format pengkajian medik__a4.docx

7/26/2019 FORMAT PENGKAJIAN MEDIK__A4.docx

1/3

Ketidak efektifan bersihan jalan nafasGangguan pola nafasGangguan pertukaran gas

Gangguan perfusi jaringan

Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Nama/umur :____________________

Tanggal/jam MRS :______________________ Diagnosa medis / ! :______________

No" Reg :______________________ Tanggal/#am pengkajian :______________

$lamat :____________________

#enis Kelamin :____________________

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama :________________________________________

Ri%a&at pen&akit saat ini : ________________________________________

'en&akit &ang pernah diderita : ________________________________________

'en&akit &ang pernah diderita keluarga : ________________________________________

Ri%a&at alergi : !(a !Tidak #enis $lergen :

Ri%a&at penggunaan !bat)obatan :I. Observasi dan Peeriksaan !isik

Keadaan Umum: ! *aik ! Sedang ! +emah

Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:

II. Sistem 'ernapasan M$S$+$,

Pola nafas- irama : ! Teratur !Tidak teratur

Jenis " ! Dispnoe ! Kusmaul ! .e&ne Stokes

! !rtopnea! Takipnea !,iperpnea

! ,iperentilasi !'ernafasan disritmi

Suara nafas: ! 0esikuler ! Stridor ! 1hee2ing ! Ron3hi

Sesak nafas :! (a ! TidakBatuk : ! (a ! Tidak Dahak : ! (a ! Tidak

Istirahat/tidur : #am/hari:

III. Siste Kardi#vask$%er

Irama jantung : ! Reguler ! rreguler ! S4/S5 tunggal

Nyeri dada (istiraha: ! (a ! Tidak

Bunyi jantung : ! Normal !Murmur ! Gallop

+ain)lain :

!"T : !5 dt

#kral : ! ,angat ! 'anas ! Dingin kering! dingin basah ! .ianosis ! ,ipotensi

! 'erubahan fungsi sensori / motorik

! 'erubahan jaringan trofik : luka &ang

tidak sembuh- kuku tebal-

kuku keras / tebal

I&. Sistem 'ers&arafan Dan 'enginderaan

$!S 6&e : 0erbal: Motorik : Total :

"efleks fisiologis: ! patella ! tri3eps ! bi3eps +ain)lain:

"efleks %atologis: ! babinsk& ! bud2insk& ! kernig

Penglihatan (mata'"

Pusdiklat Aparatur Kesehatan -Kemenkes RI-2011

Hal : 1


2/3

7"Risiko 3edera

8" $nsietas9" Kerusakan /gangguan

mobilitas fisik4" Kerusakan komunikasierbal44" ntoleransi aktiitas45" Gangguan istirahat tidur

4;"Ggn keseimbangan 3airan dan elektrolit berlebih / kurang4" Risiko terhadap kerusakan integritas kulit


'upil : ! sokor ! $nisokor +ain)lain:

S3lera/Konjungtia : ! $nemis! kterus +ain)lain:

0isus : ! Tajam ! *erkurang ! Kabur

Pendengaran / Telinga"

Gangguan pendengaran : ! (a ! Tidak #elaskan:

Pen&iuman (hidung'"

*entuk : ! Normal ! Tidak #elaskan:

Gangguan pen3iuman : ! (a! Tidak #elaskan:

'ilek : ! (a ! Tidak ! Kanan ! Kiri

6pistaksi : ! (a ! Tidak !Kanan ! Kiri

Perasa ( lidah :! Tajam ! *erkurang ! #atuh

Sistem 'erkemihan

Ke'ersihan : ! *ersih ! Kotor

Urin Jumlah : 33/hr 1arna: *au:#lat Bantu : ?kateter- dan lain)lain@:

Kandung ken&ing"

! Membesar ! N&eri tekan ! $nuria ! oliguria

! nkontinensia ! Nokturia +ain)lain :

Sistem 'en3ernaan

)afsu makan : ! *aik ! Menurun Arekuensi: B/hr

Porsi makan :! ,abis ! Tidak **: Ket:

*inum : 33/hr #enis:

*ulut Dan Tenggorokan

*ulut : ! *ersih ! Kotor ! berbau*ukosa : ! +embab ! Kering ! stomatitis

+idah : ! #amur ! lesi ! Gusi berdarah

Tenggorokan : ! Sakit menelan/n&eri tekan

! Kesulitan menelan

! 'embesaran tonsil

)$T : ! Terpasang ! Tidak Keluaran :

#'domen

'erut : ! Tegang ! Kembung ! $sites ! N&eri tekan

'eristaltik : B/mnt Alatus : ! (a ! Tidak

'embesaran hepar : ! (a ! Tidak

'embesaran lien : ! (a ! Tidak*uang air besar : B/hr Teratur ! (a ! Tidak

Konsistensi: : *au : 1arna: +endir :

Siste M$sk$%#ske%eta%( Inte)$en

Kemam%uan %ergerakan sendi : ! *ebas ! Terbatas

Kekuatan ototKontraktur/atropi : !&a ! tidak

Kulit : ! *ula ! 0esikula ! Karbunkel ! Aurunkel ! *ersisik

,arna kulit : ! kterus ! Sianosis ! Kemerahan ! 'u3at

! ,iperpigmentasi


Hal : 2

47" 'erubahan nutrisi kurangdari

kebutuhan tubuh

48" Diare / konstipasi

49" 'erubahan ken&amanan

5" 'erubahan membran

mukosa

54" Gangguan/kerusakan

mobilitasfisik /

kekakuan pada sendi55" Kerusakan integritas

kulit5;" 'erubahan

membranmukosa oral

5" Risiko TK meningkat


3/3


Turgor : ! *aik ! Sedang ! #elek

-edema : ! $da ! Tidak ada +okasi:

+ain)lain:CCCCCCCCCCCCCCC""

&III. Sistem 6ndokrin

! Tiroid membesar ! ,iperglikemi ! ,ipoglikemia

! +uka gangren +ain)lain:

! Siklus menstruasi ? teratur/ tidak @ ! 'embesaran KG*

! Keputihan ! ,amil ?,',T : @

I*. Pers#na% +y)iene

*andi : B/hr Sikat gigi : B/hr

Keramas : B/mg *emotong kuku: B/mg

$anti %akaian : B/hr

Psik# S#si# S,irit$a%Kegiatan i'adah: ! Rutin ! Tidak rutin

Konse% diri (Penerimaan status:

Penam%ilan: Rapi Tidak rapi

Bi&ara: .epat Membisu +ambat

Kontak mata:

Suasana hati (mood): Sedih Takut .emas

Tak pun&a harapan

Perse%si : ,alusinasi Tidak $da

Sebutkan""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Proses %ikir: *loking +ain)lainCCCCCCCC""

$angguan orientasi?%aktu- tempat- orang@ : $da Tidak ada

Insight*aik Mengingkari

Men&alahkan orang lain

*ekanisme %ertahanan diri: $daptif Mal $daptif

Sebutkan"""""""""""""""""""""

-rang yang 'erarti dan terdekat:

Suami/stri $nak

!rang tua Teman

Saudara

.u'ungan dengan orang lain: *aik Tidak

#ktiitas motorik: +emah Tegang $gitasi .ompulsif

Mondar)mondir $muk

+ain)lain""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pen$n-an) /ab0 1#t#0 2SG0 d%%' "

Tera,i


Hal : 3

57" Kelelahan

58" 'erubahan proses pikir

59"Kurang pera%atan diri

;" Gangguan integritas kulit

;" Ggn Komunikasi erbal

;4" Support sistem tak adekuat

;5" Ggn konsep diri

;;" Ggn interaksi sosial

;" Ggn mekanisme pertahanan

diri ?indiidu@

;7" Risiko men3iderai diri

sendiri dan orang lain

;8" 'otensial amuk

;9" Ggn sensori per3eptual

?penglihatan@

format pengkajian medik__a4.docx

Documents