CASE VIGNETTE

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN HIPERAKTIVITAS DAN

GANGGUAN TINGKAH LAKU

Pembimbing :dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)

Disusun Oleh :Anak Agung Ketut Tri K

1420221151

CASE 1

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dirujuk ke dokter anak oleh guru pada minggu kedua di TK karena ia sulit di kontrol dan menunjukkan tanda-tanda impulsif dan kurangnya perhatian. Ia bergerak cepat dari satu aktivitas ke aktivitas lainnya, bertindak impulsif dan kadang-kadang terlalu agresif, tidak dapat menunggu giliran dalam permainan atau diskusi kelompok, dan umumnya membutuhkan banyak pengawasan.

Ia mudah terganggu dan mengalami kesulitan mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya atau sulit diam untuk mengerjakan tugas sekolah atau kegiatan bermain.

Meskipun kecewa dengan perilaku anaknya di TK, ibu mengatakan bahwa ibunya sudah menduga masalah seperti itu akan terjadi, karena ia juga pernah bermasalah di sekolah penddidikan anak usia dini. “Dia bahkan terlalu aktif saat dalam kandungan," jelasnya.

MASALAH YANG DITEMUKAN PADA KASUS

1. Anak laki-laki 5 th dirujuk ke dokter anak karena sulit dikontrol dan kurangnya perhatian

2. Bergerak cepat dari satu aktivitas ke aktivitas lainnya3. Bertindak impulsif dan kadang-kadang terlalu agresif4. Tidak dapat menunggu giliran dalam permainan atau

diskusi kelompok, dan umumnya membutuhkan banyak pengawasan.

5. Mudah terganggu dan mengalami kesulitan mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya

6. Sulit diam untuk mengerjakan tugas sekolah atau kegiatan bermain.

7. Ibu merasa saat dalam kandungan anaknya terlalu aktif.

Multiaksial Diagnosis

Axis I : F90.0 Gangguan aktivitas dan dan perhatian

Axis II : IQ dalam batas normalAxis III: Tidak ada Axis IV: Masalah psikososial dan lingkungan

lainAxis V : GAF current 70 - 61

GAF HLPY 70 – 61

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN

HIPERAKTIVITAS (GPPH)

Definisi

GPPH terdiri atas pola yang tidak menunjukkan atensi yang persisten dan/atau perilaku yang impulsi serta hiperaktif, yang bersifat lebih berat daripada yang diharapkan pada anak dengan usia dan tingkat perkembangan yang serupa (Sadock, BJ. 2010).

GPPH menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif dan sulit memusatkan perhatian yang timbulnya lebih sering, persisten dengan tingkat yang lebih berat jika dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya (Buku Ajar Psikiatri FKUI, 2014).

Epidemiologi

Prevalensinya di seluruh dunia diperkirakan berkisar

antara 2 – 9,5% dari anak-anak usia sekolah.

Prevalensi GPPH dipengaruhi jenis kelamin dan usia

LK > PR 3-4 : 1

Anak remaja & dewasa < anak usia SD (FKUI, 2014)

Gejala GPPH umumnya telah timbul sebelum anak

berusia 7 tahun.

• Penelitian saudara kandung dari anak dengan GPPH mempunyai risiko 5-7 kali lebih besar dibanding anak lain yang tidak mempunyai saudara kandung dengan GPPH

Genetik

• Pada MRI anak dengan GPPH pengecilan lobus prefrontal kanan, nukleus kaudatus kanan, globus palidus kanan serta vermis salah satu fungsi bagian otak tsb meregulasi fungsi perhatian seseorang

Anatomi

• Anak dgn GPPH menunjukkan komplikasi perinatal yang lebih sering

• Perdarahan antepartum, persalinan lama, nilai APGAR yg rendah dlm menit pertama kelahiran, BBLR

• Faktor risiko : ibu merokok dalam masa kehamilan

Komplikasi Perinatal

Etiologi

Kriteria Diagnostik DSM-IV A. Salah satu dari (1) atau (2) (1) Enam (atau lebih) gejala inatensi yang

menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak.a. Sering gagal memberi perhatian yang baik thdp

hal rinci/ceroboh thdp pekerjaan

sekolah/aktivitas lain.

b. Kesulitan mempertahankan perhatian dalam

melakukan tugas tanggung jawabnya /dalam

kegiatan bermain.

c. Tampak acuh pada waktu diajak bicara.

d. Tidak mampu mengikuti aturan/instruksi & gagal

menyelesaikan tugas sekolah,kegiatan sehari-

hari.

e. Kesulitan mengorganisasikan tugas tanggung

jawabnya/aktivitasnya.

f. Seringkali menghindar, tidak suka/menolak dalam

kegiatan yang memerlukan konsentrasi lama spt

mengerjakan tugas sekolah.

g. Seringkali kehilangan barang yang perlu

digunakan dalam kegiatan sehari-hari spt mainan,

pensil, buku, peralatan lainnya.

h. Mudah teralih perhatiannya oleh stimulus yang

datang dari luar.

i. Mudah lupa akan kegiatan yang dilakukan sehari-

hari.

(2) Enam (atau lebih) gejala hiperaktivitas impulsivitas berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak.

Hiperaktivita

s

a. Tidak bisa duduk diam/kaki-tangan bergerak terus dgn gelisah.

b. Tidak mampu duduk diam dikursinya di dalam kelas.

c. Berlari-lari/memanjat berlebihan pd situasi yg tidak sesuai.

d. Kesulitan dalam bermain/dalam kegiatan menyenangkan bersama yg memerlukan ketenangan.e. Sering “sangat aktif”/sering bertindak seolah-olah “dikendalikan oleh mesin”.

f. Sering bicara berlebihan.

Impulsivitas

a. Seringkali memberi jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.

b. Seringkali mengalami kesulitan dalam menunggu giliran.

c. Menginterupsi/menginstrusi orang lain.

B. Beberapa gejala-gejala hiperaktif impulsif/inatensi yang menyebabkan gangguan ini sudah timbul sebelum anak berusia 7 tahun.

C. Gejala-gejala yang menyebabkan gangguan ini terjadi minimal pada 2 situasi/tempat berbeda.

D. Ada bukti yang jelas bahwa gejala ini menimbulkan gangguan klinis yang signifikan di bidang sosial, akademik dan fungsi pekerjaan lainnya.

E. Gejala-gejala tidak timbul secara eksklusif selama perjalanan penyakit gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya dan tidak dapat disebabkan oleh gangguan jiwa lainnya (spt gangguan mood, gangguan cemas, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian)

Klasifikasi Gangguan defisit atensi/hiperaktivitas, tipe

kombinasijika memenuhi baik kriteria A1 dan A2 dalam 6 bulan terakhir.

Gangguan defisit atensi/hiperaktivitas, dominan tipe inatensijika memenuhi baik kriteria A1 dalam 6 bulan terakhir.

Gangguan defisit inatensi/hiperaktivitas, dominan tipe hiperaktivitas impulsifjika memenuhi baik kriteria A2, tetapi tidak memenuhi kriteria A1 dalam 6 bulan terakhir.

Farmakoterapi

1. Golongan psikostimulan, yaitu :◦ Golongan metilfenidat

Efektivitas 60-70% mengurangi gejala hiperaktivitas, impulsivitas dan inatensiESO : penarikan diri, over fokus, letargi, agitasi, irratabel, mudah menangis, cemas, sulit tidur, penurunan nafsu makan, sakit kepala, pusing ES dapat timbul pada pemakaian pertama atau jika dosis ditingkatkan.Dosis : 0,3-0,7 mg/KgBB

◦ Golongan deksamfetamin◦ Golongan pamolin

2. AntidepresanBekerja sbg inhibitor metabolisme dopamin dan norepinefrin.• Imipramin cukup memuaskan tapi efikasi

lebih rendah dari pada golongan psikosimultan. ES : kardiovaskuler, neurologik,anti kolinergik pemakaian terbatas pada anak.

• SSRI Fluoxetine 0,6 mg/KgBB respon 58% pada GPPH usia 7–15 th.

• MAO inhibitor meclobemide dosis 3-5 mg/KgBB/hari dibagi 2 dosis pemberian.

Non Farmakoterapi

Pendekatan psikososial 1. Pelatihan ketrampilan sosial bagi anak

dengan GPPH agar lebih mengerti norma-norma sosial yang berlaku dan berperilaku serta bereaksi sesuai norma yang ada.

2. Edukasi bagi orang tua dan guru.3. Modifikasi perilaku prinsip ABC

(Antecedents Behaviour, and Consequencess)

4. Kebutuhan akan kelompok dukungan keluarga atau kelompok antar orang tua.

Jeremy, usia 9, dibawa oleh ibunya ke klinik kesehatan mental karena dia telah menjadi semakin tidak disiplin dan sulit untuk diatur di sekolah. Beberapa minggu yang lalu ia diskors dari sekolah selama 3 hari. Minggu lalu ia ditegur oleh polisi karena mengendarai sepeda di jalan, padahal ibunya telah berulang kali memperingatkan dia. Keesokan harinya ia naik sepeda lagi hingga menabrak dan menghancurkan jendela toko.

CASE 2

Jeremy telah sulit untuk diatur sejak TK. Semakin lama, masalah semakin bertambah. Dia telah ditegur di sekolah karena mengganggu dan menendang anak-anak lain. Dia dipandang sebagai pribadi yang pemarah dan mudah tersinggung. Seringkali ia tampaknya sengaja mencoba untuk mengganggu anak-anak lain, meskipun dia selalu mengatakan bahwa orang lain yg telah memulai masalah.

Dia tidak terlibat dalam perkelahian serius, tetapi kadang-kadang saling memukul dengan beberapa anak yang lainnya. Jeremy kadang-kadang menolak untuk melakukan apa yang kedua gurunya katakan. Dia memberikan banyak alasan mengapa ia tidak harus melakukannya, dan berpendapat ketika diberitahu untuk melakukannya.

Perilaku Jeremy di rumah cukup bervariasi. Pada beberapa hari ia menantang dan kasar kepada ibunya. Pada hari-hari lainnya ia menarik dan rela untuk menolong, tetapi hari yang tidak menyenangkan mendominasi. Ia berteriak apabila ada hal-hal kecil yang dapat mengganggunya.

Konsentrasi Jeremy umumnya baik, dan ia tidak meninggalkan pekerjaannya yang belum selesai. Ibunya juga komentar bahwa ia banyak menceritakan kebohongan kecil.

Semakin tidak disiplin dan sulit untuk diatur di sekolah.

Sulit untuk diatur sejak sekolah TK. Naik sepeda hingga menghancurkan jendela

toko. Ditegur di sekolah karena mengganggu dan

menendang anak-anak lain. Pemarah dan mudah tersinggung. Sengaja mencoba untuk mengganggu anak-

anak lain.

MASALAH YANG DITEMUKAN PADA KASUS

Kadang-kadang saling memukul dengan beberapa anak yang lainnya.

Kadang-kadang menolak untuk melakukan apa yang kedua gurunya katakan.

Memberikan banyak alasan mengapa ia tidak harus melakukannya, dan berpendapat ketika diberitahu untuk melakukannya.

Menantang dan kasar kepada ibunya.

Hari-hari lainnya ia menarik dan rela untuk menolong, tetapi hari yang tidak menyenangkan mendominasi.

Konsentrasi umumnya baik, dan ia tidak meninggalkan pekerjaannya yang belum selesai.

Banyak menceritakan kebohongan kecil.

Axis I : F91.0 Gangguan tingkah lakuAxis II : IQ normalAxis III: Tidak ada Axis IV: Perlu penelusuran lebih lanjutAxis V : GAF current 70 - 61

GAF HLPY 80 – 71

Multiaksial Diagnosis

GANGGUAN TINGKAH LAKU

Definisi

Gangguan tingkah laku adalah serangkaian perilaku yang bertahan lama dan berubah seiring waktu; gangguan ini paling sering ditandai dengan agresi dan pelanggaran hak orang lain.

Dalam DSM-IV-TR didefinisikan bahwa gangguan tingkah laku atau conduct disorder adalah pola perilaku yang tetap yang melanggar hak-hak dasar orang lain dan norma susila.

Epidemiologi Lazim ditemukan pada masa kanak dan

remaja. Angka perkiraan gangguan tingkah laku di

dalam populasi umum berkisar dari 1–10% .

Anak laki-laki dibanding perempuan, rasionya 4:1 hingga 12:1.

Umumnya ditemukan pada anak dari orang tua memiliki gangguan kepribadian antisosial dan ketergantungan alkohol.

Etiologi

•Pengasuhan orang tua yg kasar, keadaan rumah yg kacau, perceraian dll

Orang tua

•Anak yg mengalami kekurangan sosioekonomi, anak yg besar di lingkungan perkotaan, kurangnya partisipasi positif dlm aktivitas komunitas

Sosiokultural

•Anak yg tumbuh dalam keadaan sembrono yg kacau, kemarahan, frustasi, kesedihan

Psikologis

•Fungsi noradrenergik berkurang

•Rendahnya 5 HIAA dlm LCS agresi dan kekerasan

Neurobiologis •Terpaja

n kekerasan dlm waktu lama, penganiayaan fisik

Penganiayaan anak

•ADHD, disfungsi/kerusakan SSP, serta ekstremnya tempramen dini

Faktor Lain

Kriteria Diagnosis DSM IV

A. Pola perilaku berulang dan menetap yg melanggar hak dasar orang lain/norma/peraturan sosial utama yg sesuai usia, dan ditunjukkan dengan adanya 3 (atau lebih) kriteria berikut ini dlm 12 bulan terakhir, dgn sedikitnya 1 kriteria ada pada 6 bulan terakhir:

Agresi pada orang dan hewan :1. Sering menggeretak, menakuti/ mengintimidasi orang lain2. Sering memulai perkelahian fisik3. Menggunakan senjata yang dapat menyebabkan cedera

serius pada orang lain (pentungan, batu bata, pisau, senjata)

4. Secara fisik kejam pada orang5. Secara fisik kejam pada hewan6. Mencuri saaat menemukan korban (membegal, merampas

dompet, perampokan bersenjata)7. Memaksa seseorang melakukan aktivitas seksual

Perusakan barang kepemilikan 8. Secara sengaja menimbulkan kebakaran

dengan maksud menimbulkan kerusakan serius.

9. Secara sengaja merusak barang kepemilikan orang lain (selain membakar).

Penipuan atau pencurian10. Masuk ke dalam rumah, gedung, / mobil orang

secara paksa 11. Sering bohong utk mendapatkan barang /

pertolongan / menghindari kewajiban 12. Mencuri barang yg bernilai tanpa menemui

korban

Pelanggaran peraturan yang serius13. Sering bergadang meskipun dilarang orang tua,

dimulai sebelum usia 13 th14. Melarikan diri dari rumah pada malam hari

setidaknya 2 kali selama tinggal di rumah orang tua atua orang tua asuh (atau satu kali tanpa kembali ke rumah untuk jangka waktu lama)

15. Sering bolos dari sekolah yang dimulai sebelum usia 13 tahun

B. Gangguan perilaku tersebut menyebabkan kerusakan yang signifikan pada fungsi sosial, akademis atau pekerjaan yang secara klinis bermakna.

C. Bila usia 18 tahun atau lebih, maka kriteria yang ditampilkan bukan kriteria gangguan tingkah laku tetapi Antisocial Personality Disorder.

Usia1. Gangguan tingkah laku, tipe onset masa

kanak: onset sedikitnya 1 kriteria yg menjadi ciri khas gangguan tingkah laku sebelum usia 10 tahun.

2. Gangguan tingkah laku, tipe onset masa remaja: tidak adanya kriteria yg menjadi ciri khas gangguan tingkah laku sebelum usia 10 tahun.

3. Gangguan tingkah laku, onset tidak terinci: usia kemunculan tidak diketahui.

Klasifikasi

Tingkat keparahan1. Mild: masalah tingkah laku sedikit, jika ada,

dan berlebihan dari yang diperlukan untuk memuat diagnosis dan masalah tingkah laku hanya menimbulkan cedera ringan pada orang lain.

2. Moderate: jumlah dan dampak masalah perilaku yang ditampilkan berada antara “mild” dan “severe”.

3. Severe: banyak masalah perilaku dan belebihan dari apa yang diperlukan untuk membuat diagnosis/masalah tingkah laku menyebabkan cedera serius bagi orang lain.

Terapi Program terapi multimodalitas yang

menggunakan semua sumber daya keluarga dan komunitas yang tersedia besar kemungkinan akan memberi hasil paling baik.

Struktur lingkungan yang memberi dukungan, bersama peraturan yg konsisten serta akibat yang diperkirakan membantu mengendalikan perilaku bermasalah.

Psikoterapi individual meningkatkan ketrampilan menyelesaikan masalah.

Terapi farmakologi :

Antipsikotik haloperidol, risperidon, olanzapine◦ Membantu mengendalikan perilaku agresif dan

menyerang

• Antidepresan SSRI Mengurangi impulsivitas, iritabilitas,

labilitas mood.

TERIMA KASIH