8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

1/40

PETUNJUK DOKUMENTASI ASKEP

2.2.1  Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Tungpalan (1983) alam !ana"aningsih (2##9) okumentasi aalah suatu

$atatan "ang apat i%uktikan atau i&aikan %ukti alam persoalan hukum. 'eangkan proses

 penokumentasian aalah merupakan peker&aan men$atat atau merekam peristiwa %aik ari

o%&ek maupun pem%eri &asa "ang ianggap %erharga an penting.

Dokumentasi asuhan keperawatan aalah suatu $atatan "ang memuat seluruh informasi

"ang i%utuhkan untuk menentukan iagnosis keperawatan men"usun ren$ana keperawatan

melaksanakan an mengealuasi tinakan keperawatan "ang isusun se$ara sistimatis ali an

apat ipertanggung &awa%kan se$ara moral an hukum isamping itu okumentasi asuhan

keperawatan &uga merupakan %ukti pen$atatan an pelaporan "ang imiliki perawat alam

melakukan asuhan keperawatan "ang %erguna untuk kepentingan pasien perawat an tim

kesehatan alam mem%erikan pela"anan engan asar komunikasi "ang akurat an lengkap

se$ara tertulis engan tanggung &awa% perawat (!ia"at 2##9).

Dokumentasi &uga merupakan salah satu aspek terpenting ari peran pem%eri perawatan

kesehatan. Disamping memiliki %e%erapa tu&uan alam &aringan "ang runut antara pasien

fasilitas pela"anan pem%eri perawatan an pem%a"ar okumentasi &uga merupakan %ukti

 %ahwa tanggung &awa% hukum an etik perawat terhaap pasien suah ipenuhi an pasien

menerima asuhan keperawatan "ang %ermutu. *esponsi%ilitas an akunta%ilitas profesional

merupakan salah satu alasan penting pem%uatan okumentasi "ang akurat. Dokumentasi aalah

 %agian ari keseluruhan tanggung &awa% perawat untuk perawatan pasien (+ursalam 2#11).

,atatan keperawatan merupakan okumen "ang penting %agi asuhan keperawatan i

rumah sakit. -ai perlu iingat perawat %ahwa okumen asuhan keperawatan merupakan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

2/40

a.  /ukti ari pelaksanaaan keperawatan "ang menggunakan metoe penekatan proses

keperawatan

 %.  ,atatan tentang tanggapan0respons pasien terhaap tinakan meis tinakan keperawatan atau

reaksi pasien terhaap pen"akit.

2.2.2  Tu&uan an Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tu&uan pen$atatan alam okumentasi asuhan keperawatan aalah untuk

a.  Komunikasi alat komunikasi antartim agar kesinam%ungan pela"anan kesehatan "ang i%erikan

apat ter$apai an tiak tiak ter&ai tumpang tinih alam mem%erikan pela"anan an

 pemulangan.

 %.  eniikan informasi tentang ge&alage&ala pen"akit iagnostik tinakan keperawatan respons

klien an ealuasi tinakan keperawatan sehingga apat men&ai meia %ela&ar %agi anggota

tim keperawatan siswa0mahasiswa keperawatan an tim kesehatan lainn"a.

$.  engalokasian ana %erharga untuk apat meren$anakan tinakan "ang tepat sesuai engan ana

"ang terseia

.  aluasi merupakan asar untuk melakukan ealuasi terhaap hasil implementasi asuhan

keperawatan men&amin kelan&utan asuhan perawatan %agi klien an menilai prestasi ker&a staf 

keperawatan

e.  -aminan mutu mem%eri &aminan paa mas"arakat akan mutu pela"anan keperawatan "ang

i%erikan

f.  Dokumentasi "ang sah merupakan %ukti n"ata "ang apat igunakan %ila iapat

 pen"impangan atau apa%ila iperlukan i pengailan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

3/40

g.  enelitian $atatan klien merupakan sum%er ata "ang %erharga "ang apat igunakan untuk 

 penelitian.

-ai se$ara umum $atatan pasien igunakan untuk memantau mutu pela"anan kesehatan

"ang i%erikan kepaa pasien an kompetensi (kemampuan an keterampilan) tenaga perawat

"ang mem%erikan pela"anan terse%ut ('uarli 2##9).

'eangkan menurut !ia"at (2##9) tu&uan pen$atatan okumentasi asuhan keperawatan

"akni

a. 

Mengientifikasi status kesehatan klien (pasien) alam rangka men$atat ke%utuhan klien

meren$anakan melaksanakan tinakan asuhan keperawatan an mengealuasi tinakan.

 %.  Dokumentasi untuk penelitian keuangan hukum an etika. !al ini &uga men"eiakan

1)  /ukti kualitas asuhan keperawatan.

2)  /ukti legal okumentasi se%agai pertanggung&awa%an kepaa klien.

3)  4nformasi terhaap perlinungan iniiu.

5)  /ukti aplikasi stanar praktik keperawatan.

6)  'um%er informasi statistik untuk stanar an riset keperawatan.

7)  'um%er informasi untuk ata "ang harus imasukkan.

)  Komunikasi konsep resiko tinakan keperawatan.

8)  Dokumentasi untuk tenaga profesional an tanggung&awa% etik an mempertahankan

kerahasiaan informasi klien.

9)  Data peren$anaan pela"anan kesehatan imasa atang.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

4/40

Dokumentasi asuhan keperawatan harus i%uat engan lengkap &elas o%"ektif aa

tanggal an harus itanatangani oleh perawat karena mempun"ai manfaat "ang penting %ila

ilihat ari %er%agai aspek "aitu

a.  !ukum

'emua $atatan informasi tentang klien merupakan okumentasi resmi an %ernilai hukum.

/ila ter&ai suatu masalah (miscounduct ) "ang %erhu%ungan engan proses keperawatan imana

 perawat se%agai pem%eri &asa an klien se%agai pengguna &asa maka apat ipergunakan

sewaktuwaktu. Dokumentasi terse%ut apat i&aikan %arang %ukti i pengailan. leh karena

itu ataata harus iientifikasi se$ara lengkap &elas o%&ektif an itanatangani oleh tenaga

kesehatan (perawat) tanggal an perlu ihinari aan"a penulisan "ang apat menim%ulkan

interprstasi "ang salah.

 %.  -aminan Mutu ela"anan

enokumentasian ata pasien "ang lengkap an akurat akan mem%erikan kemuahan %agi

 perawat alam mem%antu men"elesaikan masalah klien an untuk mengetahui se&auh mana

masalah klien apat teratasi serta se%erapa &auh masalah apat iientifikasi an imonitor 

melalui okumentasi "ang akurat. !al ini akan mem%antu meningkatkan kualitas (mutu)

 pela"anan keperawatan.

$.  Komunikasi

Dokumentasi keaaan pasien merupakan alat :perekam; terhaap masalah "ang %erkaitan

engan klien. erawat atau profesi kesehatan lain apat melihat okumentasi "ang aa an

se%agai alat komunikasi "ang i&aikan peoman alam mem%erikan asuhan keperawatan.

.  Keuangan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

5/40

Dokumentasi apat %ernilai keuangan. 'emua asuhan keperawatan "ang %elum seang an

telah i%erikan "ang iokumentasikan engan lengkap an apat ipergunakan se%agai a$uan

atau pertim%angan alam %ia"a keperawatan %agi pasien.

e.  eniikan

Dokumentasi mempun"ai nilai peniikan karena isin"a men"angkut kronologis ari

kegiatan asuhan keperawatan "ang apat ipergunakan se%agai %ahan atau referensi

 pem%ela&aran %agi peserta iik atau profesi keperawatan.

f.  enelitian

Dokumentasi keperawatan mempun"ai nilai penelitian. Data "ang terapat ialamn"a

menganung informasi "ang apat i&aikan se%agai %ahan atau o%"ek riset an pengem%angan

 profesi keperawatan.

g.  Akreitasi

Melalui okumentasi keperawatan akan apat ilihat se&auh mana peran an fungsi perawat

alam mem%erikan asuhan keperawatan kepaa klien. Dengan emikian apat iam%il

kesimpulan tingkat ke%erhasilan pem%erian asuhan keperawatan"ang i%erikan guna pem%inaan

an pengem%angan le%ih lan&ut. !al ini selain %ermanfaat %agi peningkatan kualitas pela"anan

 &uga %agi iniiu perawat alam men$apai tingkat kepangkatan "ang le%ih tinggi.

2.2.3  Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Komponen okumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi okumentasi an

komponen alam konsep pen"usunan okumentasi. Komponen isi okumentasi meliputi

a.  engka&ian

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

6/40

engka&ian aalah aalah pemikiran asar ari proses keperawatan "ang %ertu&uan untuk 

mengumpulkan informasi atau ata tengtang pasien. engka&ian ilakukan guna

mengientifikasi mengenali masalahmasalah ke%utuhan kesehatan an keperawatan

 %.  Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan aalah suatu pern"ataan ari masalah pasien %aik "ang n"ata maupun

"ang potensial %erasarkan ata "ang telah iperoleh "ang peme$ahann"a apat ilakukan

alam %atas kewenangan perawat untuk melakukann"a.

$.  *en$ana Keperawatan

*en$ana keperawatan aalah men"usun ren$ana tinakan keperawatan "ang akan ilakukan

 perawat guna menanggulangi masalah pasiensesuai engan iagnosis keperawatan "ang telah

itentukan engan tu&uan terpenuhin"a kesehatan pasien. Komponen ren$ana keperawatan teriri

ari tu&uan kriteria hasil an ren$ana tinakan keperawatan.

.  elaksanaan Tinakan Keperawatan

elaksanaan tinakan keperawatan aalah pelaksanaan tinakan "ang telah itentukan

enngan maksu agar ke%utuhan pasien terpenuhi se$ara optimal. elaksanaan tinakan

keperawatan aalah implementasi keperawatan terhaap pasien se$ara urut sesuai prioritas

masalah "ang suah i%uat alam ren$ana tinakan asuhan keperawatan termasuk i alamn"a

nomor urut an waktu itegakkann"a suatu pelaksanaan asuhan keperawatan.

e.  aluasi

aluasi aalah proses penilaian pen$apaian tu&uan serta pengka&ian ulang ren$ana

keperawatan. aluasi menilai respon pasien "ang meliputi su%"ek o%"ek pengka&ian kem%ali

(assessment ) ren$ana tinakan ( planning ).

f.  Tana Tangan Dan +ama Terang erawat

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

7/40

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

8/40

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

9/40

1)  Dapat igunakan kem%ali untuk keperluan "ang %ermanfaat. *en$ana interensi men&ai

 %ermakna &ika menuliskan ataata seperti tanatana ital respons klien terhaap pengo%atan

ren$ana tinakan meis an interensi keperawatan serta perkem%angan keaaan klien sesuai

engan kriteria hasil.

2)  Mengkomunikasikan kepaa tenaga perawat an profesi kesehatan lainn"a mengenai hal "ang

telah ter&ai an iharapkan ter&ai. enokumentasian waktu peru%ahan keaaan klien

 perkem%angan atau se%alikn"a tentang tu&uan an peren$anaan perlu ituliskan paa format "ang

khusus.

3) 

Data klien "ang %ermanfaat an akurat harus iokumentasikan. enokumentasian meliputi

ata su%&ektif an o%&ektif sewaktu klien masuk rumah sakit masalah analisis ren$ana

interensi implementasi o%serasi an keperluaan pemeriksaan. 'etelah ata

iokumentasikan maka ata terse%ut perlu i%erikan perhatian khusu agar apat iealuasi

 %erasarkan tu&uan an kriteria hasil. Data langsung tentang klien meliputi hal "ang harus

iinterensi kepaa klien atau o%serasi se$ara langsung tanatana ital tana an ge&ala

(keluhan "ang irasakan klien) an perilaku klien. Data tiak langsung meru&uk paa informasi

atau sum%er lainn"a seperti $atatan pem%eahan hasil pemeriksaan iagnostik an la%oratorium

konsultasi laporan ari keluarga an informasi lainn"a.

5)  enulisan okumentasi menggam%arkan sesuatu "ang kreatif. 4eie "ang kreatif alam

 penulisan akan sangat mem%antu alam interensi keperawatan. *en$ana interensi "ang

meliputi efinisi karakteristik iniiu klien an pemahaman %ahwa setiap klien aalah unik 

serta mempun"ai ke%utuhan "ang %er%ea akan menun&ukkan suatu penokumentasian "ang

kreatif. -ika penokumentasian ilakukan se$ara konsisten maka okumentasi terse%ut harus

meliputi komponen

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

10/40

a)  *iwa"at keperawatan (termasuk masalahmasalah "ang ter&ai saat ini ataupun "ang akan

atang)

 %)  Masalah aktual an potensial

$)  eren$anaan an tu&uan saat ini an "ang akan atang

)  emeriksaan pengo%atan an promosi kesehatan untuk mem%antu klien men$apai tu&uan "ang

telah iterapkan

e)  aluasi tu&uan keperawatan an moifikasi ren$ana interensi alam men$apai tu&uan "ang

telah iterapkan

 %.  Keterampilan Menokumentasikan roses Keperawatan

erawat memerlukan keterampilan alam menokumentasikan proses keperawatan.

enokumentasian proses keperawatan merupakan metoe "ang tepat untuk pengam%ilan

keputusan "ang sistematis pro%lemsoling an riset le%ih lan&ut. =ormat proses keperawatan

merupakan kerangka atau asar keputusan an tinakan termasuk &uga penokumentasian hasil

 %erpikir an asuhan keperawatan. Dokumentasi aalah %agian integral %ukan sesuatu "ang

 %er%ea ari metoe pro%lemsoling.

Dokumentasi proses keperawatan men$akup pengka&ian ientifikasi masalah peren$anaan

imterensi. erawat kemuian mengo%serasi an mengealuasi respons klien terhaap

interensi "ang i%erikan an mengkomunikasikan informasi terse%ut kepaa profesi kesehatan

lainn"a. engka&ian ulang an ealuasi respons klien terhaap interensi keperawatan an

aan"a tinakan meis apat se%agai petun&uk an kesinam%ungan alam proses keperawatan

an aan"a peru%ahan ari setiap tahap. Kekurangan alam penokumentasian proses

keperawatan meliputi penggunaan terminologi an $ara penokumentasian "ang tiak stanar 

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

11/40

"ang tiak menun&ukkan aan"a suatu per%eaan asuhan keperawatan "ang kompleks.

enokumentasian proses keperawatan "ang efektif aalah se%agai %erikut

1)  Menggunakan stanar terminologi (pengka&ian iagnosis peren$anaan implementasi an

ealuasi)

2)  Mengumpulkan an menokumentasikan ata "ang %ermanfaat an relean sesuai engan

 proseur alam $atatan "ang permanen. Data "ang masuk ituliskan paa lem%ar pengka&ian.

Data terse%ut meliputi o%serasi keaaan fisik atau emosional klien keputusan perawat an

kegiatan klien. enulisan tiak han"a paa perioe waktu tertentu tetapi sewaktuwaktu ter&ai

masalah paa klien khususn"a paa waktu "ang %elum atau tiak iren$anakan.

3)  Menegakkan iagnosis keperawatan %erasarkan klasifikasi an analisis ata "ang akurat

5)  Menulis an menokumentasikan ren$ana asuhan keperawatan se%agai %agian ari $atatan "ang

 permanen

6)  Menokumentasikan hasil o%serasi se$ara akurat lengkap an sesuai urutan waktu

7)  Menokumentasikan ealuasi sesuai urutan waktun"a "ang meliputi selama irawat iru&uk

 pulang ataupun peru%ahankeaaan klien. *espons klien terhaap interensi keperawatan an

meis &uga perlu ituliskan

)  Meriisi ren$ana asuhan keperawatan %erasarkan hasil "ang iharapkan ari klien

>ingkup penokumentasian paa proses keperawatan "ang spesifik apat isimpulkan

se%agai %erikut

1)  Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit

2)  Kelengkapan riwa"at keperawatan an pemeriksaanpemeriksaan

3)  Diagnosis keperawatan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

12/40

5)  *en$ana asuhan keperawatan

6)  eniikan kepaa klien

7)  Dokumentasi parameter pemantauan (monitoring) an interensi keperawatan lainn"a

)  erkem%angan terhaap hasil "ang iharapkan

8)  aluasi peren$anaan

9)  em%enaran (rasionalisasi) terhaap proses interensi &ika iperlukan

1#)  'istem peru&ukan

11)  ersiapan klien pulang

$.  'tanar Dokumentasi

erawat memerlukan suatu keterampilan untuk apat memenuhi stanar "ang sesuai. 'tanar 

aalah suatu ukuran atau moel "ang harus ipenuhi oleh halhali "ang serupa (=is%a$h 1991

alam +ursalam 2##9). 'tanar okumentasi aalah suatu pen"ataan tentang kualitas an

kuantitas okumentasi "ang ipertim%angkan aan"a suatu ukuran terhaap kualitas

okumentasi keperawatan. erawat memerlukan suatu stanar okumentasi untuk memperkuat

 pola penokumentasi an se%agai petun&uk atau peoman praktik penokumentasian alam

mem%erikan asuhan keperawatan.

'tanar okumentasi aalah suatu pern"ataan tentang kualitas an kuantitas okumentasi

"ang ipertim%angkan se$ara aekuat alam suatu situasi tertentu. Dengan aan"a stanar 

okumentasi mem%erikan informasi %ahwa aan"a suatu ukuran terhaap kualitas okumentasi

keperawatan (!ana"aningsih 2##9).

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

13/40

Kemampuan perawat alam penokumentasian itu&ukan paa keterampilan menulis sesuai

engan stanar okumentasi "ang konsisten pola "ang efektif lengkap an akurat.

Ta%el. 2.1

Karakteristik 'tanarKarakteristik umum %agi semua stanar 

se$ara men"eluruh

Karakteristik umum terhaap stanar 

keperawatan

•  Di%entuk oleh penguasa "ang suah

iakui

•  Diasarkan paa efinisi keperawatan

an proses keperawatan "ang suah

itentukan

•  Menefiniskan suatu tingkat kualitas

atau pelaksanaan "ang sesuai terhaap

tu&uan "ang spesifik 

•  Diaplikasikan terhaap semua perawat

"ang praktik alam sistem pela"anan

kesehatan

•  Men&elaskan keamanan minimum sikap

 praktik 

•  etun&uk asuhan keperawatan

•  Din"atakan engan istilah "angrasional &elas an men$akup se$ara luas

•  Dapat ipertahankan an promosikesehatan "ang optimal

•  Dipu%likasikan untuk pertim%angan

terhaap halhal "ang perlu iperhatikan

•  /ahasan"a %ermakna an imengerti

oleh perawat "ang melaksanakan stanar 

terse%ut

•  'iapa sa&a "ang memerlukan apat

memperolehn"aSumber  roses an Dokemntasi Keperawatan. Konsep an raktik (=is%a$h 1991 alam

 +ursalam (2##9)

elaksanaan stanar apat i$apai paa tingkat iniiu. ?ntuk iniiu perawat %erarti

menun&ukkan aan"a tanggung &awa% terhaap okumentasi praktik keperawatan alam konteks

 proses keperawatan engan mengasumsikan tanggung &awa% an kualitas ker&a "ang %aik alam

 praktik keperawatan termasuk ialamn"a okumenatasi terhaap interensi keperawatan

inepenen an interepenen. Tanggung &awa% perawat "ang inepenen alam kegiatan

okumentasi meliputi

1)  Men&aga akurasi okumentasi asuhan keperawatan %ersama engan ata hasil monitor

o%serasi an ealuasi status kesehatan klien supa"a okumentasi tetap konsisten engan

 program okter an asuhan keperawatan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

14/40

2)  Menokumentasikan semua asuhan keperawatan "ang ilakukan untuk mengurangi atau

men$egah risiko an mempertahankan keselamatan klien

3)  Menokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. erawat merespons terhaap situasi

klinis an menentukan ren$ana interensi selan&utn"a. *esponsrespon terse%ut termasuk 

 penilaian mengenai pem%erian pengo%atan interensi keperawatan untuk mem%erikan istirahat

"ang n"aman ren$ana untuk peniikan klien penentuan tingkat perawatan iri an penilaian

tentang hasil konsultasi engan tim kesehatan lainn"a

5)  Menokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai engan waktu

implementasin"a. Komponenkomponen ini termasuk pengka&ian ulang iagnosis keperawatan

ren$ana interensi an moifikasi kriteria hasil an $atatan penga&aran klien

'eangkan lingkup tinakan keperawatan interepenen merupakan aktiitas "ang ilakukan

alam tim engan profesi kesehatan lainn"a. engetahuan keterampilan an fokus praktik 

keperawatan merupakan aktiitas "ang interepenen. Dokumentasi ari keseluruhan ren$ana

meis "ang iawali oleh epartemenepartemen lain tetapi ilakukan oleh perawat. 'elama

kegiatan interepenen perawat mem%uat ren$ana interensi engan propfesi kesehatan lain

seperti okter farmasi ahli gi@i an fisioterapi. Dokumentasi keperawatan merefleksikan

gam%aran tentang pelaksanaan suatu proses. aa tahap ini penting untuk melakukan

 penokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.

Tinakan keperawatan interepenen memerlukan suatu %ukti "ang terokumentasi i mana

tatanan atau petun&uk meis ihu%ungkan engan aktiitasaktiitas keperawatan "ang

memerlukan aan"a program meia khusus termasuk pengo%atan "ang i%erikan penanganan

 proseur tes0pemeriksaan lain masuk rumah sakit ru&ukan ataupun pemulangan klien.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

15/40

Kegiatankegiatan okumentasi interepenen paa program meis atau rekomenasi profesi

kesehatan lainn"a halhal "ang harus ituliskan perawat paa okumentasi meliputi tanatana

ital penghisap sekret perawatan tra$heostom" pengaturan posisi informasi ari rekam

 &antung pa$emaker ukungan pem%erian enema pengo%atan irigasi luka an aktiitas

interepenen lainn"a.

em%uatan ren$ana asuhan keperawatan mengga%ungkan suatu gam%aran aktiitas atau

 proseur "ang melengkapi respons klien. Dokumentasi paa saat pertama kali klien masuk 

rumah sakit an ren$ana pemulangan ilakukan sesuai engan intruksi okter. erawat "ang

 %ertugas i pela"anan (rumah sakit) %aik pemerintah maupun swasta harus melaksanakan

stanar asuhan keperawatan "ang aa i rumah sakit. !al ini isahkan %erasarkan 'K Dir&en

an Me +o. M.##.#3.2.7.73 (+ursalam 2#11) "ang isusun se%agai %erikut

'tanar 1 =alsafah Keperawatan

'tanar 2 Tu&uan Asuhan Keperawatan

'tanar 3 engka&ian Keperawatan

'tanar 5 Diagnosis Keperawatan

'tanar 6 eren$anaan Keperawatan

'tanar 7 4nteensi Keperawatan

'tanar aluasi Keperawatan

'tanar 8 ,atatan Asuhan Keperawatan

'eangkan stanar okumentasi asuhan keperawatan menurut DK' (1996) alam

 +ursalam (2#11) aalah se%agai %erikut

Ta%el 2.2

'tanar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

16/40

 +o 'tanar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

A. +

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

17/40

suatu stanar menanakan aan"a suatu komitmen terhaap penerapan tinakan "ang konsisten

alam penekatan pro%lemsoling. erawat mempun"ai keahlian tertentu untuk 

mengientifikasi mengartikan mem%erikan rekomenasi an memaliasi suatu stanar "ang

 %ermanfaat. !al ini sangat sesuai engan profesi keperawatan "ang melakukan kola%orasi

engan profesi kesehatan lainn"a an mempun"ai peran penting alam menentukan suatu

stanar keperawatan.

Tanggung &awa% profesi keperawatan alam penokumentasian keperawatan meliputi

1)  Menggunakan stanar untuk penokumentasian an pen"impanan

2) 

Mem%eri masukan se%agai suatu :$oe;

3)  Menggunakan ke%i&akkan tenaga keperawatan untuk penokumentasian

5)  Melaksanakan kegiatan "ang %erhu%ungan engan praktik keperawatan an multiisiplin profesi

6)  Memprioritaskan masalah an ke%utuhan klien

7)  Memenuhi permintaan kelompok tim akreitasi an pemakai0mas"arakat

'tanar isusun oleh pela"anan kesehatan aalah stanar terse%ut meliputi ke%i&aksanaan

 proseur pelaksanaan stanar serta kriteria kualifikasi pern"ataan tulisan. -ika ke%i&aksanaan

suah tertulis an iketahui oleh staf perawat maka semua penokumentasian harus menga$u

 paa stanar terse%ut. 4si ke%i&aksanaan an proseur meliputi peoman umum an khusus "ang

iharapkan terapat alam okumentasi. !arapan terse%ut men$akup

1)  4si ata meliputi tanggal waktu aspek legal &uul an ientifikasi perawat

2)  enggunaan singkatan an sim%ol "ang isepakati

3)  roseur koreksi &ika aa kesalahan

5)  rang "ang %erwenang untuk memasukkan ata paa okumentasi klien

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

18/40

6)  roseur untuk penokumentasian intruksi er%al

7)  Tanggal penokumentasian

)  Akses terhaap penokumentasian klien

8)  enggunaan formulir stanar 

9)  roseur untuk penokumentasian tinakan pengo%atan

2.2.5  TahapTahap enokumentasi Asuhan Keperawatan

a.  Dokumentasi engka&ian Keperawatan

engka&ian keperawatan memerlukan pengumpulan pengorganisasian ata "ang sistematis.

Tu&uan ari pengka&ian aalah mengumpulkan menokumentasikan an mengorganisasikan

ata "ang men&elaskan respons klien terhaap masalahmasalah kesehatan. Tu&uan ari

 penokumentasian ata pengka&ian keperawatan aalah se%agai %erikut

1)  ?ntuk mengientifikasi ke%utuhan an respons klien "ang unik terhaap masalahmasalah an

akan itegakkan men&ai iagnosis keperawatan "ang mempengaruhi ren$ana interensi

keperawatan "ang iperlukan.

2)  ?ntuk mengga%ungkan an mengorganisasi ata an %e%erapa sum%er "ang ikumpulkan

men&ai satu sehingga masalah kesehatan klien apat ianalisis an iientifikasi.

3)  ?ntuk men"akinkan garis asar informasi "ang aa an untuk %ertinak se%agai poin referensi

alam mengukur peru%ahan "ang ter&ai paa konisi kesehatan klien.

5)  ?ntuk mengientifikasi efinisi karakteristik sesuai respons an konisi kesehatan klien "ang

akan mempengaruhi ren$ana an pem%erian interensi keperawatan.

6)  ?ntuk men"uplai ata "ang $ukup guna mem%erikan interensi keperawatan uang sesuai engan

ke%utuhan klien.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

19/40

7)  ?ntuk mem%erikan asar guna penulisan ren$ana asuhan keperawatan "ang efektif.

'tanar okumentasi untuk pengka&ian keperawatan aalah perawat menokumentasikan

ata pengka&ian keperawatan engan $ara "ang sistematis komprehensif akurat an terus

menerus. /erikut aalah petun&uk penulisan okumentasi pengka&ian keperawatan

1) 

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

20/40

aftar masalah kesehatan klien "ang men"ertakan $atatan keperawatan. Maksu

 penokumentasian iagnosis keperawatan aalah

1)  Men"ampaikan masalah klien alam istilahistilah "ang apat imengerti untuk semua perawat

2)  Mengenali masalahmasalah utama klien paa pengka&ian ata

3)  Mengetahui perkem%angan asuhan keperawatan

etun&uk penulisan iagnosis keperawatan aalah se%agai %erikut

1)  Memakai an ' ( Problem, Etiologi, Sign/Symptom) untuk format iagnosis keperawatan

aktual ke$uali &ika perawat "ang %er%ea mengam%il tinakan segera.

a)  akinkan masalah utama alam iagnosis se&alan engan pen"e%a%n"a penulisan masalah

$ukup ringkas mengikuti $ontoh tanpa mengu%ah konsep an memperhatikan masalah tiak 

harus menurut ke%utuhan.

 %)  Tulis pern"ataan agar masalah an pen"e%a% terlihat spesifik an menun&ukkan hasil "ang

 %er%ea.

$)  -ika pen"e%a% tiak apat iientifikasi maka penentuan masalah an penulisan iagnosis

keperawatan paa okumentasi %oleh ituliskan pern"ataan komunikasi er%al untuk klien.

2)  ,atat iagnosis keperawatan potensial alam se%uah pro%lem0format etiologi.

3)  Memakai istilah "ang sama engan iagnosis keperawatan "ang telah istanarkan oleh

 +A+DA.

5)  Meru&uk paa aftar "ang apat iterima %entuk iagnosis keperawatan $atatan stanar alam

saku atau ringkas.

6)  Memulai penulisan pern"ataan iagnosis engan mengu%ah reaksin"a sesuai engan penulisan

iagnosis keperawatan "ang telah istanarkan.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

21/40

7)  astikan efinisi karakteristik (ata ma"or an ata minor) telah iokumentasikan paa %agian

 pengka&ian untuk menegakkan iagnosis keperawatan.

)  ern"ataan awal alam peren$anaan keperawatan itulis paa aftar masalah an

iokumentasikan alam $atatatan perawat. Diagnosis keperawatan igunakan se%agai petun&uk 

untuk mem%uat $atatan perkem%angan. Diagnosis interensi an ealuasi untuk setiap

iagnosis keperawatan ituliskan paa okuemntasi asuhhan keperawatan.

8)  !u%ungkan tiaptiap iagnosis keperawatan %ila saling meru&uk an mem%erikan laporan

 perunagahan atau perkem%angan.

9) 

'etiap pergantian inas perawat gunakan iagnosis keperawatan se%agai peoman untuk 

 pengka&ian interensi an ealuasi.

1#)  ,atat %ahan perawatan aalah asar untuk pertim%angan ari langkahlangkah proses

keperawatan.

11)  enokumentasian semua iagnosis keperawatan harus merefleksikan imensi alam masalah

"ang %erorientasi paa sistem penokuemntasian perawat.

12)  'uatu agena atau $atatan mungkin iperlukan untuk mem%uat iagnosis keperawatan an

sistem penokumentasian "ang relean.

$.  Dokumentasi *en$ana Keperawatan

/erikut ini petun&uk penulisan ren$ana asuhan keperawatan "ang efektif "aitu

1)  'e%elum menulis ren$ana asuhan keperawatan ka&i ulang ata "ang aa. 'um%er ata "ang

memuaskan meliputi

a)  engka&ian awal paa saat pertama kali masuk rumah sakit.

 %)  Diagnosis keperawatan paa saat pertama kali masuk rumah sakit.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

22/40

$)  Ke%utuhan utama klien atau alasan "ang %erhu%ungan engan pela"anan kesehatan.

)  !asil pemeriksaan la%oratorium.

e)  >atar %elakang sosial %ua"a.

f)  *iwa"at kesehatan an pemeriksaan fisik.

g)  %serasi ari profesi kesehatan lain.

2)  Daftar an &enis masalah aktual risiko an potensial. /erikan prioritas utama paa masalah

aktual "ang mengan$am &iwa "ang ihu%ungkan engan masalah "ang mengan$am kesehatan

 pertan"aan untuk perawat.

a) 

Apakah masalah $ukup &elas an ringkas.

 %)  Apakah masalah terse%ut men$erminkan ata su%&ektif an o%&ektif "ang telah iperoleh.

$)  Apakah perawat lain mengerti apa "ng telah itulis.

)  Apakah faktor pen"e%a% an ata penun&ang $ukup &elas imengerti an mem%antu menentukan

 prioritas masalah.

e)  Apakah masalah potensial suah ali.

f)  Apakah setiap masalah telah terka&i.

3)  ?ntuk mempermuah pen"ususnan ren$ana interensi keperawatan %erilah gam%aran an

ilustrasi khususn"a iagnosis. !al ini sangat mem%antu ketika teknologi $anggih igunakan

untuk perawatan klien atau ketika menggam%arkan lokasi anatomi.

5)  Kriteria hasil "ang iharapkan untuk menetapkan masalah harus itulis engan &elas khusus

an terukur. Keterampilan kognitif afektif an psikomotor "ang memerlukan perhatian

itentukan %ersama klien.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

23/40

6)  *en$ana interensi keperawatan harus selalu itanatangani an i%eri tanggal. !al ini penting

karena seorang perawat profesional %ertanggung &awa% an %ertanggung gugat alam

melaksanakan ren$ana interensi "ang telah tertulis.

7)  Mulai ren$ana interensi engan menggunakan kata ker&a (action verb).

)  Alasan prinsip kekhususan ( specificity) untuk menuliskan iagnosis keperawatan

a)  Men&elaskan %agaimana proseur akan ilaksanakan.

 %)  Men&elaskan kapan an %erapa lama proseur akan ilaksanakan.

$)  Men&elaskan se$ara singkat keperluan apa "ang harus ipenuhi termasuk tahapantahapan

interensi.

8)  Tuliskan rasionalisasi ari ren$ana interensi. !al ini sangat mem%antu perawata untuk 

mem%antu alam mengealuasi efektiitas interensi an %eker&a se$ara rasional tiak han"a

 %erasarkan kegiatan rutinitas.

9)  *en$ana interensi harus selalu tertulis an itanatangani.

1#)  *en$ana interensi harus iokumentasikan se%agai hal permanen.

11)  Mengikut sertakan klien an keluargan"a alam peren$anaan &ika memungkinkan.

12)  *en$ana interensi harus sesuai engan waktu "ang itentukan an iusahankan untuk selalu

iper%aharui.

.  Dokumentasi 4nterensi Keperawatan

Tu&uan interensi untuk menatur atau me"usun asuhan keperawatan %erasarkan respons

klien terhaap masalah kesehatann"a engan sasaran men$egah menghilangkan atau

meminimalkan pen"e%a% "ang mempengaruhi status kesehatan terse%ut. enulisan tinakan

keperawatan terse%ut aalah se%agai %erikut

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

24/40

1)  Mengkomunikasikan0men%eritahukan interensi keperawatan an ren$ana interensi selan&utn"a

 paa perawat "ang lain

2)  Mem%erikan petun&uk "ang lengkap tentang interensi keperawatan "ang perlu ilaksanakan

untuk men"elesaikan masalah klien

3)  Men&ai %ahan %ukti "ang %enar ari tu&uan langsung engan maksu mengientifikasi masalah

klien i atas

5)  Men&ai asar untuk mengetahui efektiitas peren$anaan &ika iperlukan untuk mereisi

 peren$anaan

Komponen penting paa okumentasi interensi aalah mengientifikasi mengapa sesuatu

ter&ai terhaap klien apa "ang ter&ai kapan %agaiman an siapa "ang melakukan interensi.

1)  Why. !arus i&elaskan alasan interensi harus ilaksanakan an ata "ang aa ari hasil

okumentasi pengk&ian an iagnosis keperawatan.

2)  What . Ditulis se$ara &elas ringkas ari pengo%atan0interensi alam %entuk kata ker&a (action

verbs).

3)  When. Menganung aspek "ang penting ari okumentasi interensi. enokumentasian ketika

melaksanakan interensi sangan penting alam hal pertanggung &awa%an hukum an efektiitas

interensi tertentu.

5)   How. 4nterensi ilaksanakan alam penam%ahan penokumentasian "ang le%ih etail.

6)  Who. 'iapa "ang melaksanakan inteensi harus selalu ituliskan paa okumentasi serta tana

tangan se%agai pertanggung &awa%an.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

25/40

4nterensi "ang memerlukan suatu okumentasi khusus "aitu proseur0interensi inasif

an peniikan kesehatan kepaa klien.

1)  roseur inasif 

4nterensi inasif merupakan %agian "ang penting ari proses keperawatan karena memerlukan

 pengetahuan tentang 4TK "ang tinggi. ?ntuk itu pengetahuan lan&ut iperlukan alam upa"a

meningkatkan tanggung &awa% alam pem%eri interensi. Misaln"a perawat mem%erikan

transfusi arah kemoterapi atau memasang kateter. 4nterensi terse%ut akan mem%awa risiko

komplikasi "ang tinggi terhaap klien "ang tentu n"a perlu informed consent  se%elum interensi

ilaksanakan.

2)  4nterensi peniikan kesehatan kepaa klien

erawat %erperan penting alam mengenal ke%utuhan %ela&ar klien. Dalam peren$anaan untuk 

 peniik klien an memelihara laporan kegiatann"a perawat mem%utuhkan peniikan.

Kegiatan ini ilakukan se$ara terusmenerus agar klien memahami %etul serta mengu%ah sikap

an perilakun"a. Apa%ila peren$anaan tiak apat ilaksanakan makan akan ilan&utkan paa

 pertemuan %erikutn"a. Menokumentasikan peniikan paa klien apat mem%erikan

kesempatan seluasluasn"a paa klien seniri. erawat perlu mengenal an memutuskan halhal

se%agai %erikut

a)  /ela&ar meme%a$a

 %)  Menga&arkan %e%erapa petun&uk termasuk %agaimana men"esuaikan iri

$)  Muatan ari pela&aran an peniikan se$ara o%&ektif 

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

26/40

e.  Dokumentasi aluasi Keperawatan

Tu&uan ealuasi aalah untuk menentukan efisiensi asuhan keperawatan untuk men$egah

atau mengo%ati respons klien terhaap proseur kesehatan "ang telah i%erikan. aluasi suah

imulai se&ak tahap pengka&ian ata an apat men&ai inikator kema&uan klien terhaap tu&uan

kriteria hasil. Komponen ealuasi i$atat untuk

1)  Mengkomunikasikan status klien an hasiln"a "ang %erhu%ungan engan semua arti umum

untuk semua perawat

2) 

Mem%erikan informasi "ang %ermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali melan&utkan

memoifikasi atau menghentikan asuhan keperawatan

3)  Mem%erikan %ukti reisi untuk peren$anaan keperawatan %erasarkan paa $atatan penilaian

ulang atau reformulasi iagnosis keperawatan

>angkahlangkah penting alam penokumentasian ealuasi aalah se%agai %erikut

1)  engumpulan ata an pem%entukkan pern"ataan kesimpulan merupakan ua langkah penting

alam penokumentasian ealuasi. Data "ang ikumpulkan untuk ealuasi iokumentasikan

se%agai %agian ari ealuasi an %iasan"a se%elum pern"ataan ringkasan.

2)  Kepekaan terhaap kemampuan klien untuk men$apai tu&uan "ang itetapkan. Dalam %an"ak 

kasus klien sering kali menginginkan tu&uan "ang tiak mungkin "ang terkaang sum%er

sum%er "ang iperlukan tiak aa. Dalam keaaan "ang lain aria%el interensi mengu%ah

 pananga klien (sering kali merupakan kasus engan proses pen"akit). erawat perlu mem%antu

klien memformulasikan an mengaaptasi engan harapan an tu&uan "ang apat ilakukan.

3)  Kesaaran faktor lingkungan sosial an ukungan keluarga. =aktorfaktor ini sangat %erarti

selama ealuasi an iientifikasi alam fase penilaian proses keperawatan terutama transfer 

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

27/40

atau proses implementasi. Keluarga sering kali mem%erikan tanatana atau informasi mengenai

 pen"esuaian klien terhaap lingkungan "ang %aru atau respons terhaap asuhan keperawatan hal

ini harus imasukkan engan pern"ataan ealuasi.

2.2.6  Moel Dokumentasi Keperawatan

a.  ,atatan /erorientasi aa 'um%er (Source-Oriented ecord-'*)

Moel ini menempatkan $atatan atas asar isiplin orang atau sum%er "ang mengelola

 penokumentasian. /agian penerimaan klien mempun"ai lem%ar isisan terseniri seperti okter 

"ang menggunakan lem%ar untuk men$atatn intruksi lem%ar riwa"at pen"akit an

 perkem%angan pen"akit seangankan perawat menggunakan $atatan keperawatan %egitu pula

isiplin lain mempun"ai $atatan masingmasing. ,atatan %erorientasi paa sum%er '* teriri

ari lima komponen "aitu

1)  >em%ar penerimanaan %erisi %ioata

2)  >em%ar intruksi okter 

3)  >em%ar riwa"at meis0pen"akit

5)  ,atatan perawat

6)  ,atatan an laporan khusus

Keuntungan ari $atatan %erorientasi paa sum%er antara lain men"a&ikan ata "ang

 %erurutan an muah iientifikasi memuahkan peraeata untuk se$ara %e%as menentukan

 %agaimana ata akan iokumentasikan format apat men"eerhanakan proses

 penokumentasian masalah ke&aian peru%ahan interensi an respons klien atau hasil.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

28/40

'eangkan kerugian moel ini potensial ter&ai pengumpulan ata "ang terfragmentasi

karena tiak %erasarkan urutan waktu kaangkaang mengalami kesulitan untuk men$ari ata

se%elumn"a tanpa harus mengulang ari awal superfisial penokumentasian tanpa ata "ang

 &elas memerlukan pengka&ian ata ari %e%erapa sum%er untuk menentukan masalah an

interensi "ang akan i%erikan kepaa klien waktu pelaksanaan asuhan keperawatan

memerlukan waktu "ang %an"ak ata "ang %erurutan mungkin men"ulitkan alam tahap

interprestasi0analisis ata an perkem%angan klien sulit ipantau.

 %. 

,atatan /erorientasi aa Masalah ( Problem-Oriented ecord *)

Moel ini memusatkan ata tentang klien "ang iokumentasi an isusun menurut masalah

klien. 'istem okumentasi &enis ini mengintegrasikan semua ata mengenai masalah "ang

ikumpulkan oleh okter perawat atau profesi kesehatan lain "ang terli%at alam pem%erian

la"anan kepaa klien. Moel okumentasi ini teriri ari empat komponen "aitu

1)  Data asar. Data asar %erisi semua informasi "ang telah ika&i ari klien ketika klien pertama

kali masuk rumah sakit. Data asar men$akup pengka&ian keperawatan riwa"at

 pen"akit0kesehatan pemeriksaan fisik pengka&ian ahli gi@i an hasil la%oratorium. Data asar 

"ang telah terkumpul selan&utn"a igunakan se%agai sarana mengientifikasi masalah klien.

2)  Daftar masalah. Daftar masalah %erisi tentang masalah "ang telah terientifikasi ari ata asar.

'elan&utn"a masalah isusun se$ara kronologis sesuai tanggal ientifikasi masalah. Daftar 

masalah itulis pertama kali oleh perawat "ang pertama kali %ertemu engan klien atau orang

"ang i%eri tanggung &awa%.

3)  Daftar awal ren$ana asuhan keperawatan. *en$ana asuhan keperawatan itulis oleh perawat

"ang men"usun aftar masalah. Dokter menulis intruksi meis seangkan perawat menulis

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

29/40

intruksi keperawatan atau ren$ana asuhan keperawatan. eren$anaan awal teriri ari tiga

 %agian

a)  Diagnostik. Dokter mengientifiksi apa pengka&ian iagnostik "ang perlu ilakukan terle%ih

ahulu. Menetapkan prioritas untuk men$egah uplikasi interensi an meminah pemenuhan

ke%utuhan klien. Koorinasi pemeriksaan untuk menegakkan iagnostik sangat penting.

 %)  ?sulan terapi. Dokter mengintruksikan terapi khusus %erasarkan masalah. Termasuk 

 pengo%atan kegiatan "ang tiak %oleh ilakukan iet penanganan se$ara khusus an o%serasi

"ang harus ilakukan. -ika masalah awal iagnostis keperawatan perawat apat men"susun

urutan usulan interensi asuhan keperawatan.

$)  eniikan klien. Diientifikasi ke%utuhan peniikan klien %ertu&uan &angka pan&ang. Tim

kesehatan mengientikasi &enis informasi atau keterampilan "ang iperlukan oleh klien untuk 

 %eraaptasi terhaap masalah "ang %erkaitan engan kesehatann"a.

5)  ,atatan perkem%angan. ,atatan perkem%angan ( progress notes) %erisikan perkem%angan

0kema&uan ari tiaptiap masalah kesehatan klien "ang telah ilakukan interensi an isusun

oleh semua perawat "ang terli%at engan menam%ah $atatan perkem%angan paa lem%ar "ang

sama. /e%erapa a$uan $atatan perkem%angan apat igunakan antara lain

a)  'A Sub!ective, Ob!ective, "nalysis/"ssesment, dan Plan

 %)  'A4* 'A itam%ah #ntervension, Evaluation, an evise

$)  4  Problem-#ntervention-Evaluation

Keuntungan ari $atatan %erorientasi paa masalah aalah fokus $atatan asuhan

keperaeawatan le%ih menekankan paa masalah klien an proses pen"elesaian masalah ari paa

tugas okumentasi penokumentasian tentang kontinuitas ari asuhan keperawatan ealuasi an

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

30/40

 pen"elesaian masalah se$ara &elas iokumentasikan. ata isusun %erasarkan masalah "ang

spesifik aftar masalah merupakan $he$k list untuk iagnosisi keperawatan an ata untuk 

masalah klien aftar masalah terse%ut mem%antu mengingat perawat untuk suatu perhatian an

ata "ang perlu iinterensi i&a%arkan alam ren$ana asuhan keperawatan.

'eangkan kerugian moel ini aalah penekannan han"a %erasarkan masalah pen"akit an

ketiakmampuan apat mengaki%atkan paa penekatan pengo%atan "ang negatif kemungkinan

aan"a kesulitan &ika aftar masalah %elum ilakukan interensi atau mun$uln"a masalah "ang

 %aru apat menim%ulkan ke%ingungan &ika setiap hal harus masuk alam aftar masalah

'A4* apat menim%ulkan pengulangan "ang tiak perlu &ika sering aan"a target ealuasi

atau tu&uan perkem%angan klien sangat lam%at perawatan "ang rutin mungkin ia%aikan alam

 penokumentasian &ika flow sheet  untuk penokumentasian tiak terseia an (alam 'A)

mungkin ter&ai uplikasi engan ren$ana asuhan keperawatan.

Dalam moel $atatan %erorientasi paa masalah terapat peoman penulisan $atatan

'A4* "akni

1)  *u&uk paa aftar masalah se%elum menulis ata 'A

2)  /eri tana paa setiap 'A engan nommor se$ara %erurutan

3)  emisahan $atatan 'A harus itulis untuk setiap masalah

5)  Masukkan ata "ang relean sa&a terhaap masalah "ang spesifik 

6)  Masalah "ang %elum pasti harus iaftar i $atatan sementara

7)  Tuliskan ata su%&ektif apa aan"a

)  -ika ter&ai ke%im%angan alam pengka&ian keperawatan pergunakan iagnosis keperawatan

atau uraian ( paraphrase) se%agai kesimpulan status kesehatan klien

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

31/40

8)  ,atatan 'A men"eiakan ata tentang keaaan fisik status peniikan klien an status

mental klien

9)  -ika tiak aa masalah "ang luar %iasa tetapi peraturan mengharuskan memasukkan alam

 penokumentaian tuliskan $atatan perkem%angan tentang masalah klien ketika pertama kali

masuk 

1#)  -ika han"a menggunakan 'A

a)  aluasi respons klien tehaap interensi iokumentasikan untuk menukung ata

 %) 

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

32/40

$)  Asuhan keperawatan %ersifat penelegasian misaln"a mem%eri o%at atau interensi penanganan

lain "ang iintruksikan oleh okter.

)  aluasi ke%erhasilan tiap asuhan keperawatan.

e)  Tinakan "ang ilakukan oleh okter tetapi mempengaruhi asuhan keperawatan.

f)  Kun&ungan %er%agai anggota tim kesehatan.

,ara penulisan %ergantung paa sistem okumentasi "ang %erorientasi paa sum%er atau

masalah

2) 

>em%ar Alur 

>em%ar alur ( flow sheet ) memungkinkan perawata untuk menokumentasikan hasil o%serasi

atau pengukuran "ang ilakukan se$ara %erulang "ang tiak perlu itulis se$ara naratif termasuk 

ata klinik klien tentang tanatana ital %erat %aan &umlah inta$e an output  $airan selama

25 &am $atatan pengo%atan an $atatan harian tentang asuhan keperawatan.  %low sheet 

merupakan $ara ter$epat an paling efisien untuk menokumentasikan informasi. 'elain itu akan

memuahkan profesi kesehatan lain untuk mengetahui keaaan klien han"a engan melihat

grafik "ang ter$epat paa flow sheet . leh karena itu flow sheet  le%ih sering igunakan i unit

gawat arurat terutama ata fisiologis.

3)  ,atatan emulangan Dan *ingkasan *u&ukan

aa $atatan ini terutama ipersiapan ketika klien akan ipulangkan atau ipinahkan ke

tempat perawatan lain guna perawatan lan&utan. Klien an keluarga harus menapatkan

informasi an sum%er "ang iperlukan se%elum pulang. enulisan okumentasi pemulangan

meliputi masalah kesehatan "ang masih ter&ai pengo%atan terakhir penanganan "ang masih

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

33/40

harus iteruskan ke%iasaan makan an istirahat kemampuan untuk asuhan maniri &aringan

ukungan ( support system) pola0ga"a hiup an agama.

en$atatan pemulangan klien itu&ukan untuk profesi kesehatan "ang akan meneruskan home

care an &uga informasi paa klien. 4nformasi untuk profesi kesehatan men$akup

a)  ?raian mengenai interensi keperawatan.

 %)  ?raian informasi "ang telah isampaikan kepaa klien.

$)  ?raian mengenai kemampuan klien alam melakukan keterampilan tertentu.

)  en&elasan mengenai keterli%atan anggota keluarga alam asuhan keperawatan.

e) 

?raian mengenai sum%er a"a "ang iperlukan i rumah.

4nformasi untuk klien henakn"a

a)  Menggunakan %ahasa "ang singkat &elas an muah ipahami oleh klien.

 %)  Men&elaskan langkahlangkah proseur tertentu.

$)  Mengientifikasi tinakan pen$egahan "ang perlu iikuti ketika melakukan asuhan maniri.

)  Memeriksa tana an ge&ala komplikasi "ang perlu ilaporkan kepaa okter.

e)  Mem%erikan aftar nama an nomor telepon tenaga kesehatan "ang apat ihu%ungi klien.

.  &harting by E'ception (,/)

&harting by e'ception aalah sistem okumentasi "ang han"a men$atat hasil atau penemuan

"ang men"impang ari keaaan normal atau stanar se$ara naratif. ,/ mengintegrasikan tiga

komponen kun$i men&ai ua komponen kun$i "aitu

1)   %low sheet   "ang %erupa kesimpulan penemuan "ang penting an men&a%arkan inikator 

 pengka&ian an penemuan termasuk intruksi okter0perawat grafik $atatan peniikan an

 pen$atatan pemulangan klien.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

34/40

2)  Dokumentasi ilakukan %erasarkan stanar praktik keperawatan sehingga mengurangi

 penokumentasian tentang hal rutin se$ara %erulang kali. leh karena itu stanar harus $ukup

spesifik menguraikan praktik keperawatan "ang se%enarn"a serta harus ilakukan oleh perawat

i %angsal walaupun aa &uga stanar khusus "ang isusun sesuai unit masingmasing.

Keuntungan ari sistem charting by e'ception aalah tersusunn"a stanar minimal untuk 

 pengka&ian an interensi ata "ang tiak normal tampak &elas ata "ang tiak normal se$ara

muah apat itanai an ipahami ata normal atau repons "ang iharapkan tiak menggangu

informasi lain menghemat waktu karena $atatan rutin an o%serasi tiak perlu ituliskan

 penokumentasian ulang0uplikasi apat ikurangi ata klien apat iokumentasikan paa

format klien se$epatn"a informasi ter%aru apat iletakkan paa tempat tiur klien &umlah

halaman le%ih seikit igunakan alam okumentasi an ren$ana asuhan keperawatan isimpan

se%agai $atatan "ang permanen.

'eangkan kerugiann"a aalah penokumentasian se$ara narasi sngat singkat an sangat

 %ergantung paa $he$k list kemungkinan aa penokumentasian "ang masih kosong atau tiak 

aa penokumentasian rutin sering ia%aikan aan"a ke&aian "ang tiak semuan"a

iokumentasikan tiak mengkomoikasikan penokumentasian isiplin ilmu lain okumentasi

 proses keperawatan tiak selalu %erhu%ungan engan aan"a suatu ke&aian.

Dalam moel charting by e'ception aa peoma penulisan $atatan "akni

1)  Data asar iokumentasikan untuk setiap klien an isimpan se%agai $atatan "ang permanen.

2)  Daftar iagnosis keperawatan isusun an itulis ketika klien pertama kali masuk rumah sakit

an men"eiakan aftar isian untuk semua iagnosis keperawatan.

3)  *ingkasan pulang itulis untuk setiap iagnosis keperawatan paa saat klien pulang.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

35/40

5)  'A4* igunakan se%agai $atatan respons klien terhaap interensi melalui tempat tinggal

klien.

6)  Data iagnosis keperawatan an peren$anaan apat ikem%angkan.

7)  Kartu kareks an ren$ana interensi ikem%angkan setiap klien.

e.   Problem-#ntervention-Evaluation (4)

 Problem-#ntervention-Evaluation  (4) aalah suatu singkatan ari ientifikasi maslah

interensi an ealuasi. 'istem penokumentasian 4 aalah suatu penekatan orientasiproses

 paa okumentasi engan penekanan paa proses keperawatan an iagnosis keperawatan.

enggunaan format 4 tepat igunakan untuk sistem pem%erian asuhan keperawatan primer.

aa keaaan klien "ang akut perawat primer apat melaksanakan an menokumentasikan

 pengka&ian ketika pertama kali klien masuk an pengka&ian sistem tu%uh "ang i%eri tana 4

setiap hari. 'etelah itu perawat associate  (A) akan melaksanakan interensi sesuai "ang telah

iren$anakan. Karena 4 iasarkan paa proses keperawatan.

Karakteristik 4 imulai ari saat pengka&ian ketika pertama kali klien masuk iikuti

 pelaksanaan pengka&ian sistem tu%uh setiap pergantian inas (setiap 8 &am) ata masalah han"a

ipergunakan untuk asuhan keperawatan klien paa &angka waktu "ang lama engan masalah

"ang kronis interensi "ang ilaksanakan an rutin iokumentasikan alam flow sheet  $atatan

 perkem%anga igunakan untuk pen$atatan nomor interensi "ang spesifik %erhu%ungan engan

masalah "ang spesifik interensi langsung terhaap pen"elesaian masalah itanai engan huruf 

4 (interensi) an nomor maslah klien "ang relean iokumentasikan keaaan klien se%agai

 pengaruh interensi iientifikasikan engan huruf (ealuasi) an nomor masalah an setiap

masalah "ang iientifikasi harus iealuasi minimal setiap 8 &am (setiap pergantian inas).

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

36/40

Keuntungan ari sistem pen$atatan 4 aalah memungkinkan penggunaan proses

keperawatan ren$ana interensi an $atatan perkem%angan apat ihu%ungkan memungkinkan

 pem%erian asuhan keperawatan "ang kontinu karena se$ara &elas mengientifikasi masalah klien

an interensi keperawatan perkem%angan klien mulai ari ketika pertama kali klien masuk 

sampai pulang apat engan muah igam%arkan an apat iaaptasi untuk penokumentasian

"ang otomatis.

'eangkan kerugian ari sistem pen$atatan ini aalah tiak apat ipergunakan untuk 

 penokumentasian untuk semua isiplin ilmu an pem%atasan ren$ana interensi "ang tiak 

aplikatif untuk %e%erapa situasi keperawatan.

f.   Process-Oriented System (=,?')

enokumentasian =,?' aalah suatu prosesorientasi an klienfokus. !al ini

menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi okumentasi asuhan keperawatan.

enggunaan =,?' apat ipergunakan untuk men"usun fungsi DA* se%agai kun$i an

 peoman terhaap kewa&i%an orientasi proses. ,atatan perkem%angan paa penulisann"a

menggunakan format (ata-"ction-esponse (DA*) engan tiga kolom.

1)   (ata /erisi tentang ata su%&ektif an o%&ektif "ang menukung okumentasi fokus

2)   "ction Merupakan asuhan keperawatan "ang segera atau "ang akan ilakukan %erasarkan

 pengka&ian0ealuasi keaaan klien

3)   esponse Menuliskan respons klien terhaap tinakan meis atau keperawatan

Keuntungan ari sistem pen$atatan =,?' aalah istilah =,?' le%ih luas an positif 

i%aningkan penggunaan istilah Problem pern"ataan =,?' paa tingkat "ang tinggi aalah

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

37/40

iagnosis keperawatan =,?' engan DA* aalah fleksi%el an men"eiakan kun$i an

 peoman penokumentasian iagnosis keperawatan $atatan ren$ana asuhan keperawatan

merupakan penokumentasian ine %erasarkan tana =,?' "ang memuahkan ata untuk 

ikenali waktu le%ih singkat tanpa harus menuliskan paa %e%erapa %agian format an sistem

ini muah ipergunakan an imengerti oleh profesi kesetahan lainn"a karena %ahasa an proses

 penokumentasian menggunakan istilah "ang umum.

'eangkan kerugian ari sistem pen$atatan ini aalah penggunaan penokumentasian a$tion

apat mem%ingungkan khususn"a untuk mem%eakan interensi antara "ang akan engan "ang

telah ilaksanakan an penggunaan =,?' paa kolom tiak konsisten engan istilah paa

ren$ana asuhan keperawatan.

g.  'istem Dokumentasi &OE  Dengan =ormat DA

:&ore; meru&uk paa pusat atau %agian terpenting ari sistem okumentasi alam proses

keperawatan. Komponen umum ari sistem proses %agan meliputi database,  ren$ana

keperawatan flow sheet  $atatan perkem%angan an peren$anaan pulang. enggunaan sistem ini

apat igunakan paa fasilitas perawatan akut an kronis.

1)  engka&ian awal klien men&ai kompetensi "ang harus ilengkapi perawat alam 8 &am klien

masuk. engka&ian ini meliputi sistem reiew a%n reiew ari aktiitas seharihari. Titik %erat

ifokuskan paa ringkasan tertulis "ang itu&ukan paa iagnosis keperawatan an masalah

klien.

2)  eren$anaan keperawatan memilki ua %agian. /agian pertama merupakan %agian ari $atatan

 permanen. /agian keua igunakan se%agai lem%ar ker&a (wor$ sheet ) an kom%inasi informasi

ari flow sheet .

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

38/40

3)   %low sheet  mem%erikan informasi mengenai aktiitas seharihari klien an respons ari asuhan

keperawatan pengo%atan proseur iagnostik an konseling paa klien. arameter paa flow.

5)  ,atatan perkem%angan isusun alam tiga kolom. DA "ang merupakan singkatan ari (ata,

 "ction, Evaluation  mem%erikan panuan untuk mengorganisasikan isi alam kolom $atatan

 perkem%angan.

6)  *ingkasan discharge planning  meliputi informasi menenai iagnosis keperawatan konseling

klien an ke%utuhan untuk follow up.

Keuntungan ari sistem pen$atatan ini aalah memfasilitasi okumentasi untuk seluruh

komponen proses keperawatan format DA "ang merupakan kumpulan ari iagnosis

keperawatan an status fungsional mem%entuk suatu ariasi ari peme$ahan masalah DA

mengem%angkan okumentasi "ang le%ih efisien an menigkatkan okumentasi mengenai

informasi psikososial seharihari.

'eangkan kerugian ari sistem ini aalah %ukti ari kronologi tiak selalu tergam%ar

$atatan perkem%angn tiak selalu %erhu%ungan engan peren$anaan keperawatan i%utuhkan

 pemantauan (monitoring) "ang teliti untuk &amina mutu an pengem%angan ari format

mem%utuhkan %an"ak waktu.

!alhal "ang perlu iperhatikan alam penokumentasian menurut otter an err" (1989)

alam +ursalam (2##9) aalah se%agai %erikut

1)  -angan menghapus engan menggunakan tipe atau men$oret$oret tulisan "ang salah ketika

menokumentasikan karena akan tampak seakanakan perawat men$o%a men"em%un"ikan

informasi atau merusak $atatan. ,ara "ang %enar aalah engan mem%uat satu garis paa tulisan

"ang salah tuli kata salah lalu iparaf kemuian tulis $atatan "ang %enar.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

39/40

2)  -angan menulis komentar "ang %ersifat mengkritik klien maupun profesi kesehatan lain karena

 pern"ataan terse%ut apat igunakan se%agai %ukti terhaap perilaku "ang tiak profesional atau

asuhan keperawatan "ang tiak %ermutu. Tulislah han"a uraian o%&ektif perilaku klien an

interensi "ang ilakukan oleh profesi kesehatan lain.

3)  Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis apat iikuti engan

kesalahan interensi. leh karena itu &angan tergesagesa melengkapi $atatan pastikan %ahwa

informasi suah akurat.

5)  Dokumentasikan han"a ata "ang %erupa fakta $atatan harus akurat an apat iper$a"a

(reliable). -angan %erspekulasi atau menulis perkiraan sa&a.

6)  -angan %agian aa %agian "ang kosong paa akhir $atatan perawat karena orang lain apat

menam%ahkan informasi "ang tiak %enar paa %agian "ang kosong tai. leh karena itu %uat

garis hori@ontal sepan&ang area kosong an %u%uhkan tana tangan i%awahn"a.

7)  'emua penokumentasian harus apat i%a$a itulis engan tinta an menggunakan %ahasa

"ang lugas karena tulisan "ang tiak te%a$a apat isalahtafsirkan sehingga menim%ulkan

kesalahan an apat ituntut ke pengailan.

)  -ika ana mempertan"akan suatu intruksi $atat %ahwa ana seang mengklarifikasikan karena

 &ika perawat melakukan interensi i luar %atas kewenangann"a maka ia apat ituntut.

8)  Tulis han"a untuk iri seniri karena perawat %ertanggung &awa% an %ertanggung gugat atas

informasi "ang itulisn"a. -ai &angan menulis untuk orang lain.

9)  !inari penggunaan tulisan "ang %ersifat umum atau kurang spesifik. 4nformasi "ang spesifik 

tentang konisi klien atau kasus apat se$ara tiak senga&a terhapus oleh karena itu tulis se$ara

lengkap singkat paat an o%&ektif.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

40/40

1#)  Mulailah men$atat okumentasi engan waktu an akhiri engan tana tangan. astikan urutan

ke&aian i$atat engan %enar an itanatangani hal itu menun&ukkan orang "ang %ertanggung

gugat atas okumentasi terse%ut. -angan tunggu sampai akhir giliran inas %aru

menokumentasikan peru%ahan penting "ang ter&ai %e%erapa &am l