ASPEK NEUROBIOLOGIK ASPEK NEUROBIOLOGIK GANGGUAN PEMUSATAN GANGGUAN PEMUSATAN

PERHATIAN / HIPERAKTIVITASPERHATIAN / HIPERAKTIVITAS ( (Attention Deficit / Hyperactivity Attention Deficit / Hyperactivity

Disorder)Disorder)

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Gejala Gangguan Pemusatan Perhatian / Hiperaktivitas (GPPH) atau Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) problema berat dan memalukan orangtua.

Gangguan neurobehavioral yang paling umum dijumpai pada masa kanak-kanak.

Anak pra-sekolah : gejala normal. Patologik : anak >7tahun.

Kasus neurologi anak, neuropsikologis, pediatrik behavioral, dan psikiater anak

EPIDEMIOLOGI ADHDEPIDEMIOLOGI ADHD

Prevalensi : bervariasi ( 2% - 11% ). Poliklinik Jiwa & Remaja RSCM 1995-1996 :

11% anak. ADHD di Amerika : 3-5% anak usia sekolah

2-20% anak sekolah anak laki > perempuan (3:1 sampai 5:1),

terutama pada anak laki-laki pertama. ADHD sering disertai gangguan komorbid.

PENYEBAB ADHDPENYEBAB ADHD

Kelainan jelas & nyata pada SSP (hard sign) : -Kelainan jelas & nyata pada SSP (hard sign) : - Soft sign : +.Soft sign : +. Orangtua pasien : gangguan penyalah gunaan Orangtua pasien : gangguan penyalah gunaan

alkohol, gangguan kepribadian antisosial.alkohol, gangguan kepribadian antisosial.

Diperkirakan : kelainan otak ringan masa fetal / Diperkirakan : kelainan otak ringan masa fetal / perinatal (infeksi, gangguan metabolik,gangguan perinatal (infeksi, gangguan metabolik,gangguan peredaran darah, mekanik, trauma, toksisitas).peredaran darah, mekanik, trauma, toksisitas).

Penyebab lain : faktor psikososial (deprivasi Penyebab lain : faktor psikososial (deprivasi emosional, situasi keluarga tidak stabil).emosional, situasi keluarga tidak stabil).

Penyebab ADHD (2)Penyebab ADHD (2)

Beberapa Beberapa tteorieori yang yang ggagalagal terterbuktibukti tidak benartidak benarmelalui rmelalui riiset ilmiahset ilmiah : :

1. 1. TraumaTrauma // hipoksia otak hipoksia otak saat saat lahirlahir2. 2. Gula (kebanyakan jajan manis, permen)Gula (kebanyakan jajan manis, permen)3. 3. PewarnaPewarna // pemanis buatan pada makananpemanis buatan pada makanan4. 4. Ibu yang “dingin” / tidak peduli pada anaknyaIbu yang “dingin” / tidak peduli pada anaknya

(“Refrigerator Mom”)(“Refrigerator Mom”)5. 5. Suasana keluarga yang kacau/Suasana keluarga yang kacau/“dysfunctional”“dysfunctional”6. 6. Vaksin-vaksinVaksin-vaksin

BBelumelum diketahuidiketahui dan b dan banyak kontradiksianyak kontradiksi : :¤¤ Faktor GenetikFaktor Genetik : :

- O- Orang tua rang tua dengan dengan ADHDADHD resikoresiko anak ADHDanak ADHD 57%57% - ↑ risiko pada anak kembar dan ↑ gejala ADHD pada - ↑ risiko pada anak kembar dan ↑ gejala ADHD pada

saudara kandung. saudara kandung. - Kelainan gen (“- Kelainan gen (“repeater generepeater gene) ) DRD4DRD4 (+) (+) pada ADHD.pada ADHD.

¤¤Teori yang paling kuatTeori yang paling kuat : : - - KetidakseimbanganKetidakseimbangan / / disfungsi disfungsi NT NT katekolaminkatekolamin- - Uptake dopamine &Uptake dopamine & // atau norepinefrinatau norepinefrin kurangkurang Respons positif terhadap obat stimulanRespons positif terhadap obat stimulan mendukung mendukung teori ini.teori ini.

PENYEBAB ADHD (3) PENYEBAB ADHD (3)

DIAGNOSISDIAGNOSIS ADHD ADHD

Dasar : Dasar : gejala yang mewakili tandagejala yang mewakili tanda kardinal kardinal ADHDADHD

- - kurang perhatiankurang perhatian

- - impulsifimpulsif

- - hiperaktifhiperaktif Kriteria diagnostik : kriteria DSM-IVKriteria diagnostik : kriteria DSM-IV

Kriteria DSM IV Kriteria DSM IV dapat mengenali tiga sub-tipe dapat mengenali tiga sub-tipe ADHD: ADHD: 1. 1. Gejala tidak mampu memusatkan perhatian Gejala tidak mampu memusatkan perhatian 2. 2. Gejala hiperaktif-impulsifGejala hiperaktif-impulsif3. 3. Gejala keduanya Gejala keduanya

Syarat Kriteria DSM-IV : Syarat Kriteria DSM-IV : gejala ADHD (+) pada 2/> tempat berbedagejala ADHD (+) pada 2/> tempat berbeda, , contoh di rumah dan di sekolah contoh di rumah dan di sekolah diagnosis diagnosis ditegakkan dari informasi orangtua di rumah dan ditegakkan dari informasi orangtua di rumah dan pihak sekolah.pihak sekolah.

Gejala ADHD : Gejala ADHD :

cenderung berkembang s/d usia 3tahuncenderung berkembang s/d usia 3tahun

dewasa akan cenderung menurun dewasa akan cenderung menurun (hiperaktivitas motorik kasar (-), gangguan (hiperaktivitas motorik kasar (-), gangguan perhatian (+)) perhatian (+))

tetap memerlukan penanganan khusus.tetap memerlukan penanganan khusus.

Kesulitan DiagnosKesulitan Diagnosisis ADHD ADHD Kriteria diagnosKriteria diagnosisis :: dapatdapat munculmuncul pada anak pada anak

biasabiasa walaupun tidak seberat walaupun tidak seberat pada ADHD. pada ADHD.

Diperlukan Diperlukan observasi lebih dariobservasi lebih dari satusatu // dua orangdua orang yaituyaitu guru, orang tua, dokter guru, orang tua, dokter diagnosis lebih diagnosis lebih akurat.akurat.

Observasi ini tidak selalu samaObservasi ini tidak selalu sama dari masing- dari masing-masing observer.masing observer.

Gejala pada anak perempuanGejala pada anak perempuan biasanya biasanya lebih lebih halushalus : : keke arah “sulit berkonsentrasi” & jarangarah “sulit berkonsentrasi” & jarang “Impulsif / hiperaktif”“Impulsif / hiperaktif”..

Secara umum tidak terlalu membantuSecara umum tidak terlalu membantu.. EEG : kasus yang dicurigai kejang petit EEG : kasus yang dicurigai kejang petit

mal atau status epileptikus.mal atau status epileptikus. Pemeriksaan neuroimagingPemeriksaan neuroimaging (CT scan dan (CT scan dan

MRI) : MRI) : bukan indikasibukan indikasi..

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

↓ ↓ Aliran darah di korteks Aliran darah di korteks prefrontalprefrontal & di daerah yg & di daerah yg menyambung sistem menyambung sistem limbik (limbik (nukleus kaudatus nukleus kaudatus & striatum& striatum))

PET Scan & SPECT : PET Scan & SPECT :

↓ ↓ metabolisme globalmetabolisme global (seluruh otak) dan (seluruh otak) dan lolokkalal ((korteks premotorkorteks premotor & & sensorimotoriksensorimotorik); ); hipoperfusi lobus frontal hipoperfusi lobus frontal & parietotemporal& parietotemporal..

Normal ADHD

MRI otak ADHDMRI otak ADHD ::

- Lobus Frontal AnteriorLobus Frontal Anterior kanan kanan lebih kecillebih kecil : : perkembanganperkembangan tidaktidak normal padanormal pada daerah daerah frontal & striatalfrontal & striatal

- Corpus Calosum lebihCorpus Calosum lebih kecikecill : : komunikasi dan proseskomunikasi dan proses informasi antara 2 hemisinformasi antara 2 hemisfer fer otakotak kurang.kurang.

- - Nukleus Nukleus kkaudataudatusus & globus & globus pallidus kiri pallidus kiri lebih kecillebih kecil..

►►Gangguan Gangguan Kesulitan Kesulitan BelajarBelajar, Reading Disability , Reading Disability (Disleksia),(Disleksia), Disgrafia, DisfasiaDisgrafia, Disfasia

►►Gangguan Perilaku Menentang, Gangguan Tingkah LakuGangguan Perilaku Menentang, Gangguan Tingkah Laku ( ( Conduct DisordersConduct Disorders / CD), / CD), Gangguan Penggunaan ZatGangguan Penggunaan Zat ((Substance Use DisorderSubstance Use Disorder / SUD) / SUD)

agresif, sering merusak, mencuri, membolos,berbohong, agresif, sering merusak, mencuri, membolos,berbohong, rendah diri, mudah tersinggung, sering membantah, rendah diri, mudah tersinggung, sering membantah, mudah kecelakaan, pemakaian zat, obat terlarang, dan mudah kecelakaan, pemakaian zat, obat terlarang, dan merokok.merokok.

►►Gangguan Anxietas dan Gangguan BipolarGangguan Anxietas dan Gangguan Bipolar

GANGGUAN YANG SERING GANGGUAN YANG SERING KOMORBIDKOMORBID DENGAN ADHDDENGAN ADHD

PENATALAKSANAAN ADHDPENATALAKSANAAN ADHD

Non FarmakologikNon Farmakologik Edukasi Edukasi pada pasien pada pasien

dan keluarganyadan keluarganya Perubahan perilakuPerubahan perilaku

pasienpasien PsikoterapiPsikoterapi

FarmakologikFarmakologik StimulanStimulan AntidepresanAntidepresan Obat lainObat lain

Pendekatan Multimodalitas

EDUKASI KELUARGA PASIEN ADHD EDUKASI KELUARGA PASIEN ADHD ADHD bukan kesalahan ADHD bukan kesalahan anak dianak disengajasengaja

gangguan gangguan fungsi otakfungsi otak (+) (+) Anak ADHD membutuhkan bantuan untukAnak ADHD membutuhkan bantuan untuk tetap tetap

tenang tenang dan dan memusatkan perhatianmemusatkan perhatian..

Pemahaman dari orangtua dan guru.Pemahaman dari orangtua dan guru.

Hasil pengobatan lebih baik + Arahan orangtua Hasil pengobatan lebih baik + Arahan orangtua dan guru.dan guru.

AAnak ADHD nak ADHD dapat dapat menyesuaikan dirimenyesuaikan diri dengan dengan lebih baik & berhasillebih baik & berhasil..

PPembelajaran satu-lawan-satuembelajaran satu-lawan-satu PPemberian emberian ““rewardreward”.”. Hindari pemberian hukuman Hindari pemberian hukuman >>>> dan emosional. dan emosional. BBantu anak berkonsentrasi lebih baikantu anak berkonsentrasi lebih baik.. Aktivitas fisik dan olah ragaAktivitas fisik dan olah raga.. Lingkungan rumah tenang.Lingkungan rumah tenang. Latih anak berLatih anak berekspresiekspresi dalam tulisan dalam tulisan / / gambargambar Hindari konsumsi gulaHindari konsumsi gula, salisilat, zat tambahan , salisilat, zat tambahan

buatan.buatan. MModifikasi penyusunan waktu non-akademisodifikasi penyusunan waktu non-akademis

Penatalaksanaan Perubahan PerilakuPenatalaksanaan Perubahan Perilaku

AAtur lingkungan di rumah dan sekolah tur lingkungan di rumah dan sekolah kkonsistonsistenen & & kurangikurangi gangguan gangguan

BBeri pesan dan perintah singkat & jelaseri pesan dan perintah singkat & jelas Reward and punishmentReward and punishment DDorong orong kekembangkan bakatmbangkan bakat / hobi / hobi

PsikoterapiPsikoterapi

BBantu anak antu anak dengan dengan masalah kejiwaan serius atau masalah kejiwaan serius atau anak tidak bisa mengatasianak tidak bisa mengatasi keterbatasanketerbatasannyanya..

Psikoterapi khusus untuk ADHD : jarang. Psikoterapi khusus untuk ADHD : jarang.

METHYLPHENIDATEMETHYLPHENIDATE

AAgonisgonis dopamin di dopamin di sinapsinap MerangsanMerangsangg frontal frontal & &

striatal otakstriatal otak.. Dosis (5-20 mg) Dosis (5-20 mg)

disesuaikan masingdisesuaikan masing--masingmasing pasienpasien..

DDosis osis 2-32-3x x seharisehari.. Efek perilakuEfek perilaku : : ½ ½ - - 11jamjam

sesetelah telah diminumdiminum; ; PPuncak uncak : : jam kejam ke 3.3.

Efek pada ADHD :Efek pada ADHD : ↑↑ suasana hati (anti-suasana hati (anti-

depresan)depresan).. ↑↑ aliran darah di aliran darah di

otakotak.. ↑↑ sensitivitsensitivitasas SSP. SSP. ↑↑ produktivitasproduktivitas Memperbaiki huMemperbaiki hub.b.

sosialsosial ↑↑ HRHR & & TDTD

Efek SampingEfek Samping MethylphenidateMethylphenidate

Nafsu makan turunNafsu makan turun InsomniaInsomnia RReboundebound

PhenomenonPhenomenon Sakit kepala danSakit kepala dan

abdomenabdomen

Cemas Cemas (anxiety)(anxiety) DepresiDepresi Iritabel / mudah emosiIritabel / mudah emosi

Sindroma TouretteSindroma Tourette Gangguan hepar / Gangguan hepar /

ruamruam..

PPROGNOSISROGNOSIS ADHD ADHD

Prognosis ADHD : dubiaPrognosis ADHD : dubia ADHD biasanya berlanjut pada usia ADHD biasanya berlanjut pada usia

dewasadewasa ( (gejala hiperaktifgejala hiperaktif kurang jelas). kurang jelas). Tanpa pemahaman diri, dewasa ADHD Tanpa pemahaman diri, dewasa ADHD

cenderung:cenderung:

- - Perilaku resiko tinggiPerilaku resiko tinggi : : merugikan diri dan merugikan diri dan

orang diorang di lingkunganlingkungan

- - ↑↑ a angka perceraian, PHK, pelanggaranngka perceraian, PHK, pelanggaran

lalin, lalin, kriminalitas, adiksi, kriminalitas, adiksi, penghunipenghuni RSJ. RSJ.

Sikap Negatif ADHDSikap Negatif ADHD : : Dituduh gila, malas,bodoh Dituduh gila, malas,bodoh Percaya diri rendahPercaya diri rendah Sulit mengikuti peraturanSulit mengikuti peraturan Sering berganti pekerjaan Sering berganti pekerjaan

dan dipecatdan dipecat Banyak kesulitan disekolahBanyak kesulitan disekolah Mudah addiksiMudah addiksi

Sikap positif ADHDSikap positif ADHD : : KreatifKreatif ArtistikArtistik IntuitifIntuitif SensitifSensitif UnikUnik PeduliPeduli PenyayangPenyayang VisionerVisioner

TERIMAKASIHTERIMAKASIH