVE. Cek Aspergillus dan Candida antibodi.9
Tabel 3. Modifikasi kriteria Duke dan definisi kasus Endokarditis Infektif dikutip dari 6,7,10,13
Modifikasi kriteria Duke Definisi Kasus.
Kriteria Mayor
1. Kultur darah positif untuk EIA. Mikroorganisme khas konsisten untuk EI
dari 2 kultur darah terpisah seperti tertulis dibawah ini: Streptococci viridans,
Streptococcus bovis atau grup HACEK, atau
Community acquired
EI Definite
Kriteria Patologis
1. Mikroorganisme: ditemukan dengan kultur atau histologi dalam vegetasi, dalam vegetasi yang mengalami emboli, atau dalam suatu abses intrakardiak,
2. Lesi patologis: vegetasi atau terdapat abses intrakardiak, yang dikonfirmasi dengan
14
Staphlococcus aureus atau enterococci, tanpa ada fokus primer, atau
B. Mikroorganisme konsisten dengan EI dari kultur darah positif persisten: ≥ 2 kultur dari sampel darah
yang diambil terpisah > 12 jam atau Semua dari 3 atau mayoritas
dari ≥ 4 kultur darah terpisah (dengan sampel awal dan akhir diambil terpisah ≥ 1 jam), atau
Kultur darah positif untuk Coxiella burnetii atau titer antibodi IgG fase I > 1:800
2. Bukti keterlibaratan endokardialA. Ekokardiogram positif untuk EI
Vegetasi, abses atau tonjolan baru pada katup prostetik atau
B. Regurgitasi valvular yang baru terjadi
Kriteria Minor
1. Predisposisi : predisposisi kondisi jantung atau pengguna obat intravena
2. Demam: suhu ≥ 38 o C3. Fenomena vaskular: emboli arteri besar, infark
pulmonal septik, aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva danlesi Janeway
4. Fenomena imunologis: glomerulonefritis, Osler’s nodes, Roth spots, dan faktor rheumatoid
5. Bukti mikrobiologi: kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor seperti tertulis diatas atau bukti serologis infeksi aktif oleh mikroorganisme konsisten dengan EI
histologis yang menunjukkan endokarditis infektif.
Kriteria klinis, menggunakan definisi spesifik
1. Dua kriteria mayor atau2. Satu mayor dan 3 kriteria minor, atau3. Lima kriteria minor
EI Possible
1. Satu kriteria mayor dan 1 kriteria minor atau
2. Tiga kriteria minorEI Rejected
1. Diagnosis alternatif tidak memenuhi manifestasi endokarditis atau
2. Resolusi manifestasi endokarditis dengan terapi antibiotika selama ≤ 4 hari, atau
3. Tidak ditemukan bukti patologis EI pada saat operasi atau autopsi, setelah terapi antibiotika selama ≤ 4 hari.
4. Tidak dijumpai kriteria possible EI
Non kultur darah
Kelainan laboratorium yang nonspesifik dapat terjadi termasuk anemia, leukositosis, laju
endap darah dan C-reactive protein.14
Serologis test dapat digunakan untuk mencari kuman yang sulit untuk diketahui melalui
kultur darah terhadap endokarditis yang disebabkan oleh Brucella species, Legionella species,
Bartonella species, C.burnetii, atau Chlamydia species. Patogen dapat diidentifikasi pada operasi
vegetasi atau emboli dengan kultur, dengan pemeriksaan mikroskopis untuk stains khusus seperti
stain periodik asam schiff terhadap T. Whipplei dan polymerase chain reaction (PCR) untuk
menemukan DNA mikrobial unik atau 16S rRNA, pada saat sequensi ditemukan dapat
mengidentifikasi kuman.1,2,9
Echocardiografi
15
Ekokardiografi memegang peranan penting dalam diagnostik pasien dengan penyakit yang
komplek dimana sering sulit diagnosa dengan kurangnya gambaran klasik seperti demam, bakteremia,
atau lesi imunologi.1 Penggunaan echokardiografi pada EI antara lain sebagai bantuan diagnosis,
mendeteksi predisposisi lesi, mencari komplikasi, melihat respon terapi, dan menentukan saat
tindakan operasi jika dibutuhkan. 4 Transthoracic dan transesophageal echocardiography (TTE/TEE)
sekarang ini merupakan dasar yang penting untuk diagnosis, manajemen, dan follow-up. TTE suatu
tindakan yang cepat dan non invasif dengan spesifisitas 98% tapi sensitifitas yang rendah yaitu 40-
63% untuk mendeteksi vegetasi, dan sensitifitas TEE 90-100% . TTE tidak dapat mendeteksi
vegetasi < 2 mm, tapi dengan TEE dapat terlihat. Vegetasi besar terutama bersamaan dengan infeksi
jamur atau endokarditis pada katup trikuspid. 4,6,7
Gambar 2 . Algoritma echocardiografi pada diagnosis EI. TEE transesophageal echocardiogaphy, TTE transthoracic echocardiography. dikutip dari 15
Tiga kriteria utama echokardiografi untuk EI adalah vegetasi, abses, dan tonjolan baru dari katup
buatan.15
16
Gambar 3. Kriteria utama echocardiografi pada EI. (A) Large Vegetation pada anterior mitral dengan ruptur chordae (Panah); (B) Abses, zona yang densitasnya berkurang (panah) pada bagian posterior pangkal aorta; (C ) New prostetic regurgitation (panah) yang melekat pada katub postetik mitral. LA left atrium, LV left ventricel, RV right ventricel, Ao aorta, A abses.dikutip dari 15
Tabel 4. Peranan ekokardiografi pada EI dikutip dari 7
Rekomendasi ekokardiografi Kelas Level
A. Diagnosis1. TTE direkomendasikan sebagai modalitas imaging pertama pada suspek EI2. TEE direkomendasika pada pasien dengan suspek klinis yang jelas dan TTE normal3. TTE/TEE diulang dalam 7-10 hari direkomendasikan pada kasus dengan pemeriksaan
awal negatif pada saat klinis suspek EI terlihat jelas4. TEE seharusnya di lakukan pada sebagian besar pasien dewasa dengan suspek EI,
bahkan pada kasus dengan TTE positif, karena sensitivitas dan spesifisitas lebih baik, terutama untuk diagnosis abses dan pengukuran vegetasi.
5. TEE tidak diindikasi pada pasien dengan TTE negatif yang kualitasnya baik dan klinis suspek IE yang rendah
I
I
I
IIa
III
B
B
B
C
C
B. Follow up terhadap terapi medik1. Pengulangan TTE dan TEE adalah direkomendasi segera adanya komplikasi baru EI
yaitu suspek (murmur baru, emboli, demam yang persisten, gagal jantung, abses, dan blok atrioventrikuler)
2. Pengulangan TTE dan TEE seharusnya dilakukan selama follow up EI yang tidak komplikasi, untuk mendeteksi komplikasi baru yang terselubung dan monitor ukuran vegetasi, Waktu dan bentuk (TTE atau TEE) pengulangan tindakan tergantung pada hasil temuan awal, tipe mikroorganisme, dan respon awal terhadap terapi.
I B
17
IIa B
C. Intra-operasi ekokrrdiografiIntra-operasi ekokardiografi direkomendasi pada seluruh kasus-kasus EI yang membutuhkan operasi
I C
D. Follow akhir terapiTTE direkomendasi pada akhir pengobatan antibiotik untuk evaluasi morfologi jantung dan katup dan fungsi
I C
Walaupun echokardiografi memegang peranan besar pada diagnosis EI dan memberikan
diagnosis definit EI pada sebagian besar pasien, namun hasil tidak khas atau ragu-ragu tidak jarang
terjadi, terutama pada stadium awal dari penyakit, dan pada pasien dengan intracardiac material.
Seorang klinisi harus lebih hati-hati :
- Keduanya dari TEE dan TTE sensitivitas dan spesifisitas tidak 100% ;
- Hasil negatif dari ekhokardiografi tidak mengeluarkan diagnosis EI;
- TTE atau TEE dapat diulang pada beberapa situasi;
- Hasil dari penelitian ekhografik seharusnya di interpretasi dengan hati-hati, di pertimbangkan
hasil klinis dan likelihood EI. 15
PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara menunggu hasil
kultur. Pemilihan antibiotik pada terapi empiris ini dengan melihat kondisi pasien dalam keadaan
akut dan sub akut. Faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan adalah riwayat penggunaan
antibiotiks sebelumnya, infeksi di organ lain dan resistensi obat. Seyogyanya antibiotika yang
diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta resistensi obat di daerah tertentu
berdasarkan evidence based.5,7
Pada kasus berat dengan sepsis, disfungsi katup yang berat, gangguan konduksi dan emboli,
terapi antibiotik emperis harus segera dimulai setelah 3 sampel kultur darah telah diambil.3
Tabel 5. Terapi antibiotika empiris untuk endokarditis infektif yang disarankan sebelum atau tanpa identifikasi patogendikutip dari 7
Antibiotik Dosis dan ruteDurasi
(minggu)Level evidence
Native valves
Amphicillin-sulbactam
Atau
12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C
Amoxycillin-clavulanat dengan
12 g/hari iv dalam 4 dosis 4-6 IIb C
Gemtamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 4-6
18
dosis
Vancomycin dengan
30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 4-6 IIb C
Gentamicin dengan3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3
dosis4-6
Ciprofloxacin1000 mg/hari oral dalam 2 dosis atau 800
mg/hari iv dalam 2 dosis4-6
Prostetic valves ( early < 12 bulan post operasi)
Vancomycin dengan
30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 6 IIb C
Gentamicin dengan3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3
dosis2
Rifampin 1200 mg/hari oral dalam 2 dosis
Prostetic valves ( late ≥ 12 bulan post operasi)
Sama seperti native valves
Tabel 6. Terapi antibiotik yang disebabkan Streptococcus oral dan Streptococcus group D dikutip dari 7
Antibiotik Dosis dan ruteDurasi
(minggu)Level of evindece
Strains fully susceptible penicillin (MIC <0,125 mg/L)
Standar terapi
Penicillin G
Atau12-18 juta U/hari iv dalam 6 dosis 4 IB
Amoxycillin
Atau100-200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4 IB
Ceftriaxone 2 g/hari iv atau im dalam 1 dosis 4 IB
2 minggu terapi
Penicillin G
Atau12-18 juta U/hari iv dalam 6 dosis 2 IB
Amoxicillin
Atau100-200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 2 IB
Ceftriaxone 2 g/hari iv atau im dalam 1 dosis 2 IB
19
Dengan
Gentamicin
Atau3 mg/kg/hari iv atau im dalam 1 dosis 2 IB
Netilmicin 4-5 mg/kg/hari iv dalam 1 dosis 2 IB
Pada pasien yang alergi beta laktam
Vancomycin 30 mg/kg/hari/hari iv dalam 2 dosis 4 IC
Strains relatively resistant penicillin (MIC 0,125-2 mg/L)
Terapi standar
Penicillin G
Atau24 juta U/hari iv dalam 6 dosis 4 IB
Amoxycillin dengan 200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4 IB
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 1 dosis 2
Pada pasien yang alergi beta laktam
Vancomycin dengan 30 mg/kg/hari/hari iv dalam 2 dosis 4 IC
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 1 dosis 2
Tabel.7 Antibiotik EI disebabkan Staphylococcus spp dikutip dari 7
Antibiotik Dosis dan ruteDurasi
(minggu)Level of evidence
Native valves
20
Methicillin-susceptible staphyococci
(Flu)cloxacillin atau 12 g/hari iv dalam 4-6 dosis 4-6 IB
Oxacillin
Dengan
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 3-5 hari
Pasien alergi Penicillin atau methicillin resisten staphylococci
Vancomycin
Dengan30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 4-6 IB
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 3-5 hari
Prosthetic valves
Methicillin-susceptible staphylococci:
(Flu)cloxacillin atau 12 g/hari iv dalam 4-6 dosis ≥ 6 IB
Oxacillin
Dengan
Rifampin
Dan1200 mg/hari iv atau oral dalam 2 dosis ≥ 6
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 2
Pasien alergi Penicillin dan methicillin-resisten staphylococci
Vancomycin
Dengan30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis ≥ 6 IB
Rifampin dan1200 mg/hari iv atau secara oral dalam 2 dosis
≥ 6
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 2
Tabel. 8 Terapi antibiotik EI disebabkan Enterococcus spp dikutip dari 7
Antibiotik Dosis dan ruteDurasi
(minggu)Level of evidence
Beta laktam dan gentamisin susceptible strain
Amoxycillin dengan 200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4-6 IB
Gentamisin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atu 3 dosis 4-6
21
ATAU
Ampicillin
Dengan200 mg/kg/hari iv dalam 4-6 dosis 4-6 IB
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2-3 dosis 4-6
ATAU
Vancomycin dengan 30 mg/kg/hari iv dalam 2 dosis 6 IC
Gentamicin 3 mg/kg/hari iv atau im dalam 2 atau 3 dosis 6
Tabel 9. Terapi antibiotik EI blood-cultur negative dikutip dari 7
Patogens Terapi yang diajukan Hasil terapi
Brucells spp Doxycillin (200 mg/24 jam) tambah cotrimoxazole (960 mg/12 jam) tambah Rifampin (300-600 mg/24 jam)
Untuk ≥ 3 bulan secara oral
Terapi berhasil jika titer antibodi < 1:60
Coxiella burnetii (agent Q fever)
Doxycillin (200 mg/24 jam) tambah Hydroxychloroquine (200-600 mg/24 jam) secara oral
Atau
Doxycillin (200 mg/24 jam)
Plus quinolone (ofloxacin 400 mg/24 jam) secara oral (>18 bulan terapi)
Terapi berhasil jika anti phase I IgG titerr< 1:200 dan IgA dan Ig M titer < 1:50
Bartonella spp Ceftriaxone (2 g/24 jam) atau ampicillin (atau amoxycillin) 12 g/24 jam iv atau Doxycillin (200 mg/24 jam) secara oral selama 6 minggu tambah
Gentamicin (3 mg/24 jam) atau Netilmicin iv (untuk 3 minggu)
Terapi berhasil expected ≥ 90%
Legionella spp Erytromicin (3 g/24 jam) iv selama 2 minggu, kemudian oral 4 minggu tambah Rifampin (300-1200 mg/24 jam) atau ciprofloxacin (1,5 g/24 jam) secara oral selama 6 minggu
Terapi optimal tidak diketahui, quinolon dimasukkan karena
22
tingginya sensitif
Mycoplasma spp
Fluoroquinolon > 6 minggu terapi Terapi optimum tidak diketahui
Tropheryma whipplei (agent penyakit whipple’s)
Cotrimoxazole
Penicillin G (1,2 MU/24 jam) dan streptomycin (1 g/24 jam) iv untuk 2 minggu, kemudian cotrimoxazole oral selama 1 tahun
Atau
Doxycycline (200 mg/24 jam) plus Hydroxychloroquine (200-600 mg/24 jam) secara oral untuk ≥ 18 bulan.
Terapi jangka lamadurasi optimal tidak diketahui
Bakteri gam negatif
1. HACEK-related species
Beberapa grup basil HACEK memproduksi beta laktam, karena itu ampicillin tidak lagi
menjadi pilihan terapi utama. Tetapi kelompok ini rentan dengan ceftriaxon, cephalosporin
generasi ketiga lainnya, dan quinolon; standar terapinya adalah ceftriaxon 2 g/hari selam 4
minggu. Jika pada kelompok yang tidak memproduksi beta laktam, ampicillin intravena (12
g/hari iv dalam 4 atau 6 dosis) ditambah dengan gentamisin (3 mg/kg/hari dibagi dalam 2 atau 3
dosis) selama 4 minggu merupakan pilihan.2,7
2. Non HACEK-related species
Rekomendasi terapi adalah pembedahan dini ditambah dengan antimikroba jangka panjang (> 6
minggu) kombinasi antara beta laktam dan aminoglikoside, kadang-kadang dengan
penambahan kuinolon atau kotrimoxazol. Pemeriksaan bakteri in vitro dan pemantauan
konsentrasi antibiotik dalam serum mungkin dapat membantu. Karena alasan jarang ditemui
dan keparahannya, kondisi ini harus ditangani dengan masukan dari ahli infeksi.7
Jamur
Kebanyakan kasus diterapi dengan berbagai bentuk amphotericin B dengan atau tanpa azole,
walaupun beberapa laporan baru-baru ini mendiskripsikan keberhasilan terapi dengan agen baru,
echinocandin caspofungin. Terapi supresif dengan azole kadang-kadang sering dipertahankan untuk
jangka lama dan kadang-kadang seumur hidup.7
Indikasi dan waktu tindakan pembedahan pada EI
Tindakan operasi jantung memegang peranan penting pada terapi endokarditis terhadap
komplikasi intrakardiak. 1,7 Alasan operasi lebih dini pada fase aktif misalnya pada pasien yang masih
mendapat terapi antibiotik, mencegah gagal jantung progresif, dan kerusakan struktural irreversibel
23
yang disebabkan oleh infeksi berat dan mencegah emboli sistemik.12,16 Di sisi lain, tindakan operasi
selama fase aktif bersamaan dengan resiko yang signifikan7
Tabel 10. Indikasi dan saat operasi pada left-sided native infective endocarditis dikutip dari 7, 15
Rekomendasi: Indikasi untuk operasi Waktu Kelas Level
A. GAGAL JANTUNGEI aorta dan mitral dengan regurgitasi akut yang berat atau obstruksi katup yang menyebabkan oedem paru atau syok kardiogenik
Emergensi I B
EI aorta dan mitral dengan fistula yang menembus ruang jantung atau peikardium yang menyebabkan oedem paru atau syok
Emergensi I B
EI aorta dan mitral dengan regurgitasi akut yang berat atau obstruksi katup dan gagal jantung persisten atau tanda echocardiografi dari hemodinamik yang jelek (early mitral closure atau pulmonary hypertension)
Elektif I B
EI aorta dan mitral dengan regurgitasi berat dan tidak ada gagal jantung Urgensi IIa B
B. INFEKSI YANG TIDAK TERKONTROLInfeksi lokal yang tidak terkontrol (abses, false aneurisma, fistula, vegetasi yang membesar)
Urgensi I B
Demam yang persisten dan kultur darah positif > 7-10 hari Urgensi I B
Infeksi yang disebabkan oleh jamur atau kuman yang multiresistenUrgensi/ elektif
I B
C. PENCEGAHAN EMBOLI
EI aorta dan mitral dengan vegetasi yang besar (>10 mm) diikuti satu atau lebih episode emboli disamping pemberian antibiotik yang sesuai
Urgensi I B
EI aorta dan mitral dengan vegetasi yang besar (>10 mm) dan prediksi lain dari kejadian komplikasi (gagal jantung, infeksi persisten, abses)
Urgensi I C
Vegetasi sangat besar yang terisolasi (>15 mm) Urgensi IIb C
Tabel 11. Indikasi dan saat operasi pada prosthetic valve infective endocarditis (PVE) dikutip dari 7
Rekomendasi: Indikasi untuk operasi Waktu Kelas Level
A. GAGAL JANTUNGPVE dengan disfungsi katup prostetik yang berat (dehiscance atau obstruksi) menyebabka oedem paru refrakter atau syok kardiogenik
Emergensi I B
24
PVE dengan fistula pada ruang jantung menyebabkab oedem pulonum refrakter atau syok
Emergensi I B
PVE dengan disfungsi katup prostetik berat dan gagal jantung yang persisten
Urgensi I B
Dehiscance katup protetk berat tanpa gagal jantung Elektif IIa B
B. INFEKSI YANG TIDAK TERKONTROLInfeksi lokal yang tidak terkontrol (abses, false aneurisma, fistula, vegetasi yang membesar)
Urgensi I B
PVE yang disebabkan oleh jamur atau organisme multiresistenUrgensi/elektif
I B
PVE dengan demam persisten atau kultur darah positif > 7-10 hari Urgensi I B
PVE yang disebabkan oleh staphylococci atau bakteri gram negatif (kasus paling banyak pada early PVE
Urgensi/elektif
IIa C
C. PENCEGAHAN EMBOLI
PVE dengan emboli rekuren meskipun dengan terapi antibiotik Urgensi I B
PVE dengan vegetasi besar (>10 mm) dan prediktor lain dari komplikasi (gagal jantung, infeksi persisten, abses)
Urgensi I C
PVE dengan vegetasi sangat besar yang terisolasi (>15 mm) Urgensi IIb C
Gagal jantungGagal jantung adalah komplikasi EI yang paling sering untuk dilakukan
pembedahan, terutama yang disebabkan oleh aorta insufisiensi (AI) yang berat, mitral insufisiensi (MI) yang berat, fistula intrakardiak, atau obstruksi katup oleh vegetasi. Selain itu indikasi pembedahan AI atau MI tanpa klinis gagal jantung tapi dengan tanda echocardiografi terjadi peningkatan tekanan left ventricular end diatolic (penutupan premature katup mitral), meningkatnya tekanan left atrial, atau hipertensi pulmonal yang moderate atau severe. Pada gagal jantung yang tidak mempunyai komorbid yang berat, maka dengan adanya gagal jantung diindikasikan untuk pembedahan dini pada pasien dengan native valva endocarditis (NVE).7 Left sided native valva EI yang paling sering menyebabkan gagal jantung adalah aortic EI dengan regurgitasi berat. Gagal jantung kongestif merupakan prediktor independen rawatan di rumah sakit dan kematian dalam 1 tahun, dengan pembedahan dini akan mengurangi angka mortalitas dan perbaikan outcome.17
Infeksi yang tidak terkontrol
25
Adanya infeksi mikroorganisme yang seringkali tidak responsif terhadap terapi antibiotik (jamur, brucella, dan coxella) atau mikroorganisme yang memiliki potensi destruktif yang sangat cepat, yang multiresisten seperti MRSA.3
Pada NVE yang disebabkan oleh S. aureus, operasi diindikasikan jika respon awal terhadap antibiotik tidak tercapai. 18 Infeksi yang tidak terkontrol paling sering berhubungan dengan perluasan perivalvular atau organisme yang sulit untuk di terapi. Jika tidak ada komorbid berat maka adanya infeksi lokal yang tidak terkontrol maka indikasi pembedahan dini pada pasien dengan NVE . Pada beberapa kasus EI, antibiotik saja tidak cukup untuk membasmi infeksi. Pembedahan diindikasikan pada demam dan kultur darah positif persisten setelah beberapa hari (>7-10 hari) setelah mendapatkan terapi antibiotik yang sesuai dan dengan abses ekstrakardiak. 7
Pencegahan emboliEmboli sangat sering terjadi pada EI dan merupakan komplikasi EI 20-
50%, dan menurun setelah dimulainya terapi antibiotik 6-21%. Resiko emboli adalah paling tinggi selama 2 minggu pertama terapi antibiotik dan jelas berkaitan dengan ukuran dan mobilitas vegetasi. Risiko meningkat dengan vegetasi ukuran besar (> 10 mm) dan khususnya dengan vegetasi yang sangat mobil dan lebih besar (> 15 mm).Keputusan pembedahan dini untuk mencegah emboli selalu sulit dan spesifik bagi setiap individu pasien. Faktor yang perlu dipertimbangkan termasuk ukuran dan mobilitas vegetasi, emboli sebelumnya, jenis mikroorganisme, dan durasi terapi antibiotik. 7
Kang DH et al, pada randomized control trial mendapatkan pembedahan dini dibandingkan dengan terapi konvensional pada pasien dengan endokarditis infektif dan vegetasi besar secara signifikan mengurangi kematian oleh berbagai sebab, kejadian emboli dengan secara efektif mengurangi resiko emboli sistemik. 19
Tabel 12. Indikasi operasi pada right sided endocarditis infective dikutip dari 7
Rekomendasi: Indikasi untuk operasi Kelas Level
Terapi pembedahan seharusnya dilakukan berdasarkan :
Mikroorganisme sulit di eradikasi (misal: jamur persisten) atau bakteremia > 7 hari (misal S. Aureus, P. aeroginosa) meskipun terapi antibiotik adekuat atau
IIa C
Vegetasi katup trikuspid persisten > 20 mm setelah emboli pulmonal berulang dengan atau tanpa bersamaan gagal jantung kanan atau
26
Gagal jantung kanan sekunder terhadap regurgitasi trikuspid berat dengan respon yang jelek terhadap terapi diuretik
Waktu pembedahanPada beberapa kasus pembedahan dibutuhkan pada saat emergensi
(dalam 24 jam) atau urgensi (beberapa hari) dari saat awal pemberian antibiotika. Pada kasus lain pembedahan dibolehkan dan 1 atau 2 minggu setelah pemberian antibiotika dibawah pengawasan klinisi dan echocardiografi sebelum dilakukan psosedur pembedahan elektif.7 Pembedahan dini dibandingkan dengan terapi medis saja, meningkatkan long term survival rate pada pasien dengan EI20,21,22 terutama EI yang disebabkan oleh S. aureus.23
Usia bukan suatu kontraindikasi untuk pembedahan. Salvo et al, melaporkan angka kematian pada pasien lanjut usia lebih tinggi daripada usia muda, tapi angka kematian pada pasien yang telah dioperasi adalah rendah dan sama daripada pasien usia muda.24
KOMPLIKASI
Komplikasi EI dapat terjadi pada setiap organ, sesuai dengan patofisologi terjadinya
manifestasi klinis. Gagal Jantung adalah komplikasi yang paling penting dan mempunyai dampak
pada prognosis. Sering sekali dengan aorta regurgitasi (30%) daripada penyakit katup mitral (20%).
Onsetnya bisa akut, selama infeksi fulminan dengan destruksi katup, perforasi katup, ruptur chordae
yang terinfeksi atau abses perivalvular dimana yang paling sering adalah katup aorta. Pada keadaan
akut ini membutuhkan tindakan operasi. Pada katup buatan insiden endokarditis hampir 50-60 %
terinfeski EI.6,12
Emboli sistemik hampir 25-30% kasus. Tempat yang paling sering termasuk sistem saraf
pusat, paru, lien, saluran cerna, extremitas, dan arteri coroner. Kuman yang paling banyak adalah
Staphylococcus aureus dan Candida. Angka kejadian emboli dapat turun dengan nyata setelah
minggu pertama terapi dengan antibiotik yang adekuat.
Mycotic aneurysms paling jarang terjadi yang penyebabnya karena emboli dari vegetasi
katup ke arteri vasa vasorum atau ruang intraluminnal. Kemudian membentuk mikroabses dan
merusak vaskular dan kelemahan dinding arteri, dan membentuk formasi aneurisma. Lokasi
yangpaling sering adalah proksimal aorta, arteri intrakranial, arteri visceral, dan vena-vena
ekstremitas. 6,14
Komplikasi neurologik dapat terjadi dari berbagai mekanisme dan bersamaan dengan oklusi
arteri serebral oleh emboli dari vegetasi, cerebral hemorage, meningitis, abses otak, mycotic
27
aneurisma. CT scan dapat mempermudah gambaran neurologi, namun MRI lebih sensitif dengan
protokol standar.25
PENCEGAHAN
Sejak mulainya kerusakan endotel dan adanya pencetus terjadinya bakteremi, merupakan
penyebab berkembangnya EI, maka pasien dengan faktor resiko trauma endotel yang menjalani
prosedur medis dimana dapat menyebabkan transiet bakteremia yang beresiko tinggi berkembangnya
EI. 26
Prinsip- prinsip profilaksis EI adalah sebagai berikut:
- Mempertahankan antibiotik profilaksis ketika melakukan prosedur-prosedur medis yang
beresiko EI pada pasien dengan faktor predisposisi untuk jantung.
- Membatasi indikasi profilaksis pada pasien dengan resiko tertinggi untuk EI yang akan
menjalani prosedur medis beresiko tertinggi. 7
Tabel 12. Rekomendasi profilaksis pada prosedur dental yang beresiko dikutip dari 7,25,26,27
Situasi ESC guideline AHA/ACC guideline
Tidak alergi terhadap penicilin atau ampicillin
Amoxicillin atau ampicillin 2 g peroral (po) atau iv
Amoxycillin 2 g (po) atau Ampicillin 2 g im/iv atau Cefazolin atau ceftriaxone 1 g im atau iv (bila tidak bisa oral)
Alergi terhadap penicillin atau ampicillin
Clindamycin 600 mg po atau iv Cephalexin 2 g atau Clindamicin 600 mg atau Azitromycin 500 mg (po) atau
Cefazolin atau ceftriaxon 1 g im/iv atau clindamicin 600 mg im/iv (bila tidak bisa oral)
28
Gambar 4. Patogenesis EI dan profilaksis antibiotik yang rasional dikutip dari 26
KESIMPULAN
Endokarditis Infektif (EI) adalah penyakit yang disebabkan infeksi mikroba pada permukaan
endotel jantung. Lesi khas dari penyakit ini adalah vegetasi, walaupun penyakit ini telah lama
diketahui, sampai saat ini masih merupakan tantangan karena insiden maupun mortalitas masih belum
banyak berubah, dan dapat mengakibatkan komplikasi yang serius.
Diagnosis EI ditegakkan berdasarkan anamnesa dengan juga mempertimbangkan faktor
resiko yang menjadi predisposisi, pemeriksaan klinis, laboratoium khususnya kultur darah, dan
ekokardiografi.
Tata laksana EI adalah dengan terapi antimikroba berdasarkan hasil kultur darah, terapi
emperis jika menunggu hasil kultur darah, dan pada kasus-kasus tertentu merupakan kombinasi dari
terapi antimikroba dengan pembedahan. Pembedahan dini agar dapat menentukan pendekatan terapi yang terbaik. Profilaksis diberikan pada individu-individu EI yang
beresiko tinggi yang akan menjalani prosedur-prosedur medis beresiko tinggi pula.
29