responsi efusi pleura

RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MASIF SINISTRA ET CAUSA SUSPEK CA

PARU DENGAN KANDIDIASIS PARU, EFUSI PERIKARDIUM

DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh

Ida Ayu Padmita Utami

H1A 008 010

SUPERVISOR :

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2013

IDENTITAS

Nama : Ny. R

Usia : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Praya

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : -

Pekerjaan : Petani

No. RM : 504761

MRS : 6 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2013

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama :Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak

ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul

sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke

punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Sesak

tidak juga hilang saat istirahat. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan

muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah dialami sejak sebulan lalu, kadang

berdahak , dengan warna putih/kekuningan kental. Pasien menyatakan tidak pernah

mengalami batuk bercampur darah.

Nafsu makan pasien sangat menurun. Berat badan pasien juga menurun drastis.

Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala. Demam hilang-timbul satu bulan terakhir.

Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak pernah dilakukan pasien. Pasien

tidak merokok. Pasien sering meminum jamu-jamuan untuk menambah tenaga 3

bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah sekali lelah. BAB jarang, terkadang

hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan. BAK

sebelum MRS normal, tidak ada nyeri saat BAK. Nyeri pinggang (-). Riwayat

kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami pasien.

.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa (-)

- Riwayat hipertensi (+) tidak pernah diobati , asma (-), keganasan (-), riwayat

batuk lama (-), riwayat trauma (-).

- Riwayat operasi (-).

- Riwayat rawat inap di rumah sakit (-)

- Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa (-).

- Riwayat DM (-), hipertensi (+), asma (-), keganasan (-), TBC (-).

- Riwayat keganasan (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya. Tidak pernah membeli obat untuk

meringankan keluhan sesaknya, hingga pada akhirnya karena sesaknya makin

memberat pasien pergi ke puskesmas dan dirawat selama 3 hari, dan dirujuk ke

RSUD Praya.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai petani dan tinggal seorang diri. Awalnya sesak tidak

terlalu menggaggu aktivitasnya. Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga

sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali.

Pasien memasak dirumahnya dengan menggunakan tungku sejak berpuluh-

puluh tahun lamanya. Pasien tinggal seorang diri di rumah. Tidak ada tetangga pasien

yang mengalami keluha batuk lama ataupun mendapatkan terapi obat selama 6 bulan.

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

Kesan Sakit: sedang

Status gizi:

BB: 37 kg TB: 145 cm (BMI =) under weight

Vital Signs:

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Frekuensi nafas : 28 x/menit

Suhu : 35,8 ºC

Status Lokalis

Kepala

Ekspresi wajah : depresi

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : sedikit, beruban.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-)

Massa (-).

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (+/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (+/+).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri (-) pada penekanan mata kanan

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (+), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : DBN

Mukosa : normal.

Leher

Simetris.

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-)

Pemb.KGB (-).

JVP : 5 + 2 (tidak meningkat).

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif dan hipertrofi

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: tidak simetris antara sisi kiri dan kanan, kiri terlihat lebih

cembung. barrel chest (-).

Pergerakan dinding dada: tidak simetris, sisi kiri tertinggal

Permukaan dada: pitriasis versicolor (+) ,papula (-), petechiae (-), purpura (-),

ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tampak hipertrofi SCM, otot bantu

abdomen aktif

Iga dan sela iga: tidak simetris, pelebaran ICS (+) sisi kiri

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan

kanan. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi

Tipe pernapasan: abdominal

Ictus cordis: tak tampak.

2. Palpasi:

Trakea: deviasi (-)

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: sisi kiri tertinggal dibandingkan sisi kanan,

Fremitus vocal: -/+, tidak simetris kiri dan kanan.

Ictus cordis tidak teraba.

3. Perkusi:

Sonor (-/+), Redup di ICS II-V paru kiri

Batas paru-hepar

Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 2 ICS

Batas paru-jantung:

o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo:

Suara nafas menghilang pada seluruh lapang paru sinistra ;Vesikuler (+)

pada paru kanan

Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Tes bisik (-)

Tes percakapan (-)

Abdomen

1. Inspeksi:

Distensi (+)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik

(-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-),

purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, 20x/ menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Timpani diseluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam

Massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-)

Ekstremitas

- Akral hangat : + +

+ +

- Edema : - -

+ +

- Deformitas : - -

- -

- Sianosis : - -

- -

- Clubbing finger : - -

- -

- Pergerakan sendi : dalam batas normal.

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME

Os rujukan RSUD Praya datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak. Sesak

ini sudah dirasakan > 1 bulan lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Sesak mucul

sepanjang hari, disertai nyeri dada sebelah kiri bawah yang menyebar hingga ke

punggung kiri. Nyeri makin bertambah saat menarik nafas dalam dan batuk. Nyeri

ulu hati juga dikeluhkan pasien. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Batuk sudah

dialami sejak sebulan lalu, kadang berdahak , dengan warna putih/kekuningan

kental. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami batuk bercampur darah.

Nafsu makan dan berat badan pasien juga menurun drastis. Demam hilang-

timbul satu bulan terakhir. Riwayat pengobatan 6 bulan atau periksa dahak tidak

pernah dilakukan pasien. Pasien tidak merokok. Pasien sering meminum jamu-

jamuan untuk menambah tenaga 3 bulan terakhir karena pasien mengeluhkan mudah

sekali lelah. BAB jarang, terkadang hanya 2 hari sekali dengan konsistensi lunak,

warna kuning kecoklatan. BAK sebelum MRS normal, tidak ada nyeri saat BAK.

Nyeri pinggang (-). Riwayat kecelakaan atau trauma pada dada tidak pernah dialami

pasien. Riwayat minum jamu-jamuan (+), riwaya keluarga menderita kanker

disangkal pasien.

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Frekuensi nafas : 28 x/menit

Suhu : 35,8 ºC

Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+, pergerakan

hemitoraks kirir tertinggal, deviasi tak tampak, redup pada perkusi ICS II-V, suara

nafas hemitoraks kiri menghilang , nyeri tekan palpasi dalam di daerah epigastrium

(+), serta ekstremitas bawah edema.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013

Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

HB 12,8 g/dL P 11,5 -16,5RBC 4,19 x 106 /uL P 4,0 - 5,0HCT 38,9% P 37,0 – 45,0MCV 92,8 fL 82,0 – 92,0MCH 30,5 pg 27,0 – 31,0MCHC 32,9 g/dL 32,0 – 37,0WBC 15,26 x 103 /uL 4,0 – 11,0PLT 363 x 103 /uL 150 – 400GDS 137 mgl/dl < 160Kreatinin 0,5 mgl/dl 0,6 – 1,1Ureum 37 mgl/dl 10-50SGOT 43 mgl/dl < 40SGPT 23 mgl/dl <41

- Pemeriksaan Sputum tanggal 11 Maret 2013

o BTA : Tidak ditemukan

- Pemeriksaan Cairan Pleura 11 Maret 2013

o Rivalta test : +

o BTA : tidak ditemukan

Gram : Leukosit : 0-4 /lpb ; Epitel : 0-1 lpb





o BTA III : Jamur + ( spora +; hifa + ), candida sp

- Pemeriksaan Ro. Thoraks (6/03/2013)

Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks

Foto thoraks proyeksi PA

Tidak tampak deviasi trakea

Cor : tampak, CTR > 50%

Pulmo : Tampak perselubungan homogen di paru kiri bawah sampai

setinggi iga III kiri depan.

Sudut Costofrenikus sinistra dan dekstra tidak simetris. Sudut

costofrenikus dextra tajam. Sudut costofrenikus sinistra tumpul.

Kesan : Efusi Pleura Masif Sinistra

Pemeriksaan USG Jantung (6/3/2013)

Kesan : Efusi Perikardium

ASSESMENT

Efusi pleura masif sinistra et causa susp Ca paru dengan kandidiasis paru,

efusi perikardium dan hipertensi grade II.

PLANNING

- Diagnostik

o Rontgen toraks

o CT-Scan toraks

o Sitologi cairan pleura

o Histologi biopsi pleura

o EKG

- Terapi

o Medikamentosa

O2 nasal canule 2-3 lpm

IVFD RL 15 tpm

Inj Furosemid 1 amp/8 jam

Amlodipin 1x 10mg/ hari

Ketokonazol 400 mg/hari selama 2 minggu

Ceftriakson Inj. 1 gram /12 jam

Ranitidin tab 2 x 1

o Non Medikamentos

Tirah Baring

Pungsi Cairan Pleura

Pleurodesis

Diet tinggi kalori tinggi protein

Diet rendah garam (2-3 gram/hari).

Follow up

Tanggal S O A P

11/03/2013 Pasien mengeluhkan

sesak seperti kemarin.

Batuk tidak berdahak.

Nyeri dada (-)

pusing(+),nyeri ulu hati

(+). BAB (-)

Status Generalis

Keadaan Umum: sedang

Vital Signs:

TD : 150/100 mmHg.

N : 88x/menit

RR : 28x/menit

T : 36,7 ºC, aksiler.

Pemeriksaan fisik:

- Pergerakan dinding dada kiri

tertinggal, Redup pada ICS II-V

hemitoraks kiri, suara nafas

hemitoraks kiri melemah, fokal

fremitus -/+. Edema ekstrimitas

bawah.

- Sputum : BTA (-)

Efusi Plura Masif

Sinistra dengan

kandidosis paru,

efusi perikardium,

dan hipertensi grade

II

Terapi:

O2 nasal canule 2-3 lpm

IVFD RL 15 tpm

Inj Furosemid 1 amp/8 jam

Amlodipin 1x 10 mg/ hari

Ceftriakson 1 gr/12 jam

Ranitidin

Pungsi Cairan Plura ke-3 sebanyak

1000 cc , warna merah ( hemoragik)

13/03/2013 Sesak (+), batuk ↓,nyeri ulu hati (+).

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Vital Signs:

Efusi Plura Masif

Sinistra dengan

kandidosis paru,

efusi perikardium,

Terapi:

- Lanjut,

- Ketokonazol 1x1 tab selama 2

TD : 140/90 mmHg.

N : 80x/menit

RR : 24x/menit


Pemeriksaan fisik:






bawah.

dan hipertensi grade

II

minggu

- Pungsi Cairan Plura ke -4 sebanyak


14/03/2013Pasien mengeluhkan

sesak seperti kemarin.

Batuk tidak berdahak.

Nyeri dada (-)

pusing(+),nyeri ulu hati

(+). BAB (-)

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Vital Signs:

TD : 140/90 mmHg.

N : 88x/menit

RR : 32x/menit


Pemeriksaan fisik:



Efusi Plura Masif

Sinistra dengan

kandidosis paru, efusi

perikardium, dan

hipertensi grade II

Terapi:- Lanjut, - Pungsi Cairan Plura ke -5 sebanyak


11/02/2013

12/02/2013

Sesak (+), dada terasa berat, bila bernafas, batuk (+), nyeri pinggang(+), mual(-),munta (-)




bawah.

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Vital Signs:

TD : 110/80 mmHg.

N : 112x/menit

RR : 24x/menit


Pemeriksaan fisik:

- Wheezing (+/+) pada seluruh

lapangan paru.

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang.

Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang

Terapi lanjut.

Terapi lanjut

13/02/2013

Sesak (+), dada terasa berat, bila bernafas, batuk (+), nyeri pinggang(+), mual(+),munta (-)

Sesak (+) berkurang, dada terasa berat, bila bernafas, batuk (+), nyeri pinggang(+), mual(+),munta (-),kencing tersendat-sendat, kencing keruh(+).

Vital Signs:

TD : 110/80 mmHg.

N : 102x/menit

RR : 28x/menit


Pemeriksaan fisik:


lapangan paru.

BTA II: tidak ditemukan

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Vital Signs:

TD : 120/80 mmHg.

N : 98x/menit

RR : 24x/menit


Pemeriksaan fisik:


Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang

Terapi lanjut Konsul bedah urologi

lapangan paru.

responsi efusi pleura

Documents