model dokumentasi-keperawatan

54
MODEL DOKUMENTASI MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN KEPERAWATAN By. By. Erlina Windyastuti Erlina Windyastuti , S.Kep., Ns , S.Kep., Ns PRODI DIII KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Upload: winda-arfians

Post on 06-Jul-2015

4.135 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: Model dokumentasi-keperawatan

MODEL DOKUMENTASI MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATANKEPERAWATAN

By. By. Erlina WindyastutiErlina Windyastuti, S.Kep., Ns, S.Kep., Ns

PRODI DIII KEPERAWATANPRODI DIII KEPERAWATAN

STIKESSTIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Page 2: Model dokumentasi-keperawatan

Dokumentasi keperawatan ada Dokumentasi keperawatan ada beberapa model yang sering dibahas beberapa model yang sering dibahas

dalam literatur antara lain :dalam literatur antara lain :

SOR (Source – Oriented Record)SOR (Source – Oriented Record) POR (Problem- Oriented Record)POR (Problem- Oriented Record) PROGRESS NOTESPROGRESS NOTES CBE (Charting By Exception) CBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and PIE (Problems Intervention and

Evaluation)Evaluation) FOCUSFOCUS

Page 3: Model dokumentasi-keperawatan

A.A. Source - Or iented Record Source - Or iented Record (Catatan beror ientasi pd sumber)(Catatan beror ientasi pd sumber)

Bagian penerimaan klien Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian mempunyai lembar isian tersendiritersendiri

DokterDokter menggunakan lembar menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan riwayat penyakit dan perkembangan penyakit perkembangan penyakit

PerawatPerawat menggunakan catatan menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan disiplin lain mempunyai cacatan masing-masingmasing-masing

Page 4: Model dokumentasi-keperawatan

Catatan beror ientasi pada Catatan beror ientasi pada sumber terdir i dar i 5 komponen sumber terdir i dar i 5 komponen yaitu :yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien2. Lembar order / instruksi dokter3. Lembar riwayat medik / penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus

Page 5: Model dokumentasi-keperawatan

FORMAT FORMAT SORSOR

Sumber P : PerawatSumber P : Perawat

D : DokterD : Dokter

F : F is ioterapisF : F is ioterapis

G : Ahl i GiziG : Ahl i Gizi

Page 6: Model dokumentasi-keperawatan

TanggalTanggal WaktuWaktu SumberSumber Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

TanggalTanggal/ /

Bulan/Bulan/TahunTahun

WaktuWaktuTindakaTindaka

nn

PP Meliputi : Pengkajian, Identifikasi Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan evaluasi efektifitas tindakan dan hasilhasil

Tanda tangan perawatTanda tangan perawat

DD Meliputi observasi keadaan Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan tindakan dan pengobatan terbaruterbaru

Tanda tangan dokterTanda tangan dokter

FF Meliputi hal-hal yang perlu Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasilintervensi dan hasil

Tanda tangan fisioterapisTanda tangan fisioterapis

Page 7: Model dokumentasi-keperawatan

Keuntungan :Keuntungan : Menyajikan data yang secara Menyajikan data yang secara

berurutan dan mudah berurutan dan mudah diidentifikasidiidentifikasi

Memudahkan perawat untuk Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana secara bebas bagaimana informasi akan dicatatinformasi akan dicatat

Format dapat Format dapat menyederhanakan proses menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan perubahan, intervensi dan respon klien atau hasilrespon klien atau hasil

Page 8: Model dokumentasi-keperawatan

Kerugian :Kerugian : Potensial terjadinya pengumpulan data Potensial terjadinya pengumpulan data

yang terpisah karena tidak yang terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktuberdasarkan urutan waktu

Kadang-kadang mengalami kesulitan Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal pencatatanharus mengulang pada awal pencatatan

Superficial pencatatan tanpa data yang Superficial pencatatan tanpa data yang jelasjelas

Memerlukan pengkajian data dari Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klienmasalah dan tindakan kepada klien

Waktu pemberian asuhan memerlukan Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyakwaktu yang banyak

Data yang berurutan mungkin Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / menyulitkan dalam interpretasi / analisaanalisa

Perkembangan klien sulit di monitorPerkembangan klien sulit di monitor

Page 9: Model dokumentasi-keperawatan

B. Problem – Oriented Record B. Problem – Oriented Record ((Catatan BerorieCatatan Berorienntasi pada Masalahtasi pada Masalah ) )

Model ini memusatkan data tentang Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun klien didokumentasikan dan disusun menurutmenurut masalah klienmasalah klien..

Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.pemberian layanan kepada klien.

Page 10: Model dokumentasi-keperawatan

Model dokumentasi in i Model dokumentasi in i terdir i dar i empat yaitu :terdir i dar i empat yaitu :

1. Data Dasar1. Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang telah Data yang berisi semua informasi yang telah

dikaji dari klien ketika pertama kali masuk dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

Data dasar yang telah terkumpul Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifkasi masalah klienmengidentifkasi masalah klien

Page 11: Model dokumentasi-keperawatan

2. Daftar Masalah2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun Selanjutnya masalah disusun secara secara kronologis sesuai tanggal identifikasi kronologis sesuai tanggal identifikasi masalahmasalah

Daftar masalah ditulis pertama kali oleh Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawabtanggung jawab

Daftar masalah ini dapat mencakup masalah Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

Daftar ini berada pada bagian depan status Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebutyang menemukan masalah tersebut

Page 12: Model dokumentasi-keperawatan

TanggalTanggal NoNo Masalah KlienMasalah Klien Diidentifikasi Diidentifikasi oleholeh

KeterangaKeterangann

12/5/0712/5/07 111A1A1B1B1C1C1D1D22

CVA mengakibatkan CVA mengakibatkan hemiplegia kanan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi dan lemah pada sisi kiri tubuhkiri tubuh

Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)eliminasi, makan)

Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas fisikfisik

Inkontinensia totalInkontinensia totalDisfasia progresifDisfasia progresifGangguan penyesuaian Gangguan penyesuaian

sehubungan dengan sehubungan dengan stresor kehidupan stresor kehidupan dan dukungan sosial dan dukungan sosial yang kurangyang kurang

Dr. NandaDr. NandaNs. SivaNs. SivaNs. NelaNs. NelaNs. MetaNs. MetaDr. AlvinDr. AlvinNs. SiwiNs. Siwi

Page 13: Model dokumentasi-keperawatan

3. Daftar Awal Rencana Asuhan3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.yang menyusun daftar masalah.

Dokter menulis instruksinya, sedang Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan atau rencana asuhan keperawatankeperawatan

Page 14: Model dokumentasi-keperawatan

Perencanaan awal terdir i dar i Perencanaan awal terdir i dar i t iga bagian t iga bagian ::

Diagnostik-dokterDiagnostik-dokter Mengidentifikasikan apa Mengidentifikasikan apa

pengkajian diagnostik yang perlu pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. dilakukan terlebih dahulu.

Menetapkan prioritas untuk Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan memindah pemenuhan kebutuhan klien. klien.

Koordinasi pemeriksaan untuk Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat menegakkan diagnostik sangat pentingpenting

Page 15: Model dokumentasi-keperawatan

Usulan terapi-dokterUsulan terapi-dokter Mengintruksikan terapi Mengintruksikan terapi

khusus berdasarkan khusus berdasarkan masalah. masalah.

Termasuk pengobatan, Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa masalah awal diagnosa keperawatan, perawat keperawatan, perawat dapat menyusun urutan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan usulan tindakan asuhan keperawatan.keperawatan.

Page 16: Model dokumentasi-keperawatan

Pendidikan kl ien-di identi f ikasiPendidikan kl ien-di identi f ikasi Kebutuhan pendidikan klien Kebutuhan pendidikan klien

bertujuan jangka panjang. Team bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius kesehatan mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatanberkaitan dengan kesehatan

Page 17: Model dokumentasi-keperawatan

Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan (Progress Notes)(Progress Notes)

Progress Notes berisikan Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua dan disusun oleh semua anggota yang terlibat anggota yang terlibat dengan menambahkan dengan menambahkan catatan perkembangan pada catatan perkembangan pada lembar yang samalembar yang sama

Page 18: Model dokumentasi-keperawatan

Beberapa acuan progress note Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :dapat digunakan antara lain :

SOAP SOAP

(Subyekti f data, Obyekti f data, (Subyekti f data, Obyekti f data, Anal isis / assesment dan Plan)Anal isis / assesment dan Plan)

SOAPIER SOAPIER

(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )Revisi )

PIE PIE

( Problem – Intervensi – Evaluasi )( Problem – Intervensi – Evaluasi )

Page 19: Model dokumentasi-keperawatan

Data dasarData dasar Daftar MasalahDaftar Masalah Rencana Rencana TindakanTindakan

Catatan Catatan PerkembanganPerkembangan

Data Data SubyektifSubyektif

Data Data ObyektifObyektif

1.1. 1.1.2.2.3. dst3. dst

S :S :O :O :A :A :P :P :

Data Data SubyektifSubyektif

Data Data ObyektifObyektif

2.2. 1.1.2. 2. 3. dst3. dst

Page 20: Model dokumentasi-keperawatan

KeuntunganKeuntungan Fokus catatan asuhan masalah Fokus catatan asuhan masalah

keperawatan lebih menekankan pada keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah klien dan proses penyelesaian masalah damasalah da ri pada tugas dokumentasiri pada tugas dokumentasi

Pencatatan tentang kontinuitas dari Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatanasuhan keperawatan

Evaluasi dan penyelesaian masalah Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. secara jelas dicatat. Data disusun Data disusun berdasarkan masalah yang spesifikberdasarkan masalah yang spesifik

Daftar masalah merupakan checlist Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatiansuatu perhatian

Data yang perlu diintervensi dijabarkan Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatandalam rencana tindakan keperawatan

Page 21: Model dokumentasi-keperawatan

KerugianKerugian Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar

masalah belum dilakukan tindakan atau masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang barutimbulnya masalah yang baru

Dapat menimbulkan kebingungan jika Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalahsetiap hal harus dalam daftar masalah

SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambatsangat lambat

Perawatan yang rutin mungkin diabaikan Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika dalam pencatatan jika flowsheetflowsheet untuk untuk pencatatan tidak tersediapencatatan tidak tersedia

P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatandengan rencana tindakan keperawatan

Page 22: Model dokumentasi-keperawatan

Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIERPedoman PENULISAN Catatan SOAPIER Rujuk pada daftar masalah sebelum Rujuk pada daftar masalah sebelum

menuliskan data SOAPmenuliskan data SOAP Beri tanda setiap catatan SOAP Beri tanda setiap catatan SOAP

dengan nomor seara berurutandengan nomor seara berurutan Pemisahan catatan SOAP harus ditulis Pemisahan catatan SOAP harus ditulis

untuk setiap masalahuntuk setiap masalah Masukan data yang relevan saja Masukan data yang relevan saja

terhadap masalah yang spesifikterhadap masalah yang spesifik Masalah yang belum pasti harus Masalah yang belum pasti harus

didaftar dicatatan sementaradidaftar dicatatan sementara Tuliskan data subyektif apa adanyaTuliskan data subyektif apa adanya

Page 23: Model dokumentasi-keperawatan

Jika terjadi kebimbangan dalam Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrese diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan kliensebagai kesimpulan keadaan klien

Catatan SOAP menyediakan informasi Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit pendidikan klien dan status penyakit klienklien

Jika tidak ada masalah yang luar Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam pencatatan, memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuktentang masalah klien waktu masuk

Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.standar tindakan keperawatan.

Page 24: Model dokumentasi-keperawatan

J ika hanya menggunakan SOAP :J ika hanya menggunakan SOAP :

Evaluasi respon klien terhadap Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk intervensi dicatat untuk mendukung datamendukung data

Pergunakan A ( assessment) Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat tidak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien juga evaluasi respon klien terhadap intervensiterhadap intervensi

Page 25: Model dokumentasi-keperawatan

C. PROGRESS- ORIENTED RECORD C. PROGRESS- ORIENTED RECORD (Catatan Beror ientasi Pada (Catatan Beror ientasi Pada Perkembangan/ KemajuanPerkembangan/ Kemajuan ) )

Tiga jenis catatan perkembaTiga jenis catatan perkemba nn gan gan adalah catatan perawat, adalah catatan perawat, FlowsheetFlowsheet dan catatan pemulangan atau dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. ringkasan rujukan.

Ketiga jenis ini digunakan baik pada Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen baru sebagai komponen baru pendokumentasian yang berorietasi pendokumentasian yang berorietasi pada masalahpada masalah

Page 26: Model dokumentasi-keperawatan

Catatan PerawatCatatan PerawatCatatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : meliputi berbagai informasi tentang :

Pengkajian berbagai tenaga keperawatan Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien misatentang klien misa ll nya : warna kulit pucat atau nya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.merah , urin berwarna gelap atau keruh.

Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulitseperti perawatan kulit ,, pendidikan kesehatan, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.sendiri.

Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau tindakan misalnya memberi obat atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.dokter.

Evaluasi keberhasilan tiap tindakan Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.keperawatan.

Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan.mempengaruhi tindakan keperawatan.

Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.pemuka agama.

Page 27: Model dokumentasi-keperawatan

Lembar Alur ( F lowsheet)Lembar Alur ( F lowsheet) FlowsheetFlowsheet memungkinkan perawat memungkinkan perawat

untuk mencatat hasil observasi atau untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis berulang yang tidak perlu ditulis secara naratifsecara naratif

Termasuk data klinik klien tentang Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda vital ( tekanan darah, tanda–tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatanharian tentang asuhan keperawatan

Page 28: Model dokumentasi-keperawatan

FlowsheetFlowsheet merupakan cara merupakan cara tercepat dan paling efisien tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah akan dengan mudah mengetahui keadaan klien mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada yang terdapat pada flowsheetflowsheet . . Oleh karena itu flowsheet lebih Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data darurat, terutama data fisiologis.fisiologis.

Page 29: Model dokumentasi-keperawatan

Catatan Pemulangan danCatatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. perawatan lanjutan.

Penulisan dokumentasi pemulangan Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, masih aktif, pengobatan terakhir, penangan yang masih harus penangan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama.hidup dan agama.

Pencatatan pemulangan klien Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan yang akan meneruskan homecarehomecare dan dan juga informasi pada klien.juga informasi pada klien.

Page 30: Model dokumentasi-keperawatan

Informasi untuk tenaga kesehatan Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )mengganti balutan, urutan perawatan luka )

Menguraikan informasi yang disampaikan pada klienMenguraikan informasi yang disampaikan pada klien Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan

ketrampilan tertentuketrampilan tertentu Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam

asuhanasuhan Menguraikan sumber yang diperlukan dirumahMenguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Page 31: Model dokumentasi-keperawatan

Informasi untuk klien hendaknya :Informasi untuk klien hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh kliendipahami oleh klien

Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulistertulis

Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiriketika melakukan asuhan mandiri

Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokterdilaporkan kepada dokter

Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klienkesehatan yang dapat dihubungi klien

Page 32: Model dokumentasi-keperawatan

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Charting by exceptionCharting by exception adalah adalah sistem dokumentasi yang hanya sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara mencatat secara naratifnaratif dari dari hasil atau penemuan yang hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal menyimpan dari keadaan normal atau standar. atau standar.

Keuntungan CBE yaitu Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klienasuhan langsung pada klien

Page 33: Model dokumentasi-keperawatan

CBE mengintegrasikan dua CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:komponen kunci yaitu:

FlowsheetFlowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.pemulangan klien.

DokumentasiDokumentasi dilakukan berdasarkan standar dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.sesuai unit masing-masing.

Page 34: Model dokumentasi-keperawatan

Contoh :Contoh : Standar terkait dengan Standar terkait dengan

keberhasilan misalnya pola keberhasilan misalnya pola keberhasilan meliputi perawat keberhasilan meliputi perawat harus memastikan bahwa sprai harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga sekali klien telah diganti tiga sekali atau jika diperlukanatau jika diperlukan

Kemudian diberi tanda (V) pada Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafikterdapat dalam catatan grafik

Page 35: Model dokumentasi-keperawatan

KeuntunganKeuntungan

Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensiintervensi

Data yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal nampak jelas Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan

dipahamidipahami Data normal atau respon yang diharapkan tidak Data normal atau respon yang diharapkan tidak

mengganggu informasi lainmengganggu informasi lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan Menghemat waktu karena catatan rutin dan

observasi tidak perlu dituliskanobservasi tidak perlu dituliskan

Page 36: Model dokumentasi-keperawatan

Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangiPencatatan dan duplikasi dapat dikurangi Data klien dapat dicatat pada format klien Data klien dapat dicatat pada format klien

secepatnyasecepatnya Informasi terbaru dapat dicatat pada format Informasi terbaru dapat dicatat pada format

klien secepatnyaklien secepatnya Informasi terbaru dapat diletakkan pada Informasi terbaru dapat diletakkan pada

tempat tidur klientempat tidur klien Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam

dokumentsidokumentsi Rencana tindakan keperawatan disimpan Rencana tindakan keperawatan disimpan

sebagai catatan yang permanensebagai catatan yang permanen

Page 37: Model dokumentasi-keperawatan

KerugianKerugian Pencatatan secara narasi sangat singkat. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat Sangat

tergantung pada “checklist”tergantung pada “checklist” Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong

atau tidak adaatau tidak ada Pencatatan rutin sering diabaikanPencatatan rutin sering diabaikan Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya

didokumentasikandidokumentasikan Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu

lainlain Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu

berhubungan dengan adanya suatu kejadianberhubungan dengan adanya suatu kejadian

Page 38: Model dokumentasi-keperawatan

Pedoman Penulisan CBEPedoman Penulisan CBE Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan

sebagai catatan yang permanensebagai catatan yang permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada

waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatanuntuk semua diagnosa keperawatan

Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulangkeperawatan pada sat klien pulang

SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi tehadap intervensi

Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkandikembangkan

Page 39: Model dokumentasi-keperawatan

E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)(PIE)

SSuatu pendekatan orientasi-proses pada uatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa proses keperawatan dan diagnosa keperawatankeperawatan

Page 40: Model dokumentasi-keperawatan

PenggunaanPenggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian

asuhan keperawatan Primer. asuhan keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat

melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. setiap hari.

Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. tindakan sesuai yang telah direncanakan.

Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnyapendokumentasian yang sesungguhnya

Page 41: Model dokumentasi-keperawatan

Karakterist ik PIEKarakterist ik PIE Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu

klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)

Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronismasalah yang kronis

Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “dalam “ Flowsheet “

Catatan perkembangan digunakan untuk Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifikspesifik

Page 42: Model dokumentasi-keperawatan

KeuKeunntungantungan

Memungkinkan penggunaan proses keperawatanMemungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat

dihubungkandihubungkan Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan

yang kontinuyang kontinuee karena secara jelas mengidentifikasi karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatanmasalah klien dan intervensi keperawatan

Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkanpulang dapat dengan mudah digambarkan

Page 43: Model dokumentasi-keperawatan

KerugianKerugian

Tidak dapat dipergunakan untuk Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmupencatatan untuk semua disiplin ilmu

Pembatasan rencana tindakan yang Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatankeperawatan

ExampLe

Page 44: Model dokumentasi-keperawatan

F. FOCUS F. FOCUS (Process Oriented System )(Process Oriented System )

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolomResponse ) dengan 3 kolom1) 1) Data Data : Berisi tentang data subyektif dan : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokusobyektif yang mendukung dokumentasi fokus

Page 45: Model dokumentasi-keperawatan

2) 2) ActionAction : Merup tindakan keperawatan : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klienkeadaan klien

3) 3) Response Response : Menyediakan keadaan : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatanatau keperawatan

Page 46: Model dokumentasi-keperawatan

PenggunaanPenggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban dan pedoman terhadap kewajiban oriorieentasi prosesntasi proses

Page 47: Model dokumentasi-keperawatan

KeuntunganKeuntungan

Istilah FOCUS lebih luas dan positif Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah problemdibandingkan penggunaan istilah problem

Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatanadalah diagnosa keperawatan

Focus dengan DAR adalah fleksibel dan Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawtandiagnosa keperawtan

Page 48: Model dokumentasi-keperawatan

Catatan rencana keperawatan merupakan Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan berdasarkan tanda focus yang pencatatan berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenalimemudahkan informasi untuk dikenali

Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada formatpada beberapa bagian pada format

Sistem ini mudah dipergunakan dan Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yang umumistilah yang umum

Page 49: Model dokumentasi-keperawatan

KerugianKerugian

Penggunaaan pencatatan Action dapat Penggunaaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakanyang akan atau telah dilaksanakan

Penggunaan FOCUS pada kolom tidak Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatantindakan keperawatan

Page 50: Model dokumentasi-keperawatan

TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response

DS : DS : Perih daerah Perih daerah

rectalrectalDO :DO :BAB > 3 kaliBAB > 3 kaliLembek (+)Lembek (+)Lendir (+)Lendir (+)Darah (+)Darah (+)

T :T :1.1. Mengkaji pola BAB klienMengkaji pola BAB klien2.2. Memonitor daerah rectal Memonitor daerah rectal

dari iritasidari iritasi3.3. Memotivasi hygiene Memotivasi hygiene

perseoranganperseorangan4.4. Mengobservasi Mengobservasi

perkembangan KU klienperkembangan KU klien

BP :BP :Menjelaskan pada klien dan Menjelaskan pada klien dan

keluarga tentang proses keluarga tentang proses infeksi bakteri sbg infeksi bakteri sbg penyebab diarepenyebab diare

LW :LW :Diagnosa medis sesuai Diagnosa medis sesuai

dengan protap limpah dengan protap limpah wenang.wenang.

R :R :Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x

Page 51: Model dokumentasi-keperawatan

KESIMPULANKESIMPULAN Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan

data yang lengkap, obyektif dan dapat data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektifobyektif

Page 52: Model dokumentasi-keperawatan

Model pendokumentasian bervariasi, Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan institusi yang tergantung ketentuan institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang mempunyai maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu pada orgensi sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari aspek, legal, berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi dan sebagai jaminan aspek akreditasi dan sebagai jaminan mutu.mutu.

Page 53: Model dokumentasi-keperawatan

PENULISAN SOAP (IE)PENULISAN SOAP (IE)TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.0014.0014.00

S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau puding roti buatan istri saya”mau puding roti buatan istri saya”

O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan setengah porsi sarapan. Hanya meminum setengah porsi sarapan. Hanya meminum 45 ml Ensure.45 ml Ensure.

A : Masalah belum teratasi.A : Masalah belum teratasi.P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan

berbicara dengan istri pasien pada jam berbicara dengan istri pasien pada jam kunjungan.kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan mengubah pilihan menu. Istri pasien akan membawa puding roti besok. membawa puding roti besok.

Page 54: Model dokumentasi-keperawatan

PENULISAN PIEPENULISAN PIETanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.00

A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri. berdiri. Mengeluh pusing pada saat Mengeluh pusing pada saat berubah posisi.berubah posisi.

P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal / eksternal (Lihat NANDA)internal / eksternal (Lihat NANDA)

I : Menginstruksikan pasien untuk meminta I : Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan bila akan turun dari tempat tidur. bantuan bila akan turun dari tempat tidur. Bel panggil diletakkan dalam jangkauan Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien.pasien.

E : Pasien secara konsisten meminta bantuan E : Pasien secara konsisten meminta bantuan sebelum turun dari tempat tidur. Pasien sebelum turun dari tempat tidur. Pasien masih merasa pusing dan mengalami masih merasa pusing dan mengalami perubahan ortostatik. perubahan ortostatik.