DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL.......................................................................................iDAFTAR ISI...................................................................................................iiBAB I PENDAHULUAN............................................................................1BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................3A. Definisi........ 3B. Epidemiologi.................................................................................4C. Etiologi........5D. Tanda dan Gejala.............6E. Patofisiologi.............7F. Pemeriksaan Diagnostik.......... 14G. Terapi.......................................................................17H. Prognosis......... 20BAB III PENUTUP.........................................................................................21DAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem pernapasan masih menduduki peringkat yang tinggi sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Efusi pleura adalah salah satu kelainan yang mengganggu sistem pernapasan dan merupakan satu permasalahan klinik yang sering ditemui dalam praktek sehari-hari. Angka insidennya beragam antara satu negara dengan negara lain. Efusi pleura sendiri sebenarnya bukanlah diagnosa dari suatu penyakit melainkan hanya lebih merupakan symptom atau komplikasi dari suatu penyakit dan merupakan suatu indikator proses patologis, yang mungkin berasal dari paru-paru atau organ sistemik atau penyakit sistemik.Kondisi ini dapat terjadi pada pasien penyakit akut atau kronis.1Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di dalam rongga pleura. Efusi pleura pada anak-anak lebih sedikit bila dibandingkan pada orang dewasa. Efusi pleuradapat disebabkan oleh beragam penyakit infeksi ataupun penyakit bukan infeksi. Penyebab efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata bila dibandingkan pada orang dewasa . Pada orang dewasa, efusi pleura banyak disebabkan karena gagal jantung kongestif (transudat) dan bakteri pneumonia. Keganasan adalah penyebab utama untuk jenis eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya banyak disebabkan karena infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-15%) dan keganasan merupakan kasus yang jarang pada anak-anak.1,2Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai adanya cairan didalam rongga pleura yang dihubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar, dan pemberian terapi antibiotik.1Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah, dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3Tingkat kegawatan pada efusi pleura ditentukan oleh jumlah cairan, kecepatan pembentukan cairan dan tingkat penekanan pada paru. Jika efusi luas, expansi paru akan terganggu dan pasien akan mengalami sesak, nyeri dada, batuk non produktif bahkan akan terjadi kolaps paru dan akibatnya akan terjadilah gagal nafas. Kondisi-kondisi tersebut diatas tidak jarang menyebabkan kematian pada penderita efusi pleura.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiEfusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain.1,2 Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5-15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi. Cairan pleura komposisinya nyaris sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.2,4Pada individu normal, cairan pleura dibentuk dari kapiler pada pleura parietal dengan kecepatan pembentukan 0,01 ml/kgBB/jam. Pergerakan cairan masuk dan keluar rongga pleura tergantung pada tekanan hidrostatik dan osmotik dalam kapiler pleura paroetal dan visceral. Penyerapan cairan pleura umumnya melalui sistem limfatik pleura parietal dengan kemampuan absorbsi 20 kali lebih besar dari pembentukan normal.2,3

Gambar 1. Anatomi Rongga PleuraEfusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4

Gambar 2. Anatomi Rongga Pleura (Mikro)B. EpidemiologiEfusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah satunya di Indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri.5Di Indonesia, prevalensi terjadinya efusi pleura yang terdiagnosis belum ada data pasti. Di Amerika dilaporkan antara tahun 1990 hingga 1999, efusi pleura dilaporkan di derita oleh sekitar 0,6 % anak di Amerika Serikat. Pada tahun-tahun berikutnya, terjadi peningkatan dari jumlah anak yang dirawat dengan efusi pleura dan berdasarkan penelitian didapatkan hubungan peningkatan ini dengan meningkatnya resistensi organisme penyebab oleh antibiotik. Di inggris dilaporkan bahwa kejadian efusi yang terdiagnosa dari populasi dibawah 18 tahun didapatkan peningkatan yang signifikan, dari 19,9 kasus per 100.000 pada tahun 2004 menjadi 35,2 kasus per 100.000 pada tahun 2006. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam cairan pleura.5,6C. EtiologiHambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.7Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar:4,71. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik2. Penurunan tekanan osmotik koloid darah3. Peningkatan tekanan negative intrapleural4. Adanya inflamasi atau neoplastik pleuraPada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).7PenyebabInsiden

Pneumonia (Parapneumonia effusion)50-70%

Penyakit Ginjal9%

Trauma7%

Virus7%

Keganasan5-10%

Penyakit Jantung5-11%

Lainnya (Kerusakan hati, sickle cel anemia, meningitis, dll)3%

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:5,71. Gagal Jantung2. Kadar protein yang rendah3. Sirosis4. Pneumonia5. Blastomikosis6. Koksidioidomikosis7. Tuberkulosis 8. Histoplasmosis 9. Kriptokokosis 10. Abses dibawah diafragma 11. Artritis rematoid 12. Pankreatitis 13. Emboli paru 14. Tumor 15. Darah16. Lupus eritematosus sistemik 17. Pembedahan jantung 18. Cedera di dada 19. Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin)20. Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D. Tanda dan GejalaPada efusi pleura minimal biasanya asimptomatik, namun bila efusi banyak dapat menyebabkan sesak. Nyeri dada pleuritik dan batuk kering dapat ditemukan. Gambaran fisis yang khas tidak didapatkan jika cairan pleura kurang dari 200-300 cc. Jika efusi banyak, didapatkan penurunan fokal fremitus, pekak pada perkusi, bunyi pernapasan menurun atau tidak ada. Adanya bunyi gesekan pleura menunjukkan ada pleuritis. Efusi pleura masif akan menyebabkan pendorongan trakea kontralateral dan ruang interkostal menonjol.5Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.4,7Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).7Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.4,7

E. PatofisiologiCairan di rongga pleura pada orang normal jumlahnya cenderung tetap karena adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm HO dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis 10 cm HO. Cairan pleura terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura lebih besar dari absorbsi cairan pleura.8Didalam rongga pleura terdapat 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter setiap harinya.7Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura.5Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,52. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,63. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.

TransudatEksudat

JernihKeruh

EncerLebih Kental

Kuning mudaWarna bisa berbeda-beda

BJ mendekati 1010 (< 1018)BJ > 1018

Bekuan biasanya tidak adaBekuan sering di dapatkan

Protein < 2,5 g/dlProtein > 4 g/dl

Glukosa sama dengan glukosa plasma (60 mg/dl)Bervariasi

Jumlah sel sedikitJumlah sel banyak

SterilSering ada bakteri

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

Efusi pleura dibedakan antara efusi pleura eksudatif dan transudatif berdasarkan tipe cairannya. Efusi pleura dengan cairan eksudat, dapat disebabkan oleh:5,6,71. Pleuritis karena virus dan mikoplasma: virus coxsackie, rickettsia, chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena adanya infasi tumor ke pleura yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler, atau invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru, jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, yang menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:a. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleurab. Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleurac. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dld. Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteriPenanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.Sedangkan efusi pleura dengan tipe cairan transudat, dapat disebabkan oleh:5,71. Gangguan kardiovaskularPenyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Terapi ditujukan pada perbaikan payah jantung, bila kelainan jantung teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga biasanya berkurang, torakosentesis dapat dilakukan bila penderita amat sesak.2. HipoalbuminemiaEfusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.3. Hidrothoraks hepatikMekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.4. Meigs SyndromSindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa: tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul sebagai proses kronis karena sekresi cairan yang banyak oleh tumor, dimana efusi pleura terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. 5. Dialisis PeritonealEfusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat.Sedangkan berdasarkan mikroorganisme penyebab pada efusi pleura, biasanya diidentifikasikan menjadi efusi pleura karena Mycobacterium Tuberculosis dan Non Mycobacterium Tuberculosis:6,7,81. Myobacterium TubercualaosisBakteri ini adalah sejenis bakteri berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4mm dan tebal 03-0,6mm. Bakteri ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. Bakteri ini dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Hal ini karena Bakteri berada dalam sifat dormant yang suatu saat Bakteri dapat bangkit kembali dan aktif kembali.Bakteri yang menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Cara penyebaran lainnya diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari kelenjar-kelenjar getah bening servikal,rnediastinal, dan dari abses di vertebrae. Di sini bakteri dapat terbawa ke organ tubuh lain. Bakteri yang bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju illus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional). Pada penvakit TBC paru, efusi pleura diduga disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jarngan nerotik perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. Hal ini didukung dengan ditemukannya limfossit T, Interleukin-2 dan Interleukin reseptor pada cairan pleura.Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga berupa empyema, yaitu bila terjadi infeksi sekunder karena adanya fitula bronchopulmonal, atau berupa chylothoraxs yaitu bila terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus thoracicus. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraxs kiri, jarang yang masif. Pada thoraxosentesis ditemukan cairan berwarna kuning jernih, mengandung > 3 gr protein/ 100 ml, bila cairan berupa darah, serosanguineous atau merah muda diagnosis TBC harus diragukan.2. Non Myobacterium TubercualaosisBisa dikarenakan :a. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzab. Clostridium perringens, Bacteroides fragilisc. Jamur: Histoplasma siscovidiodomycosis, Aspergillusd. Virus dan Mycoplasma pneumonie. Parasit, Amoebaf. IdiopatikPada beberapa efusi pleura, walaupun telah dilakukan prosedur diagnostik secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis, analisis cairan, biopsi pleura, dll), kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnosis yang pasti. Keadaan ini dapat digolongkan dalam efusi pleura idiopatik. Hasil pemeriksaan dengan operasi pun kadang-kadang hanya menunjukkan pleura yang menebal karena pleuritis yang non spesifik.9Cairan pleuranya kebanyakan bersifat eksudatif dan berisi beberapa jenis sel. Penyebab efusi pleura ini banyak yang beluam jelas, tapi diperkirakan karena adanya infeksi, reaksi hipersensitivitas, kontaminasi dengan asbestos, dll. Pada daerah-daerah dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi (negara-negara yang sedang barkembang), efusi pleura idiopatik inikebanyakan dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa, sedangkan pada negara-negara yang maju sering dianggap sebagai pleuritis karena penyakit kolagen atau neoplasma.5,9

F. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan radiologik (rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. Torakosentesis atau pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).10Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.4Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:4,81. Rontgen dadaRontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 3. Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan2. CT-Scan dadaCT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

3. USG dadaUSG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

4. TorakosentesisPenyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).8Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.7,10Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.7,115. BiopsiJika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.7,9Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.86. Analisa cairan pleuraUntuk memudahkan diagnosis banding, efusi pleura perlu dibedakan antara transudat dan eksudat. Suatu efusi pleura transudat terjadi jika faktor sistem yang mempengaruhi pembentukan dan absorbsi cairan pleura berubah, terbanyak diakibatkan payah jantung dan sirosis hati. Sedangkan efusi pleura eksudat terjadi akibat faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan absorbsi cairan pelura terganggu.87. BronkoskopiBronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.8

G. TerapiKebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotik sehingga tidak memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotik didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.9

UsiaPredominan PatogenesisTerapi

0-6 bulanBakteri gram negatif (Pseudomonan, E.Coli, Proteus, Klebsiella), S.Aureus, S. PneumoniaeNafcillin, gentamisin, ampicilin

7-12 bulanH. Influenza, Pneumococcus, StreptococcusNafcillin, cefuroxime

13-24 bulanH. Influenza, Pneumococcus, S.AureusCefuroxime, clindamicyn

2-5 tahunH. Influenza, Pneumococcus, Streptococcus, S.Aureus, Bakteri AnaerobCefuroxime, clindamicyn, Imipenem

6-12 tahunPneumococcus, Streptococcus, S.Aureus, Bakteri AnaerobCefuroxime, clindamicyn, Imipenem

13-18 tahunPneumococcus, S.Aureus, Bakteri AnaerobNafcillin, cefuroxime, clindamicyn

Tabel 3. Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik seharusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotik spectrum luas diperbolehkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotik secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotik secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.7,9Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi:91. pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH arterial2. glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)3. LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L4. Adanya pus yang terus-menerus5. Terkontaminasi gram positif6. Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzaeSaat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotik secara intravena jauh bervariasi.7,10Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8,11Urokinase (UK) adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk:9,101. Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau Ct-Scan2. Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.Kontraindikasi yang relatif untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.9Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotik, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.8,10VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak-anak.5Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).11

H. PrognosisAnak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.10,12

BAB IIIPENUTUP

Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia, terutama yang lazim terjadi pada anak adalah pneumonia bakteri. Jika ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul. Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.1,11,12VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik seperti antibiotik tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik dan dapat mengurangi kecenderungan penggunaan terapi bedah.11

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417-4252. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-1203. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr 2009;14:16-21.4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396.5. Rosenbluth DB. Pleural Effusion Non malignant and Malignant. In: Fishmans Manual of Pulmonary Diseases and Disorders, 3th ed, McGrawHill; 2002: 487-498 6. Light RW : Disorders of the Pleura, Mediastinum and Diaphragma. In: Harrisons Principle if Internal Medicine, 15th ed ; edit by Brauwald e et al, McGrawHill, New York, Vol 2; 2001: 1513-1517. Colt HG. Pleural Effusion. In: Manual of Clinical Problem in Pulmonary Medicine, 6th ed ;edit by Bordow RA,Ries AL,Morris TA. Lippincott Williams and Wilking, Pyhiladelphia; 2005: 63-668. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med 2006;130:e22-e239. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-21110. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-57111. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal of Pediatric Surgery 2004;39:1638-164212. Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Vol 2, pp: 1532-1535

1