pelatihan diare

CURRICULUM VITAE

NamaNama : : dr Hasri Salwan, SpAKdr Hasri Salwan, SpAKTmp/tgl LahirTmp/tgl Lahir : Kayuagung, 23 Januari 1967: Kayuagung, 23 Januari 1967

PENDIDIKANPENDIDIKAN 19919922 : FK Universitas : FK Universitas SriwijayaSriwijaya 20052005 : Spesialis Anak, FK Universitas : Spesialis Anak, FK Universitas SriwijayaSriwijaya 2007 2007 : Fellowship Gastrohepatologi Anak - RSCM: Fellowship Gastrohepatologi Anak - RSCM• 20102010 : Fellowship Endoscophy IPD – RSCM: Fellowship Endoscophy IPD – RSCM• 20112011 : Konsultan GastroenteroHepatologi IDAI: Konsultan GastroenteroHepatologi IDAI

PEKERJAANPEKERJAAN 19919933-199-19966 : Puskesmas : Puskesmas NgulakNgulak, , Sumatera SelatanSumatera Selatan 19919966-2000-2000 : Puskesmas : Puskesmas Air LaisAir Lais, B, Bengkuluengkulu 20020055-skrg-skrg : : DivDiv Gastrohepatologi Gastrohepatologi Dep Kes Anak Dep Kes Anak RSRSMHMH //

FK U FK UNSRI, PalembangNSRI, PalembangORGANISASI ORGANISASI

Anggota IDI Anggota IDI PalembangPalembang Pengurus IDAI Cabang Pengurus IDAI Cabang SumselSumsel Periode 20 Periode 201111-201-20144 Sektretaris BKGAI Cabang SumselSektretaris BKGAI Cabang Sumsel

DIARE

Hasri salwanBAGIAN IKA FK UNSRI /

DEP KES ANAK RSMH PLG

Batasan Diare

(WHO): keluarnya

(konsistensi) tinja yg lunak/cair dg frek

(frekuensi) >3x/hari

dg/tanpa darah/lendir dlm tinja.

(Ibu): perubahan konsistensi dan frekuensi BAB

Diare akut : berlangsung <14 hr & <4x/bl

Hal yang berkaitan dengan difinisi

Batasan akut :14, 21, atau 28 hari (Arasu)• 14 hari : diare karena virus sangat jarang

berlangsung ≥ 14 hari• Kadang diare karena virus sampai 21 hari• Diare > 28 hari: diare kronik90-95% diare berlangsung 3-5 hariProlong : 7 hari

Penyebab Kematian Bayi 0-11 bulan

Masalah Neonatal46,2 %

Kelainan Kongenital, 5.7 %

Diare, 15 %

Pneumonia, 12.7 %

Meningtis, 4.5 %

Tidak diketahui penyebabnya, 3.7 %

Tetanus, 1.7 %

Sumber : Riskesdas 2007

Masalah neonatal :

-Asfiksia

-BBLR

-Infeksi, dll

Penyebab Kematian Umur 1-12 bulan

Diare; 42%

Pneumonia; 24%

Meningitis/Ensefalitis;

9%

Kel Sal Pencernaan;

7%

Kel JantungKongenital & hidrosefalus;

6%

Sepsis; 4%

Tetanus; 3% Lain-lain (malnutrisi,TB, Campak);

5%

Riskesdas 2007

Penyebab Kematian Balita 0-59 bulan

Kelainan Kongenital, 4.9 %

Pneumonia, 13.2 %

Masalah Neonatal

36 %

Meningtis, 5.1 %

Tidak diketahui penyebabnya, 5.5 %

Tetanus, 1.5 %

Diare, 17.2 %

Sumber : Riskesdas 2007

Masalah neonatal :

-Asfiksia

-BBLR

-Infeksi, dll

Penyebab Kematian Umur 1 – 4 tahun

Diare29%

Pneumonia18%

NEC12%

Meningitis/ensefalitis

10%

DBD8%

Campak7%

Tenggelam5%

Lain-lain (TB, malaria,

leukemia)11%

Riskesdas 2007

Etiologi Berdasarkan sebab terbayak 85%Rotavirus, ETEC, mikroorganisme (-) self limiting disease 15% Penyebab lainnya: bakteri, virus, parasit,

malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan, imunodefisiensi, dll

sebagian self limiting diseaseBerdasarkan agen penyebab: 80% infeksi rotavirus 30% di masyarakat 50% di

RS ( RSMH 70%, tahun 2007)

Patofisiologi:

Diare akumulasi cairan + elektrolit dalam tinja.

3 mekanisme, yaitu:

(1) mekanisme sekretorik,

(2) mekanisme osmotik. Contoh: defisiensi

enzim laktase sekunder pd diare akut

(3) mekanisme sitotoksik (tidak mutlak)

Mekanisme Sekretorik

Oleh bakteri toksin (Enterotoksin, Neurotoksin, sitotoksin)Akibat toksin 1. Enterotoksin: mengaktifkan second messenger

Elektrollit disekresikan ke lumen + Air Diare sekresi (CAIR)

2. Neurotoksin peristaltik / 3. Sitotoksin kehancuran enterosit

Protein perantara(second mesenger)

Reseptor

celah protein bagi Transpor elektrolit

Entero toksin

Mekanisme osmotik

Kerusakan enzim makanan tidak dicerna sempurna beban osmotik di usus bagian distal air ke lumen usus bakteri mengurai sisa makanan ( beban osmotik air ke lumen kolon diare (AMPAS)

Mekanisme sitolitikOleh virus invasif dan sitotoksik. Rotavirus masuk dan

memperbanyak diri dalam enterosit pada ujung vili usus kecil proksimal kemudian ke distal. Mikrovili rusak, kripta menjadi hipertrofi dan hipertrofi

Oleh proses inflamasi: allergi, IBD• sitokin-sitokin, kemokin-kemokin, dan prostaglandin

memicu sekresi dan mengaktifkan saraf-saraf enterik.• Peradangan Metaloprotein menghancurkan

enterosit pada villus

Patofisiologi

PatogenesisAir & elektrolit hilang

1. Dehidrasi vol ekstraseluler perfusi jaringan nadi , stroke vol kematian

2. gangguan elektrolit dan asam basa 3. hipoglikemia, gangguan gizi, 4. gangguan sirkulasi, 5. dan lain-lain.

Bentuk klinis MTBS

• Akut• Persisten• Disentri

MTBS: Apakah anak DIARE ?

Bentuk klinis WHO/Depkes : RSUD kab

1. Akut2. Persisten3. Disentri4. Kolera5. + KEP berat6. AAD (antibiotic associated diarrhea)7. invaginasi

akut kronik

Akut prolong persisten kronik

AkutDisentri >< INVAGINASIKolera

akut kronik



RED FLAG :•Bab DARAH•Panas•BB turun/tidak naik/gagal tumbuh•Gejala sistemik lain

Ada beberapa cara menentukan derajat dehidrasi

1. MTBS, praktis dan mudah diterapkan sesuaikan dengan gambaran klinis lainnya

2. Program P2 Diare

Derajat dehidrasi berdasarkan program P2 DiarePENILAIAN A B C

1 Lihat - Keadaan um um ba ik, sadar *ge lisah, rew el *lesu , lung la i

atau tidak sadar - M ata no rm al cekung sangat cekung

a tau ke ring - A ir m ata ada tidak ada tidak ada - M ulut dan lidah basah ke ring sangat ke ring - Rasa haus m inum b iasa,

tidak haus *haus, ing in m inum banyak

*m alas m inum atau tidak b isa m inum

2. Periksa - Turgor kulit kem bali cepat *kem bali lam bat *kem bali sangat

lam bat 3. Derajat dehidrasi tanpa deh id rasi deh id rasi ringan -

sedang B ila ada 1 tanda* d itam bah 1 a tau leb ih tanda la in

deh idrasi berat B ila ada 1 tanda* ditam bah 1 atau lebih tanda lain

Penatalaksanaan WHO

(1) pemberian cairan cegah & obat dehidrasi

(2) pemberian makanan yg diteruskan, ASI.

(3) obat anti diare (-) , kecuali AB/AM kasus tertentu

Yang sudah direkomendasikan : Zinc

Belum direkomendasikan: Probiotik dan prebiotik

(4) memberikan petunjuk bagi ibu/anak/pengasuh

KEMENKES RI 2008

Lima langkah tuntaskan diare (LINTAS DIARE):1. Berikan oralit2. Berikan tablet zinc selama 10 hari

berturut-turut3. Teruskan ASI-makan4. Berikan Antibiotik secara selektif5. Berrikan nasehat pada ibu

Solid mass40%

Intravasculler

5%albumin

Intertitiel

15%

Intracelluler

40%

Diarrhea

Solid mass40%

Intravasculer

5%Albumin, Na

Intertitiel

Na

15%

Intraceluller

40%

K

DiarrheaNa 50-60K 28Alb (-)

Solid mass40%

Intravasculeralbumin

Intertitiel

IntracelullerDiare

dehidrasi

Solid mass40%

Intravasculeralbumin

Intertitiel

IntracelullerIVFD

rehydration

Need time

Giving solutionLoss of Body Weight

0% 5% 10% 15%Ex : normal BW 10 kg, if diarrhea 9 kg : loss of BW 10%DehydrationNo,Mild, moderate, severe, shock,deathNo, Mild-moderate, severe, shock,deathRehydration Mild-moderate : (5%+10%):2 = 7,5% = 75 ml/kgBWSevere : WHO 10% (100ml/kgBW), FK Unsri = 12%

Segera bawa ke dokter/puskesmas, jika salah satu tanda dibawah ini ditemui pada bayi/ anak :

• Tidak membaik dalam 3 hari• Tinja cair keluar amat sering• Muntah berulang-ulang• Ada darah dalam tinja • Demam tinggi• Didapati satu atau lebih tanda-tanda dehidrasi (kekurangan cairan): Anak terlihat sangat lemah, Sangat haus, Tidak mau makan atau minum seperti biasanya

Pemantauan

• Pantau hilangnya tanda-tanda dehidrasi• Pantau respon klinis : tangis bayi, tingkat aktifitas,

nadi dan tekanan darah, BB, intake-output, pencatatan volume tinja dan kencing secara terpisah.

• Pada keadaan tertentu periksa nilai elektrolit serum dan urin

• Jika ada komplikasi: pantau nilai labolratium organ yang terlibat

Penatalaksanaan th/ cairan program P2D:

1.Rencana pengobatan A diare tanpa dehidrasi,

2.Rencana pengobatan B diare deh rgn-sedang

3.Rencana pengobatan C diare dehidrasi berat.

Oralit berperan pada rencana terapi A dan B.

Jalur IV harus diberikan pada pengobatan C

RENCANA TERAPI AUNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

(penderita diare tanpa dehidrasi)

GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:Teruskan mengobati anak diare di rumahBerikan terapi awal bila terkena diare

MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI•Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair).•Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.•Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. BERI TABLET ZINC Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc

dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet

zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6

bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan.

Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk. Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap

hari selama 2 minggu.

4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :

Buang air besar cair lebih sering• Muntah terus menerus• Rasa haus yang nyata• Makan atau minum sedikit• Demam• Tinja berdarah

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA: Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk. Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan

merupakan kebijakan pemerintah.

JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium : 75 mmol/LKlorida : 65 mmol/LGlukosa, anhidrous : 75 mmol/LKalium : 20 mmol/LSitrat : 10 mmol/LTotal Osmolaritas : 245 mmol/L

KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU:Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut :Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar.Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar.Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok

tiap 2-3 menit). Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain sepertidijelaskan

dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

RENCANA TERAPI BUNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)

Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.

Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama, atu 75 ml/kgBB

Jika anak minta minum lagi, berikan.Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

o Berikan minum sedikit demi sedikito Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelano Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta

Setelah 4 jam :o Nilai ulang derajat dehidrasi anako Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapio Mulai beri makan anak di klinik

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi Bo Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanyaBeri tablet zincBeri anak makanan untuk mencegah kurang giziKapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan

Rencana Terapi C: Penanganan Dehidrasi Berat dengan CepatIKUTI TANDA PANAH. JIKA JAWABAN “YA”, LANJUTKAN KE KANAN. JIKA “TIDAK”, LANJUTKAN KE BAWAH.

MULAI DISINI

Dapatkah saudarasegera memberikan

cairan intravena

YA

TIDAK

Apakah ada fasilitaspemberian cairan

intravena yangterdekat (dalam

30 menit)YA

TIDAK

YATIDAK

Apakah saudaratelah dilatih

menggunakan pipanasogastik untuk

rehidrasi ?

Apakah anak masihbisa minum ?

TIDAK

Rujuk SEGERA untukpengobatan IV / NGT

• Berikan cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infus dipersiapkan. Beri 100 ml/kg cairan Ringer Laktat (atau jika tak tersedia, gunakan cairan NaCl) yang dibagi sebagai berikut:

UMUR Pemberian pertama Pemberian berikut30 ml/kg selama: 70 ml/kg selama:

Bayi (< 12 bulan) 1 jam * 5 jam Anak (12bl -5 thn) 30 menit* 21/2 jam

*Ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tak teraba• periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri

tetesan intravena lebih cepat. Monitoring tanda-tanda dehidrasi sedikitnya tiap jam • juga beri obat oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setalah anak mau minum: biasanya

sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri tablet Zinc• periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan

Dehidrasi. Kemudian pilih Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.

• Rujuk SEGERA untuk pengobatan intravena• jika anak bisa minum, bekali ibu larutan oralit dan tunjukkan cara meminumkan pada anaknya sedikit

demi sedikit selama dalam perjalanan.

• Mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit melalui pipa nasogastrik atau mulut: beri 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)

• periksa kembali anak setiap 1-2 jam:o jika anak muntah terus menerus atau perut makin kembung, beri cairan lebih lambato jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk pengobatan intravena

• sesudah 6 jam, periksa kembali anak. Klasifikasikan dehidrasi. Kemudian tetntukan Rencana Terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.

CATATAN:• Jika mungkin, amati anak sekurang-kurangnya 6 jam setelah rehidrasi untuk menyakinkan bahwa ibu

dapat mempertahankan hidrasi dengan pemberian larutan oralit per oral.

Diet

• ASI diteruskan• Tetap meneruskan makan dan minum seperti

biasanya, dengan penambahan porsi karena pada diare kebutuhan akan diet meningkat 50%

• Tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang• Banyak mengkonsumsi makanan yang kaya kalium

Diet

• Bayi yang mendapat susu formula, ganti dengan LLM/BL/LF jika ada tanda-tanda intoleransi laktosa (baik klinis maupun laboratoris), dehidrasi berat (RSCM/FKUI), diare pesisten

• Refeeding mencegah berkurangnya BB lebih lanjut dan mempercepat penyembuhan

• Adanya perbaikan nafsu makan fase kesembuhan

Medika mentosa

• Tidak memakai antibiotik/antimikroba kecuali pada kasus kolera, disentri, diare invasif

Kolera dengan: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritomisin, dan kloramfenikol

• Zinc• Probiotik (belum direkomendasi olleh WHO)

Pemakaian Antimikroba pada (dengan pertimbangan):1. Desentri (HARUS), kolera2. Kasus diare invasif, ditandai Leukosit tinja : ≥ 10/lpb

panas > 38,5 oC3. Meteorismus4. Adanya penyakit penyerta yang memerlukan

antibiotik5. Panas tinggi6. Diare persisten7. Bayi < 3 bulan (strong recomendation)

Seng (Zinc)• Mikronutrien esensial • Berperan dalam proses pertumbuhan dan

diferensiasi sel, menjaga stabilitas dinding sel serta ikut dlm proses ekspresi dari gen dan pengaturan ion intraseluler.

Peran Zinc dalam sistem imun

Sistem imunitas non-spesifik:• Defisiensi menyebabkan kerusakan sel epidermal, mukosa

GIT dan TR yg merupakan barier mikroba• Defisiensi mengganggu fungsi leukosit PMN, sel NK dan

aktivitas komplemenSistem imunitas spesifik:• Berperan besar dalam sistem limfosit• Defisiensi : atrofi timus dan kandungan limfositnya• Defisiensi menurunkan prekursor limfosit di sumsum tulang

jumlah limfosit darah menurun respons Ab menurun

Seng dan diare

• Suplementasi seng menunjukkan penurunan insidens diare akut dan persisten antara 14-65%

• Pemberian seng terbukti memperpendek durasi dan mengurangi proporsi diare yg menjadi kronik

• Pemberian pd penderita diare tidak memandang status seng tubuh, ttp dampaknya lebih jelas pd penderita dgn def seng.

Sediaan dan dosis Zn

Segera diberikansetelah anak tidak muntahSediaan: Dosis: < 6 bulan: 10 mg (seng elemental)

> 6 bulan : 20 mg Diberikan selama 14 hari

Obat-obat yang mpengaruhi fesesTIDAK BERMAMFAAT (tidak diindikasikan)

• Obat pengental tinja: KAOLIN-PEKTIN• Obat antimotilitas: LOPERAMIDE, DIFENOKSILAT• Obat anti sekretorik : KLORPROMAZIN, ASPIRIN,

INDOMETASIN

DIARE DENGAN MALNUTRISI

DIARE BERDARAH

Harus dibedakan antara :• BAB feses disertai darah : Disentri• BAB: hanya darah : intususepsi/invaginasi

Bentuk klinis WHO/Depkes : RSUD kab

1. Akut2. Persisten3. Disentri4. Kolera5. + KEP berat6. AAD (antibiotic associated diarrhea)7. invaginasi

akut kronik



DIARE BERDARAH

• Diare yang disertai darah = desentri• Umumnya shigelosis• Di RS harus dilakukan pemeriksaan feses

untuk melihat trofozoit amoba dan Giardia• Gejala shigelosis: nyeri perut, demam,

kejang, letargi, prolap rekti, dehidrasi, gangguan gizi

Disentri berat

: Sindroma desentri: BAB berdarah, tenesmus, panas tinggi

Etio :• Infeksi: Shigella, salmonella, C jejuni, E Coli,

E. histolytica

Faktor resiko :• Gizi kurang/buruk• Usia bayi muda• Tidak ASI• Campak dalam 6 bulan terakhir• Dengan dehidrasi berat• Terapi inadekuat: spasmolitik• Resisten AB

Gambaran klinis :

• Seperti diare akut lainnya• BAB darah dalam 1 sampai 2 hari, diikuti

tenesmus, panas, anoreksia• Komplikasi : - Lokal: Perforasi, megakolon toksik - Sistemik : Hipoglikemia, hiponatremia, sepsis

sampai syok, kejang dan ensefalopati, SHU, pneumoni, KEP

Terapi :

• AB, lakukan pemeriksan mikroskopik feses dan kultur dan resistensi

• Penangan komplikasi- Hipoglikemia : Dektrosa atau glukosa: 10% 5

ml/kgBB, pantau dalam 30 menit dan 2 jam- Hiponatremia- Sepsis: Ampi + genta, ceftriakson, ceftazidin,

meropenem- Kejang + Esefalopati : paresetamol + deksametason

Antimicrobials for treatment of shigellosis in children

First line•Ciprofloxacin 15 mg/kg 2 times per day for 3 days orally

Second line•Ceftriaxone 50-100 mg/kg once a day IM for 2-5 days•Azithromycin 6-20 mg/kg once a day for 1-5 days orally

WHO, 2005

Antibiotic of Choicefor Dysentery

• Based on stool culture and resistance study

• Regularly every 5 years• Difficult to have positive results• Agus F recommendation:

→ First choice: Cefixime

→ Second choice: Azithromycin/ceftriaxone→ Third choice: Ciprofloxacin

Terapi

• Megakolon toksik, terapi = sepsis + deksametason, dekompresi, puasa (nutrisi parenteral)

• SHU: transfusi, AB, force diuresis (dialisis)• Perforasi: Laparotomi, AB + metronidazol• KEP

DIARE DENGAN PENYAKIT PENYULIT

• Penyakit penyulit merupakan penyakit-penyakit yang mempengaruhi beban vaskuler sehingga rehidrasi tidak dapat diberikan secara cepat

• Penyakit-penyakit tersebut: BP, Bronkiolitis, meningitis, ensefalitis, gangguan gizi berat, penyakit jantung, hipertonik

* Dapat mengunakan tatalaksana diare pada gizi buruk ** Diberikan pada bronkopneumonia dimana anak sangat

sesak dan sistim kardiovaskuler tidak mungkin menerima terapi rehidrasi cepat.

*** Akibat lanjut dari meteorismus adalah terjadinya ballooning effect, langkah-langkah; untuk mengatasi ini adalah dengan melakukan dekompresi : sonde lambung yang dihisap secara berkala, memasang schorstein, stop oral (sesuai dengan beratnya meteorismus) dan memberi makanan parenteral sedini mungkin.

**** Dasar klinis diagnosis dehidrasi hipertonis :Klinis : turgor yang relatif baik, hiperiritabel, rasa haus yang

sangat nyata, kejang yang biasanya timbul setelah terapi cairan. Labor : kadar Na* serum 1ebih dari 150 meq/l.

DIAREPERSISTEN DAN KRONIK

HASRI SALWANBAGIAN IKA FK UNSRI /

DEP KES ANAK RSMH PLG

PENDAHULUAN

• Angka kematian akibat diare dapat ditekan (thn 1972: 40% th 1996: 7,4%), tetapi angka kematian tetap tinggi dimana proporsi kematian diare persisten lebih tinggi 23-62%

• Diare akut yang tidak dikelola dengan baik dan atau adanya faktor resiko menyebabkan diare persisten

• Diare akut dapat mencetuskan adanya diare kronik

Diluar batasan diare akut diare persisten (penyebab infeksi) dan diare kronik (penyebab non infeksi)Beberapa literatur: diare persisten = kronikDiare intraktabel: episode diare kronik atau

persisten, tanpa penyebab yang dapat ditemukan, yang tidak responsif terhadap pola pengobatan yang normal/ konvensional dan yang biasanya memerlukan nutrisi parenteral.

Perjalanan penyakit diare akut (DP)Diare akut dapat menjadi diare persisten (lebih dari 14

hari). Penyebab terjadinya diare persisten sangat kompleks

dan merupakan gabungan banyak faktor yang saling berkaitan dan mempengaruhi.

Sebagian besar (85-95 %) kasus diare sembuh sendiri , umumnya 3-5 hari, 10% sembuh dalam 7-14 hari, 5% menjadi diare persisten

Diare persisten dibagi dua: ringan dan berat

akut kronik


AkutDisentri dalam arti sempitKolera

Faktor penyebab diare akut menjadi persisten

Faktor kuman: terinfeksi oleh kuman yang sering menyebabkan diare persisten: EPEC, Shigella, Samonella, Giardia, E histolylotica, Cryptosporiium, dll. Over growth kuman.

Infeksi rotavirus jarang menyebabkan diare persisten.

Faktor pejamu (host) Faktor lainnya


Faktor kuman:Faktor pejamu (host): BBLR, tidak mendapat ASI, tidak

mendapat ASI eksklusif, anemia, penyakit diare sebelumnya, defisiensi vit A, infeksi saluran nafas bawah, gizi buruk, penggunaan AB yang tidak tepat, umur < 1 tahun, penanganan diare yang tidak benar, penggunaan obat-obat simptomatik, defisiensi zat imunologis (C: HIV), defisiensi enzim pencernaan.

Faktor lainnya

Survey on Acute Diarrhea

• Antibiotics used:Cefotaxime, Metronidazole, Amoxillin, Cefixime, Chloramphenicol, Cotrimoxazole, Ceftazidime, Cefotiam, Ceftriaxone, Cefradoxil, Ampicillin, Gentamycine

Dapat menyebabkan diare persisten

IDAI, 2011


Faktor kuman:Faktor pejamu (host) Faktor lainnya adalah sanitasi yang jelek, sumber

air minum yang kotor, umur dan pendidikan serta pengalaman ibu, pola penyapihan.

Membedakan diare persisten dan kronis1. Perjalanan penyakit2. Puasa, diare persisten: tetap berlangsung. diare

kronik : berhenti 3. Gambaran klinik: kronik tanpa dehidrasi, persisten:

dehidrasi4. DllPada beberapa kasus sulit dibedakan, karena

mekanisme yang tumpang tindih

Bentuk feses diare kronik/persisten

Patofisiologi diare kronik

1. Diare osmotik2. Diare sekretorik (infeksi)3. Bakteri tumbuh lampau, malabsorpsi asam empedu,

malabsorpsi lemak4. Defek sistem pertukaran ion5. Kerusakan mukosa ≈ diare sitolitik6. Motilitas dan transit abnormal7. Sindroma diare intraktabel8. Dll: Defisiensi Zn, Alergik

Bandingkan dengan patofisiologi dasar baik diare akut maupun kronik

1. Diare osmotik2. Diare sekretorik3. Diare sitolitikPada diare akut tatalaksana hampir tak

tergantung etiologi dan patofisiologinya

Patogenesis diare persisten/kronik

Apapun penyebab diare persisten titik tolak terjadinya diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang berkelanjutan, usus tak sempat mengadakan regenerasi efektif, sehingga sel efitel usus abnormal (terutama mikrovilli) bentuk/fungsi gangguan fungsi pencernaan dan penyerapan makanan

Lingkaran setan diare Severe + protracted diarrhoea: atropi vilus

kehilangan nutrisi perbaikan mukosa lambat diare (lingkaran setan)

Hubungan timbal balik antara infeksi, MEP, dan diare

Diare persisten umumnya disertai oleh bakteri tumbuh lampau (di usus halus) toksin sekresi dan kerusakan mukosa

Pendekatan diagnosis diare persisten

1. Infeksi persisten2. Intoleransi laktosa3. Alergi protein susu sapi4. Bakteri tumbuh lampau5. Malabsorpsi nutrien

Infeksi persisten

• Stool culture• Stool parasite• E. coli (EAEC dan EPEC)• Shigella• Cryptosporidium• Multiple infectionTatalaksana berdasarkan uji kultur dan resistensi

Pathogen in persistent diarrheaINDIA BANGLADEDS

HBANGLADES

HPERU

N=43 N=251 N=184 N=167

Rotavirus 2,3 2,8 1,6 7,0

Aeromonas 0,0 4,8 3,3 9,0

Campylobacter 4,7 7,1 12,0 32,2

EAEC 37,2 37,0 39,5 29,1

ETEC 9,3 4,8 14,6 24,2

Salmonella 4,7 0,4 0,0 0,0

Shigella 2,3 5,6 5,4 7,6

Vibrio 0,0 0,4 1,1 2,1

Cryptosporidium

0,0 0,0 5,6 0,6

Entamoeba 2,3 0,0 0,0 0,0

G. lamblia 2,3 1,6 1,2 22,9

Umumnya mekanismenya tumpangtindih

Pendekatan diagnosis Tatalaksana diare persisten 1. Infeksi persisten AB sesuai senstivitas2. Intoleransi laktosa Bebas laktosa3. Alergi protein susu sapi soya EHF Asam

amino formula NPT4. Bakteri tumbuh lampau metronidazol5. Malabsorpsi nutrien Diet elemental +

multivitamin + mikronutrien

Karena itu tatalaksana diare persisten secara umum adalah

1. Rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi diare akut. Pada deh ringan sedang: jika peroral rehidrasi tidak efektif pertimbangkan IV

2. Nutrisi: ASI diteruskan, makanan diteruskan Bayi PASI: intoleransi laktosa (LLM/FL), alergi susu

sapi (Soya eHF asam amino formula NPT), Preda, multivitamin/mikronutrient (A, B12, asam folat), Zn, Fe.

3. AB, berdasarkan uji sensitivitas, jika dicurigai anaerob: metronidazol. AB untuk infeksi lain yang mungkin menyertai

Th diare kronik1. Umum dan dietetik: - Tergantung penyebab - Dietetik : Makanan diteruskan ASI Jika PASI : (LLM ) Free lactose/soya pHF eHF

(Pregestimil / pepti junior) Jika alergi : (pHF) soya pHF Neocate (formula

asam amino) NPT - Multivitamin dan mikronutient2. Pengobatan: AB, Kortikosteroid, imunosupresif,

kolestramin, operasi

Suplemen Multivitamin dan MineralBeri semua pasien anak dengan diare persisten suplemen vitamin dan mineral harian selama 2 minggu karena dapat membantu dalam memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral. Suplemen tersebut sedikitnya mengandung dua kali dari Recommended Daily Allowances (RDA). RDA untuk usia 1 tahun :

Manajemen Nutrisi Diare Persisten

• Memperbaiki kerusakan mukosa usus• Nutrisi berasala dari - pada usus kecil : 70% sirkulasi dan 30% lumen. - Kolon: 30% sirkulasi ; 70% lumen.• Glutamine, SCFA• Amino acids, fiber, Zn

Nutrisi untuk pasien diare persisten ringan

• Hati-hati kesulitan dalam mencerna susu yang berasal dari hewan sarankan orangtua untuk mengurangi jumlah susu hewani

• ASI tetap diberikanBerikan lebih sering dan lebih lama dari biasanya

Nutrisi untuk pasien diare persisten ringan

• Mengkonsumsi susu hewani– carilah cara mengganti susu hewani dengan produk susu

fermentasi (seperti yogurt)• mengandung laktosa lebih sedikit dan lebih dapat

ditoleransi

• Tidak memungkinkan mengganti susu hewani– batasi susu hewani sampai 50 ml/kgBB/hari.– Campur susu dengan sereal anak-anak– jangan ditambahkan air

Nutrisi untuk pasien diare persisten ringan• Beri makanan pelengkap yang sesuai dengan usia

anak – Masukan kalori tetap adekuat– Bayi lebih dari 4 bulan yang hanya mengkonsumsi

susu hewani mulai diberikan makanan yang lebih padat

• Beri makanan kecil dengan frekuensi yang lebih sering (≥ 6X / hari)

• Kontrol setelah 5 hari penilaian ulang

Diare persisten berat : Pan-malabsorption Treatment

• Elemental formula= Pregestimil, Nutrilon-pepti, Alvare

• Designed formula= Chicken-based formula

• Total parenteral nutrition (TPN)= For 14 days to help regeneration of small intestinal

mucosa

Chicken-based Diet for Persistent Diarrhea

o Chicken, minced 180 go Oil (soya) 30 go Glucose 35 go Onion 20 go Sodium chloride 1 go Magnesium chloride 0.5 go Calcium 2 go Cooking water 900 mlo Volume after cooking 1000 mlo Energy 60 kcal/100 mlo Protein 4.5 g/100 mlo Osmolarity 272 mmol/l

Rabbani, 2000

Zinc pada Persistent Diarrhea

• Mempercepat penyembuhan diare persisten (berkurang 24%)

• Mengurangi kemungkinan menjadi diare akut menjadi persisten hingga 30%

• Mengurangi lama diare persisten 21.5-29.3%

Bhutta et al, 2000Lukacik et al, 2008

Patel et al, 2010

Probiotik pada Diare Persisten

• Four trial, 464 participants• Mengurangi lama diare persisten (mean

difference: 4,02 days; 95% CI 4.61-3.43 days)• Frekuenasi BAB berkurang• Lama rawat berkurang• Tidak ada efek samping

Hitzeman and Romo, 2011; Hojsak, 2011Bernaola et al, 2010; Basu et al, 2007

Persistent Diarrhea

Osmotic Diarrhea Secretory Diarrhea

Lactose IntoleranceCows Milk AllergyMalabsorption Syndrome

Bacterial OvergrowthPersistent InfectionAntibiotic-assosisted DiarrheaHIV-Diarrhea

CholestyramineCholerheic DiarrheaIrritabel Bowel SyndromeRadiation Diarrhea

ION EXCHANGE RESIN

Red Flags (warning signals) diare kronik patologi lebih serius

• Tinja: darah, mukus, asam (eritema natum), nokturnal

• Kehilangan BB, failure to thrive• Gejala: panas, rash, arthritis

Diare pada penderita HIV

• Diare terjadi lebih dari 50% pada anak HIV• Penyebab penting morbiditas dan mortalitas lebih dari

seperempat keseluruhan pasien• 15-46% kasus diare pada penderita HIV tidak

ditemukan kuman patogen • Gejala diare mungkin berhubungan dengan HIV itu

sendiri, dan disebut HIV enteropathy

• Pancreatic insufficiency akibat obat antiretroviral → malabsorpsi dan steatorrhea

• Gungsi barier efitel terganggu sehingga +tight junctions terbuka sehingga menyebabkan diare

• Reaksi obat• Lactose intolerance

Penyebab non-infectisi pada diare HIV

Prevalensi disfungsi /pancreatik pada anak HIV

Pediatr Drugs 2004

Specific therapy against intestinal pathogens in HIV-infected children

Pathogen Treatment

Salmonella

Shigella

Campylobacter

Giardia lamblia

Clostridium dificile

Cryptosporidium

parvum

Mycobacterium avium

and M intracellulare

Rotavirus

Cytomegalovirus

Ampcillin, amixillin, tmp-smx, cefotaxime,

ceftriaxone

Ampicillin, tmp-smx, cefixime, ceftriaxone,

cefotaxime, ciprofloxacine, ofloixacine

Erythromycine, ciprofloxacine

metronidazole, tinidazole, furazolidone,

paromomycine

Spiramycine, metronidazole, vancomycine

paromomycin, azithromycine, nitazoxanide,

hyperimmune bovine colostrum, octreotide

Clarithromycine or azithromycine plus

ethambutol; additianally rifabutin, rifampicin,

clofazimiunbe, ciprofloxacine or amikacin

Human serum immunoglobulin given orally

Gancicloivir, foscarnet

Guarino et al, Pediat Drugs 2004;6:347-62

pelatihan diare

Documents