BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 LATAR BELAKANG

Diare atau penyakit diare berasal dari kata diarrola (bahasa Yunani) yang

berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari pengeluaran tinja

yang terlalu frekuen. Hipokrates memberikan definisi diare sebagai suatu keadaan

abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja.

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas

anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada

sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan

oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat

menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus

umumnya bersifat sel limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatkan

adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan

menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai

dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.

Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi disektor

kesehatan oleh karena rata-rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di

rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga di

pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan 10

penyakit terbanyak dipopulasi.

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi

atau sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare:

1. Pembagian diare menurut etiologi

2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan

a. Absorbsi

b. Gangguan sekresi

1

3. Pembagian diare menurut lamanya diare

a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari

b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-

infeksi

c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi

Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode

diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan

berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodnya

berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.1

1.2 TUJUAN

Memberikan pemahaman lebih jauh dan detail mulai dari definisi diare ,

klasifikasi , etiologi , patofisiologi , manifestasi klinis , pengobatan dan komplikasi

dalam sebuah tinjauan menyeluruh .

1.3 PERMASALAHAN

Definisi, epidemiologi dan faktor resiko diare akut pada anak

Etiologi, patogenesis, dan manifestasi klinik diare akut pada anak

Diagnosis, tatalaksana, dan pencegahan diare akut pada anak

1.4 MANFAAT

Dalam rangka untuk menyajikan informasi dan pengetahuan yang lebih rinci bagi

pembaca lain , khususnya untuk petuga tenaga kesehatan

Menyediakan literatur yang memadai sebagai referensi yang dapat digunakan

untuk menulis tulisan ilmiah berikutnya

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diare Akut

2.2.1 Definisi

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali

perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir

dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI

sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak

dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan

bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan

intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran

cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis

adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair

yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada

seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair,

keadaan ini sudah dapat disebut diare.1

Diare akut secara umum diartikan sebagai penurunan dalam konsistensi

feses (lunak atau cair) dan/atau peningkatan frekuensi buang air besar (biasanya ≥ 3

kali dalam 24 jam), dengan atau tanpa demam atau muntah, tetapi perubahan pada

konsistensi feses dibanding dengan konsistensi feses sebelumnya lebih indikatif

pada diare, dibanding jumlah feses, terutama pada usia awal bulan. Diare akut

biasanya terjadi <7 hari dan >14 hari.6

2.2.2 Epidemiologi

Rotavirus adalah penyebab tersering dari diare, tetapi norovirus menjadi

penyebab utama pada negara yang tinggi cakupan vaksin rotavirus. Penyebab

yang paling umum dari bakteri adalah campylobacter atau salmonella, tergantung

pada negara. Infeksi usus adalah penyebab utama dari infeksi nosokomial.6

3

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang

termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan

tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak

meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi

di negara berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan

oleh diare sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare

masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding

pneumonia 24% untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2%

dibanding pneumonia 15,5%.1

2.2.3 Cara penelularan dan faktor resiko

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui

makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung

tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita

atau tidak langsung melalui lalat. (melalui 4F = fingers, flies, fluid, field).

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain:

tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak

memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana

kebersihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan

penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik.

Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan

kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi,

berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak

dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.

1. Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi

tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan

pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar

antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin

terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau

binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang

4

paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang

membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar

dan pada orang dewasa.

2. Infeksi asimtomatik

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini

meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada

infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja

penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. Orang

dengan infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak

enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga

kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.

3. Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Didaerah sub

tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare

karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Didaerah

tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi

sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare

karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.

4. Epidemi dan pandemi

Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan

pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua

golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan oleh V. Cholera 0.1

biotipe Eltor telah menyebar ke negara-negara di Afrika, Amerika Latin, Asia<

Timur Tengah dan di beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa. Dalam kurun

waktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di

Amerika Tengah dan terakhir di Afrika tengah dan Asia selatan. Pada akhir tahun

1992, dikenal dtrain baru Vibrio cholera 0139 yang menyebabkan epidemi di Asia

dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.1

5

2.2.4 Etiologi

Pada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman-

kuman patogen telah dapat diidentifikasikan dari penderita diare sekitar 80% pada

kasus yang datang darana kesehatan dan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat.

Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 2 jenis mikroorganisme

yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama

timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe

dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non inflammatory dan

inflammatory.

Enteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi

enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh

parasit, perlekatan dan / atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammtory diare

biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau

memproduksi sitotoksin.

Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada

manusia adalah sebagai berikut:

Bakteri :

1. Aeromonas

2. Bacillus cereus

3. Campylobacter jejuni

4. Clostiridium perfringens

5. Clostiridium defficile

6. Escherichia coli

7. Plesiomonas shigeloides

8. Salmonella

9. Shigella

10. Staphylococcus aureus

11. Vibrio cholera

12. Vibrio parahaemolyticus

13. Yersinia enterocolitica

6

Virus :

1. Astovirus

2. Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)

3. Enteric adenovirus

4. Coronavirus

5. Rotavirus

6. Norwalk virus

7. Herpes simplex virus*

8. Cytomegalovirus*

Parasit :

1. Balantidium coli

2. Blastocystis homonis

3. Cryptosporidium parvum

4. Entamoeba histolytica

5. Giardia lamblia

6. Isospora belli

7. Strongyloides stercoralis

8. Trichuris trichuria

*umumnya berhubungan dengan diare hanya pada penderita imunocompromised

Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada

anak-anak, yaitu: Rotavirus, Escherichia coli, Shigella, Campylobacter jejuni dan

Cryptosporidium.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang

menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan

sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Biopsi usus halus menunjukka berbagai

tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel bundar pada lamina propria. Perubahan-

perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi dengan keparahan gejala-gejala

klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare. Mukosa lambung tidak

7

terkena walaupun biasanya digunakan istilah “gastroenteritis”, walaupun

pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus Norwalk.

Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang

villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu.

Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk

kuboid yang belum matag sehingga fungsinya belum baik. villus mengalami atrofi

dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. selanjutnya, cairan

dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid

osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan

yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik

dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.

Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang

terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida

dan fungsi penyerapan seperti transport air dan elektrolit melalui pengangkut

bersama (kotransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit kripta merupakan sel

yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi bersilia dan

merupaka pensekresi (sekretor) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus

selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio

penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorbsi karbohidrat

kompleks, terutama laktosa.

Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang, walaupun

penderita terganggu imun dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. Kenaikan

kerentanan bayi (dibanding dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa) sampai

morbiditas berat dan mortalitas gastroenteritis virus dapat berkaitan dengan

sejumlah faktor termasuk penurunan fungsi cadangan usus, tidak ada imunitas

spesifik, dan penurunan mekanisme pertahanan hospes nonspesifik seperti asam

lambung dan mukus. Enteritis virus sangat memperbesar permeabilitas usus

terhadap makromolekul lumen dan telah dirumuskan menaikkan risiko alergi

makanan.

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang

berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan

8

Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak

berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama.

Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat

menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut

sarat otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat

menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.

Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare

pada anak antara lain:

Kesulitan makan

Defek Anatomis

- Malrotasi

- Penyakit Hirchsprung

- Short Bowel Syndrome

- Atrofi mirovilli

- Stricture

Malabsorpsi

- Defisiensi disakaridase

- Malabsorpsi glukosa – galaktosa

- Cystic fibrosis

- Cholestosis

- Penyakit Celiac

Endokrinopati

- Thyrotoksikosis

- Penyakit Addison

- Sindroma Adrenogenital

Keracunan makanan

- Logam Berat

- Mushrooms

Neoplasma

- Neuroblastoma

- Phaeochromocytoma

9

- Sindroma Zolliger Ellison

Lain-lain :

- Infeksi non gastrointestinal

- Alergi susu sapi

- Penyakit Crohn

- Defisiensi imun

- Colitis ulserosa

- Gangguan motilitas usus

- Pellagra

10

2.2.5 Mekanisme Diare

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi.

Terdapat beberapa pembagian diare:

1. Pembagian diare menurut etiologi

2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan

Absorbsi

Gangguan sekresi

3. Pembagian diare menurut lamanya diare

Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari

Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi

Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi

Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling

tumpang tindih. Menurut mekanisme diare maka dikenal:

Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar

daripada kapasitas absorpsi. Disini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus,

mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang bertambah. Apabila fungsi usus halus

normal, diare dapat terjadi akibat absorpsi di kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat.

Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.

Gangguan absorpsi atau diare osmotik

Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti :

a. Mengkonsumsi magnesium hidroksida

b. Defisiensi sukrase-isomaltase adanya laktase defisiensi pada anak yang lebih besar

Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pad ausus halus bagian

proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan

tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat

permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum, sehingga air akan banyak terkumpul air

dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan

terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal. Sebagian kecil cairan

ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada

11

bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose, laktose, maltose di segmen

illeum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti

karbohidrat dari jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan,

akan memberikan dampak yang sama.

Malabsorpsi umum

Keadaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino dan

monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. Kerusakan sel (yang

secara normal akan menyerap Na dan air) dapat disebabkan virus atau kuman, seperti

Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory

bowel disease idiopatik, akibat toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit

yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mikroorganisme

tertentu (bakteri tumbuh lampau, giardiasis, dan enteroadheren E. coli) menyebabkan

malabsorbsi nutrien dengan merubah faal membran brush border tanpa merusak susunan

anatomi mukosa. Maldigesti protein lengkap, karbohidrat, dan trigliserid diakibatkan

insuficiensi eksokrin pannkreas menyebabkan malabsorbsi yang signifikan dan

mengakibatkan diare osmotik.

Gangguan atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalan pemecahan

kompleks protein, karbohidrat, trigliserid, selanjutnya menyebabkan maldigesti, malabsorbsi

dan akhirnya menyebabkan diare osmotik. Steatorrhe berbeda dengan malabsorbsi protein dan

karbohidrat dengan asam lemak rantai panjang intraluminal, tidak hanya menyebabkan diare

osmotik, tetapi juga menyebabkan pacuan sekresi Cl- sehingga diare tersebut dapat disebabkan

malabsorbsi karbohidrat oleh karena kerusakan difus mukosa usus, defisiensi sukrosa,

isomaltosa dan defisiensi congenital laktase, pemberian obat pencahar; laktulose, pemberian

Mg hydroxide (misalnya susu Mg), malabsorpsi karbohidrat yang berlebihan pada

hipermotalitas pada kolon iritabel. Mendapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan cepat,

menyebabkan kekambuhan diare. Pemberian makan/minum yang tinggi KH, setelah

mengalami diare, menyebabkan kekambuhan diare. Infeksi virus yang menyebabkan

kerusakan mukosa sehingga menyebabkan gangguan sekresi enzim laktase, menyebabkan

gangguan absorpsi nutrisi laktose.

12

Gangguan sekresi atau diare sekretorik

Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan

kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydroxy, serta asam

lemak rantai panjang.

Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel

cAMP, cGMP atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan

protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan

perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peingkatan

pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-.

Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase.

Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler, meningkatkan

permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa. Beberapa obat

menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabsorpsi seperti reseksi ileum dan penyakit

Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi

garam empedu, lemak.

Blood-Borne Secretagogues

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya disebabkan

enterotoksin E coli atau Cholera. Berbeda dengan negara berkembang, di negara maju, diare

sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau tumor seperti

ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon seperti VIP. Pada orang

dewasa, diare sekretorik berat disebabkan neopplasma pankreas, sel non-beta yang

menghasilkan VIP, Polipeptida panreas, hormon sekretorik lainnya (sindroma watery diarrhe

hypokalemia achlorhydria (WDHA)). Diare yang disebabkan tumor ini termasuk jarang.

Semua kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan

kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal.

Diare akibat gangguan peristaltik

Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan

motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan ataupun penurunan

motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan

bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi

akan meningkatkan absorbsi. Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis

intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat

13

hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas

pada aksus kolon iritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare

pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu dan berbagai penyakit lain.

Diare inflamasi

Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan.

Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh

darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah

merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini

berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik.

Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction,

menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek

infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi

absorbsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein. Peranan bakteri enteral patogen

pada diare terletak pada perubahan barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu

perubahan pada cellular cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh itu bisa pada kedua

komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi

chlorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh C. Difficile akan menginduksi

kerusakan cytoskeleton maupun protein, Bacteroides fragilis menyebabkan degradasi

proteolitik protein tight junction, V cholera mempengaruhi distribusi protein tight junction,

sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein cytoskeleton.

Diare terkait imunologi

Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III dan IV.

Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan. Reaksi tipe

III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IV terdapat pada Coeliac

disease dan protein loss enteropaties. Pada reaksi tipe I, alergen yang masuk tubuh

menimbulkan respon imun dengan dibentuknya IgE yang selanjutnya akan diikat oleh reseptor

spesifik pada permukaan sel mast dan basofil. Bila terjadi aktivasi akibat pajanan berulang

dengan antigen yang spesifik, sel mast akan melepaskan mediator seperti histamin, ECF-A,

PAF, SRA-A dan prostaglandin. Pada reaksi tipe III terjadi komplek antigen-antibodi dalam

jaringan atau pembuluh darah yang mengaktifkan komplemen. Komplemen yang diaktifkan

14

kemudian melepaskan Macrophage Chemotactic Factor yang akan merangsang sel mast dan

basofil melepas berbagai mediator. Pada reaksi tipe IV terjadi respon imun seluler, disini tidak

terdapat peran antibodi. Antigen dari luar dipresentasikan sel APC (Antigen Presenting Cell)

ke sel Th1 yang MHC-II dependen. Terjadi pelepasan berbagai sitokin seperti MIF, MAF dan

IFN-γ oleh Th1. Sitokin tersebut akan mengaktifasi makrofag dan menimbulkan kerusakan

jaringan.

Berbagai mediator diatas akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat

kerusakan jaringan, merngsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air.1,2

2.2.6 Manifestasi Klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila

terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal

bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi

tergantung pada penyebabnya.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion

natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah

dan kehilangan air juga meninngkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi,

asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya

karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak

diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi

isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat

dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.

Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain :

vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia,

hepatitis, peritonitis dan septik trombophlebitis. Gejala neurologik dari infeksi usus bisa

berupa paresthesia (akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat) hipotoni dan

kelemahan otot (C. botulinum).

Manifestasi immun mediated ekstraintestinal biasanya terjadi setelah diarenya sembuh,

contoh:

15

Tabel 1. Manifestasi immun mediated ekstraintestinal dan enteropatogen terkait

Bila terj

Bila terjadi panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas

badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat

dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan terkenanya

usus besar.

Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin

disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti: enterik

virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptosporodium.

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas

atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa

saluran cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan

perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat

penting.1-3

Manifestasi Enteropatogen terkait

Reactive arthritis Salmonella, Shigella, Yersinia, Camphylobacter,

Clostridium difficile

Guillain Barre Syndrome Camphylobacter

Glomerulonephritis Shigella, Camphylobacter, Salmonella

IgA nephropathy Camphylobacter

Erythema nodusum Yersinia, Camphylobacter, Salmonella

Hemolytic anemia Camphylobacter, yersinia

Hemolytic

Uremic Syndrome

S. dysentrie, E. coli

16

Tabel 2. Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

Gejala

klinik

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC

Masa tunas 17-72 jam 24-48

jam

6-72 jam 6-72 jam

Panas + ++ ++ -

Mual

muntah

Sering Jarang Jarang +

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus

kramp

Tenesmus

kolik

-

Nyeri

kepala

- + + -

Lamanya

sakit

5-7 hari > 7 hari 3-7 hari 2-3 hari

Sifat tinja

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10x/hr >10x/hr Sering Sering

Konsistens

i

Cair Lembek Lembek Cair

Darah - Sering Kadang -

Bau Langu + Busuk +

Warna Kuning

hijau

Merah-

hijau

Kehijauan Tak

berwarna

Leukosit - + + -

Lain-lain Anorexia Kejang + Sepsis + Meteorismu

17

s

Bakteri

Di negara berkembang , enterik bakteri dan parasit lebih banyak terjadi daripada virus

dan biasanya paling banyak terjadi selama musim panas .

Diare yang disebabkan oleh Escherichia coli. Distribusi bervariasi di berbagai

negara , tetapi enterohemorrhagic E . Coli (ehec , termasuk E . coli O157: H7 ) menyebabkan

penyakit lebih umum di negara maju .

• Enterotoxigenic E. coli (ETEC) menyebabkan traveler’s diarrhea.

• Enteropathogenic E. coli (EPEC) jarang menyebabkan penyakit pada dewasa

Enteroinvasive E. coli (EIEC)* menyebabkan diare mukoid berdarah

(disentr i ) , jarang terjadi demam

• Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)* menyebabkan diare berdarah, colitis hemoragik

berat , dan sindrom uremic hemolitik di 6- 8 % kasus; hewan ternak adalah host reservoir

utama

Hampir semua jenis menyebabkan penyakit pada anak-anak di negara berkembang yaitu

• Enteroaggregative E. coli (EAggEC) menyebabkan diare berair pada anak-anak dan

diare persisten pada anak-anak dengan human immunodeficiency virus (HIV)

• Enterotoxigenic E. coli (ETEC) menyebabkan diare pada bayi dan anak-anak di

negara berkembang

• Enteropathogenic E. coli (EPEC)  menyebabkan penyakit lebih sering pada anak anak

< 2 tahun, dan diare persisten pada anak-anak.

* EIEC dan EHEC tidak ditemukan (atau mempunyai tingka prevalensi sangat rendah

pada beberapa negara berkembang.

Campylobacter:

• Infeksi asimptomatik sangat sering terjadi pada negara beerkembang dan berhubungan

dengan hewan ternak yang dekat dengan tempat tinggal.

• Infeksi ini terkait dengan diare berair; kadang-kadang disentri.

18

• Sindrom Guillain–Barré berkembang pada sekitar 1:1000 orang dengan Campylobacter

colitis; Diperkirakan akan memicu sekitar 20 - 40 % dari semua kasus sindrom guillain

barre . Kebanyakan orang sembuh , tetapi kelemahan otot tidak selalu sembuh total.

• Unggas merupakan sumber penting dari infeksi Campylobacter di negara maju, dan

semakin meningkat di negara berkembang, dimana unggas berkembang biak dengan

cepat.

• Terdapatnya binatang pada area memasak adalah suatu faktor resiko pada negara

berkembang.

Campylobacter adalah salah satu dari bakteri paling sering terisolasi dari kotoran bayi dan

anak-anak di negara berkembang, dengan puncak tingkat isolasi pada anak-anak usia 2 tahun

dan lebih muda.

Shigella:

• Hipoglikemi, berhubungan dengan tingkat kematian sangat tinggi (43%) terjadi lebih

sering daripada penyakit diare tipe lain.

S. sonnei sering terjadi pada negara berkembang, menyebabkan sakit ringan, dan

dapa t menyebabkan wabah

S. flexneri merupakan penyebab endemik pada banyak negara

berkembang dan menyebabkan gejala disentri dan sakit persisten,

jarang terjadi pada negara maju

S. dysenteriae type 1 (Sd1) — s a t u - s a t u n y a s e r o t i p e yang menghasilkan

toksin Shiga, seperti halnya EHEC. Ini juga merupakan serotype epidemi yang telah

dikaitkan dengan banyak wabah dengan angka tingkt kematian mencapai 10% pada

Asia, Africa, dan Central America..

Mencapai 160 juta kejadian terjadi pada negara berkembang, terutama pada anak-

anak. Lebih sering terjadi pada balita dan anak lebih tua dibanding infant.

Vibrio cholerae

• Banyak spesies dari Vibrio menyebabkan diare pada negara berkembang.

• Semua serotipe (>2000) merupakan patogen pada manusia

19

• Hanya V. cholerae serogroups O1 dan O139 yang menyebabka cholera berat,

dan wabah serta epidemik.

• Jika tidak dilakukan rehidrasi cepat dan memadai, dehidrasi berat menyebabkan

syok hipovolemik dan kematian dapat terjadi dalam 12-18 jam setelah onset gejala

pertama.

• Feses cair, tidak berwarna, dan dengan bercak lendir, sering disebut sebagai feses

seperti air cucian beras.

• Muntah umum terjadi; biasanya tidak ada

demam.

• Ada potensi untuk penyebaran epidemi; infeksi harus dilaporkan segera kepada

otoritas kesehatan masyarakat.

Salmonella:

• Demam enteric— Salmonella enterica serovar Typhi dan Paratyphi A, B, atau

C ( demam typhoid ); demam berlangsung selama 3 minggu atau lebih; buang air

besar mungkin normal, konstipasi atau diare

.• Binatang adalah reservoir utama untuk salmonellae. Manusia merupakan satu-

satunya karier dari Sallmonella Thypoid.

• Pada salmonellosis n o n t h y p o i d (Salmonella gastroenteritis), terdapat onset

akut mual, muntah dan diare yang mungkin berair atau disentri di sebagian kecil

dari kasus.

Virus

Di negara-negara industri dan berkembang, virus merupakan penyebab dominan diare

akut, terutama di musim dingin.

Rotavirus

• Tercatat merupakan penyebab 1/3 diare di rumah sakit dan menyebabkan 500.000

kematian diseluruh dunia setiap taun

• Terkait dengan gastroenteritis dengan keparahan di atas rata-rata.

• Penyebab utama diare dengan dehidrasi berat pada

20

• Hampir semua anak-anak di negara-negara industri dan berkembang terinfeksi pada saat

mereka berumur 3-5 tahun

• Infeksi neonatal umum terjadi, tetapi sering asimptomatik.

• Insiden puncak dari klinis penyakit pada anak-anak antara usia 4 dan 23 bulan

Human caliciviruses (HuCVs)

• Termasuk famili Caliciviridae—noroviruses dan sapoviruses (sebelumnya disebut

“Norwalk-like viruses” dam “Sapporo-like viruses.”

• Noroviruses merupakan penyebab wadah t e r se r ing da r i d i a re ,

meng in feks i s emua ke lompok umur .

Parasit

Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, dan

Cyclospora cayetanensis jarang terjadi negara maju, dan biasanya pada these are

uncommon in the developed world and are usually terbatas pada traveler.

• Proporsi yang relatif kecil dari kasus-kasus infeksi penyakit diare pada anak-anak di

negara berkembang.

• G. intestinalis mempunyai prevalensi rendah (mendekati 2–5%) pada anak-anak

dinegara berkembang.

• Cryptosporidium dan Cyclospora umu terjadi pada anak yang berada di negara

berkembang; biasanya asimptomatik.

2.2.7 DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume,

konsistensi tinja, warna, bau, ada / tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan

frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir.

Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang

menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan lain yang telah dilakukan

21

ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah

Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut

jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama

dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan

lainnya: ubun-ubun cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air

mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang

lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena

perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.

22

Tabel Tabel 3. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 20031

Penilaian

beratnya atau

derajat

dehidrasi

dapat

ditentukan

Simptom Minimal atau

tanpa

dehidrasi,

kehilangan

BB <3%

Dehidrasi

Ringan-

Sedang,

Kehilangan

BB 3%-9%

Dehidrasi Berat,

Kehilangan BB

>9%

Kesadaran Baik Normal, lelah,

gelisah,

irritable

Apathis, letargi,

tidak sadar

Denyut

jantung

Normal Normal –

meningkat

Takikardi,

bradikardia pada

kasus berat

Kualitas

nadi

Normal Normal –

melemah

Lemah, kecil, tidak

teraba

Pernapasan Normal Normal – cepat Dalam

Mata Normal Sedikit

cowong

Sangat cowong

Air mata Ada Berkurang Tidak ada

Mulut dan

llidah

Basah Kering Sangat kering

Cubitan

kulit

Segera

kembali

Kembali < 2

detik

Kembali > 2 detik

Cappillary

refill

Normal Memanjang Memanjang,

minimal

Extremitas Hangat Dingin Dingin, mottled,

sianotik

Kencing Normal Berkurang Minimal

Karakteristik 0 1 2

Keadaan

Umum

Baik Haus, lelah

atau letargi.,

iritable ketika

disentuh

Mengantuk,

lemah, dingin atau

berkeringat ±koma

Mata Normal Sedikit

cekung

Samgat cekung

Membran

Mukosa

(Lidah)

Lembab Lengket Kering

Air Mata Mengeluarkan

Air mata

Air mata

berkurang

Air mata tidal

keluar23

dengan cara

obyektif yaitu

dengan

membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Penggunaan sistem skoring tergantung

pada setting dan operator. Tidak ada metode tunggal standar yang harus digunakan. Walaupun

dehidrasi merupakan parameter utama untuk menentukan tingkat keparahan diare, masalah tersebut

bukan satu-satunya.6 Cara subyektif dengan menggunakan kriteria WHO, CDS, Score Maurice

King, kriteria MMWR dan lain-lain dapat dilihat pada tabel berikut.1,3

Tabel 4. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 19951

Tabel 5. Penentuan derajat dehidrasi menurut CDS6

3. Laboratorium

Penilaian A B C

Lihat:

Keadaan

umum

Baik,

sadar

*Gelisah,

rewel

*Lesu, lunglai atau

tidak sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Tidak ada Kering

Mulut dan

lidah

Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum

biasa,

tidak haus

*Haus, ingin

minum banyak

*Malas minum

atau tidak bisa

minum

Periksa:

turgor kulit

Kembali

cepat

*Kemballi

lambat

*Kembali sangat

lambat

Hasil

pemeriksaan

:

Tanpa

dehidrasi

Dehidrasi

ringan /

sedang

Bila ada 1

tanda *

ditambah 1

atau lebih

tanda lain

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda *

ditambah 1 atau

lebih tanda lain

Terapi: Rencana

Terapi A

Rencana

Terapi B

Rencana Terapi C

24

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan,

hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak

diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut pada penderita dengan dehidrasi berat.

Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran

kemih.

Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:

Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes

kepekaan terhadap antibiotika.

Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.

Tinja : pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare

meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus

atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh

infeksi diluar saluran gastrointestinal.

Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang

menghasikan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa

atau parasit usus seperti: E. histolytica, B. coli dan T. trichiura. Apabila terdapat darah

biasanya bercampur dalam tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah

pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella,

Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.1

25

Tabel 7. Test laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi enteropatogen

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan informasi

tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Lekosit

dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.

Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau

kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C.

difficile, Y. Enterocolitica, V. Parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P.

shigelloides. Lekosit yang ditemukan pada umumnya adalah lekosit PMN, kecuali pada S.

Typhii lekosit mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat lekosit pada tinjanya,

pasien yang terinfeksi dengan E. histolytica pada umumnya tidak memproduksi lekosit dalam

jumlah

Test Laboratorium Organisme diduga / identifikasi

Mikroskopik : Lekosit pada tinja Invasive atau bakteri yang

memproduksi sitotoksin

Trophozoit, kista, oocysts, spora G. lamblia, E. histolytika,

Cryptosporodium, I. Belli, Cyclospora

Rhabditiform lava Stongyloides

Spiral atau basil gram (-) berbentuk S Campylobacter jejuni

Kultur tinja: Standar E. coli, Shigella, Salmonella,

Camphylobacter jejuni

Spesial Y. enterocolitica, V. Cholerae, V.

Parahaemolyticus, C. difficile, E.. coli,

O 157 : H 7

Enzym imunoassay atau latex aglutinasi Rotavirus, G. Lamblia, enteric

adenovirus, C. difficile

Serotyping E. coli, O 157 : H 7, EHEC, EPEC

Latex aglutinasi setelah broth

enrichment

Salmonella, Shigella

Test yang dilakukan di laboratorium

riset

Bakteri yang memproduksi toksin,

EIEC, EAEC, PCR untuk genus yang

virulen

26

banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali

terdapat riwayat baru saja bepergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negatif untuk

enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised. Pasien yang

dicurigai menderita diare yang disebabkangiardiasis,cryptosporidiosis, isosporiasis dan

strongyloidiasis dimana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi duodenum atau

yeyunum bagian atas mungkin diperlukan. Karena organisme ini hidup di saluran cerna

bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan spesimen tinja. Biopsi duodenum

adalah metoda yang spesifik dan sensitif untuk diagnosis giardiasis, strongylodiasis dan

protozoa yang membentuk spora. E. hystolitica dapat didiagnosis dengan pemeriksaan

mikroskopik tinja segar. Trophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair sedangkan kista

ditemukan pada tinja yang berbentuk. Tehnik konsentrasi dapat membantu untuk menemukan

kista amuba. pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista sering terjadi

intermiten. Sejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi tipe dan konsentrasi antibodi

juga tersedia. Serologis test untuk amuba hampir selalu positif pada disentri amuba akut dan

amubiasis hati. Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai Hemolytic Uremic

Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada tinja, KLB diare dan

pada penderita immunocompromised.

Oleh karena bakteri tertentu seperti: Y. Enterocolitica, V. Cholerae, V.

Parahaemolyticus, Aeromonas, C. difficile, E. coli O157 : H 7 dan Campylobacter

membutuhkan prosedur laboratorium khusus untuk identifikasinya, perlu diberi catatan pada

label apabila ada salah satu dicurigai sebagai penyebab diare yang terjadi. Deteksi toksin C.

difficile sangat berguna untuk diagnosis antimikrobial kolitis. Proctosigmoidoscopy mungkin

membantu dalam menegakkan diagnosis pada penderita sengan simptom kolitis berat atau

penyebab inflammatory enteritis syndrome tidak jelas setelah dilakukan pemeriksaan

laboratorium pendahuluan.1

2.2.8 TERAPI

Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana

Pengobatan Diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia, dengan

merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit-rumah

sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki

27

kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu,

Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare

yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit,

yaitu:

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

4. Antibiotik selektif

5. Nasihat kepada orang tua

Indikasi Rawat Inap6

Rekomendasi untuk rawat inap di rumah sakit berdasarkan konsensus dan diikuti oleh

kondisi sebagai berikut :

1.Syok

2.Dehidrasi Berat (>9% berat badan)

3.Kelainan neurologis (letargi, kejang)

4.Intractable, bilious vomiting

5.Kegalalan rehidrasi oral

6.Diduga kelainan bedah

7. Kondisi untuk follow up yang aman dan managemen dirumah tidak dapat

dilakukan

Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah

Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula

lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang terutama disebabkan

karena disentrim yang menyebabkan berurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama

natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi

yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah

28

disebabkan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan

elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit

dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati

osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.

Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama

dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit

formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan

suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta

mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah

direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.

Tabel 8. Komposisi Oralit Baru

Ketentuan pemberian oralit formula baru:

a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24

jam.

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai

berikut:

Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali BAB

Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap kali BAB

Oralit Baru Osmolaritas Rendah Mmol/liter

Natrium 75

Klorida 65

Glucose, anhydrous 75

Kalium 20

Sitrat 10

Total osmolaritas 245

29

d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan

anak.

Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence

based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang

dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan

morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc pada pasien

anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan.

Zinc termasuk micronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang

optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk

pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler,

adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dala sistem kekebalan

tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.

Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatn diare akut didasarkan pada efeknya

terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses

perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan

absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus,

meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat

pembersihan patogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di negara-negara

berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di

dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas yang kurang

memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga

dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

Dosis zinc untuk anak:

Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari

Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.

Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak

yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dengan air matang atau oralit.

30

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu

anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada

diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase

kesembuhan.

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.

Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena

akan mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostiridium difficile yang akan tumbuh dan

menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional

akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah biaya pengobatan

yang tidak perlu. Pada penelitian multipel ditemukan bahwa telah terjadi peningkatan

resistensi terhadap antibiotik yang sering dipakai seperti ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol,

dan trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun ini. Resistensi terhadap antibiotik terjadi

melalui mekanisme berikut: inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri,

perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik dan perubahan permeabilitas

membrane terhadap antibiotik.

Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang,

makan dan minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Infeksi usus pada umumnya self limited, tetapi terapi non spesifik dapat membantu

penyembuhan pada sebagian pasien dan terapi spesifik, dapat memperpendek lamanya sakit

dan memberantas organisme peyebabnya. Dalam merawat penderita dengan diare dan

dehidrasi terdapat beberapa pertimbangan terapi:

1. Terapi cairan dan elektrolit

2. Terapi diit

3. Terapi non spesifik dengan antidiare

4. Terapi spesifik dengan antimikroba

Walaupun demikian, berdasarkan penelitian epidemiologis di Indonesia dan negara

berkembang lainnya, diketahui bahwa sebagian besar penderita diare biasanya masih dalam

keadaan dehidrasi ringan atau belum dehidrasi. Hanya sebagian kecil dengan dehidrasi lebih

berat dan memerlukan perawatan di sarana kesehatan. Perkiraan secara kasar menunjukkan

31

dari 1000 kasus diare yang ada di masyarakat, 900 dalam keadaan dehidrasi ringan, 90 dalam

keadaan dehidrasi sedang dan 10 dalam keadaan dehidrasi berat, 1 diantaranya disertai

komplikasi serta penyakit penyerta yang penatalaksanaannya cukup rumit. Berdasarkan data

diatas, sesuai dengan panduan WHO, pengobatan diare akut dapat dilaksanakan secara

sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral serta melanjutkan pemberian

makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan antidiare tidak direkomendasikan dan terapi

antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara parenteral

hanya untuk kasus dehidrasi berat.

1. Pengobatan diare tanpa dehidrasi

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah

dehidrasi, seperti: air tajin. Larutan gula garam, kuah sayur-sayuran dan sebagainya.

Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan

adalah 10 ml/kgBB atau untuk anak usia < 1 tahun adalah 50-100 ml, 1-5 tahun adalah 100-

200 ml, 5-12 tahun adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB.

Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1

sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak yang

lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering. Bila

terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1

sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti.

Selain cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan.

Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali sehari) serta rendah serat.

Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu

banyak lemak) jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah berat. Bila

dengan cara pengobatan ini diare tetap berlangsung atau bertambah hebat dan keadaan anak

bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang, obati dengan cara

pengobatan dehidrasi ringan-sedang.

2. Pengobatan diare dehidrasi ringan - sedang :

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

32

Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera

diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75

cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat, perkiraan

kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu : untuk umur

< 1 tahun adalah 300 ml, 1-5 tahun adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa

adalah 2400 ml. Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya

diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tanda-tanda dehidrasi.

Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan

volume diatas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara

dan diberikan minum air putih atau air tawar. Bila oedem kelopak mata sudah hilang dapat

diberikan lagi.

Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per-oral, oralit

dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20

ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau

memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat

dilanjutkan dirumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada

pengobatan diare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan

dehidrasi berat, penderita tetap dirawat di sarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik

adalah pemberian cairan parenteral.

3. Pengobatan diare dehidrasi berat

TRP (Terapi Rehidrasi Parenteral)

Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di puskesmas atau Rumah Sakit.

Pengobatan yang terbaika dalah dengan terapi rehidrasi parenteral.

Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan

infus terpasang. Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan

intravena (+ 5 ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam 3-4 jam

(untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk

memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan

pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat

dengan dosis 100 ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk < 1 tahun 1 jam pertama 30 cc/kgBB,

33

dilanjutkan 5 jam berikutnya 70 cc/kgBB. Diatas 1 tahun ½ jam pertama 30 cc/kgBB

dilanjutkan 2 ½ jam berikutnya 70 cc/kgBB.

Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan I.V. dapat dipercepat. Setelah

6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan

selanjutnya yang sesuai yaitu : pengobatan diare dengan dehidrasi ringan sedang atau

pengobatan diare tanpa dehidrasi.

Tabel 9. Metode Holliday – Segar untuk menghitung cairan maintenance6

4. Cairan Rehidrasi Oral (CRO)

Pada tahun 1975 WHO dan Unicef menyetujui untuk mempromosikan CRO tunggal yang

mengandung (dalam mmol/L) Natrium 90, Kalium 20. Chlorida 80, Basa 30 dan Glukosa 111

(2%).

Komposisi ini dipilih untuk memungkinkan satu jenis larutan saja untuk digunakan pada

pengobatan diare yang disebabkan oleh bermacam sebab bahan infeksius yang disertai dengan

berbagai derajat kehilangan elektrolit. Contoh diare Rotavirus berhubungan dengan

kehilangan natrium bersama tinja 30-40 mEq/L, ETEC 50-60 mEq/L dan V. Cholera > 90-120

mEq/L. CRO – WHO (Oralit) telah terbukti selama lebih dari 25 tahun efektif baik untuk

terapi maupun rumatan pada anak dan dewasa dengan semua tipe diare infeksi.

Walaupun demikian, dari hasil-hasil riset klinik berikutnya, pada metaanalisa mendukung

penggunaan CRO yang osmolaritasnya rendah. CRO dengan osmolaritasnya yang lebih

rendah berkaitan dengan muntah lebih sedikit, keluaran tinja yang lebih sedikit, berkurangnya

pemberian intravena dibandingkan dengan CRO standard, pada bayi dan anak non kolera.

Berat Badan Baseline Kebutuhan Cairan Harian

1-10 kg 100 ml/kgBB

10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB untuk setiap kg >10 kg

>20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB untuk setiap kg >20 kg

34

Pada kolera tidak ada perbedaan klinik antara penderita yang diberi CRO osmolaritas rendah

dengan CRO standard kecuali angka hiponatremi.

Atas dasar hasil tersebut WHO dan Unicef mengadakan konsultasi tentang penggunaan CRO

dengan osmolaritas lebih rendah untuk digunakan secara global. Pada tahun 2002 WHO

mengumumkan CRO formula baru yang sesuai dengan rekomendasi tersebut dengan 75

mEq/L natrium, 75 mmol/L glucosa dan osmolaritas total 245 mOsm/L. CRO formula baru ini

juga direkomendasikan untuk digunakan pada anak dan dewasa dengn kolera, meskipun post

marketing surveilans sedang dilakukan untuk memastikan keamanan dan indikasinya.

5. CRO baru

Resep untuk memperbaiki CRO antara lain menambahkan substrat untuk kotransport natrium

(contoh : asam amino glycine, alanine, glutamin) atau substitusi glukosa dengan komplek

karbohidrat (CRO berbasis beras atau cereal). Asam amino tidak menunjukkan lebih efektif

dari CRO tradisional dan lebih mahal. CRO berbasis beras dapat direkomendasikan bila cukup

latihan dan penyediaan dirumah dapat dilakukan, dan mungkin sangat efektif untuk mengobati

dehidrasi karena kolera.

Walaupun demikian, kemudahan dan keamanan CRO paket dinegara berkembang dan secara

komersial tersedia CRO dinegara maju, maka CRO standard tetap merupakan pilihan utama

dari sebagian besar klinisi.

Potential aditive pada CRO termasuk mampu melepaskan SCFA (amylase resistent starch

derivat dari jagung) dan partilly hydrolized guar gum. Mekanisme kerja yang diharapkan

adalah meningkatkan uptake natrium oleh kolon terikat pada transport SCFA. Kemungkinan

lain dari perbaikan komposisi CRO masa depan adalah penambahan probiotik, prebiotik, seng

dan protein polimer.

6. Seng (Zinc)

Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang dan

dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian penyakit infeksi

yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang

penting antara lain untuk sintesis DNA. Pada sistematik review dari 10 RCT yang semuanya

dilakukan di negara berkembang pada tahun 1999 didapatkan bahwa suplementasi seng

35

dengan dosis minimal setengah dari RDA Amerika Serikat untuk seng, ternyata dapat

menurunkan insiden diare sebanyak 15% dan prevalensi diare sampai 25%, kurang lebih sama

dengan hasil yang dicapai upaya preventive yang lain seperti perbaikan higiene sanitasi dan

pemberian ASI. Pada anak dengan usia <6 bulan, suplemen zinc tidak mempengaruhi rata-rata

durasi dari diare dan dapat meningkatkan resiko diare persisten sampai hari ke 7.6 Sejak tahun

2004, WHO dan UNICEF telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare

dengan dosis 20 mg perhari selama 10-14 hari, dan pada bayi < 6 bulan dengan dosis 10 mg

perhari selama 10-14 hari.1

Pemberian makanan selama diare

Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh.

Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima.

Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasi

teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang

normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga

memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan

makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan

kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung

kepada umur, makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat.

Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan

anak sehat. Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau.

Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam.

Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak

diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa

atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan

diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan

dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam (pH < 6) dan terdapat bahan yang mereduksi

dalam tinja > 0,5%. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari

kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama

2-3 hari.

Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat,

makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energi diit harus berasal dari makanan

36

dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih) dan anak dibujuk untuk makan.

Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umumnya dapat

ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Pada anak yang lebih besar, dapat

diberikan makanan yang terdiri dari : makanan pokok setempat, misalnya nasi, kentang,

gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan 5-10

ml minyak nabati untuk setiap 100 ml makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus

dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan

dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau

pisang baik untuk menambah kalium. Makanan yang berlemak atau makanan yang

mengandung banyak gula seperti sati buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan,

sebaiknya dihindari.

7. Pemberian makanan setelah diare

Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan

pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh karena itu

perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh

untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang

normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini

biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.

8. Terapi medikamentosa

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti: antibiotika, antdiare,

adsorben, antiemetik dan obat yang memperngaruhi mikroflora usus. Beberapa obat

mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik

sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umut kurang dari 2-3 tahun.

Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare

akut.

Antibiotik

Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar

diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan

antibiotika.

Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V. Cholera,

Shigella, Eterotoksigenik E. Coli, Salmonella, Campylobacter dan sebagainya.1

37

Tabel 10. Antibiotik pada diare

Obat antidiare

Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak

diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. beberapa dari obat-obat ini berbahaya.

Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah :

Adsorben

(Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholestyramine). Obat-obat ini

dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan

menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan

mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti

keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.

Antimotilitas

Penyebab Antibiotik Pilihan Alternatif

Kolera Tetracycline

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Erythromycin

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Shigella

dysentery

Ciprofloxacin

15 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

Pivmecillinam

20 mg/kgBB

4x sehari selama 5 hari

Ceftriaxone

50-100 mg/kgBB

1x sehari IM selama 2-

5 hari

Amoebiasis Metronidazole

10 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari (10 hari pada

kasus berat)

Giardiasis Metronidazole

5 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari

38

(Contoh: loperamide hydrochloride, diphenoxylate dengan atropine, tinctura opii, paregoric,

codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi

tidak mengurangi volume tinja pada anak. lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik

yang berat yang dapat datal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat

eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. Tidak satu

pun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.

Bismuth subsalicylate

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dengan

diare akut sebanyak 30% akan tetapi cara ini jarang digunakan.

Kombinasi obat

Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan lain. Produsen obat

mengatakan bahwa formulasi ini baik untuk digunakan pada berbagai macam diare.

Kombinasi obat semacam ini tidak rasional, mahal dan lebih banyak efek samping daripada

bila obat ini digunakan sendiri-sendiri. Oleh karena itu tidak ada tempat untuk menggunakan

obat ini pada anak dengan diare.

Obat-obat lain:

Antimuntah

Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan

mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat anti

muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah karena biasanya berhenti bila

penderita telah terehidrasi.

Cardiac stimulan

Renjatan pada diare akut disebabkan oleh karena dehidrasi dan hipovolemi. Pengobatan yang

tepat adalah pemberian cairan parenteral dengan elektrolit yang seimbang. Penggunaan

cardiac stimulan dan obat vasoaktif seperti adrenalin, nicotinamide, tidak pernah

diindikasikan.

Darah atau plasma

Darah, plasma atau plasma expander tidak diindikasikan untuk anak dengan dehidrasi oleh

karena diare. Yang dibutuhkan adalah penggantian dari kehilangan air dan elektrolit.

Walaupun demikian, terapi rehidrasi tersebut dapat diberikan untuk penderita dengan

hipovolemia oleh karena renjatan septik.

Steroid

39

Tidak memberikan keuntungan dan tidak diindikasikan.1,2

Rencana pengobatan diare dibagi menjadi 3 :4

1. Rencana Terapi A, jika penderita diare tidak mengalami dehidrasi

2. Rencana Terapi B, jika penderita diare mengalami dehidrasi ringan/sedang

3. Rencana Terapi C, jika penderita diare mengalami dehidrasi berat.

40

41

2.2.9 KOMPLIKASI

Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu

misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah

yang menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi

glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan

intravena.

Kejang

Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang

sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh

karena: hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,

hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40oC,

hipernatremi atau hiponatremi

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa

diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.

Gangguan Elektrolit

Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan

berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-

lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena

dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan

oralit adalah cara terbaik dan paling aman.

Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45%

saline – 5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat

badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal

lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa

kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline –

5% dextrosa, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap

500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet

nnormal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap

BAB, sampai diare berhenti.

42

Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na < 130 mmol/L).

Hiponatremi sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi

berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua

anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan

dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu : memakai Ringer Laktat atau Normal

Saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum yang diperiksa

dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya

diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2

mEq/L/jam.

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian

kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v. pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan

monitor detak jantung.

Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K :

jika kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per-oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis.

Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)

diberikan dalam 4 jam. Dosisnya : (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq

/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 –

kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi

ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium

dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya

kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.1

43

2.2.10 PENCEGAHAN

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:

1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare.

Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal – oral.

Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara

penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang efektif meliputi:

a. Pemberian ASI yang benar.

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI.

c. Penggunaan air bersih yang cukup.

d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar

dan sebelum makan.

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.

f. Membuang tinja bayi yang benar.

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host).

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan

dapat mengurangi resiko diare antara lai:

a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 th.

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam

jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.

c. Imunisas campak.

Akhir-akhir ini banyak diteliti tentang peranan probiotik, prebiotik dan

seng dalam pencegahan diare.1,2

PROBIOTIK

Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang

difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan

mikroflora intestinal yang lebih baik. pencegahan diare dapat dilakukan dengan

pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak

minum ASI. Pada sistematik review yang dilakukan Komisi Nutrisi ESPGHAN

(Eropean Society of Gastroenterology Hepatology and Nutrition) pada tahun

2004, didapatkan laporan-laporan yang berkaitan dengan peran probiotik untuk

44

pencegahan diare. Saavedra dkk tahun 1994, melaporkan pada penelitiannya

bahwa susu formula yang disuplementasi dengan Bifidobacterium lactis dan

Streptococcus thermophilus bila diberikan pada bayi dan anak usia 5- 24 bulan

yang dirawat di Rumah Sakit dapat menurunkan angka kejadian diare dari 31%

menjadi 7%, infeksi rotavirus juga berkurang dari 39% pada kelompok placebo

menjadi 10% pada kelompok probiotik.

Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui:

perubahan lingkungan mikro lumen usus (pH, oksigen), produksi bahan anti

mikroba terhadap beberapa patogen usus, kompetisi nutrien, mencegah adhesi

kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik

terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulasi.

Probiotik mempunyai efek protektif terhadap diare, efeketif dalam

mengurangi durasi dan intensitas gejala dari diare. Penelitian terbaru telah

membuktikan bahwa probiotik efektif dalam mengurangi durasi dari gejala diare

pada anak.6

PREBIOTIK

Prebiotik bukan merupaan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan.

Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang

pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan kesehatan.

Oligosacharida yang ada didalam ASI dianggap sebagai prototipe

prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan Lactobaacilli dan

Bifidobacteria didalam kolon bayi yang minum ASI. Tetapi pada dua penelitian

RCT di Peru th. 2003, bayi-bayi dikomunitas yang diberi cereal yang

disuplementasi dengan Fruktooligosakarida ( FOS ) tidak menunjukkan peurunan

angka kejadian diare. Penemuan lain yang dilakukan di Yogyakarta pada tahun

1998, suatu penelitian RCT yang melibatkan 124 penderita diare dengan tanpa

melihat penyebabnya menunjukkan adanya perbedaan bermakna lamanya diare,

dimana pada penderita yang mendapat FOS lebih pendek masa diarenya

dibanding placebo.

45

Rekomendasi penggunaannya untuk aspek pencegahan diare akut masih

perlu menunggu penelitian-penelitian selanjutnya.1

46

BAB III

KESIMPULAN

Diare akut, persisten dan kronis menjadi suatu masalah kesehatan yang

mempengaruhi tingkat kematian anak di Indonesia dan dunia. Dibutuhkan terapi

yang adekuat agar diare akut tidak berkepanjangan menjadi diare persisten atau

kronis. Patogenesis diare kronis melibatkan berbagai faktor yang sangat

kompleks. Hubungan antara diare persisten dengan malnutrisi bagaikan lingkaran

setan yang memerlukan penanganan yang integratif dan bertahap sehingga terapi

yang dibutuhkan tidak hanya terapi medikamentosa akan tetapi dibutuhkan pula

terapi nutrisi yang optimal.

47

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS. Buku Ajar

Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Edisi 1 Cetakan Ketiga. 2012. Jakarta: Badan

Penerbit IDAI. h.87-133.

2. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu Kesehatan

Anak Esensial. Edisi Keenam. 2014. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. h. 481-6.

3. Behrman R, Kliegman R, Arvin AM. Nelson ilmu kesehatan anak, Ed 15, Vol 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002. h. 929-35.

4. World Health Organization. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah

sakit.2009. h.131-156

5. Farthing M.,Salam M.,Lindberg G, et al. 2012. Acute diarrhea in adults and

children : a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global

Guidelines

6. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., et al. 2014. Naples.. European Society for

Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for

Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of

Acute Gastroenteritis ini Children in Eurpoe : Update 2014

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011.Panduan sosialisasi tatalaksana diare

balita

8. Scanlon, Valerie., 2007. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi Edisi 3. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

9. Sherwood, Lauralee., 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi II.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

10. Dit. jen PPM,PLP Dep. Kes. RI. PMPD. Buku Ajar Diare.1996

48