i

MODUL AJAR

DOKUMENTASI KEPERAWATAN II

Penulis

Endang Zulaicha Susilaningsih

DIPLOMA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN 2018

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan berkah,

pertolongan dan karuniaNya modul praktikum ini dapat diselesaikan dan

diterbitkan.

Modul praktikum Dokumentasi Keperawatan ini menjelaskan tentang proses

pembelajaran dari praktikum Dokumentasi Keperawatan yang ada pada

Kurikulum Pendidikan D III Keperawatan tahun 2014, sebagai pegangan bagi

dosen dan mahasiswa dalam melaksanakan proses pembelajaran di laboratorium

sesuai dengan capaian pembelajaran yang telah ditetapkan, sehingga diharapkan

konten pembelajaran yang dibahas selama proses belajar terstandar untuk semua

dosen pada pendidikan D III Keperawatan.

Pembelajaran praktikum ini telah disesuaikan dengan kurikulum dari segi

kedalaman dan keluasan materi pembelajaran, serta menggunakan strategi

pembelajaran menggunakan pendekatan Student Center Learning (SCL).

Dengan diterbitkannya modul ini diharapkan agar pembelajaran praktikum

Dokumentasi Keperawatan menjadi terarah, mudah, berorientasi pada pendekatan

SCL dan terutama mempunyai kesamaan dalam keluasan dan kedalaman materi

pembelajaran, sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas pembelajaran

dan menghantar mahasiswa untuk berhasil dengan baik pada ujian akhir ataupun

Uji Kompetensi.

Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada kaprodi D III Keperawatan STIKes

Kusuma Husada Surakarta dan segenap dosen serta semua pihak yang telah

berkontribusi sampai terbitnya modul praktikum ini. Semoga modul ini dapat

bermanfaat bagi dosen maupun mahasiswa program DIII Keperawatan.

Surakarta, Oktober 2018

Penulis,

Endang Zulaicha Susilaningsih, S.Kp., M.Kep.

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ........................................... i

PENGESAHAN ........................................... ii

KATA PENGANTAR ........................................... iii

DAFTAR ISI ........................................... iv

PENJELASAN MATA KULIAH ........................................... v

MODUL 2 1

BAB I ASPEK LEGAL DAN DASAR-

DASAR PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

........................................... 3

LATIHAN SOAL 1 …………………………... 11

BAB II DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ........................................... 12

LATIHAN SOAL 2 …………………………... 25

BAB III DOKUMENTASI DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

........................................... 27

LATIHAN SOAL 3 …………………………... 43

BAB IV DOKUMENTASI RENCANA

TINDAKAN KEPERAWATAN ........................................... 46

BAB. V DOKUMENTASI TINDAKAN

KEPERAWATAN ........................................... 55

BAB VI DOKUMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN ........................................... 60

RANGKUMAN …………………………... 62

KUNCI JAWABAN …………………………... 63

DAFTAR PUSTAKA …………………………... 64

iv

PENJELASAN MATA KULIAH

Saat ini Anda sedang mempelajari Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan II.

Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan ini mempunyai bobot kredit 3 sks yang

dikemas dalam 4 modul meliputi Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan 1,

Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan 2. Mata Kuliah ini menjelaskan tentang

konsep-konsep dan panduan bagaimana mendokumentasikan asuhan keperawata

secara tepat, sesuai dengan proses keperawatan yaitu: pengkajian, penegakan

diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan.

Modul mata kuliah Dokumentasi Keperawatan ini terdiri dari dua modul, yaitu:

1. Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan 1

2. Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan 2

Setelah mempelajari modul pada mata kuliah Dokumentasi Keperawatan,

mahasiswa diharapkan mampu memahami tentang cara dokumentasi yang tepat

sesuai dengan kaidah SDKI, SLKI, dan SIKI.

Untuk memudahkan Anda mengikuti proses pembelajaran dalam modul ini, maka

silahkan Anda mengikuti langkah-langkah belajar sebagai berikut:

1. Pelajari secara berurutan Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan 1 dan 2

2. Bacalah dengan teliti setiap materi yang disampaikan dalam setiap kegiatan

belajar.

3. Buatlah ringkasan dari materi yang dibahas untuk memudahkan Anda

mengingat.

4. Apabila Anda mengalami kesulitan maka diskusikan dengan teman Anda dan

konsultasikan kepada fasilitator.

5. Keberhasilan proses belajar Anda dalam mempelajari materi dalam modul ini

tergantung dari ketelitian dan kesungguhan Anda dalam belajar.

6. Rutinlah belajar dan berlatih baik secara mandiri maupun berkelompok

dengan teman sejawat Anda.

Penulis berharap Anda dapat mengikuti keseluruhan modul dan kegiatan belajar

dalam modul ini dengan baik.

MODUL 2

DOKUMENTASI KEPERAWATAN: PENGKAJIAN, DIAGNOSIS

KEPERAWATAN, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.

Saat ini Anda sedang mempelajari Modul Dokumentasi Keperawatan II. Modul

ini akan membahas tentang bagaimana melakukan dokumentasi keperawatan,

dimulai dengan pengkajian, menegakkan diagnosis keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasi menggunakan sumber-sumber yang direkomendasikan,

yaitu: SDKI, SLKI, dan SIKI.

Fokus pembahasan pada Modul Dokumentasi Keperawatan II ini adalah

bagaimana mahasiswa dapat menuliskan dokumentasi keperawatan secara benar

dan tepat, dari mulai pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi,

dan evaluasi keperawatan. Modul ini terdiri dari enam BAB, yaitu sebagai berikut:

A. BAB I : Aspek Legal dan Dasar–dasar Pendokumentasian Keperawatan

B. BAB II : Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

C. BAB III : Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

D. BAB IV : Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

E. BAB V : Dokumentasi Tindakan Keperawatan

F. BAB VI : Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Adapun hal-hal yang harus Anda persiapkan dalam membaca modul ini adalah:

1. Pelajari secara berurutan Modul Ajar Dokumentasi Keperawatan ini dimulai

dari BAB I sampai BAB VI

2. Bacalah modul secara cermat dan bentuklah kelompok diskusi.

3. Buat ringkasan dari materi yang dibahas untuk memudahkan Anda

mengingat.

4. Kerjakan setiap latihan soal sebagai evaluasi proses pembelajaran untuk

setiap materi yang dibahas dan cocokkan jawaban Anda dengan kunci yang

disediakan pada halaman terakhir modul.

5. Jika Anda mengalami kesulitan diskusikan dengan teman Anda dan

konsultasikan kepada fasilitator

2

6. Keberhasilan proses pembelajaran Anda dalam memahami materi dalam

modul ini tergantung dari kesungguhan Anda dalam belajar dan mengerjakan

latihan.

Kami berharap Anda dapat memahami isi keseluruhan modul dan bagian

dengan baik.

SELAMAT BELAJAR SEMOGA SUKSES.

3

BAB I

ASPEK LEGAL DAN DASAR – DASAR PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

A. Pendahuluan

Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan

keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu

pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan

bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses

“action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari suatu objek atau aktifitas

pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau

pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau

pelaksanaan proses keperawatan yang berguna bagi kepentingan klien,

perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan

sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien,

kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap

asuhan keperawatan yang diterimanya.

Proses pendokumentasian semestinya dibuat segera setelah selesai

memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pencatatannya

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk

sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan

data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau melalui

kuisioner, selanjutnya proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data

untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, lalu menginput data sesuai

dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan

memperhatikan data yang ditemukan, menarik kesimpulan dari data dan

4

menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan

pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk

menyempurnakan hasil.

B. Tujuan

Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen rahasia yang mencatat semua

pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu

catatan yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.

1. Tujuan utama

Dokumentasi keperawatan merupakan standar kinerja professional yang

memiliki tujuan utama untuk meningkatkan asuhan keperawatan yang

terkait dengan penjaminan mutu, riset, etika dan kinerja keperawatan.

2. Tujuan khusus

Tujuan khusus pendokumentasian keperawatan adalah untuk:

a. Mengidentifikasi status kesehatan/kebutuhan klien, merencanakan,

melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan

b. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan

informasi dalam asuhan keperawatan

c. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat

atau pihak lain melalui komunikasi tulisan

d. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

e. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

f. Memberikan perlindungan secara hukum bagi tenaga keperawatan

g. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan

penyempurnaan standar asuhan keperawatan

h. Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

C. Fungsi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan berfungsi sebagai:

a. Wujud bukti kualitas asuhan keperawatan

b. Pertanggungjawaban etik dan legal aspek

5

c. Informasi terhadap perlindungan individu

d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

e. Sumber informasi statistik, keuangan, pendidikan dan riset keperawatan

f. Komunikasi tindakan keperawatan

g. Sumber data bagi perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa manfaat dokumentasi keperawatan dalam proses keperawatan,

yaitu:

1. Manfaat bagi Klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan

efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan

kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang

matang, diagnosis keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan

yang sesuai dengan rencana, dan penilaian yang dilakukan secara terus-

menerus.

2. Manfaat bagi Tenaga Keperawatan

Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan

dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi

lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga

keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.

3. Manfaat bagi Institusi

Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas,

cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi bagi

institusi tersebut. Dengan demikian, kesembuhan klien meningkat dan

keuntunganpun meningkat, serta citra institusi bertambah baik di mata

masyarakat.

E. Standar Dokumentasi Perawat

Diperlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan

sebagai pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan

6

keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian

ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi

yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan pola

standar dokumentasi yang efektif meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh

profesi atau pemerintah

2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, data

yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.

3. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosis

keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap

masalah kesehatan klien aktual, risiko, atau promosi kesehatan.

4. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan

pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat

yang independen dan interdependen. Diagnosis keperawatan tidak secara

khusus mempunyai ijin mendiagnosis masalah medis sebaliknya diagnosis

medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosis

keperawatan dituliskan pada catatan keperawatan.

5. Pedoman akreditasi harus diikuti, penekanan yang khusus pada data

tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan

adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit

sampai pulang.

F. Aspek Legal Pendokumentasian

Beberapa pasal dari Undang-Undang yang terkait dengan keharusan profesi

melakukan dokumentasi adalah:

1. Pasal 13 UU No. 44 Tahun 2009 tentang RS: Setiap tenaga kesehatan yang

bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,

standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang

berlaku, etika profesi, menghormati hak klien dan mengutamakan

keselamatan klien

7

2. Pasal 66 UU No. 36 Tahun 2014 tentang Nakes. Setiap tenaga kesehatan

dalam menjalankan praktik berkewajiban untuk mematuhi standar profesi,

standar pelayanan profesi, dan standar prosedur operasional

3. Pasal 30 UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan: dalam

menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat

berwenang untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

G. Model Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan

dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu,

dokumentasi keperawatan harus memenuhi standar yang telah ditentukan.

Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO)

merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan yang meliputi:

1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang.

2. Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.

3. Rencana tindakan asuhan keperawatan.

4. Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.

5. Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan

keperawatan setelah klien dipulangkan.

H. Syarat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan harus memenuhi beberapa syarat agar diperoleh

dokumentasi yang bermanfaat dan dapat dipertanggungjawabkan serta

dipertanggunggugatkan, yaitu:

1. Kesederhanaan

Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti,

dan menghindari istilah yang sulit dipahami.

2. Keakuratan

Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang

telah dikumpulkan.

8

3. Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan

meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data klien yang

telah atau sedang diperiksa.

4. Ketepatan

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang mutlak.

5. Kelengkapan

Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan

perawat/klien. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan

memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan

merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan.

I. Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu:

teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist.

Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Naratif

Bentuk dokumentasi naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan

dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang

fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari

dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada

sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja,

termasuk dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk

memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil

observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara

penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/ kronologisnya.

Keuntungan pendokumentasian catatan naratif, yaitu:

a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan

kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.

b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya

yang disukainya.

9

c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, reaksi klien dan outcomes.

Kelemahan pendokumentasian catatan naratif:

a. Pencatatan jenis ini cenderung menjadi kumpulan data yang terputus-

putus, tumpang tindih dan mungkin catatannya kurang berarti.

b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut.

c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis klien secara menyeluruh.

d. Pencatatan memerlukan banyak waktu karena format yang polos

menuntut pertimbangan kehati-hatian dalam menentukan informasi

yang perlu dicatat setiap klien.

e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang

sama.

f. Mengikuti perkembangan klien bisa menyita banyak waktu.

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara

naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,

nadi, pernapasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan

dalam 24 jam dan pemberian obat.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui

keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.

Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,

terutama data fisiologis. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan

tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan

walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan

adalah syarat minimal untuk dokumentasi klien yang adekuat/memadai.

10

3. Checklist

Checklist adalah suatu format yang dibuat dengan pertimbangan dari

standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk

mengisi dokumentasi karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai

dengan keadaan klien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka maka

pengisian sangat ringkas pada data vital sign.

Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani,

Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003):

a. Bagi Perawat

1) Waktu pengkajian efisien.

2) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan

keperawatan sehingga keperawatan yang paripurna dan

komprehensif dapat direalisasikan.

3) Mengantisipasi masalah risiko ataupun promosi kesehatan yang

berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.

4) Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara

legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.

b. Untuk Klien dan Keluarga

1) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan

untuk rawat inap/rawat jalan.

2) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan

keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan

keperawatan.

3) Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap

tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan

keperawatan diberikan.

4) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja

bila terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

11

LATIHAN SOAL I

1. Manfaat dokumentasi keperawatan dibawah ini, kecuali:

A. Meningkatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas.

B. Kemandirian tenaga keperawatan

C. Mutu institusi pelayanan

D. Pelayanan yang komprehensif dan bermutu

E. Menghambat pemahaman klien terhadap penyakitnya

2. Dalam menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat

berwenang untuk menegakkan diagnosis keperawatan:

A. Pasal 13 UU No. 44 Tahun 2009

B. Pasal 30 UU No. 38 Tahun 2014

C. Pasal 66 UU No. 36 Tahun 2014

D. Pasal 13 UU No. 45 Tahun 2009

E. Pasal 67 UU No. 37 Tahun 2014

3. Syarat dokumentasi keperawatan diantaranya adalah:

A. Lengkap dan panjang

B. Singkat dan padat

C. Akurat dan lengkap

D. Sederhana dan memadai

E. Perlu kesabaran dan berbelit-belit

4. Macam-macam teknik dokumentasi keperawatan adalah:

A. Grafik D. Diagram pie

B. Tabel E. Prosa

C. Diagram batang

5. Keuntungan pencatatan naratif adalah:

A. Waktu pengkajian efisien

B. Lebih banyak waktu yang dapat digunakan bersama klien

C. Memudahkan perawat mengisi dokumentasi

D. Memberi kebebasan mencatat menurut gaya yang disukainya

E. Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelumnya

12

BAB II

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pendahuluan

Dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan, perawat harus

mengikuti beberapa tahapan dokumentasi asuhan keperawatan. Asuhan

keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien berdasarkan

kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi dengan menggunakan proses

keperawatan yaitu: pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan data,

pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis

keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam

mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data

ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan

akurat tentang klien (Asmadi, 2008).

Setelah mempelajari BAB 2 ini, diharapkan Anda dapat menjelaskan tentang:

1. Pengertian dan tujuan pengkajian

2. Tipe pengkajian

3. Cara pengumpulan data: tipe data, sumber data, metode pengumpulan data

4. Jenis format pengkajian

5. Cara mendokumentasikan pengkajian keperawatan

B. Dokumentasi Pengkajian

1. Pengertian

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari klien, membuat data

dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien.

13

Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk

mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat.

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan

klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan,

kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis

keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan

respon individu sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik

keperawatan dari ANA (American Nurses Association) (Handayaningsih,

2007).

2. Tujuan

Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang cukup

dalam menentukan strategi perawatan.

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan

mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang

diakibatkan oleh masalah kesehatan.

Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan (Ali, 2009):

a. Mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap

masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi layanan

keperawatan yang akan diberikan.

b. Mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang diperoleh

dari berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga

pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat

teridentifikasi.

c. Menjamin adanya informasi dasar yang berguna yang memberikan

referensi untuk mengukur perubahan kondisi klien.

d. Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya

yang mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan

14

keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk

tindakan keperawatan.

e. Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif.

C. Tipe pengkajian

Terdapat 3 jenis dokumentasi yaitu Initial Assesment, Ongoing Assesment,

dan Re-assesment. Dikenal dua jenis data pada pengkajian yaitu data objektif

dan subjektif. Perawat perlu memahami metode memperoleh data. Dalam

memperoleh data tidak jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh

perawat. Data hasil pengkajian perlu didokumentasikan dengan baik.

D. Metode Pengkajian

Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah

wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik.

1. Wawancara

Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara

langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua

ungkapan klien, tenaga kesehatan, atau orang lain yang berkepentingan

termasuk keluarga, teman, dan orang terdekat klien.

2. Observasi

Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan

visual dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan

observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan

banyak latihan. Unsur terpenting dalam observasi adalah mempertahankan

objektivitas penilaian. Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa

yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan dikecap akan lebih akurat

dibandingkan mencatat interpretasi seseorang tentang hal tersebut.

3. Pemeriksaan

Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna

menentukan ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil

pemeriksaan fisik dan laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang

15

dapat digunakan perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah

pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe) dan

pendekatan sistem tubuh (review of system).

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni

inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.

a. Inspeksi.

Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat

atau memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.

b. Auskultasi.

Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan

stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar

dari rongga tubuh klien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan

data tentang kondisi jantung, paru, dan saluran pencernaan.

c. Perkusi.

Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara

mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk

menentukan posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ

tubuh.

d. Palpasi.

Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara

meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang

ada dibawah kulit.

E. Model Pendokumentasian

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan

dalam sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat,

2002):

1. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang

mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian

tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran

16

riwayat dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan

perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai catatan masing-

masing.

2. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah)

Model ini memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan

disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini

mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh

dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian

layanan kepada klien.

3. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan)

Tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow

sheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini

digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber

maupun berorientasi pada masalah.

4. Charting-By Exception (CBE)

Charting-By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau pemantauan yang menyimpang dari keadaan

normal atau standar.

5. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada

dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis

keperawatan.

6. Fokus (Proses Oriented System)

Pencatatan fokus adalah suatu prosesorientasi yang berfokus pada klien.

Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir

dokumentasi asuhan keperawatan. Perubahan yang berdampak terhadap

terhadap dokumentasi keperawatan.

F. Prinsip-prinsip Pendokumentasian Pengkajian

Keperawatan Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara

pendokumentasian yang benar yaitu:

17

1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah,

ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah,

kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga

kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional

atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis

diikuti kesalahan tindakan.

4. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah

fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.

5. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat

menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi,

untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan

tanda tangan dibawahnya.

6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang jelas.

7. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang

mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas

kewenangannya dapat dituntut.

8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan

bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena

informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak

sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus

lengkap, singkat, padat dan obyektif.

10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap

selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan

harus obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien

serta apa yang terjadi pada dirinya.

11. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.

18

G. Tahapan Kegiatan Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan yaitu

pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah dan

dokumentasi data.

1. Pengumpulan data (PULTA)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta

kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan

informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari

informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah

yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk

menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,

serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial

assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing

assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data

(re-assessment).

a. Tipe Data:

Terdapat beberapa tipe data yang berguna dalam pengumpulan data

yang perlu diketahui, yaitu:

1) Data Subjektif

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat

terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa

ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien

tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan

lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

2) Data Objektif

Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama

pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan

darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

19

b. Karakteristik Data

Karakteristik data pada saat pengumpulan data harus memenuhi

persyaratan dibawah ini, yaitu:

1) Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi

masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan

selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai

masalah klien tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal

sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu

makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola

makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien

mengapa tidak mau makan.

2) Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara

akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang

didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan/validasi

terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat

merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah

dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat

yang lebih senior dan ahli. Misalnya, pada saat observasi: klien

selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua

tangannya, maka perawat berusaha mengajak klien

berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab

pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan

makanan yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh

perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan

perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual.

Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi

klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada

saat pengkajian.

20

3) Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan

banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita

waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi

dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.

Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien,

yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai

dengan situasi khusus.

c. Sumber Data

1) Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat

menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah

kesehatan klien.

2) Sumber data sekunder

Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam

berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien

dalam kondisi tidak sadar, maka informasi dapat diperoleh

melalui orang terdekat seperti orang tua, suami atau istri, anak,

teman klien.

3) Sumber data lainnya

a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber

informasi yang dapat mendukung rencana tindakan

perawatan.

b) Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan

riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang

diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi

patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

21

c) Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim

kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis

medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan

medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu

menegakkan diagnosis.

d) Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik,

dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat

disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil

pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu

mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

e) Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,

maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang

telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan

tindakan keperawatan yang telah diberikan.

f) Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,

perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan

masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar

dan tepat.

Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi.

2. Analisa Data

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya

berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan

pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan

analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan

22

menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang

relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan

dan keperawatan klien.

a. Fungsi analisa data

Beberapa fungsi analisa data adalah:

1) Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga

data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan

masalah dan kebutuhan klien

2) Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan

alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana

asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

b. Pedoman Analisa Data:

Pedoman dalam melakukan analisa data adalah sebagai berikut:

1) Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2) Identifikasi kesenjangan data

3) Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4) Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart,

dibandingkan dengan data senjang

5) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan

keperawatan klien

6) Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang

timbul.

c. Cara analisa data:

Beberapa cara dalam menganalisa data, yaitu:

1) Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2) Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan

spiritual

3) Membandingkan dengan standart

4) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan)

yang ditemukan

23

3. Sistematika/Pengelompokkan data

Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan

tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau

keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data

dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan

merumuskannya.

4. Penentuan / Identifikasi Masalah

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan

untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau

meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai

dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya. Identifikasi masalah

klien dibagi menjadi: klien tidak bermasalah, klien yang kemungkinan

mempunyai masalah, klien yang mempunyai masalah potensial sehingga

kemungkinan besar mempunyai masalah dan klien yang mempunyai

masalah aktual.

a. Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian

menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu.

Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau

membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.

b. Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut

mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan

pertolongan.

c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien.

Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien,

tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu

kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi.

Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak

mampu melawan infeksi.

24

d. Penentuan keputusan

Tahapan yang keempat dari penentuan/identifikasi masalah adalah

penentuan keputusan. Penentuan keputusan akan dibagi dalam beberapa

aspek yang dipilih, yaitu:

1) Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi

(kesejahteraan): tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya

status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan

untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.

2) Masalah kemungkinan (possible problem): pola mengumpulkan data

yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang

diduga.

3) Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu merawat

karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan,

atau menyelesaikan masalah.

4) Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga kesehatan

profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah

tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang

diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan

situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi

status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan

yang tepat.

5. Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.

Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data.

Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alas an, yaitu:

a. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.

Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun

harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan

25

berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan

umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

b. Pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal

dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara

bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai

fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi

faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

LATIHAN SOAL 2

Kasus:

Tn. T 56 tahun, dibawa ke pelayanan kesehatan, karena klien pingsan setelah jatuh

pada saat memperbaiki genteng rumahnya. Pada saat dilakukan pengkajian oleh

perawat, didapatkan data klien sudah siuman, klien tampak selalu memegang

daerah dada, klien menolak saat akan diperiksa di daerah dada, dengan suara lirih

klien mengatakan nyeri di daerah dada, akral dingin, keluar keringar dingin pada

dahi, saat dilakukan pengkajian lebih lanjut didapatkan data klien mengatakan

nyeri terus terusan tidak berhenti, seperti ditusuk tusuk, skor 8. Tekanan darah:

140/85 mmHg, suhu: 37,60C, Nadi 120 kali/menit.

1. Data subyektif pada kasus diatas adalah:

A. Akral dingin

B. Nadi 120 kali/menit

C. Klien memegang daerah dada

D. Skor nyeri 8

E. Klien sudah siuman

2. Data obyektif pada kasus diatas adalah:

A. Anamnesa dengan keluarga bahwa klien pingsan karena jatuh

B. Klien mengatakan nyeri terus terusan tidak berhenti

C. Keluar keringat dingin pada dahi

D. Nyeri seperti ditusuk-tusuk

E. Nyeri didaerah dada

26

3. Pemeriksaan fisik untuk melakukan pengkajian dapat dilakukan dengan

cara:

A. Anamnesa

B. Ceklist

C. Re-assessment

D. Wawancara

E. Palpasi

4. Pada saat melakukan dokumentasi lalu ada yang salah, bagaimana

tindakan yang tepat yang dilakukan perawat?

A. Dicoret masih bisa dibaca lalu diparaf

B. Dihapus dengan menggunakan tipeks

C. Dioret-oret biar tidak kelihatan

D. Diberikan label

E. Dibiarkan saja

5. Sumber data primer dapat diambilkan data anamnesa dari:

A. Suami/istri

B. Klien

C. Anak

D. Orangtua

E. Kekasih

27

BAB III

DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. Pendahuluan

Proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan meliputi pengkajian,

mengekkan diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

Pada BAB 2 kita telah mempelajari tentang pengkajian keperawatan,

selanjutnya pada BAB 3 kita akan membahas tentang dokumentasi diagnosis.

Diagnosis Keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan

keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang

optimal. Pada BAB ini akan dipelajari tentang bagaimana cara melakukan

dokumentasi yang tepat pada Diagnosis Keperawatan. Secara terperinci yang

akan dipelajari adalah:

1. Dokumentasi diagnosis keperawatan

2. Perbedaan diagnosis keperawatan dan diagnosis medis.

3. Tujuan dokumentasi diagnosis keperawatan.

4. Metode dokumentasi diagnosis keperawatan.

5. Langkah-langkah dalam penulisan diagnosis keperawatan.

6. Katagori diagnosis keperawatan.

B. Tujuan Umum

Setelah mempelajari BAB 3 ini diharapkan Anda mampu mempraktikkan

dokumentasi diagnosis dalam proses keperawatan.

C. Tujuan Khusus

Setelah mempelajari BAB 3 diharapkan Anda mampu:

1. Menjelaskan dokumentasi diagnosis keperawatan

2. Menjelaskan perbedaan diagnosis keperawatan dan diagnosis medis.

3. Menyebutkan tujuan dokumentasi diagnosis keperawatan keperawatan.

4. Menjelaskan metode dokumentasi diagnosis keperawatan.

28

5. Menyebutkan langkah-langkah dalam penulisan diagnosis keperawatan.

6. Menjelaskan katagori diagnosis keperawatan.

D. Diagnosis Keperawatan

1. Pengertian

Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,

keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau

proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosis keperawatan

merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan.

Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis mengenai

pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah

kesehatan yang aktual atau potensial (PPNI, 2017). Diagnosis keperawatan

memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil

yang optimal.

2. Tujuan

Tujuan dokumentasi diagnosis keperawatan adalah:

a. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti

semua perawat

b. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian

c. Mengetahui perkembangan keperawatan

d. Menyampaikan masalah yaitu adanya respons klien terhadap status

kesehatan atau penyakit

e. Menyampaikan faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu

masalah (etiologi)

f. Mengetahui kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan

masalah

29

E. Perbedaan diagnosis keperawatan dan diagnosis medis

Apabila perawat menegakkan diagnosis keperawatan maka dokter menegakkan

diagnosis medik, perbedaan antara diagnosis medis dan diagnosis keperawatan,

sebagai berikut:

Tabel 1.1. Perbedaan Diagnosis Keperawatan dan Diagnosis Medis

No Uraian Diagnosis

Keperawatan

Diagnosis Medis

1 Fokus Reaksi/respons kIien

terhadap

tindakan keperawatan

dan tindakan

medis/lainnya

Faktor-faktor

pengobatan

penyakit

2 Orientasi Kebutuhan dasar

individu

Keadaan

patologis

Mulai sakit sampai

sembuh berubah sesuai

perubahan respons klien

Cenderung tetap

Mengarah pada fungsi

mandiri perawat dalam

melaksanakan tindakan

dan

evaluasinya

Mengarah pada

tindakan medis

yang sebagian

dilimpahkan

kepada perawat

F. Metode Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

Metode dokumentasi diagnosis keperawatan meliputi:

1. Tuliskan masalah/problem klien atau perubahan status kesehatan klien

2. Masalah yang dialami klien didahului adanya penyebab dan keduanya

dihubungkan dengan kata "berhubungan dengan".

3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti

dengan tanda dan gejala (symptom) yang dihubungkan dengan kata

"ditandai dengan"

4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan

5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis

30

Penegakan diagnosis keperawatan mengacu pada Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI), yang memuat 149 Diagnosis Keperawatan

yang disusun dari berbagai sumber rujukan berupa textbook, standar diagnosis

dari lembaga/negara lain dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah ditelaah oleh para

praktisi dan akademisi keperawatan.

G. Jenis Diagnosis

Jenis Diagnosis Keperawatan dibedakan menjadi dua, yaitu

a. Diagnosis Keperawatan Negatif,

Yaitu: menunjukkan klien dalam keadaan sakit atau berisiko mengalami

sakit sehingga penegakan diagnosis akan mengarah kepada upaya

pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan,

pencegahan dan pemulihan (PPNI, 2017). Diagnosis keperawatan negatif

dibagi menjadi dua yaitu:

1) Diagnosis Aktual

Masalah keperawatan pada diagnosis keperawatan merupakan hal

nyata, telah terjadi gangguan pada saat ini (actual).

2) Diagnosis Risiko

Masalah keperawatan pada diagnosis keperawatan yang merupakan

risiko, yaitu apabila tidak diperhatikan dan tidak ada upaya

pengelolaan yang tepat maka dapat menyebabkan masalah yang

membahayakan jiwa klien.

b. Diagnosis Keperawatan Positif

Yaitu: kondisi atau respon klien yang berpotensi untuk dikembangkan

menuju pada kesehatan optimal, hanya satu diagnosis keperawatan positif

ini adalah promosi kesehatan.

31

Gambar 3.1 Jenis diagnosis Keperawatan

H. Proses Penulisan Diagnosis Keperawatan

Sebelum menegakkan diagnosis keperawatan terdapat tahapan yang harus

dilalui, yaitu: pengkajian, analisis data, dan identifikasi data. Bahasan tentang

pengkajian sudah diuraikan pada BAB sebelumnya. Kita akan uraikan tentang

analisis data dan identifikasi masalah terlebih dahulu sebelum membahas

perumusan diagnosis.

1. Analisis data,

Terdapat dua langkah yang dilakukan pada analisis data, yaitu

membandingkan data dengan nilai normal dan selanjutnya

mengelompokkan data.

a. Bandingkan data dengan nilai normal

Contoh:

Data Subjektif: “Klien mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada

tumor di leher, akibatnya BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan

terakhir.”

Data Objektif: TB = 165 cm, BB = 45 kg

Bila terdapat data antropometri (TB, BB) maka kita harus menghitung

IMT, yaitu:

32

Hasil IMT pada klien adalah 16,54, sedangkan nilai normal IMT

adalah 18,5-22,9. Data hasil perhitungan IMT menunjukkan bahwa

status gizi klien saat ini sedang ada masalah/ gangguan.

b. Pengelompokan data

Selanjutnya data dikelompokan sesuai dengan masalah keperawatan,

untuk mendukung penegakan diagnosis keperawatan.

2. Identifikasi masalah

Pada tahap identifikasi masalah, data diidentifikasi kedalam tiga masalah,

yaitu: masalah aktual, risiko, atau promkes. Sebagaimana telah dijelaskan

sebelumnya bahwa masalah aktual adalah terjadinya masalah pada klien

saat ini atau klien saat ini sedang mengalami gangguan/ problem tertentu

(aktual). Masalah risiko, adalah apabila terdapat suatu respon tertentu dari

klien yang apabila tidak dilakukan penanganan maka dapat menyebabkan

terjadinya bahaya atau klien bisa jatuh dalam kondisi yang lebih parah/

mengalami komplikasi di kemudian hari walaupun pada saat ini klien

belum mengalami gangguan/ masalah. Sedangkan promkes adalah suatu

kondisi yang memungkinkan klien mengembangkan potensi-potensi untuk

peningkatan kesehatan.

Langkah berikutnya adalah validasi data. Kegiatan ini dilakukan untuk

memastikan keakuratan diagnosis dimana perawat bersama klien

memvalidasi diagnosis sehingga diketahui bahwa klien setuju dengan

masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor yang mendukungnya.

Contoh: Perawat mengukur BB klien akibat tumor yang dideritanya.

IMT = BB

(TB dalam meter)2

= 45

2,72

= 16, 54

33

Gambar 3.2. Langkah proses penulisan diagnosis keperawatan

3. Perumusan diagnosis keperawatan

Tahap selanjutnya adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Hal-hal

yang perlu diperhatikan dalam merumuskan diagnosis keperawatan

adalah:

a. Perhatikan kategori dan subkategori dalam diagnosis keperawatan.

Terdapat lima kategori dalam perumusan diagnosis keperawatan sesuai

dengan SDKI, sebagai berikut:

1) Fisiologis

2) Psikologis

3) Perilaku

4) Relasional

5) Lingkungan

Setiap kategori mempunyai sub kategori tertentu, yaitu:

1) Fisiologis, mempunyai tujuh sub kategori, yaitu:

a) Respirasi

34

b) Sirkulasi

c) Nutrisi dan cairan

d) Eliminasi

e) Aktivitas dan istirahat

f) Neurosensori

g) Reproduksi dan seksualitas

2) Psikologis, mempunyai tiga sub kategori, yaitu:

a) Nyeri dan kenyamanan

b) Integritas ego

c) Pertumbuhan dan perkembangan

3) Perilaku, mempunyai dua sub kategori, yaitu:

a) Kebersihan diri

b) Penyuluhan dan Pembelajaran

4) Relasional, mempunyai satu sub kategori saja, yaitu:

a) Interaksi sosial

5) Lingkungan, mempunyai satu sub kategori saja, yaitu:

a) Keamanan dan proteksi

Untuk lebih memudahkan, perhatikan bagan dibawah ini:

Gambar 3.3. Kategori dan sub kategori diagnosis keperawatan

35

b. Penulisan Diagnosis keperawatan, menggunakan model three part atau

two part. Penulisan dengan three part digunakan pada masalah actual

sedangkan two part digunakan pada masalah risiko dan promkes.

1) Three part (Aktual)

Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan

tanda/gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis

actual, dengan formasi sebagai berikut:

Frase “berhubungan dengan” dapat disingkat b.d dan ‘dibuktikan

dengan’ dapat disingkat d.d

Contoh Penulisan:

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk

tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dyspnea, gelisah.

2) Two part (Risiko dan Promkes)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis

promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:

a) Diagnosis Risiko

Contoh penulisan diagnosis:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran

b) Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan

Tanda/Gejala

Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

36

Contoh Penulisan diagnosis:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan klien

ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik

urin normal.

Gambar 3.4 Perumusan Diagnosis Keperawatan, three atau two part

c. Penyusunan Diagnosis Keperawatan dengan rumusan P+E+S

1) Masalah (P = Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri atas Deskriptor

atau penjelasan dan Fokus Diagnostik.

37

Tabel. 3.1. Label Diagnosis

No Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas

2 Gangguan Pertukaran Gas

3 Penurunan Curah Jantung

4 Intoleransi Aktivitas

5 Defisit Pengetahuan

2) Penyebab (E = Etiologi)

Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status

kesehatan, etiologic dapat mencakup empat kategori yaitu: a)

Fisiologi, Biologis atau Psikologis; b) Efek Terapi/ Tindakan; c)

Situasional (Lingkungan atau Personal), dan d) Maturasional.

3) Tanda (Sign) dan Gejala (S = Symptom)

Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur

diagnostic, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang

diperoleh dari hasil anamnesisi.

Tanda/ gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:

a) Mayor : Tanda/ Gejala ditemukan sekitar 80 % - 100 %

untuk validasi diagnosis

b) Minor : Tanda/ gejalan tidak hasrus ditemukan, namun jika

ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis

Contoh:

Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan

klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan

terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg.

38

Dari contoh diagnosis diatas, dapat diketahui:

a) Problemnya adalah: gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

b) Etiologinya adalah: intake yang tidak adekuat.

c) Symptomnya adalah: klien mengatakan BB turun lebih dari 10

kg dalam 12 bulan terakhir, klien mengeluh nyeri saat

menelan, sehingga menghindari untuk makan, TB = 170 cm,

BB = 50 kg.

I. Kategori Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dapat dibedakan menjadi 3 kategori: (1) Aktual, (2)

Resiko, (3) Promosi Kesehatan

1. Aktual

Diagnosis Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai

dengan data klinik yang ditemukan.

Syarat menegakkan diagnosis keperawatan aktual harus ada unsur PES.

Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria minor

dari pedoman diagnosis SDKI.

Contoh 1: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan

turgor jelek selama 3 hari.

Diagnosis: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan

kehilangan cairan secara abnormal ditandai dengan mual, muntah, diare,

dan turgor jelek selama tiga hari.

Contoh 2: Hasil pengkajian diperoleh data klien gelisah, tidak mampu

batuk, sputum berlebih, terdapat whezing, klien mengeluh berat saat

bernapas, terlihat adanya dispnea

Diagnosis: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme

jalan napas ditandai dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih,

wheezing, dispnea, dan gelisah.

39

Gambar 3.5 Contoh Diagnosis Aktual

2. Risiko

Diagnosis Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata

akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan risiko

diagnosis keperawatan adalah adanya unsur P dan E (problem dan

etiologi). Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi” tergantung dari

tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.

Contoh 1. Hasil pengkajian diperoleh data klien mengalami diare terus

menerus, diare sebanyak 5 kali dalam waktu 10 jam.

Diagnosis: “Risiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan diare yang

terus menerus”.

Contoh 2. Hasil pengkajian diperoleh data kesadaran klien menurun.

Diagnosis: “Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.

40

Gambar 3.6 Contoh Diagnosis Risiko

3. Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk

meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau

optimal.

Contoh. Hasil pengkajian didapatkan data klien mengungkapkan keinginan

untuk meningkatkan eliminasi urin, jumlah urin normal, karakteristik urin

normal.

Diagnosis: Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan klien

ingin meningkatkan, eliminasi urin, jumlah dan karakteritik urin normal.

41

Gambar 3.7 Contoh Diagnosis Promosi

J. Mengetahui Format Atau Lembar Diagnosis Keperawatan

1. Format Analisa Data

Format ini merupakan format yang berisi data-data abnormal yang terdiri

dari data subjektif dan objektif. Dalam format analisa data pada bagian

atas terdiri dari nama/umur, ruang/kelas dan nomor rekam medis klien.

Data ini harus diisi semua untuk memastikan agar tidak terjadi kesalahan

dalam melakukan tindakan kepada klien.

Contoh:

ANALISA DATA

Nama klien/ Umur:…………………. No. Rekam Medis: ………………..

Ruangan/No. Kamar: …………………………………..

42

Tabel 3.2 Format Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Ds:

DO:

2. Format Diagnosis Keperawatan

Merupakan format yang berisikan diagnosis keperawatan yang telah

dirumuskan dan diurutkan sesuai diagnosis prioritas masalah.

a. Menganalisa data

b. Mengidentifikasi masalah

c. Memformulasikan diagnosis

1) Masukkan semua data kedalam format analisa data

2) Tentukan masalah dari data subyektif dan obyektif

3) Tentukan etiologic dari datya subyektif dan obyektif

d. Setelah semua format analisa data terisi, masukkan masalah dan

etiologi ke format diagnosis keperawatan dengan menambahkan kata

“berhubungan dengan”. Jangan lupa untuk mengisi identitas klien pada

bagian atas kolom.

e. Setelah memasukkan diagnosis keperawatan, tulis tanggal ditemukan

diagnosis serta paraf dan nama jelas perawat yang merumuskan

diagnosis keperawatan.

Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis mengenai

pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah

kesehatan yang actual, risiko atau potensial. Diagnosis keperawatan

memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil

akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American

Nursing Dianosis Association), 2012)

43

Semakin lengkap standar profesi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan

praktik perawat, semakin dapat menjamin mutu praktik dan keselamatan

klien dalam asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

SDKI diharapkan tidak hanya bermanfaat dalam pelayanan dan

pendidikan, namun dapat masuk kedalam Sistem JKN sebagai upaya

peningkatan mutu pelayanan.

SDKI juga diharapkan dapat bermakna dalam aspek penghargaan dan

kesejahteraan serta perlindugan bagi perawat.

LATIHAN SOAL 3

1. Manakah penulisan diagnosis aktual dibawah ini yang tepat:

A. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume

cairan ditandai dengan turgor kulit menurun, pengisian kapiler 4 detik,

akral teraba dingin dan warna kulit pucat

B. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume

cairan

C. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume

cairan d.d. turgor kulit menurun, pengisian kapiler 4 detik

D. Perfusi perifer tidak efektif

E. Perfusi perifer tidak efektif sehubungan dengan kekurangan volume

cairan data pendukungnya adalah: turgor kulit menurun, pengisian

kapiler 4 detik, akral teraba dingin dan warna kulit pucat

2. Manakah penulisan diagnosis risiko dibawah ini yang benar:

A. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien ditandai dengan klinis tampak lemas, mual,

muntah, klien bedrest total

B. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien

44

C. Risiko defisit nutrisi disebabkan oleh ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrient

D. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien ditandai dengan klinis tampak lemas, mual,

muntah, klien bedrest total

E. Risiko deficit nutrisi

3. Manakah diagnosis promosi kesehatan dibawah ini yang tepat:

A. Menyusui efektif dibuktikan dengan faktor pendukung hormon

oksitosin dan prolactin adekuat ditandai dengan payudara membesar,

alveoli mulai terisi ASI

B. Menyusui efektif ditandai dengan hormon oksitosin dan prolaktin

adekuat, payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI

C. Menyusui efektif dibuktikan dengan hormon oksitosin dan prolaktin

adekuat, payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI

D. Menyusui efektif berhubungan dengan oksitosin dan prolaktin adekuat

payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI

E. Menyusui efektif

4. Diagnosis: Gangguan penyapihan ventilator. Kata “Gangguan” pada

diagnosis tersebut adalah merupakan:

A. Label

B. Deskriptor

C. Definisi

D. Kategori

E. Sub kategori

45

5. Pada saat menuliskan diagnosis keperawatan aktual, seharusnya dapat

dibuktikan dengan adanya gejala/tanda mayor. Berikut pernyataan yang

tepat:

A. Gejala/tanda mayor ditemukan 80-100% dan gejala/tanda minor 10%

B. Gejala/tanda mayor ditemukan 70-100% dan gejala/tanda minor 20%

C. Gejala/tanda mayor ditemukan 80-100% dan tidak harus ditemukan

gejala/tanda minor

D. Gejala/tanda mayor ditemukan 80-100% dan gejala/tanda minor 20%

E. Gejala/tanda mayor ditemukan 70-100% dan tidak harus ditemukan

gejala/tanda minor

46

BAB IV

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Pendahuluan

Sebelum mengikuti kegiatan praktikum ini, pastikan bahwa Anda telah

memahami konsep Dokumentasi Diagnosis Keperawatan dan telah

memahami kegiatan praktikum 1, 2, dan 3.

Kegiatan praktikum 4 akan memberikan pengalaman kepada Anda bagaimana

melakukan Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan yang meliputi

luaran keperawatan dan kriteria hasil diagnosis keperawatan

B. Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Umum

Setelah mempelajari Bab IV diharapkan Anda mampu melakukan/

mendokumentasikan perencanaan keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Setelah mempelajari kegiatan praktikum 4 ini, diharapkan Anda dapat:

a. Menentukan Luaran Keperawatan dengan tepat dan benar

b. Menentukan Kriteria Hasil Diagnosis Keperawatan dengan tepat dan

benar

c. Berpikir kritis dalam rencana keperawatan dan memprioritaskan

Luaran Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

C. Pengertian Luaran Keperawatan

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari persepsi klien,

keluarga atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan.

Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah

dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al, 2010; ICNP, 2015).

47

Luaran keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan atau

mengarahkan asuhan keperawatan karena merupakan respon fisiologi,

psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang menunjukkan

perbaikan masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 2013).

D. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah:

1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok

2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan

lainnya

3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi

Keperawatan

4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.

E. Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu system klasifikasi yang disebut dengan International

Classification for Nursing Practice (ICNP). System klasifikasi ini tidak

hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup

klasifikasi intervensi dan luaran keperawatan.

ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan menjadi lima

kategori, yaitu Fisiologi, Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan

(Wake & Coenen, 1998). Kategori dan subkategori luaran keperawatan

dapat dilihat pada skema berikut:

48

Gambar 4.1 Skema Luaran Keperawatan

F. Jenis Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

1. Luaran Negatif

Luaran Negatif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang tidak

sehat, sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan

pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan.

2. Luaran Positif.

Luaran positif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang sehat

sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan

pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan

atau memperbaiki (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia

– PPNI, 2009).

Jenis luaran keperawatan dapat dilihat pada tabel berikut:

Luaran Keperawatan

Diadaptasi dari: International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s

Diagnosic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013)

49

Tabel. 4.1 Jenis Luaran Keperawatan

No Jenis Luaran Contoh Luaran

1 Positif Bersihan Jalan Nafas

Keseimbangan Cairan

Integritas Kulit dan Jaringan

Citra tubuh

2 Negatif Tingkat nyeri

Tingkat keletihan

Tingkat ansietas

Tingkat berduka

Respon alergi local

G. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu Label dan

Ekspektasi dan Kriteria Hasil.

1. Label

Komponen ini merupakan nama sari luaran keperawatan yang terdiri atas

kata kunci untuk memperoleh informasi terkait luaran keperawatan.

Label luaran keperawatan merupkan kondisi, perilaku, atau persepsi

klien yang dapat diubah atau diatasi dengan intervensi keperawatan.

Label intervensi keperawatan terdiri atas beberapa kata (1 kata s.d 4

kata) yang diawali dengan kata benda (nomina) yang berfungsi sebagai

descriptor atau penjelas luaran keperawatan.

2. Ekspektasi

Ekspektasi merupakan penilaian terhadap hasil yang diharapkan tercapai.

Ekspektasi menggambarkan seperti apa kondisi, perilaku, atau persepsi

klien akan berubah setelah diberikan intervensi keperawatan.

Tabel 4.2 Komponen Luaran Keperawatan

No Ekspektasi Definisi

1 Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah,

derajat, atau tingkatan

2 Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah,

derajat, atau tingkatan

3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik,

adekuat, atau efektif

50

Terdapat tiga kemungkinan ekspektasi yang diharapkan perawat yaitu:

a. Ekspektasi Menurun

Digunakan pada luaran negative seperti Tingkat Keletihan, Tingkat

Ansietas, Tingkat Berduka, Tingkat Infeksi, Tingkat Perdarahan,

Respons Alergi Lokal.

b. Ekspektasi Meningkat

Digunakan pada luaran positif seperti bersihan jalan napas, curah

Jantung, Perfusi Perifer, Perawatan Diri, Tingkat Pengetahuan,

Sirkulasi Spontan, Status Kenyamanan. Ekspektasi Membaik

digunakan pada luaran keperawatan yang tidak dapat

diekspektasikan menurun atau meningkat seperti Eliminasi Fekal,

Fungsi Seksual, Identitas Diri, Mobilitas Gastrointestinal,

Penampilan Peran.

3. Kriteria Hasil

Kriteria Hasil merupakan karakteristik klien yang dapat diamati atau

diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai

pencapaian hasil intervensi keperawatan. Kriteria hasil juga dapat

disebut sebagai indikator karena menggambarkan perubahan-perubahan

yang ingin dicapai setelah pemberian intervensi keperawatan.

Tabel 4.3 Kriteria Hasil

1 2 3 4 5

Menurun Cukup

Menurun

Sedang Cukup

Meningkat

Meningkat

1 2 3 4 5

Meningkat Cukup

Meningkat

Sedang Cukup

Menurun

Menurun

1 2 3 4 5

Memburuk Cukup

Memburuk

Sedang Cukup

Membaik

Membaik

51

H. Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran keperawatan dalam kegiatan belajar mahasiswa dapat

dituliskan dengan Metode Dokumentasi Manual/ Tertulis. Berikut cara

dokumentasi manual/ tertulis:

Tabel 4.4 Penerapan Luaran Keperawatan

Contoh:

Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Nafas

Meningkat, dengan Kriteria Hasil:

- Batuk efektif meningkat

- Produksi sputum menurun

- Mengi menurun

- Frekuensi napas 12-20 kali/ menit

I. Tahap-Tahap Perencanaan Keperawatan

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk

diperhatikan sebagai berikut:

1. Menentukan Prioritas Masalah

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil

3. Menentukan Rencana Tindakan

4. Dokumentasi

Penjelasannya sebagai berikut:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……………maka

[Luaran Keperawatan] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:

- Kriteria 1 (hasil)

- Kriteria 2 (hasil)

- Kriteria 3 (hasil)

- Dan seterusnya

52

1. Menentukan Prioritas Masalah.

Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi

respons klien terhadap masalah kesehatannya, baik aktual maupun

potensial. Untuk menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan

hierarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak

mampu menyelesaikan permasalahan klien secara bersamaan, oleh

karena itu diperlukan upaya untuk memprioritaskan masalah. Prioritas

diagnosis dibedakan dengan diagnosis yang penting sebagai berikut:

a. Prioritas diagnosis merupakan diagnosis keperawatan, jika tidak

diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status

fungsi kesehatan klien.

b. Diagnosis penting adalah diagnosis atau masalah kolaboratif

dimana intervensi dapat ditunda tanpa mempengaruhi status fungsi

kesehatan klien.

c. Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas

masalah adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan

berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat

masalah berdasarkan aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai

sindrom; keinginan klien.

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan

untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan klien dan

keterampilan dalam merawat klien. Tujuan keperawatan yang baik

adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur

berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.Karena kriteria

hasil diagnosis keperawatan mewakili status kesehatan klien yang

dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan

keperawatan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara

diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnose

53

keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi efektivitas intervensi

keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan.

Tujuan atau outcome dalam rencana keperawatan dituliskan

berdasarkan SMART yaitu:

a. S: Spesific (tidak memberikan makna ganda)

b. M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan

ataupun dibantu)

c. A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)

d. R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)

e. T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).

Kriteria Hasil dalam rencana keperawatan terdapat karakteristik yang

perlu mendapatkan perhatian yaitu:

a. Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan

b. Dapat dicapai

c. Spesifik, nyata dan dapat diukur

d. Menuliskan kata positif

e. Menentukan waktu

f. Menggunakan kata kerja

g. Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi dituliskan hasil

batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan yang akan diberikan pada klien ditulis secara

spesifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras

dengan rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam

meningkatkan status kesehatan klien.

Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:

a. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik

intervensi yang membantu klien mencapai kriteria hasil

54

b. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus

ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk

memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan

diagnosis keperawatan

c. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan

kebutuhan klien

d. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan intervensi.

Tabel 4.5. Format Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

No.

Dx

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Rencana

Tindakan

Rasional Nama

dan

Paraf

4. Dokumentasi

Selanjutnya dilakukan dokumentasi sesuai dengan panduan yang telah

disampaikan.

55

BAB V

DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Pendahuluan

Sebelum mengikuti kegiatan pada bab ini, pastikan bahwa Anda telah

memahami konsep BAB I, II, III, dan IV.

Kegiatan pada bab ini akan memberikan pengalaman kepada Anda bagaimana

menginplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana

keperawatan.

B. Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Umum

Setelah mempelajari Bab 5 ini diharapkan Anda mampu mempraktikkan

dokumentasikan implementasi dan evaluasi keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Setelah mempraktikkan Bab 5 ini diharapkan Anda mampu:

a. Mengidentifikasi format atau lembar yang digunakan untuk

implementasi dan evaluasi keperawatan

b. Mendokumentasikan tanggal/jam dan nomor diagnosis pada format

implementasi dan evaluasi keperawatan

c. Mendokumentasikan tindakan dan hasil/respon klien yang telah

dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan

d. Mendokumentasikan hasil evaluasi keperawatan dalam bentuk SOAP

dalam 24 jam

e. Berpikir kritis dalam implementasi

f. Mendokumentasikan paraf dan nama jelas pada format implementasi

dan evaluasi keperawatan.

56

C. Pengertian Intervensi dan Tindakan Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat

yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran

(outcome) yang diharapkan.

Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan

oleh perawat untuk mengimpklementasikan intervensi keperawatan.

D. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomi merupakan system pengelompokan berdasarkan

hierarki dari bersifat lebih umum/ tinggi ke lebih khusus/ rendah.

Pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan untuk memudahkan

penelusuran intervensi keperawatan, memudahkan untuk memahami beraneka

ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/ atau

cabang disiplin ilmu, serta memudahkan pengkodean untuk penggunaan

berbasis computer.

System klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia terdiri dari 5

kategori dan 14 subkategori.

1. Fisiologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi

fisik dan regulasi homeostatis, yang terdiri atas:

a. Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang

memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi

b. Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi

jantung dan pembuluh darah

c. Nutrisi dan Cairan, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolism dan regulasi cairan/

elektrolit

d. Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi

eliminasi fekal dan urinaria

57

e. Aktivitas dan Istirahat, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan fungsi musculoskeletal, penggunaan energy serta

istirahat/ tidur

f. Neurosensory, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi

otak dan saraf

g. Reproduksi dan Seksualitas, yang memuat kelompok intervensi yang

melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas

2. Psikologis

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi

dan proses mental, yang terdiri dar:

a. Nyeri dan Kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi yang

meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan

b. Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan

kesejahteraan diri sendiri secara emosional

c. Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok

intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan

3. Perilaku

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung

perubahan perilaku atau pola hidup sehat, yang terdiri dari:

a. Kebersihan Diri, yang memuat kelompok intervensi yang

memulihkan perilaku sehat dan merawat diri

b. Penyuluhan dan Pembelajaran, yang memuat kelompok intervensi

yang meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku sehat

4. Relasional

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung

hubungan interpersonal atau interaksi social, terdiri dari:

a. Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan

hubungan antara individu dengan individu lainnya.

58

5. Lingkungan

Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung

keamanan lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan, yang

terdiri dari:

a. Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang

meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat

ancaman dari lingkungan internal maupun eksternal.

E. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga komponen

yaitu label, definisi dan tindakan.

1. Label

Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang

merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi

keperawatan. Terdapat sekitar 18 deskriptor pada label intervensi

keperawatan, yaitu:

Tabel 5.1. Deskriptor dan Definisi (PPNI, 2018)

No Deskriptor Definisi

1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan

2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi

3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi

4 Konseling Memberikan bimbingan

5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau

pertimbangan

6 Latihan Mengajarkan suatu ketrampilan atau kemampuan

7 Manaje