Roy Y Widhiarto SSi. Apt.INSTALASI FARMASIRSUD Dr. SOEBANDI JEMBER

JANGKAUAN PELAKSANAAN FARMASI KLINIK

1. Konseling.2. MESO.3. Pencampuran obat suntik aseptis.4. Analisis efektifitas biaya.5. TDM.

6. Penanganan obat sitostatika.7. Penyiapan TPN.8. Pemantauan penggunaan obat.9. Pengkajian penggunaan obat.

SK. MenKes. No. 436 tahun 1993

TANGGUNG JAWAB FARMASIS

Keamanan penanganan SITOSTATIKA Keamanan transportasi SITOSTATIKA ke ruang perawatan Pembuangan SITOSTATIKA Bekas buangan pasien yang menerima SITOSTATIKA Monitoring kesehatan petugas

Standar Pelayanan Farmasi RS No : 1197/SK/X/2004

SITOSTATIKA

zat/obat yang merusak & membunuh sel, serta digunakan untuk menghambat pertumbuhan tumor malignan.

biasa digunakan untuk setiap zat yang mungkin genotoksik, mutagenik, onkogenik, teratogenik, dan sifat berbahaya lainnya

Oleh karena itu, membutuhkan penanganan khusus untuk menjamin keamanan, keselamatan penderita, perawat, profesional kesehatan, dan orang lain yang tidak menderita sakit

Dirjen Yanfar, Depkes RI, 2008, Pedoman Pengelolaan Perbekalan Farmasi Rumah Sakit

SITOSTATIKA Alkylating Agent: Cyclpophosphamide Antimetabolite: FU, Methotrexate Antitumour Antibiotic: Bleomycin,

Daunorubicin Hormonal Agents: Ethinylestradiol, Tamoxifen Mitotic Inhibitor: Epidophylllotoxin (Etopoksid),

Vinca Alkaloids ( Vincristine) Miscellaneous: Cisplatin

SITES OF ACTION OF CYTOTOXIC AGENTS – CELL CYCLE LEVEL

G0

Mitotic inhibitors

Taxoids

G0

Mitotic inhibitors

Taxoids

Antibiotics• Antimetabolites

S(2-6h) G2

(2-32h)

M(0.5-2h)

Alkylating agents

G1(2-h)

G0

Vinca alkaloids

Mitotic inhibitors

Taxoids

SITOSTATIKAANTI NEOPLASMA

Prioritas Utama

AdjuvansRadio Sensitizer Ssd Radiasi/BedahSbl/Selama Radiasi

NeoadjuvansSbl Radiasi/Bedah

KANKER

PENGGUNAAN SITOSTATIKA

Sbg Prioritas Utama : tdk ada alternatif lain, biasanya secara kombinasi

Sbg Adjuvans : diberi setelah modalitas pengobatan lain yg dikhawatirkan akan kambuh atau kpd orang2 yg faktor yg berpengaruh buruk terhadap hasil pengobatan

Sbg Neoadjuvans : diberikan sbg pengobatan pendahuluan pd penderita dgn tumor yg terlokalisasi & memiliki alternatif lain ,namun hasilnya cukup efektif.

SITOSTATIKA

TOKSISITAS TINGGI PAPARAN LANGSUNG ESO BERAT AKUMULASI KOMBINASI

REGIMENTASI RUMIT

- OBAT KHUSUS ‘BAHAYA’- PENANGANAN KHUSUS- PETUGAS KHUSUS ‘TIM TERINTEGRASI’- PERLENGKAPAN KHUSUS- RUANGAN KHUSUS

KOMBINASI SITOSTATIKAContoh :MOPP :

M-Mustine HClO-OncovinP-Procarbacin HClP-Prednisone

CHOP C-Cyclophosphamide H-(Hydroxidaunomycin) Doxorubicin O-(Oncovin) Vincristine P-Prednisolone

KOMBINASI SITOSTATIKAContoh :CMF : C-Cyclophosphamide M-MTX F-Fluorouracil  AT(Docetaxel) : A-(Adriamycin) Doxorubicin T-(Taxus) Docetaxel

CARA MENGHITUNG DOSIS SITOSTATIKA Luas permukaan tubuh = Tinggi Badan X Berat Badan x Dosis lazim 60 Contoh : TB = 160 cm, BB = 60 Kg Mis : Dosis Doxorubicin = 500 mg/ m2 per

hari = 1,60 x 60 = 1,60 x 500 mg = 800 mg / hari

60 Atau menurut tabel luas permukaan tubuh

yang sudah ada pada literatur x Dosis lazim

TOKSISITAS/ ESOSITOSTATIKA LANGSUNG: PAPARAN LANGSUNG:

KULIT, HIDUNG, MATA SEGERA: SEL-SEL YG REGENERASI

CEPAT; DARAH, MUKOSA, RAMBUT, OVARIUM, SPERMA

DELAYED: AKUMULASI, AKUT-KRONIK-LAMBAT; JANTUNG, GINJAL, HEPAR, PARU, GI TRACT

PAPARAN SITOSTATIKA Iritasi kulit, mata Mual / muntah Alergi / sakit kepala Dermatitis, mucositis

Efek Karsinogenik Mutagenik Teratogenik Spermatoksik

Jangka Pendek

Jangka Panjang

FAKTA TOKSISITAS SITOSTATIKA

NAMA OBAT EFEK TOKSISPAPARAN LANGSUNG

MUSTINE

MYTOMYCIN

DOXORUBICIN

CISPLATIN

LUKA BAKAR, IRITASI MEMBRAN HIDUNG – PARU – MATACELLULITIS, KULIT TERKELUPAS, LUKADERMATITIS KONTAK, KERUSAKAN INTRA OKULERALERGI, SAKIT KEPALA

FAKTA TOKSISITAS SITOSTATIKA

NAMA OBAT EFEK TOKSISSEGERA

5-FU, DOXORUBICIN, MTX, BLEOMYCIN

5-FU, MTX, ARA-C, IRINOTECAN

RASHES, DERMATITIS, HYPERPIGMENTASI, URTICARIA, FHOTOSENSITISASI, ALOPECIA, STOMATITIS

DIARE

FAKTA TOKSISITAS SITOSTATIKANAMA OBAT EFEK TOKSIS

DELAYEDDOXORUBICIN

CISPLATIN

SEBAGIAN BESAR SITOSTATIKA

BLEOMYCIN

KARDIOTOXIS: AKUT - Tx BOLUS, KRONIK – > 550MG/M2, LAMBAT: 5 TH – CHFNEFROTOKSIK: KERUSAKAN DISTAL-PROXIMAL TUBULUS, HYPO-Mg&NaHEPATOTOKSIK AKUT& KRONIK: PENINGKT TRANSAMINASEPULMONARY FIBROSIS

GENOTOKSISITASUJI PD SALMONELLA TYPHOSA

TINGGI SEDANG RENDAH

MITOMYCINBLEOMYCINCISPLATIN

NITROSUREA ETOPOSIDEMITOXANTRON

6-MERCAPTO- PURINDOXORUBICINDAUNORUBICINDACARBACINIFOSFAMIDEN-MUSTARD

PAPARAN PD PETUGASSUMBER PAPARAN SAAT POTENSIALUAP OBATSERBUK/ PARTIKEL PERCIKANMAKANAN/ ROKOK DI RUANG KEMOTERAPI

BUKA SEDIAAN OBAT AMPULPULVERISASITRANSFER ISI-MENARIK JARUM DR VIAL-KELUARKAN UDARA DR SPUID-TUSUK JARUM KE MULUT FLESPENGGANTIAN: IV LINE, SLANG INFUS, CAIRAN INFUS

SITOSTATIKAANTI NEOPLASMA

TUNGGAL/ REGIMEN KEMOTx KOMBINASI EFEK MAX, ESO MIN

REKONTITUSI SIKLIK BERKALA PENGENCERAN /PELARUTAN

‘PREPARASI CEGAH KERUSAKAN PERMANEN SITOSTATIKA’ SEL SEHAT

KECILKAN KANKER BERTAHAP

TUJUAN PREPARASI SITOSTATIKA Cegah kontak langsung atau keterpaparan

petugas kesehatan thdp sitostatika pada waktu pencampuran, pengoplosan , dan pemberian kpd pasien.

Terjamin sterilitas produk akhir sitostatika Terjamin stabilitas produk akhir sitostatika

setelah dicampur / dioplos Terjamin keamanan buangan sisa sitostatika

dan material yg dipakai yg telah terkontaminasi dgn sitostatika

PRINSIP PREPARASI SITOSTATIKA

PROTEKSI DIRI & LINGKUNGAN ISOLASI PAPARAN

- MINIMALISIR PAPARAN UTK PETUGAS & LINGKUNGAN- PENANGANAN BUANGAN

TEKNIS KERJA ASEPTIS

“FARMASI KLINIK” SK MENKES 436 /1993

PELAKSANAAN PREPARASI SITOSTATIKA Penanganan dlm pengoplosan,peracikan obat

dgn cara yg baik dan benar, & aseptis Perhitungan penyesuaian dosis sesuai Perlengkapan pelindung bagi petugas Monitoring kesehatan petugas yg menangani

sitostatika Penanganan kecelakaan / tumpahan sitostatika. Pemilihan pelarut yg tepat , seuai sifat obat/rute Rekonstitusi tepat dan aman Penanganan kecelakaan / tumpahan sitostatika Penanganan buangan sitostatika

KEGIATAN PREPARASI SITOSTATIKA PELARUTAN PENGENCERAN PULVERISASI TRANFER WADAH : AMPUL/VIAL FLES

INFUS/DRIP. PELABELAN : OBAT (PASIEN, RUANGAN,

TGL, NAMA OBAT & DOSIS) EMBALASI & PENGIRIMAN.

RUANG PREPARASI AREA HARUS DI RUANGAN TERPISAH (CLEAN ROOM), UKURAN

CLEAN ROOM TERGANTUNG BESARAN KEGIATAN. LANTAI DARI VINYL ATAU EPOXY, DAPAT DICUCI SEMI STERIL BIOLOGICAL CABINET EXHAUSE FAN LAMINER AIR FLOW DAN HEPA FILTER PENYARING UDARA TEMPAT SAMPAH KHUSUS RUANG ANTARA GANTI BAJU – CUCI TANGAN (WASTAFEL). PENERANGAN BAIK DILENGKAPI PASS BOX tempat keluar masuk obat. DILARANG MEROKOK, MAKAN, MINUM DI DAERAH TSB.

BIOLOGICAL SAFETY CABINET

Didesain untuk memberikan proteksi kepada personel, sediaan, dan lingkungan3 kelas BSC : Kelas I Kelas II Kelas III

BSC menggunakan HEPA filter (high eficiency particulate air pada sistem suplai dan buangan udaranya

RANCANGAN RUANG PREPARASI SITOSTATIKA

R Persiapan R Antara R Semi steril B C

A

A

B

C

PERLENGKAPAN PREPARASI PROTOKOL SITOSTATIKA PENGENCER NaCl 0,9%, D 5% PENGALAS PLASTIK& KERTAS ABSORBSI PERLENGKAPAN PETUGAS SPUID DISPOSIBLE SESUAI UKURAN KAPAS STERIL, ALKOHOL SPRAY BOX TEMPAT OBAT LABEL OBAT PLASTIK TEMPAT BUANGAN

PERSIAPAN AWAL PREPARASI

TUTUP FLES CAIRAN PENGENCER DENGAN KERTAS KARBON.

BERI ETIKET, BERISI;- NAMA PASIEN- NAMA OBAT, DOSIS- TANGGAL PEMBERIAN

PETUGAS PREPARASI

TERLATIH, TELITI DAN TERAMPIL KHUSUS, ROLLING PERPERIODE TERTENTU SEHAT TIDAK BOLEH: SEDANG HAMIL, ATAU RENCANA

INGIN HAMIL DALAM WAKTU DEKAT TIDAK BOLEH SEDANG MENYUSUI TIDAK SEDANG MENJALANI TERAPI RADIASI

PROTEKSI DIRI PETUGAS MINIMALISIR KONTAK KERJA CEPAT MINUM SUSU / PERBAIKAN GIZI GILIR KERJA

PERLENGKAPAN PETUGAS PREPARASI

Baju kerja panjang berlengan panjang berkaret gaun lengan panjang bermanset

Masker Topi Kaca mata Sarung tangan (rangkap dua) Sepatu sol karet

PERSIAPAN PETUGAS PREPARASI CUCI TANGAN DG SABUN, BILAS DG AIR

MENGALIR KERINGKAN DG HANDUK KERING & BERSIH PAKAI BAJU KERJA GAUN LENGAN PANJANG

BERKARET LENGAN MASKER TOPI KACA MATA SARUNG TANGAN (RANGKAP DUA) SEPATU SOL KARET

TEKNIK PAKAI & LEPAS BAJU KERJA

KELENGKAPAN BAJU KERJA DIPAKAI DG URUTAN PERLENGKAPAN PALING BAWAH DIKENAKAN DULU. URUTAN PAKAI : SEPATU, BAJU, MASKER, KACA MATA, TUTUP KEPALA, SARUNG TANGAN. SAAT MELEPAS DIPAKAI URUTAN SEBALIKNYA.

SARUNG TANGAN BAGIAN LUAR DILEPAS DALAM KOTAK ASEPTIS.

BAJU DILEPAS, DILIPAT TERBALIK DG BAGIAN LUAR DIDALAM.

TEKNIK PASANG SARUNG TANGAN

LEPASKAN LIPATAN SARUNG TANGAN AMBIL SARUNG TANGAN KANAN DG IBU JARI &

TELUNJUK TANGAN KIRI PD BAGIAN SEBELAH DALAM.

PASANG SARUNG TANGAN KANAN DG TANGAN KIRI.

KENCANGKAN DG CARA MENARIK PANGKAL SARUNG TANGAN SEBELAH DALAM.

LAKUKAN HAL YG SAMA UTK SARUNG TANGAN KIRI.

LAKUKAN HAL YG SAMA UNTUK SARUNG TANGAN LAPIS KEDUA.

MASUKKAN MASING-2 LENGAN BAJU KEDALAM PANGKAL SARUNG TANGAN. SEMPROTKAN KEDUA BELAH TELAPAK TANGAN DGN ALKOHOL 70%.

PERSIAPAN KOTAK ASEPTIS HIDUPKAN LAMPU DAN FAN KOTAK ASEPTIC. SEMPROTKAN ALKOHOL 70% KESELURUH

DINDING KOTAK ASEPTIC. AMBIL KAPAS/KASA, KEMUDIAN SEMPROT DG

ALKOHOL 70 %. USAP KESELURUH DINDING KOTAK ASEPTIS,

MULAI DARI BAGIAN ATAS KEBAWAH. ALASI MEJA KOTAK ASEPTIS DENGAN

PENGALAS PLASTIK, DAN LETAKKAN KERTAS PENYERAP DIATASNYA.

NYALAKAN LAMPU BUNSEN, KERJAKAN PREPARASI SESUAI PROGRAM SEDEKAT MUNGKIN DG NYALA API.

PEMILIHAN PELARUTPertimbangan dalam pemilihan pelarut: Kompatibel dengan sitostatika yang

digunakan- Sitostatika umumnya kompatibel dengan D5 dan NaCl isotonis.- Pertimbangan penyakit penyerta pasien (hipertensi, diabetes mellitus) jadi penentu kapan dipakai D5 atau NaCl isotonis

Stabilitas sitostatika dalam larutan- Terdapat perbedaan signifikan stabilitas sitostatika dengan pelarut D5 dan NaCl isotonis dalam waktu 12 jam setelah preparasi.

PROSEDUR PENGERJAAN SITOSTATIKA LARUTAN DALAM AMPUL

Buka spuit injeksi, biarkan jarum tetap tertutup. Ambil ampul, ketok sampai cairan turun kebawah. Ambil kassa steril, taruh sebagai alas ampul. Ambil kapas beralkohol, usapkan ke leher botol

sebelum leher botol dipecahkan. Buka tutup jarum, ambil cairan sampai volume

yang dikehendaki lalu tutup jarum berinjeksi Beri etiket pada spuit injeksi. Spuid siap diinjeksikan.

PROSEDUR PENGERJAAN SITOSTATIKA LARUTAN DALAM VIAL

Buka spuit injeksi, biarkan jarum tetap tertutup. Buka tutup alumunium, usapkan kapas beralkohol

pada tutup karet vial. Buka tutup jarum spuid, tusukkan jarum dengan

dgn sudut 45o -60o lalu tegakkan sampai 90o sambil diperhitungkan pelepasan partikel karet (tanpa udara).

Cabut spuid dari vial, tutup dan lepas jarum spuid ganti dgn tutup spuid (syringe cap).

Beri etiket, siap di injeksikan.

PROSEDUR PENGERJAAN REKONSITUSI SITOSTATIKA INJEKSI KERING

Buka Spuid, jarum tetap tertutup. Buka tutup alumunium vial, usapkan kapas

beralkohol pada penutup vial. Buka tutup jarum, ambil pelarut lalu tutup kembali

jarum spuid. Ambil kassa steril alaskan pada vial berisi obat

kering. Buka tutup jarum spuid yg berisi pelarut, tusukkan

jarum dgn sudut 45 – 60 derajat kemudian tegakkan sampai 90 derajat

PROSEDUR PENGERJAAN REKONSITUSI SITOSTATIKA INJEKSI KERING

Balikkan vial, sedot udaranya (volume udara ≤ volume cairan).

Injeksikan pelarut kedalam vial, biarkan jarum tetap kedalam vial lalu kocok dgn hati-hati.

Balikkan vial, jarum spuid tetap terendam dalam larutan. Sedot sejumlah volume larutan obat sesuai takaran (tanpa udara).

Udara dalam spuid dimasukkan dalam vial ttp dlm posisi terbalik.

Cabut jarum injeksi dari vial, lepas jarum spuid lalu tutup dengan penutup spuid.

Beri etiket pada spuid, siap diinjeksikan.

PROSEDUR PENGERJAAN PENGENCERAN SITOSTATIKA

Mulut fles cairan sisa pengenceran, dibersihkan dg kapas beralkohol.

Alasi fles dg kasa. Jarum spuid berisi sitostatika, ditusukkan dibagian

“in” dari mulut fles cairan sisa pengenceran (D5 atau PZ 100 atau 250 ml). Suntikkan cairan dg volume sesuai protokol. Cabut jarum. Kocok fles sampai larutan homogen.

Mulut fles diolesi kembali dg kapas alkohol. Siap diinfuskan.

PROSEDUR PENGERJAAN PULVERISASI SITOSTATIKA Ambil tablet / kapsul dengan sendok Masukkan ke dalam kantong plastik PE

transparan Gerus obat dalam plastik sampai halus dan

homogen Ketuk-2 hingga pulveres terkumpul di dasar

kantong plastik, tutup rapat. Serahkan tanpa trasfer wadah lagi.

PENANGANAN BUANGAN SITOSTATIKA

Seluruh buangan sitostatika harus dipisah, beri label, ditangani sebagai bahan berbahaya.

Kontainer buangan harus terbuat dr bahan anti bocor, tahan thd tusukan benda tajam.

Dimusnakan di incenerator dgn suhu min. 1000o C.

Alternatif dgn Chemical Mactivation.

P3K SAAT PENYIAPAN SITOSTATIKA

1. Jika tumpah dan mengenai kulit : Segera cuci dgn air mengalir ± 15 mnt. Cuci kulit dgn air sabun dan bilas dgn air.2. Jika mengenai mata : Segera bilas dgn air / larutan isotonic (PZ).3. Jika mengenai mukosa : Segera cuci dgn air mengalir ± 15 mnt.

PENANGANAN JIKA SEDIAAN OBAT JATUH DAN PECAH

1. Ambil pecahan vial / ampul dgn alat penjepit (jgn langsung dgn tangan), buang pecahan di tempat khusus.

2. Jika tumpahan berupa serbuk, lap dgn kain satu arah (jgn berputar-putar agar serbuk tdk berterbangan).

3. Bersihkan bekas tumpahan dgn cara di pel dgn air sabun beberapa kali, bilas dgn air.

4. JIka obat sulit larut dlm air, lap dgn alkohol, kemudian dgn air sabun dan bilas dgn air.

CYTOTOXIC WORKLOAD INDEX (CWI)CWI = Total dosis preparasi

Jam KerjaLevel I < 1,0 = AmanLevel II 1,0 s/d 3,0 = Waspada; Level III > 3,0 = Bahaya

6 Bulan, rata-rata 60 preparasi perbulan , U/ 2 org.CWI = {(6 X 60 dosis) : 26 minggu} : 70 jam

= 0,2 U/ 1 orang petugas = 0,1

< 1,0 Level I AMAN !

PREPARASI SITOSTATIKA Resiko Tinggi Ketrampilan Khusus Pelayanan Non Konvensional Beban Kerja Tambahan Reward untuk Pelaksana

?

PHARMACEUTICAL CAREMOTIVASI KEPATUHAN :

- SADAR ESO: Alopecia, Nausea Vomiting, Infeksi, Bleeding, Mukositis, Teratogenicity, Fertility- REPORT: Unusual Reaction, Efektiveness antiemetic dan analgetik, ganti dokter / terapi baru- PIO: lealet “What is Chemotherapy?”REKOMENDASI: Sedapat mungkin hidari Aspirin

REFERENSI :- Safe Handling of Cytotoxix and Hazardous

Drug, ASHP.- Procedures for Handling Cytotoxix Drugs,

ASHP.- Clinical Guidelines for the Use of

Antineoplastic Agents, ASHP.- Pedoman Pengelolaan Perbekalan Farmasi

Rumah Sakit.

TERIMA KASIH….SEMOGA BERMANFAAT