SAMMY NALLEY

SMF ANAK RSUD PROF. Dr. W.Z. JOHANNES KUPANG

Penyakit diare

morbiditas : pada usia balita

mortalitas : 4-6 juta dari 1 miliar episode

setiap tahunnya pd usia < 5 thn

Riskesnas (2007) :

Mortalitas diare 42 % ( usia 1-4 thn : 25,2%)

Mortalitas pneumonia : 24%

DIARE adalah :

peningkatan volume tinja dgn perubahan konsistensi dan peningkatan frekuensi BAB. Pasase tinja mulai dari lembek sampai cair, frekuensi 3 kali sehari, dengan atau tanpa darah atau lendir.

Sindrom Disentri :

diare yg disertai dengan darah

Menurut lamanya dibedakan atas diare akut dan diare kronik

Infeksi tersering oleh : virus, bakteri & parasitBisa juga oleh : obat-obatan, intoleransi & alergiDi negara berkembang, penyebab tersering :

Rotavirus, E. coli, Shigella, Salmonella &

Vibrio cholera

Di negara maju (AS) : penyebab tersering :

Rotavirus, Norvovirus & alergi susu sapi

Diare OsmotikDiare Sekretorik Sindrom DisentriMEKANISMEPe Permukaan absorbsi pe osmotik lumen ususToksin bakteri dalam mukosa usus halus pe cAMP/cGMPInvasif organisme respons inflamasi pada usus besarGAMBARAN KLINISDiare berhenti bila puasaTinja berair & lembek, tidak ada perubahan dengan puasaPanas, nyeri perut, tenesmus, ada darah dalam tinjaKARAKTERISTIK TINJAKadar Na tinja < 70 mmol/LpH tinja < 5Pe substansi dalam tinjaOsmolaritas tinja > 2x (Na & K dalam tinja)Kadar Na tinja > 70 mmol/LKadar klorida tinja > 95 mmol/LPENYEBABRotavirus, Laktosa, SorbitolVibrio cholerae, E.coli, Shigella, Salmonella & AeromonasShigella, Campylobacter. E.coli

DehidrasiGangguan keseimbangan asam basaGangguan keseimbangan elektrolitGagal ginjal akutHipoglikemiaGangguan gizi : defisiensi vitamin A & zinc

PENILAIANABCLIHAT :KEADAAN UMUMBaik, sadar* Gelisah, rewel * Lesu, lunglai atau tidak sadarMATANormalCekungSangat cekung & keringAIR MATAAdaTidak adaTidak adaMULUT & LIDAHBasahKeringSangat keringRASA HAUSMinum biasa, tidak haus* Haus, ingin minum banyak* Malas minum atau tidak bisa minum2. PERIKSA TURGOR KULITKembali cepat* Kembali lambat* Kembali sangat lambat3. DERAJAT DEHIDRASITANPA DEHIDRASIDEHIDRASI RINGAN SEDANGBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDEHIDRASI BERATBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain4. TERAPIRencana ARencana BRencana C

*

Skor :

< 6 : diare ringan, tidak dehidrasi7-12 : diare dehidrasi sedang> 13 : diare dehidrasi beratPENILAIANSKOR123KEADAAN UMUMBaik, sadarLesu, hausGelisah, lemas, mengantuk/syokMATANormal/BiasaCekungSangat cekungMULUT BasahKeringSangat keringPERNAPASAN< 30 x/mnt30-40 x/mnt> 40 x/mntTURGORBaik KurangJelekNADI< 120 x/mnt120-140 x/mnt> 140 x/mnt

*

ASIDOSIS METABOLIK :

napas cepat dan dalam

Bila kadar bikarbonat < 22 mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui

Lar. Bikarbonat 8,4 % ( 1 mEq = 1 mL) atau

7,5 % (0,9 mEq = 1 mL) sebanyak 2-4 mEq/kgbb

Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0,3

Hiponatremia HipernatremiaHipokalemiaHiperkalemia

Batasan : kadar Na darah < 130 mEq/L

* Diagnosis :

Anamnesis :

Apabila kadar Na darah < 120 mEq/L, akan terjadi edema serebral dgn segala akibatnya seperti : apati, anoreksia, nausea, muntah, agitasi, sakit kepala, gangguan kesadaran, koma.

Pemeriksaan Fisik :

Tonus otot umumnya normal, kadang-kadang terjadi kejang otot lurik, kelemahan otot dan ginjal akan mengekskresi

urin yang lebih encer (dilusi)

Penyulit : Akibat edema serebri akut koma Terapi : Cara koreksi : mEq Na = 125 Na darah x 0,6 x BBDgn Lar. NaCl 3% (513 mEq/L) atau 5% (855 mEq/L) -- Diberikan dlm 4 jam

Prognosis :

Bila disertai gejala SSP : angka kematian 50 %

Batasan : kadar Na darah > 150 mEq/LEtiologi : Masukan cairan yang tidak adekuatKonsentrasi garam dalam darah yang tinggiKehilangan cairan ekstra renal

AnamnesisDapat disertai diareMendapat cairan rehidrasi oral yg mengandung Na tinggi atau tidak mendapat cukup cairanMendapat obat tertentu yg menyebabkan kehilangan cairan hipotonis, mis. LaktulosaRewelDapat disertai panas badanIrritabel, high pitched cry bila dehidrasi berat tonus otot meningkat, akan tejadi koma & kejang

Pemeriksaaan Fisik :Pada keadaan dehidrasi ringan sukar dibedakan dari Hiponatremia tetapi apabila keadaan dehidrasi berat , turgor kulit seperti karet (kadar Na > 150 mEq/L)

Penyulit : Kerusakan SSPPerdarahan intra serebralRetardasi MentalTerapi : Koreksi secara bertahap dgn lar D5 s.Penurunan kdr Na tidak boleh > 10 mEq/24 jam edema cerebri

Prognosis :

Bila Na > 160 mEq/L dapat menyebabkan kelainan SSP permanen kematian 10 %

Batasan : kadar K darah < 3,5 mEq/LEtiologi : Masukan cairan yg kurang dalam jangka waktu lamaPeningkatan ekskresi renal seperti pada : Penggunaan diuretikKerusakan tubuler ginjalGgn. Endokrin seperti : Cushing syndrome,, tirotoksikosis, diabetes ketoasidosisEkstrarenal :Gangguan saluran cerna (diare, muntah, Pengeluaran keringat banyak

Kriteria Diagnosis :Anamnesis /Pemeriksaan Fisik : Terdapat kelemahan pada sistem otot skelet, serabut otot halus & otot jantungIleus paralitik & refleks dilatasi gaster terjadi karena kelemahan serabut otot halusBila hipokalemia terjadi lama gangguan ginjal yg hampir sama dengan gejala pielonefritis kronikLaboratorium :Kadar K darah < 3,5 mEq/LEKG : Depresi gelombang T, depresi segmen ST, gelombang U

Penyulit : Ileus paralitikTakikardia ventrikular, fibrilasiTerapi : Bila kadar K 2,5-3,5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) diberikan K 75 mg/kgbb/hr, oral, bagi 3 dosis

bila K < 2,5 mEq/L, KCl drip IV

*3,5 - K drh x BB(kg) x 0,4 + (1- 2 mEq/kgbb/24 jam

* diberikan dalam 8 jam

- Prognosis :

Bila kadar K < 2,7 mEq/L sudah mulai terdapat kelainan EKG dan dapat terjadi fibrilasi pada kadar yg lebih rendah

/L

*

Batasan : kadar K darah > 5,5 mEq/LEtiologi : Gagal ginjal kronikInsufisiensi adrenalPenggunaan diuretikKerusakan jaringan (akibat trauma, operasi, luka bakar)Metabolik asidosisPengunaaan suksinilkolin dan digitalis

Kriteria diagnosis : Gangguan neuromuskularGejala parestesia kelemahan otot & paralisisEKG : gelombang T tinggi, interval PR memanjang, depresi segmen ST, kompleks QRS melebarPenyulit : Takikardia ventrikularFibrilasiHenti jantung

Terapi hiperkalemi ( K > 5 mEq/L)

koreksi dgn Kalsium gluconas : 0,5 1 ml/

kgBB i.v perlahan dalam 5 10 menit ( 2 ml/menit), sambil monitor irama jantung

Prognosis : Buruk, bila kadar K > 9 mEq/L karena sudah terjadi fibrilasi atau asistole

2011 : Kemenkes (didukung oleh IDAI) membuat Pedoman tatalaksana pengobatan diare terbaru yang merujuk pada WHOAda 5 pilar tatalaksana diare Istilah : LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang terdiri atas :

Rehidrasi dengan oralit baru

Dukungan nutrisi

Sumplementasi Zn selama 10-14 hari

Pemberian antibiotika secara selektif

Nasihat/edukasi kepada orangtua/pengasuh

Perbedaan oralit lama & oralit baruORALIT LAMAORALIT BARU Untuk Kolera Risiko hipernatremia pada non kolera Osmolaritas lebih tinggi Untuk kolera & non kolera Dibuat karena banyak laporan Hipernatremia Osmolaritas lebih rendahKANDUNGAN : Natrium : 90 mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Klorida : 80 mmol/L Glukosa : 111 mmol/L Total osmolaritas : 311 mmol/LKANDUNGAN : Natrium : 75 mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Klorida : 65 mmol/L Glukosa : 75 mmol/L Total osmolaritas : 245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

Beri ibu 2 bungkus oralit formula baruLarutkan 1 bungkus dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jamBeri larutan oralit pada anak setiap BABUsia < 2 tahun : 50-100 mL/setiap kali BABUsia 2 tahun : 100-200 mL/setiap kali BABDalam 24 jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang

Rehidrasi selama 4-6 jamPemberian oralit berdasarkan usia dan atau berat badan USIA4 BULAN4-12 BULAN12 BULAN s/d 2 TAHUN2 TAHUN s/d 5 TAHUNBerat Badan< 6 kg6-10 kg10 - < 12 kg12-19 kgJumlah dalam mL200-400400-700700-900900-1400

Atau CRO hipoosmolar 75 ml/kgBB 3 4 jam + 5 10 ml/kgBB setiap diareBila muntah terus menerus rehidrasi I.V :

- BB 3 10 kg 200 ml/kgBB/hr

- BB 10 15 kg 175 ml/kgBB/hr

- BB > 15 kg 135 ml/kgBB/hr

IVFD 100 mL/kgbb RL (atau normal saline atau Ringer asetat ) :

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam

Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetasan intravena

USIA (Tahun)Pemberian I 30 mL/kgbb dalam jamPemberian I 70 mL/kgbb dalam jamBayi < 1 tahun1 jam5 jamAnak 1 tahun30 menit2,5 jam

Diberikan Oralit (5 mL/kgbb/jam) bila penderita dapat minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)Bila setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian, kmdn pilih rencana A, B, dan CBila ada NGT/OGT : berikan 20 mL/kgbb/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgbb)

Nilai penderita tiap 1-2 jam :Bila muntah/kembung berikan cairan perlahanBila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, RUJUKSetelah 6 jam, nilai kembaliRencana terapi A,B dan C

*

Tetap teruskan ASI dengan meningkatkan frekuensiMakanan tetap diberikan sesuai usia dan kebutuhan gizi anak untuk pengganti nutrisi yang hilangTujuannya untuk mencegah gizi buruk

Tujuan pemberian Zinc :

Mengurangi lama dan beratnya diareMencegah berulangnya diare selama 2-3 bulanMengembalikan nafsu makan anak

Pemberian Zinc pada diare dapat :

Meningkatkan absorbsi air & elektrolitMeningkatkan kecepatan regenerasi epitel ususMeningkatkan jumlah brush borderMeningkatkan imunitas usus terhadap patogenMenghambat induksi toksin koleraMelindungi membran sel dari kerusakan oksidatif

Dosis pemberian Zinc :

Usia < 6 bulan : 10 mg/hariUsia 6 bulan : 20 mg/hari

Kausal : tergantung penyebabAntibiotik hanya untuk :Diare disentri :

Kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hr, dibagi 2 dosis

selama 5 hari atau

Kloramfenikol/Tiamfenikol 50 mg/kgBB/hr dibagi 3

dosis

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis,

selama 2-3 hari

Amuba, Giardia, Kriptosporidium :

Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hr, dibagi 3 dosis

selama 5 hari (10 hari utk kasus berat)

Edukasi ttg tindak lanjut di rumah Diet (sesuai dengan penyebab diare) : Intoleransi karbohidrat :

susu rendah sampai bebas laktosa

Alergi protein susu sapi :

susu kedelai

Malabsorbsi lemak :

susu yang mengandung medium chain trigliceride (MCT)

Ringer lactat

Na 130 mEq/L = 6 gm/L --- 1 gm = 21,6 mEq

K 4 mEq/L = 0,3 gm/L 1 GM = 13,4 mEq

Tridex 27 B / KaEn 3B

Na 50 mEq/L

K 20 mEq/L

D5 s Na 4,5 gm/L , dextrose 55 gm/L

Dad = RL + d5 1:1

Oralit Na K Nabik Glucose

lama 3,5 1,5 2,5 20 (111 mMol/lt) gm/L

baru 2,6 1,5 2,9 13,5 gm/L