ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI

Nama : No RM :

Umur : Tgl Masuk :

JK : Tgl Pengkajian :

Alamat : Tindakan :

Status Pernikahan: dr. Opr/ Ass :

Agama : dr. Anastesi :

Pendidikan : Perawat OK :

Pekerjaan : Sumber Info :

R.rawat : Keluarga yg bisa dihub:

Diagnosa Medis: Status :

Keluhan utama saat MRS

Keluhan saat pengkajian

A. Pre Operasi

Penyakit yang diderita:

Keadaan Umum ( )CM ( )Somnolen ( )Apatis ( )Soporo ( )Koma

Tanda-tanda vital TD: mmHg Nadi: x/menit S: °C

RR: x/menit BB:

Pernafasan ( )spontan ( )Canula O2= l/menit

( )Tenang ( )Cemas ( )Tidak ada respon

Suran Izin Operasi/Informed consent ( )ya ( )tidak

Protese (gigi palsu, cat kuku, kontak) ( )ya ( )tidak

Perhiasan ( )ya ( )tidak

Folly cateter/drain ( )ya ( )tidak

Persiapan kulit/cukur ( )ya ( )tidak

Huknah, gliserin,yall ( )ya ( )tidak, pukul:

Hasil Labarotorium ( )ya ( )tidak Gol. Darah ( )

Persediaan darah ( )ya ( )tidak, jumlah= Jenis=

Contoh darah ( )ya ( )tidak

Hasil Rontgen, USG, CT-Scan, MRI, lain ( )ya ( )tidak

Infus :

Obat yang diberikan=

Alergi Obat ( )ya ( )tidak

Obat premedika ( )ya ( )tidak

Pernah dioperasi ( )ya ( )tidak, ( )<6 bulan/ ( )> 6 bulan

Penkes yang telah diberikan ( )Nafas Dalam ( )Batuk ( )Latihan Miring ( )lain

Marker area Op. ( )ya ( )tidak

GCS: Nilai skala Coma Glasscow

Respon membuka mata Respon Verbal Respon Motorik

Spontan: 4 Orientasi penuh:5 Mampu mengikuti perintah sederhana: 5

Diajak bicara 3 Bingung :4 Berespon terhadap rangsangan nyeri: 4

Rangsang sakit: 2 Bicara kacau : 3 Flexi : 3

Tidak membuka: 1 Menggumam : 2 Flexi abnormal : 2

Tidak bicara : 1 Tidak berespon : 1

B. Intra Operasi

Anastesi mulai: s/d Pembedahan: s/d

Jenis Pembiuasan ( )spinal/regional ( )GA/umum ( )Lokal

Posisi canul ( )tangan/kaki ( )arteri line ( )kaki ka/ki

Posisi operasi ( )terlentang ( )miring ( )Tengkurep/lithotomi

Jenis Operasi ( )bersih

Posisi tangan ( )terlentang/tengkurap

Folly cath ( )ya ( )tidak Nomor: ket:

Dipasang oleh :

Disinfeksi kulit ( )Betadine 7,5% ( )Betadine 10% ( )alkohol ( )microsil

Insisi kulit ( )mediana ( )pranmetial

Diatermi ( )Ya ( )Tidak ( )monopolar ( )Bipolar

Code Diatermi ( )valley lap ( )aspen ( )martin ( )erbe/lain-lain

Dipasang oleh :

Lokasi ( )bokong ( )tungkai ka/ki( )bahu ( )paha ka/ki

Pemeriksaan sebelum ( )Utuh ( )menggelembung

Pemeriksaan sesudah ( )utuh ( )menggelembung

Monitor anastesi ( )ya ( )tidak ( )stanby

Mesin anastesi ( )ya ( )tidak ( )Stanby

Unit Pemanas ( )ya ( )tidak ( )termamed ( )thermoquet mulai s/d

Thorniquet ( )ya ( )tidak, lokasi ( )lengan ka/ki ( )paha ka/ki

Mulai s/d Tekanan diawasi oleh:

Pemakaian implant( )ya ( )tidak ( )Lokasi , Jenis:

Irigasi luka ( )ya ( )tidak ( )cairan ( )Nacl ( )antibiotik ( )H2O2 ( )RL

Tampon

Kassa yang dipakai sebelum operasi

Kassa yang dipakai sesudah operasi

Jumlah jarum sebelum operasi

Bisturi sebelum operasi ukuran

Bisturi sesudah operasi ukuran

Roll kassa sebelum operasi

Roll kassa sesudah operasi

Jumlah depper sebelum operasi

Jumlah depper sesudah operasi

Diperiksa oleh

Instrumen lengkap ( )ya ( )tidak

Cairan masuk Jumlah

Jumlah total cairan keluar

Jumlah total

Balance:

Jaringan PA/Kultur/sitologi/analisa:

Nama jaringan:

Jumlah:

C. Post Operasi

Masuk RR jam:

Tanda-tanda vital:

TD: mmHg,N: x/menit RR: x/menits: °C

Meninggal ( )ya ( )tidak

Keadaan umum ( )baik ( )sedang

Kesadaran ( )CM ( )Somnolen ( )Apatis ( )Soporo ( )Koma

Pernafasan ( )Spontan ( )Tersumbat O2 ( )nasal ( )Oral

Sirkulasi ( )merah muda ( )sianosis

Turgor kulit ( )elastis ( )tidak elastis

Mukosa mulut ( )lembab ( )kering

Ekstremitas ( )hangat ( )dingin

Posisi ( )terlentang ( )fowler/semi fowler ( )miring ka/ki

Perdarahan cc

Folly cath ( )ya ( )tidak warna: jumlah: cc

Keadaan emosi ( )tenang ( )gelisah

Jaringan PA&Formulir ( )ya ( )IKO ( )Jumlah ( )Ruangan

Yang menerima

Resep ( )Ya ( )tidak

Keluhan saat post Operasi

ANALISA DATA

Data EtiologiMasalah

Keperawatan

INTERPRETASI DATA

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tgl Pengkajian :

No. Reg : Diagnosa Medis :

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien :

No. Reg :

No TglDiagnosa

KeperawatanJam Implementasi Evaluasi Hasil

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama klien :

No Reg :

No. dx Hari/Tgl EVALUASI

R E S U M E

Nama klien : Tanggal :

No. Reg : Diagnosa medis :

Jam S O A P I E