BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangHimen Imperforata adalah kelainan kongenital yang relatif jarang terjadi di mana membran himen tidak terbentuknya lubang (hiatus himenalis) sama sekali, sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi. Pada himen imperforata dapat terjadi hematokolpos. Hematokolpos berasal dari kata Yunani hemato dan colpos yang artinya darah dan vagina. Hematokolpos adalah suatu kondisi obstruksi pada aliran darah menstruasi pada vagina yang disebabkan oleh himen imperforate. Sedangkan hematometra adalah suatu kondisi obstruksi pada aliran darah menstruasi sehingga tertahan di dalam cavum uteri.Penderita yang mengalami himen imperforata frekuensinya tidak begitu banyak, yaitu sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas atau 1 kasus dari 1000 populasi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi. Para peneliti melakukanreviewselama periode 13 tahun atas 23 anak perempuan yang didiagnosa mengalami himen imperforata. Setengah dari jumlah anak perempuan tersebut tidak mengalami gejala dan didiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan fisik seluruhnya Tanda dan gejala dari kelainan ini dijumpai pada usia 11 13 tahun saat anak perempuan tersebut sudah mulai mengalami menarche. Adanya bendungan darah pada cavum vagina dan cavum uteri ini menyebabkan rasa nyeri yang hebat pada bagian bawah abdomen. Nyeri ini akan berlangsung setiap bulan sesuai siklus menstruasinya akan tetapi darahnya tidak mengalir akibat adanya kelainan lubang di hymen dan keluhan nyeri saat BAK adalah tanda dan gejala utama dari kelainan ini.BAB 2LAPORAN KASUS2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama:Nn.UJenis kelamin:perempuanUmur:13 tahun

Alamat: ds. seunudonAgama:Islam

Suku:Aceh

Pendidikan: SMPPekerjaan : siswiBerat badan: 44 kg

No. CM:06.31.22Masuk Rumah Sakit:28 Desember 2014Tanggal operasi: 30 Desember 2014, pukul 12.10 WIB

2.2 ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri perut bagian bawahKeluhan tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak empat bulan yang lalu. Nyeri memberat empat hari yang lalu dan bersifat hilang timbul setiap bulan.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pinggang disertai perut semakin membesar selama seminggu ini. Pasien juga mengeluh sulit BAK dan kadang-kadang nyeri. Pasien juga mengeluh merasa ingin selalu BAB. Ibu pasien mengaku mengetahui tidak adanya lubang hymen pada pasien sejak usia 1 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal Riwayat Penyakit lain

: DisangkalRiwayat Penyakit keluarga : DisangkalRiwayat Obstetri dan Gynekologi: Pasien mengatakan tidak ada riwayat haid sebelumnya.2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: lemahKesadaran

: compos mentis

Vital Sign

Denyut Nadi

: 110 x / menit

Pernafasan

: 24x / menit

Suhu

: 36,6c

Status generalisata :

Kulit

: Turgor kembali cepat.

Kepala: Mesosefal.

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis(-)/(-),sklera ikterik (-).Pupil isokor /2 mm, reflek cahaya (+), perdarahan konjungtiva (-/-), ptosis (-/-), oftalmoplegi (-/-).Hidung: Nafas cuping (-), sekret (-)

Telinga : simetris (+)/(+), sekret (-).Mulut: Bibir pucat (-), bibir sianosis(-).

Leher: Simetris, pembesaran kel. Limfe (-).Dada

Inspeksi: Simetris.

Palpasi: Stem fremitus kanan=kiri.

Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru.

Auskultasi: vesikuler (+/+).Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tak tampak.

Palpasi: Ictus teraba di SIC V, linea midklavikularis kiri.

Perkusi: Batas jantung kiri SIC V linea midklavikularis.

Auskultasi: Suara jantung murni, Bising (-), Gallop (-).Abdomen

Inspeksi: Jejas (-), massa diatas suprapubis (+), Venektasi (-).

Palpasi: Nyeri tekan diatas supra pubik (+), Lien tak teraba, hepar tak teraba.

Perkusi: Timpani, nyeri perkusi.

Auskultasi: Bising usus normal.

Ekstremitas: Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)

Status Ginekologi :

Inspeksi: Labia mayor, Labia minor, klitoris : dbn

Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina,

hymen buldging (+), hematokolpos (+),

hematometra (+)2.4PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 29-12-2014 (H1)Hb12,0

Eritrosit4,4 juta

Leukosit12.100

Hematokrit38,9 %

MCV89

MCH27,2

MCHC30,2

RDW20,3

Trombosit365

GOLDAA

2.5 DIAGNOSAHymen imperforata 2.6TERAPI- IVFD RL 20 gtt/i macro- Inj.cefotaxime gr/12 j- Inj. Ranitidine amp /12 j - Inj. Ketorolac amp /12 j 2.7PROGNOSA Quo Ad Vitam : dubia ad bonam Quo Ad fungsionum : dubia ad bonam Quo Ad Sanationum : dubia ad bonam2.8LAPORAN OPERASI :

Pre- Op

: Bed rest

Informed consent

Puasa

Operatif: HymenektomiLaporan operasi adalah sebagai berikut:

Pasien dengan dalam posisi litotomy Dilakukan General Anastesi

Disinfeksi lapangan operasi dengan providon iodine dan alcohol 70%

Lapangan operasi ditutup dengan duk steril.

Dilakukan insisi stellate, keluar darah kental berwarna merah kecoklatan Tepi dari mukosa hymen dijahit kembali dengan benang delayed absorbable. Control pedarahan Masukkan kasa kecil ke dalam lubang hymen yang telah dibuat.2.9STATUS FOLLOW UP PASIENTanggalSOAP

28/11/2014 H+1 MRS nyeri perut (+) Nyeri pinggang (+) nyeri saat

BAK (+) BAB (-) KU : lemah Sens: CM TD : 110/80mmHg HR :80x/i RR : 24x/i T : 36,5C hymen buldging (+) hematokolpos (+) Teraba massa diatas suprapubik (+) Hymen imperforata IVFD RL 20 gtt/i cefotaxime 1 amp / 12 jInj. Ranitidine 1 amp /12 j Inj. Ketorolac 1 amp /12 j

29/11/2014 H+2 MRS Nyeri perut (+) Nyeri pinggang (+) nyeri saat BAK (+) BAB (-) KU : baik Sens: CM TD:110/70mmHg RR : 20x/i HR : 75x/i T : 36,5C hymen buldging (+) hematokolpos (+) Teraba massa diatas suprapubik (+) Hymen imperforata IVFD RL 20 gtt/i cefotaxime 1 amp / 12 Inj. Ranitidine 1 amp /12 j Inj. Ketorolac 1 amp /12 j

30/11/2014 H+3 MRS nyeri perut (-) Nyeri pinggang (-)Nyeri bekas insisi (+) BAK(+) BAB (-) KU : baik Sens: CM TD:110/70mmHg RR : 20x/i HR : 75x/i T : 36,5C Post hymenektomi Hari ke 1 IVFD RL 20 gtt/i cefotaxime 1 amp / 12 Inj. Ranitidine1 amp /12 j Inj. Ketorolac 1 amp /12 j

31/11/2014 H+4 MRS nyeri perut (-) Nyeri luka (+)Nyeri bekas insisi (+) BAK(+) BAB (+) KU : baik Sens: CM TD:110/70mmHg RR : 20x/i HR : 75x/i T : 36,5C Perdarahan pervaginam (+)

post hymenektomi Hari ke 2 IVFD RL 20 gtt/i cefotaxime 1 amp / 12 Inj. Ranitidine 1 amp/12 j Inj. Ketorolac 1 amp /12 j busi No 5

1/1/2014 H+5 MRS nyeri perut () Nyeri bekas insisi () BAK(+) BAB (-) KU : baik Sens: CM TD:110/70mmHg RR : 20x/i HR : 75x/i T : 36,5C Perdarahan pervaginam (+) - post hymenektomi Hari ke 3 Aff infus Asam mefenamat 2x1 tabSohobion 1x1 tab busi No 5

2/1/2014 H+6 MRS Nyeri perut (-) -Nyeri bekas insisi (-) - BAK(+) -BAB (+) KU : baik Sens: CM TD:110/70mmHg RR : 20x/i HR : 75x/i T : 36,5C Perdarahan pervaginam (-) post hymenektomi Hari ke 4 busi No 7 Sohobion 1x1 tab PBJ

BAB 3TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Embriologi himen

Secara embriologi, himen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Himen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian.

Gambar 3.1 Embriologi himen

Himen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Himen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagaijenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis.

3.2 Anatomi himen

Himen adalah suatu membran tipis tidak utuh yang melingkari orifisium vagina dan mempunyai satu atau beberapa lubang yang memungkinkan keluarnya aliran darah menstruasi. Bentuk dan ukuran lubang himen bervariasi, tetapi umumnya robek pada waktu koitus pertama.

Gambar 3.2 Variasi Tipe Himen

3.3 Himen Imperforata

3.3.1 Definisi

Himen Imperforata adalah kelainan kongenital yang relatif jarang terjadi di mana membran himen tidak terbentuknya lubang (hiatus himenalis) sama sekali, sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi.

Gambar 3.3 himen Imperforata

3.3.2 Epidemiologi Penderita yang mengalami himen imperforata frekuensinya tidak begitu banyak, yaitu sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas atau 1 kasus dari 1000 populasi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi.3.3.3 Etiologi

Himen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital. Himen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.

Kelainan kongenital himen imperforata secara pasti belum jelas, akan tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal resesif, gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant. Penyebab lainnya mungkin berhubungan dengan kegagalan apoptosis atau berkaitan dengan gangguan hormonal seperti kurangnya reseptor estrogen, selain itu bisa warisan familia dan pengaruh bahan teratogenik.

3.3.4 Patofisiologi

Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala. Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan himen tampak kebiru-biruan dan menonjol (himen buldging) akibat meregangnya mukosa himen.

Gambar 3.5 Hematokolpos dan hymen buldging

Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis serviks, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (hematometra). Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tubafallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum bahkan dapat terjadi iritasi yang menyebabkan peritonitis.

Gambar 3.6 Hematokolpos, hematometra dan hematosalping3.3.5 Gejala Klinis

Tanda dan gejala dari kelainan ini sering dijumpai pada usia 11 15 tahun saat anak perempuan tersebut sudah mulai mengalami menarche. Adanya bendungan darah pada cavum vagina dan cavum uteri ini menyebabkan rasa nyeri yang hebat pada bagian bawah abdomen yang disebut juga molimina menstrualia. Nyeri ini akan berlangsung setiap bulan sesuai siklus menstruasinya akan tetapi darahnya tidak keluar akibat adanya kelainan lubang di hymen.

Darah terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan himen tampak kebiru-biruan (hematokolpos) dan menonjol (himen buldging) akibat meregangnya membran mukosa himen.

Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra). Gejala teraba massa di daerah supra pubik terjadi karena pembesaran uterus yang disertai rasa sakit di abdomen secara periodik setiap bulan atau secara progresif terus menerus akibat akumulasi dari darah menstruasi yang tertahan di dalam cavum uteri.

Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih sehingg menyebabkan distensi kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan buang air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi.

3.3.6 Diagnosa

Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa himen imperforate yaitu:

1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Pada anamnesa dapat diketahui bahwa pasien merupakan wanita usia pubertas namun belum pernah menarche. Selain itu pasien mengeluh nyeri perut sebelah bawah setiap bulannya dan gangguan saat BAK dan BAB serta pasien tidak pernah didiagnosa penyakit kista atau tumor. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai tidak adanya hiatus himenalis, hematokolpos ataupun himen buldging serta hematometra yang ditandai adanya massa yang teraba di suprapubik.

2. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan urinalisa.

PemeriksaanImaging

Pada USG dapat segera didiagnosis hematokolpos atau hematometra. Pada hematometra tampak gambaran hipoechoic di dalam cavum uteri. Sedangkan pada hematokolpos tampak gambaran hipoechoic pada kanalis servikalis dan vagina. Apabila dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI untuk mengetahui apakah ada anomali kongenital traktus urinaria yang menyertai.

3.3.7 Diagnosa Banding

Beberapa diagnosis banding pada himen imperforate adalah sebagai berikut:

1. Atresia vagina2. Adhesi labial

3. Septum vagina

4. Vaginal agenesis

3.3.8 TerapiApabila himen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran himen dilakukan insisi / himenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate.

Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai himen imperforata pada anak kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi himen imperforata atau aplasia vagina.

Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane himen, sementara pada insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran himen dan pinggir mukosa himen di proksimasi dengan jahitan mempergunakan benang

delayed-absorbable. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental, tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane himen menyatu kembali dan obstruksi membrane himen terjadi kembali.

A

B

Gambar 3.7 A.) Insisi silang, B.) Insisi Stellate

Gambar 3.8 Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10 Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit dengan benang delayed absorbable.

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Sebaiknya sesudah tindakan penderita dibaringkan dalam letak fowler, Selama 2-3 hari setelah pembedahan darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Kemudian vagina didilatasi dengan menggunakan Busi Hedgar. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan.

Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan. Perdarahan, jaringan parut dan stenosis dari lubang vagina adalah komplikasi utama dari prosedur ini.

3.3.9 Komplikasi

Penanganan dengan teknik operasi yang baik jarang menimbulkan komplikasi, namun dapat juga terjadi komplikasi sebagai berikut:

Infertilitas Nyeri pelvis Endometriosis

Abses tuba ovarium3.3.10 Prognosis

Prognosis secara klinis umumnya baik. Angka kesembuhan mencapai 90% kasus wanita dengan hymen imperforata dapat mengalami siklus menstruasi normal dan kehamilan seperti biasanya.BAB 4

KESIMPULANPasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak empat bulan yang lalu. Nyeri memberat empat hari yang lalu dan bersifat hilang timbul setiap bulan. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pinggang disertai perut semakin membesar selama seminggu ini. Pasien juga mengeluh sulit BAK dan kadang-kadang nyeri. Pasien juga mengeluh merasa ingin selalu BAB. Dari riwayat anamnesis Pasien belum pernah haid sebelumnya, dan juga Ibu Pasien mengaku mengetahui tidak adanya lubang hymen pada pasien sejak usia 1 tahun. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, pada status lokalisata abdomen dijumpai perut membesar seperti ada massa diatas suprapubis disertai nyeri tekan diatas supra pubik, Dari pemeriksaan status ginekologis Organ genitalia labia mayor, labia minor, klitoris dalam batas normal.

Pada pemeriksaan tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina, terdapat hymen buldging, hematokolpos dan hematometra, dari pemeriksaan fisik maka pasien dapat di diagnosa Hymen Imperforata dan direncanakan tindakan Hymenectomy pada tgl 30 desember 2014.

Hymenectomy yang dilakukan yaitu dengan insisi stellate, insisi stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10 Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, kemudian keluar darah kental berwarna merah kecoklatan dan terjadila pengecilan dari uterus sehingga hilangnya hematometra.

Tepi dari mukosa hymen dijahit kembali dan di Masukkan kasa kecil ke dalam lubang hymen yang telah dibuat. Sebaiknya sesudah tindakan insisi penderita dibaringkan dalam letak fowler, selama 2-3 hari setelah pembedahan darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Kemudian vagina didilatasi dengan menggunakan Busi Hedgar.1PAGE 12