CASE REPORTILMU PENYAKIT DALAM

“Congestive Heart Failure”Disusun oleh : Ferji Rhenald Arditya (1061050010)

Dosen pembimbing : dr. Sahala Panggabean, Sp.PD, KGEH

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 11 MEI – 25 JULI 2015

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650

Definisi

Gagal jantung adalah suatu sindroma klinis yang kompleks yang disebabkan oleh kelainan struktur

dan fungsional jantung sehingga terjadi gangguan pada ejeksi dan pengisian. Pada keadaan ini jantung tidak lagi mampu memompa darah secara cukup ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

tubuh

• Beberapa istilah dalam gagal jantung : Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik

Gagal Jantung Kiri dan Kanan

• Gagal Jantung Akut dan Kronik Contoh gagal jantung akut adalah robekan daun katup secara tiba-tiba akibat endokarditis, trauma, atau infark miokard luas. Curah jantung yang menurun secara tiba-tiba menyebabkan penurunan tekanan darah tanpa disertai edema perifer.

Contoh gagal jantung kronik adalah kardiomiopati dilatasi atau kelainan multivalvular yang terjadi secara perlahan-lahan

Kelainan otot jantung

Hipertensi sistemik

Aterosklerosis koroner

Penyakit jantung lain

Jantung kiri primer Penyakit jantung iskemik Penyakit jantung hipertensi Penyakit katup aorta Penyakit katup mitral Miokarditis Kardiomiopati Amyloidosis jantung

Jantung kanan primer Gagal jantung kiri Penyakit pulmonari kronik Stenosis katup pulmonal Penyakit katup trikuspid Penyakit jantung kongenital (VSD,PDA) Hipertensi pulmonal Embolisme paru masif

Tabel 1. Penyebab gagal jantung

PATOFISOLOGI

• Bila jantung mendadak menjadi rusak berat, seperti infark miokard, maka kemampuan pemompaan jantung akan segera menurun. Sebagai akibatnya akan timbul dua efek utama penurunan curah jantung, dan bendungan darah di vena

• Sewaktu jantung mulai melemah, sejumlah respons adaptif lokal mulai terpacu dalam upaya mempertahankan curah jantung. Respons tersebut mencakup - peningkatan aktivitas adrenergik simpatik, - peningkatan beban awal akibat aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, - dan hipertrofi ventrikel.

peningkatan beban awal akibat aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron

penurunan curah jantung akan memulai serangkaian peristiwa berikut:Penurunan aliran darah ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulusPelepasan renin dari apparatus jukstaglomerulus

Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA),

NYHA class IPenderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung

NYHA class IIPenderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik, kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada.

NYHA class IIIPenderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik. kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung

NYHA class IVPenderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan

NYHA

MANIFESTASI KLINIS

MANIFESTASI KLINIS

DIAGNOSIS

Kriteria MayorParoksismal nokturnal dispnea

Distensi vena leher

Ronki paru

Kardiomegali

Edema paru akut

Gallop S3

Peninggian tekanan vena jugularis

Refluks hepatojugular

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor

Klasifikasi gagal jantung berdasarkan gejala dan aktivitas fisik.

• Kelas I– Aktivitas fisik tidak terganggu, aktivitas yang umum dilakukan tidak

menyebabkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas.• Kelas II

– Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat istirahat tidak ada keluhan. Tapi aktivitas fisik yang umum dilakukan mengakibatkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

• Kelas III– Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat istirahat tidak ada keluhan.

Tapi aktivitas ringan menimbulkan rasa lelah, palpitasi, atau sesak nafas.

• Kelas IV– Tidak dapat beraktivitas tanpa menimbulkan keluhan. Saat

istirahat bergejala. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan bertambah berat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium• Darah rutin

lengkap• Elektrolit• BUN• Ureum

Kreatinin• Enzim

Jantung• Enzim

hepatik• Urinalisis• GDS• Profil Lipid

Elektrokardiogram (EKG)

Foto Thorax

Echocardiography

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Medikamentosa

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :

Anjuran umum : • Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.

Tindakan Umum : • Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung

ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan).

• Hentikan rokok• Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30

menit )• Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut.

Diuretik

ACE Inhibitor

Beta Receptor Blocker

Additional Therapy

Medikamentosa

KOMPLIKASI

Tromboemboli

Fibrilasi Atrium

Aritmia ventrikel

PROGNOSIS

CLASS SYMPTOMS 1-YEAR MORTALITY*

I None, asymptomatic left ventricular dysfunction 5 %

II Dyspnoea or fatigue on moderate physical exertion

10 %

III Dyspneoea or fatigue on normal daily activities 10 % - 20 %

IV Dyspnoea or fatigue at rest 40 % - 50 %.

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. H• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 62 tahun• Alamat : Cililitan• Pekerjaan : Pensiunan• Agama : Islam• Jaminan : BPJS Kesehatan• Tanggal Masuk : 10-06-2015

• ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 10 Juni 2015 pukul 06.00 WIB secara autoanamnesis. Keluhan UtamaSesak napas.

Riwayat Perjalanan Penyakit• Pasien datang dengan keluhan sesak napas dirasakan sejak 8 jam

SMRS dan semakin memberat. Pasien menyatakan selama ini pasien mudah merasa sesak napas terutama jika melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dari kamar ke kamar mandi. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti membersihkan rumah dan bermain dengan cucunya. Pasien mengeluhkan sesak nafas bertambah berat jika berada dalam posisi tidur terlentang dan sesak nafas berkurang apabila pasien duduk atau tiduran menggunakan bantal tinggi, bantal yang digunakan sebanyak 2 bantal. Setiap malam pasien hampir selalu terbangun tidur dikarenakan sesak napas. Keluhan sesak napas tidak disertai bunyi ngik-ngik. 8 jam SMRS pasien merasakan sesak semakin bertambah parah,sesak napas membuat pasien tidak dapat tidur. Sesak napas dirasakan terus menerus walaupun sedang istirahat.

• Pasien juga menyatakan nyeri pada bagian ulu hati sejak kurang lebih 3 hari SMRS. Nyeri ulu hati ini dirasakan seperti kembung hal ini menyebabkan pasien lebih tidak nyaman ketika bernafas. Nyeri ulu hati membaik apabila pasien diberikan makanan, dan memburuk apabila tidak makan dalam jangka waktu yang lama. Nyeri ulu hati disertai dengan mual. Muntah (-), batuk dan pilek (+) 3 hari SMRS, Keringat malam (-) Keluhan ini tidak disertai dengan kaki yang membengkak. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

• Riwayat Hipertensi 5 tahun yang lalu dan pasien didiagnosis penyakit ginjal dan jantung sekitar 3 tahun yang lalu dan pasien mendapatkan pengobatan rutin yaitu:– Furosemide 1 x 40 mg– Miniaspi 1 x 80mg– Farsorbid 1 x 5 mg– Simvastatin 1 x 10 mg– Merck Concor Bisoprolol 1 x 2,5 mg– Diovan 1 x 80mg

Riwayat Penyakit Keluarga : – disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Merokok (+) 2 bungkus / hari• Minum Alkohol (-)• Penggunaan narkoba (-)• Minum air putih jarang (3 gelas/hari)

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan• Pasien tinggal bersama isteri dan keluarga

anaknya yang di huni oleh 6 orang di rumahnya. Didalam rumahnya terdapat 2 kamar dan terdapat sistem ventilasi yang cukup baik. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah tidak bekerja. Pasien dibantu oleh anaknya untuk mencukupi kehidupan sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 10 Juni 2015, pukul 11.00 WIB• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Kompos Mentis• Tanda VitalTekanan Darah : 130/90 mmHgNadi : 84 kali/menitFrekuensi pernafasan : 24 kali/menitSuhu : 37,3oC diukur di axilla sinistra

Kepala : NormocephaliMata : pupil isokor 3mm/3mm, CA +/+

SI -/-Telinga : Normotia, liang telinga lapang,

serumen (- /-)Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), nafas

cuping hidung (-), konka hipertrofi (-), hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+), faring hiperemis (-), T1-T1

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks: Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi: VF simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor simetris kanan dan kiri Auskultasi:

Pulmo : BND vesikuler, rh +/+, wh -/- Cor : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen: Inspeksi: perut tampak mendatar Auskultasi: Bising Usus 5x/m Palpasi: Nyeri tekan di regio epigastrium Perkusi: Timpani, Nyeri ketok di regio epigastrium

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2” edema - -

- -

Genitalia: tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Lab• Laboratorium :

– Hb = 10.7 g/dl (L) – Ht = 34.0 % (L)– Trombosit = 169 rb/ul

– Leukosit = 10.4 rb/ul (H)

• GDS = 110 mg/dl

• Troponin T: Negatif

• Elektrolit– Natrium : 144 mmol/L– Kalium : 5.5 mmol/L (H)– Clorida : 120 mmol/L (H)

Pemeriksaan EKG

Foto Thoraks

Foto Thorax:• Cor : CTR > 50% dengan

aorta elongated• Pulmo : Tak ada

infiltrate• Sinus dan diafragma dalam

batas normal• Costae dan tulang-tulang

normal• Kesan : Cardiomegali dan

hypertensive heart configuration

• Diagnosis Kerja = broncopneumonia CHF ec HHD

HT gr I Dispepsia Intake sulit

Anemia Hiperkalemia

• Diagnosis Banding= -• Penatalaksanaan:

– Pro Rawat Inap – Diet: Lunak TKTP – MM /

• Levofloxacine 1 x 500 mg• Furosemid 2 X 1 amp• Tromboaspilet 1 x 80 mg• Fasorbid 3 x 5 mg• Simvastatin 1 x 20 mg• Bisoprolol 1 x 2,5 mg• Diovan 1 x 80mg• Clopidogrel 1 x 75mg• Laxadin syr 1x11cc

ANALISIS KASUS• Diagnosis Congestive Heart Failure (CHF) ditegakkan berdasarkan :

• Anamnesis : Pasien mengalami : – Sesak nafas saat melakukan aktivitas (Dispnea d’effort) – Sesak nafas saat posisi tidur terlentang– Sesak nafas saat malam hari (Paroksismal nokturnal dispnea) – Batuk

• Pemeriksaan fisik :– Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang – Kesadaran : Kompos Mentis– Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 84 kali/menit RR : 24 kali/menit

Suhu : 37,3oC diukur di axilla sinistra

• Thoraks : – Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri – Palpasi: VF kanan = kiri – Perkusi: sonor simetris kanan dan kiri – Auskultasi:

• Pulmo : BND vesikuler, rh +/+, wh -/-• Cor : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

• Pemeriksaan foto thoraks:– Kesan : Cardiomegali dan hypertensive heart

configuration

• Berdasarkan Kriteria Framingham

Kriteria Mayor– Paroksismal nokturnal dispnea– Distensi vena leher– Ronki paru– Kardiomegali– Edema paru akut– Gallop S3– Peninggian tekanan vena jugularis– Refluks hepatojugular

Kriteria Minor– Edema eksremitas– Batuk malam hari– Dispnea d’effort– Hepatomegali– Efusi pleura– Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal– Takikardi(>120/menit)

Tanda dan gejala yang ditemukan pada pasien memenuhi 1 kriteriamayor dan 2 kriteria minor tersebut, maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pada pasien tersebut adalah Congestive Heart Failure (CHF)

• Pasien mendapatkan pengobatan:– Anti agregasi trombosit berupa tromboaspilet dan

clopidogrel yang berfungsi untuk menghentikan terbentuknya trombosit.

– Golongan statin berupa simvastatin yang berfungsi untuk menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada hiperkolestrolemia primer

– Golongan loop diuretik berupa furosemide yang digunakan untuk menurunkan Preload

– Vasodilator berupa bisoprolol dan diovan yang digunakan untuk obat anti hipertensi dan berfungsi untuk menurunkan Afterload

– Golongan obat ISDN berupa fasorbid yang berfungsi untuk pencegahan dan pengobatan angina pectoris.

– Laxadin berfungsi untuk pengobatan konstipasi

• Pengobatan yang diberikan sudah sesuai dengan pengobatan pasien dengan diagnosis kerja Congestive Heart Failure (CHF) dan dengan dosis obat yang sesuai.

TERIMA KASIH