KEGAWATDARURATAN PADA SYOK HIPOVOLEMIK

ET CAUSA DIARE AKUTRicky Sunandar

10.2012.227

RUMUSAN MASALAH

• Anak perempuan berusia 6 tahun dating dengan keluhan lemas, pucat, seluruh badan berkeringat dingin yang disertai diare sejak 2 hari yang lalu.

ANAMNESIS

• Alloanamnesis

• Identitas pasien

• Riwayat penyakit

• Riwayat makanan

• Riwayat imunisasi

• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

• Riwayat keluarga dan lingkungan

PEMERIKSAAN FISIK

• Memastikan terdapatnya Airway (jalan napas), Breathing (pernapasan), dan Circulation (sirkulasi), Disability (disabilitas), dan Exposure (pajanan) yang adekuat.

• Lakukan pemeriksaan tanda dehidrasi, pemeriksaan diare, dan mecari tanda-tanda syok.

GLASGOW COMA SCALE

  Membuka Mata Motorik Verbal

1 Tidak ada Tidak bergerak Tidak bersuara

2 Dengan rangsang nyeri Postur deserebrasi Mengerang

3 Dengan perintah Postur dekortikasi Berupa kata-kata

4 Spontan Usaha menghindari rangsang nyeri Kebingungan

5   Mampu melokalisasi nyeri Terorientasi

6   Bergerak dengan perintah  

TANDA-TANDA SYOK

• Bila syok disebabkan oleh kehilangan darah atau cairan, tanda-tandanya adalah:

• Penurunan tekanan darah

• Kenaikan frekuensi nadi

• Pucat

• Berkeringat

• Kulit dingin

• Dari semua pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan hasil pada tanda-tanda vital berupa suhu 38,5oC, nadi 110x/menit teraba sangat lemah, nafas 40x/menit, tekanan darah 100/80 mmHg, keadaan umum somnolen dan tampak lemah. Didapati juga akral yang terasa dingin, capillary refill time 3 detik. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi menunjukkan hasil membuncit, pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, pada perkusi didapatkan hipertimpani dan auskultasi menunjukkan hiperperistaltik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hitung darah lengkap (Penyakit kornis/tidak)

• Kultur tinja (Organisme penyebab)

• Analisis elektrolit darah (Memungkinkan upaya intervensi penting dilakukan lebih awal)

• Analisis gas darah (Menilai zat racun dan membantu penanganan ventilasi mekanis)

DIAGNOSIS BANDING

• Syok Hipovolemik et causa Diare Akut

• Syok Anafilaktik

• Syok Sepsis

• Syok Kardiogenik

• Syok Neurogenik

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA DIARE AKUT

• Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat kehilangan cairan (dehidrasi) adalah sama meski ada sedikit perbedaan kecepatan timbulnya syok.

• Hipovolemia ringan (<20% volume darah) menimbulkan takikardi ringan dengan sedikit gejala yang tampak

• Hipovolemia sedang (20-40% dari volume darah) pasien menjadi lebih cemas dan takikardi lebih jelas

• Hipovolemia berat maka gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastic dan tak stabil walaupun dalam posisi berbaring, pasien menderita takikardi hebat, oliguria, agitasi atau bingung.

SYOK ANAFILAKTIK

• Gejala reaksi anafilaktik bukan akibat langsung reaksi antigen-antibodi tetapi akibat dilepaskannya bahan farmakologik aktif.

• Manifestasi klinis Syok Anafilaktik

• Timbul serangan beberapa detik/menit

• Penyebab nya bisa dari suntikan (antibiotic seperti penisilin, sera, vaksin, lokal anastesi), gigitan serangga, jodium, asam acetylsalicylate

• Manifestasi di kulit : urtikaria, eritem, edema angioneurotik

• Manifestasi di pencernaan : mual dan muntah, mencret, kolik

• Manifestasi di pernapasan : rhinitis, batuk, edema laring, bronchospasme dengan gejala asma, cyanosis, kegagalan pernafasan (insufisiensi)

• Manifestasi kardiovaskuler : hipotensi, kolaps sirkulasi, cardiac arrest

SYOK SEPTIK

• Penyebab : infeksi kuman gram negatif (endotoksin).

• Ditandai dengan gambaran syok dan infeksi• Demam

• Gangguan kardiovaskular

• Gangguan pernafasan

• Gagal ginjal

• Gangguan hematologik

• Pendarahan gastrointestinal

• Gangguan metabolism

• Disfungsi multi organ

SYOK KARDIOGENIK

• Suatu sindroma dengan ciri-ciri :

• Hipotensi, tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg

• Perfusi jaringan yang tidak memadai, comfusion, atau koma, vasokonstriksi perifer, oliguria dan asidosis metabolik.

• Penyebab : kegagalan pompa jantung karena komplikasi infark miokard (5%), pengisian diastolic ventrikel tidak adekuat, curah jantung yang tidak adekuat.

SYOK NEUROGENIK

• Mirip dengan analgesia spinal tinggi atau sindroma Gullain Barre berat. Adanya hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tamping (Capa Citance Vessels). Klinis mirip dengan gejala syok hipovolemik. Penyebab adalah trauma medulla spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal).

DIAGNOSIS KERJA

• Dengan keluhan yang disampaikan pasien, maka diagnosis penyakitnya adalah Syok Hipovolemik et causa Diare Akut.

PENATALAKSANAAN

• Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernapasan dan diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat askes intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial.

• Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati dengan asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer’s Laktat (RL) dengan jarum infus yang terbesar.

• Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik.

CONT.

• Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan kateter Swan-Ganz. Bila hemodinamik tetap tidak stabil, berarti pendarahan atau kehilangan cairan belum teratasi.

• Selain resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan.

CONT.

• Pada keadaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan dukungan inotropic dengan dopamine, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi terlebih dahulu. Pemberian norepinefrin infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik. Pemberian nalokson bolus 30 mcg/kg dalam 3-5 menit dilanjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstros 5 % dapat membantu meningkatkan MAP.

URUTAN TATALAKSANA SYOK HIPOVOLEMIK

1. Letakan pasien dalam posisi telentang.

2. Beri O2 5-10 liter/menit dengan kaul nasal atau sungkup muka.

3. Beri infus (kateter no 16,14) dengan cairan : Kristaloid (NaCl 0,9%, Ringer’s Laktat, Ringer’s Acetat), Kaloid [darah pendarahan lebih 25% , plasma, komponen darah, pengganti plasma (Dextran 40,70)].

4. Monitor resusitasi

5. Tindakan suportif

CONT.

• Untuk penggantian cairannya, aspek paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut.

• Idealnya, cairan rehidrasi oral harus terdiri dari 3,5 g Natrium klorida, dan 2,5 g Natrium bikarbonat, 1,5 g kalium klorida, dan 20 g glukosa per liter air.

• Jika sediaan secara komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam, ½ sendok teh baking soda, dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air.

CONT.

• Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai rumus :

• Kebutuhan cairan = BD Plasma – 1,025 X Berat badan (Kg) X 4 ml

0,001

• Metode Pierce berdasarkan keadaan klinis :

• Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X KgBB

• Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X KgBB

• Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X KgBB

PATOFISIOLOGI

• Pasien diare yang dirawat biasanya sudah dalam keadaan dehidrasi berat dengan rata – rata kehilangan cairan sebanyak 12,5%. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi syok hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi cepat, nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, pasien sangat lemah, kesadaran menurun.

• Akibat dari diare adalah oliguria atau anuria dan asidosis metabolik. Bila sudah terjadi asidosis metabolik pasien akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam atau pernapasan Kussmaul.

CONT.

• Kehilangan cairan eksternal menimbulkan volume darah menurun sehingga tekanan balik vena pun menurun. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah dibawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ:• Mikrosirkulasi (Jantung dan Otak)

• Neuroendokrin (Respons autonomi tubuh)

• Kardiovaskular (Penurunan pengisian ventrikel)

• Gastrointestinal (pelebaran pembuluh darah dan menyebabkan depresi jantung)

• Ginjal (nekrosis tubular akut)

CONT.

• Beberapa karasteristik patogenesis syok sama tanpa memperhatikan penyebab yang mendasari. Jalur end dari syok adalah kematian sel. Begitu sejumlah besar sel dari organ vital telah mencapai stadium ini, syok menjadi irreversible, dan kematian terjadi meskipun dilakukan koreksi penyebab yang mendasari.

KESIMPULAN

• Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit dapat menyebabkan kondisi medis yang cukup membahayakan, terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut, terjadi kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi syok hipovolemik yang cepat. Keadaan diare tersebut perlu ditangani secara adekuat dengan pemberian infus fisiologis sebagai rehidrasi, agar mencegah terjadinya syok hipovolemik berat sampai kematian. Syok hipovolemik merupakan kasus gawat darurat, sehingga diperlukan penanganan yang cepat dan tepat oleh tenaga medis agar tidak membahayakan jiwa pasien.