makalah dokumentasi keperawatan ikd 3 smester 2

24
MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI SUSUN OLEH : Ade Nurul Abang Sandi.P Ashadullah Choliq Muhammad Hutriadi Ridho Romadhon SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN ( STIK ) MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Upload: muhammad-hutriadi

Post on 25-Nov-2015

47 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

uhok

TRANSCRIPT

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :Ade NurulAbang Sandi.PAshadullah CholiqMuhammad HutriadiRidho Romadhon

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN( STIK )MUHAMMADIYAH PONTIANAK2013/2014KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ILMU KEPERAWATAN DASARA III dengan judul Dokumentasi keperawatan. Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini. Segala kemampuan dan daya serta upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari kami dan jika terdapat kebaikan itu datang nya dari allah selaku sang pencipta.kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, ammiiiiiiinnn

Pontianak, april 2014

DAFTAR ISI

Judul Makalah Bab 1 Pendahuluan1.1 Latarbelakang 1.2 Rumusan Masalah1.3 Tujuan Penulisan1.4 Metode PenulisanBab 2 Isi2.1 Dokumentasi Keperawatana. Pengertian Dokumentasi Keperawatanb. Tujuan Dokumentasi Keperawatan c. Prinsip Dokumentasi keperawatan.d. Manfaat Dokumentasi Keperawatan e. Standar Dokumentasi Keperawatan f. Proses Dokumentasi Keperawatan

Bab 3 Penutup3.1 Kesimpulan 3.2 Saran

Daftar Pustaka

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada realitanya dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.1.2 Rumusan masalah 1) Apa itu dokumentasi keperawatan? 2) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan? 3) Apa prinsp dokumentasi keperawatan?4) Bagaimana proses dokumentasi keperawatan?1.3 Tujuan penulisan A.tujuan umum Mengenalkan kepada peserta diskusi serta memahami mengenai pentingnya dokumentasi keperawatan dalam penyediaan pelayanan keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan dan mengetahui standar dokumentasi keperawatan. Jika belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya ini, merupakan aksioma perawat.

B. tujuan khusus 1.Untuk mengetahui apa itu dokumentasi 2. Untuk memahami tujuan dokumentasi 3. Untuk mengetahui manfaat dan penting nya dokumentasi 4. Untuk mengetahui prinsip serta proses dokumentasi 5. Mengetahui tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan 6. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan1.4 Metode PenulisanDalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode: kepustakaan, Diskusi Kelompok dan Literatur internet

BAB II DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi KeperawatanDokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan )Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.B. Tujuan Dokumentasi KeperawatanSebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :- Bukti kualitas asuhan keperawatan- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien- Informasi terhadap perlindungan individu- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan- Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan- Pengurangan biaya informasi- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan- Informasi untuk peserta didik keperawatan- Persepsi hak klien- Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik dan menjaga kerahasiaan informasi klien- Suatu data keuangan yang sesuai- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek, seperti aspek hokum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,penelitian, dan akreditas, penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut :HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.Kualitas PelayananPendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

D. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.Misal :- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.2. LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.3. AccuracyAccuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

E. Standar Dokumentasi KeperawatanKarakteristik standar (fisbach, 1991, hlm.31)Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum terhadap standar keperawatan

Di bentuk oleh penguasa yang sudah di akuiDi dasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah di tentukan

Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifikDiaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan

Menjelaskan keamanan minimum sikap praktikPetunjuk asuhan keperawatan

Dinyatakan dengan istilah yang rasional,jelas dan mencakup secara luasDapat di pertahan kan dan promosi kesehatan yang optimal

Di publikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu di perhatikan-Bahasanya bermakna dan di mengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut- siapa saja yang memerlukan dapat memperoleh nya

STANDAR Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Pelaksanaan standar dapat di capai pada tingkat individu. Untuk individu perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dalam mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk di dalamnya dokumentasi terhadap intervensi keperawatan independen dan interdependen. Keikut sertaan dalam melaksanakan kode seperti (kode ANA ) menunjukkan bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap klien (individu) dan masyarakat dapat di penuhi. Standar tanggung jawab individu perawat professional menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja dalam praktik keperawatan meliputi dokumentasi yang independen dan interpenden.

Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA, 1973) Perawat mempunyai tanggung jawab untuk :(1) Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup.(2) Melindungi hak atau privasi klien(3) Mempertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap intervensi nya.(4) Melindungi klien jika intervensi dan keselamatan nya terancamyang di akibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan illegal.(5) Menggunakan kemampuan individu sebagai criteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas delegasi dalam asuhan keperawatan kepada profesi keperawatan lain nya.(6) Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.(7) Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik / pelayanan dan pendidikan keperawatan.(8) Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan (tenaga perawat) dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.(9) Mempromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan profesi kesehatan lainnya.(10) Menolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.

Lingkup Tindakan Keperawatan IndependenTanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :(1) Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor,observasi,dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan.(2) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah resiko dan mempertahankan keselamatan klien. (3) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi selanjutnya. Respo-respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi, keperawatan untuk memberikan instirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lain nya.(4) Mendokumentasikan semua dokumen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasi nya. Komponen-komponen ini termasuk penhkajian ulang , diagnosa keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi kriteria hasil, dan catatan pengajaran klien.

Lingkup Tindakan keperawatan Interdependen

Tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan ,keterampilan, dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen-departemen lain seperti (farmasi atau bank darah) tetapi di lakukan oleh perawat. Selama kegiatan interdependent, perawat membuat rencana intervensi dengan profesi kesehatan lain seperti dokter, farmasi,ahli gizi dan fisio terapis. Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentangpelaksanaan suatu proses. Pada pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.

Kegiatan- kegiatan dokumentasi interdependen: pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus di tuliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisapan secret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dan rekam jantung, pacemaker, dukungan,pemberian enema,pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respon klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan instruksi dokter.

F. Proses Dokumentasi Keperawatan1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang keadaan pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga keperawatan, administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi organisasi keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini harus mampu mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi salah satu bagian dengan cara menggunakan ukuran pengawasan untuk mengidentifikasikan masalah dengan segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian dievaluasi apakah rencana tersebut perlu diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis dalam mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan keperawatan kepada semua pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan anggaran belanja, memutuskan ukuran dan tipe tenaga keperawatan yang dibutuhkan, membuat pola struktur organisasi yang dapat mengoptimalkan efektifitas staf serta menegakkan kebijaksanaan dan prosedur operasional untuk mencapai visidan misi yang telah ditetapkan.

4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang lain, maka tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan bagaimana memimpin orang lain untuk menjalankan tindakan yang telah direncanakan.

5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan yang telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan.

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanSebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan Dokumentasi Keperawatan sangatlah harus diperhatikan, Karena prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi, berbuat baik, keadilan, tidak merugikan, kejujuran, menepati janji, kerahasiaan, akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan.

3.2. Saran Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.

DAFTAR PUSTAKA American Nursing Association. 1980. Nursing a Social Policy Statement.Carpenito, L.J 2000. Nursing Diagnosis: Application to clinical practice. 8th ed. Philadelphia : J.B. Lippincott Company.Chitty, K.K. 1997. Professional Nursing: Concept and challenging. 2nd ed. Philadelpia: W.B. Saunders Company.Departemen kesehatan Republi Indonesia. 1995. Instrument Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatn di Rumah Sakit. Cetakan ke-1. Jakarta: Dirjen Depkes.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2000. PERMENKES Nomor 47. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Jakarta. 1992. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 tentang Kesehatan. Jakarta.Fisbach, F.T.199 . Documenting Care. Piladelphia: F.A. Davis Company.Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2000. Rancangan Standar Keperawatan. Jakarta.