tatalaksana terkini diare

45
TATALAKSANA TERKINI DIARE PADA BAYI DAN ANAK SAMMY NALLEY SMF ANAK RSUD PROF. Dr. W.Z. JOHANNES KUPANG/ FK UNDANA

Upload: diana-da-silva

Post on 13-Jan-2016

30 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

TATALAKSANA TERKINI DIARE

TRANSCRIPT

Page 1: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TATALAKSANA TERKINI DIARE PADA BAYI DAN ANAK

SAMMY NALLEYSMF ANAK RSUD PROF. Dr. W.Z. JOHANNES KUPANG/

FK UNDANA

Page 2: TATALAKSANA TERKINI DIARE

PENDAHULUAN

Penyakit diare morbiditas : pada usia balita mortalitas : ± 4-6 juta dari 1 miliar episode

setiap tahunnya pd usia < 5 thn Riseksdas (2007) :

Mortalitas diare 42 % ( usia 1-4 thn : 25,2%)Mortalitas pneumonia : 24%

Page 3: TATALAKSANA TERKINI DIARE

DEFINISI (WHO)

DIARE adalah : peningkatan volume tinja dgn perubahan konsistensi dan peningkatan frekuensi BAB. Pasase tinja mulai dari lembek sampai cair, frekuensi ≥ 3 kali sehari, dengan atau tanpa darah atau lendir.

Sindrom Disentri : diare yg disertai dengan darah

Menurut lamanya dibedakan atas diare akut dan diare kronik

Page 4: TATALAKSANA TERKINI DIARE

PENYEBAB :

Infeksi tersering oleh : virus, bakteri & parasit Bisa juga oleh : obat-obatan, intoleransi &

alergi Di negara berkembang, penyebab tersering :

Rotavirus, E. coli, Shigella, Salmonella &Vibrio cholera

Di negara maju (AS) : penyebab tersering : Rotavirus, Norvovirus & alergi susu sapi

Page 5: TATALAKSANA TERKINI DIARE

MEKANISME DIARE MENURUT PEMBAGIAN

Diare Osmotik Diare Sekretorik Sindrom Disentri

MEKANISME Pe Permukaan absorbsi pe osmotik lumen usus

Toksin bakteri dalam mukosa usus halus pe cAMP/cGMP

Invasif organisme respons inflamasi pada usus besar

GAMBARAN KLINIS

Diare berhenti bila puasa

Tinja berair & lembek, tidak ada perubahan dengan puasa

Panas, nyeri perut, tenesmus, ada darah dalam tinja

KARAKTERISTIK TINJA

Kadar Na tinja < 70 mmol/LpH tinja < 5Pe substansi dalam tinjaOsmolaritas tinja > 2x (Na & K dalam tinja)

Kadar Na tinja > 70 mmol/LKadar klorida tinja > 95 mmol/L

PENYEBAB Rotavirus, Laktosa, Sorbitol

Vibrio cholerae, E.coli, Shigella, Salmonella & Aeromonas

Shigella, Campylobacter. E.coli

Page 6: TATALAKSANA TERKINI DIARE

MEKANISME DIARE DAPAT TERJADI :

1. Penurunan absorbsi air & elektrolit : Penurunan area fungsi absorbsi Penurunan pencernaan intraluminal Berkurangnya fungsi absorbsi enterosit Berkurangnya transit intestinal

Page 7: TATALAKSANA TERKINI DIARE

MEKANISME DIARE DAPAT TERJADI ………

2. Peningkatan sekresi air & elektrolit : Peningkatan sel sekretori Stimulasi jalur sekretori Distorsi & perubahan epitel Pergeseran osmotik & kehilangan cairan melalui epitel Efek sistem saraf enterik

Page 8: TATALAKSANA TERKINI DIARE

PENYULIT/KOMPLIKASI DIARE

Dehidrasi Gangguan keseimbangan asam basa Gangguan keseimbangan elektrolit Gangguan sirkulasi Gagal ginjal akut Hipoglikemia Gangguan gizi : defisiensi vitamin A &

zinc

Page 9: TATALAKSANA TERKINI DIARE

CARA MENILAI DERAJAT DEHIDRASI (WHO)

PENILAIAN A B C

1. LIHAT :KEADAAN UMUM Baik, sadar * Gelisah,

rewel * Lesu, lunglai atau tidak sadar

MATA Normal Cekung Sangat cekung & kering

AIR MATA Ada Tidak ada Tidak ada

MULUT & LIDAH Basah Kering Sangat kering

RASA HAUS Minum biasa, tidak haus

* Haus, ingin minum banyak

* Malas minum atau tidak bisa minum

2. PERIKSA TURGOR KULIT

Kembali cepat

* Kembali lambat

* Kembali sangat lambat

3. DERAJAT DEHIDRASI

TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI RINGAN SEDANGBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

DEHIDRASI BERATBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

4. TERAPI Rencana A Rencana B Rencana C

Page 10: TATALAKSANA TERKINI DIARE

DERAJAT DEHIDRASI (MODIFIKASI WHO)

PENILAIANSKOR

1 2 3

KEADAAN UMUM

Baik, sadar Lesu, haus Gelisah, lemas, mengantuk/syok

MATA Normal/Biasa Cekung Sangat cekung

MULUT Basah Kering Sangat kering

PERNAPASAN < 30 x/mnt 30-40 x/mnt > 40 x/mnt

TURGOR Baik Kurang Jelek

NADI < 120 x/mnt 120-140 x/mnt > 140 x/mnt

Skor : < 6 : diare ringan, tidak dehidrasi 7-12 : diare dehidrasi sedang > 13 : diare dehidrasi berat

Page 11: TATALAKSANA TERKINI DIARE

GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA ASIDOSIS METABOLIK :

Bila kadar bikarbonat < 22 mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui Lar. Bikarbonat 8,4 % ( 1 mEq = 1 mL)

atau 7,5 % (0,9 mEq = 1 mL) sebanyak 2-4

mEq/kgbb

Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0,3

Page 12: TATALAKSANA TERKINI DIARE

GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA…..

ALKALOSIS METABOLIK :Tergantung derajat dehidrasi, berikan : NaCl 0,9% 10-20 mL/kgbb dalam 1 jamBila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan : 0,45% NaCl atau 2,5% dekstrosa (2A) 40-

80 ml/kgbb + Kcl 38 mEq/L dalam 8 jam

Page 13: TATALAKSANA TERKINI DIARE

GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT Hiponatremia Hipernatremia Hipokalemia Hiperkalemia

Page 14: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPONATREMIA

Batasan : kadar Na darah < 130 mEq/L Klasifikasi & Etiologi : Tabel Kriteria Diagnosis :

Anamnesis : Apabila kadar Na darah < 120 mEq/L, akan terjadi edema serebral dgn segala akibatnya seperti : apati, anoreksia, nausea, muntah, agitasi, sakit kepala, gangguan kesadaran, koma.Manifestasi klinis sangat bervariasi

Pemeriksaan Fisik :Tonus otot umumnya normal, kadang-kadang terjadi kejang otot lurik, kelemahan otot dan ginjal akan mengekskresi urin yang lebih encer (dilusi)

Page 15: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPONATREMIA ……… Penyulit :

Akibat edema serebri akut koma & kematian 50% Sekuele : tergantung dari beratnya Hiponatremia

Terapi : Tergantung beratnya hiponatremia & underlying disease Bila terdapat gejala SSP atau kadar Na < 120 mEq/L Lar.

NaCl 3% (513 mEq/L) atau 5% (855 mEq/L) Cara koreksi : mEq Na = 135 – Na darah x 0,6 x BB Lar. Diberikan dlm 4 jam selanjutnya cairan diberikan sesuai

dgn keadaan hiponatremia :Hipovolemik : larutan isotonik sesuai kebutuhanEuvolemik : umumnya perlu pembatasan cairanHipervolemik : perlu restriksi cairan & garam

Prognosis : Bila disertai gejala SSP : angka kematian 50 %

Page 16: TATALAKSANA TERKINI DIARE

KLASIFIKASI, DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN HIPONATREMIA

PseudohiponatremiaIsotonik

HiponatremiaHipotonik

HiponatremiaIsotonik

Hipovolemik Euvolemik Hipovolemik

Kehilangan melalui ginjal :1. Diuretikum

>>2. Diuresis

osmotik3. Salt wasting

nephropathy4. Insufisiensi

adrenal5. ATR proksimal6. Alkalosis

metabolik7. Pseudohipo-

aldosternism

Kehilangan di luar ginjal :1. GE : muntah,

diare, Fistula, Keringat

2. Rongga ketiga (third space) : pankreatitis, luka bakar, trauma otot, peritonitis, efusi, ascites

1. Peningkatan ADH SIADH, obat-obatan, nyeri

2. Reset osmostat

3. Defisiensi glukokortikoid

4. Hipotirodism5. Keracunan

air6. Terapi IV7. Top water

edema8. Minum

(psikogenik)

Keadaan Edema :1. Gagal

jantung2. Sirosis3. Sindrom

a Nefrotik

Gagal ginjal : 1. Akut2. Kronik

Na > 20 mEq/L Na < 20 mEq/L Na > 20 mEq./L Na > 20 mEq./L

Na > 40 mEq./L

Larutan garam Larutan garam Pembatasan cairan

Larutan garam

Pembatasan cairan

Page 17: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERNATREMIA

Batasan : kadar Na darah > 150 mEq/L Etiologi :

Masukan cairan yang tidak adekuat Konsentrasi garam dalam darah yang

tinggi Kehilangan cairan ekstra renal Kegagalan sistem osmolaritas dan

kehilangan cairan secara simultan

Page 18: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERNATREMIA (KRITERIA DIAGNOSIS) … Anamnesis

Dapat disertai diare Mendapat cairan rehidrasi oral yg mengandung

Na tinggi atau tidak mendapat cukup cairan Mendapat obat tertentu yg menyebabkan

kehilangan cairan hipotonis, mis. Laktulosa Menderita penyakit ginjal kongenital, misalnya

disfungsi tubuler, displasia renal Rewel Dapat disertai panas badan Irritabel, high pitched cry bila dehidrasi berat

tonus otot meningkat, akan tejadi koma & kejang

Page 19: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERNATREMIA (KRITERIA DIAGNOSIS) … Pemeriksaaan Fisik :

Pada keadaan dehidrasi ringan sukar dibedakan dari Hiponatremia tetapi apabila keadaan dehidrasi berat , turgor kulit seperti karet (kadar Na > 150 mEq/L)

Page 20: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERNATREMIA …… Penyulit :

Kerusakan SSP Perdarahan intra serebral Retardasi Mental Kematian

Terapi : Bila dehidrasi berat disertai syok/pre syok

NaCl 0,9% atau RL atau Albumin 5 % Setelah syok teratasi larutan dgn Na 75-80 mEq/L

(mis NaCl-Dekstrosa 2A) atau DG half strength sampai ada diuresis berikan K 40 mEq/L

Apabila ada hipokalsemia Ca glukonat sesuai kebutuhan

Page 21: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERNATREMIA …… Terapi Jumlah cairan : Defisit cairan dikoreksi

dalam 2 x 24 jam Hari ke 1 : 50% defisit + kebutuhan rumatan menurut

Holliday-Segar sesuai BB :

Hari ke-2 : 50% defisit + cairan rumatan Cairan oral : anak mau minum 1000 mL + 50 mL/kgbb

untuk setiap kg di atas 10 kg segera diberikan

Prognosis : Bila Na > 160 mEq/L dapat menyebabkan kelainan SSP permanen kematian ± 10 %

0-10 kg 100 mL/kgbb

10-20 kg 1000 mL + 50 mL/kgbb untuk setiap kg di atas 10 kg

> 20 kg 1500 mL + 20 mL/kgbb untuk setiap kg di atas 20 kg

Page 22: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPOKALEMIA Batasan : kadar K darah < 3,5 mEq/L Etiologi :

Masukan cairan yg kurang dalam jangka waktu lama Peningkatan ekskresi renal seperti pada :

Penggunaan diuretik Kerusakan tubuler ginjal Ketidakseimbangan asam basa Ggn. Endokrin seperti : Cushing syndrome, aldosteronism

primer, tirotoksikosis, diabetes ketoasidosis Defisiensi Mg

Ekstrarenal : Gangguan saluran cerna (diare, muntah, fistula

enterokutaneus) Pengeluaran keringat banyak

Page 23: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPOKALEMIA …..

Kriteria Diagnosis : Anamnesis /Pemeriksaan Fisik :

Terdapat kelemahan pada sistem otot skelet, serabut otot halus & otot jantung

Ileus paralitik & refleks dilatasi gaster terjadi karena kelemahan serabut otot halus

Bila hipokalemia terjadi lama gangguan ginjal yg hampir sama dengan gejala pielonefritis kronik

Laboratorium : Kadar K darah < 3,5 mEq/L EKG : Depresi gelombang T, depresi segmen ST,

gelombang U

Page 24: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPOKALEMIA ….. Penyulit :

Ileus paralitik Takikardia ventrikular, fibrilasi

Terapi : Bila kadar K darah < 2,5 mEq/L (dengan atau

tanpa gejala) larutan KCl 3,75 % IV dengan dosis 3-5 mEq/kgbb. Maksimal 40 mEq/L

Bila kadar K 2,5-3,5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) diberikan K 75 mg/kgbb/hr, oral, bagi 3 dosis

Prognosis : Bila kadar K < 2,7 mEq/L sudah mulai terdapat

kelainan EKG dan dapat terjadi fibrilasi pada kadar yg lebih rendah

Page 25: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERKALEMIA Batasan : kadar K darah > 5,5 mEq/L Etiologi :

Gagal ginjal kronik Insufisiensi adrenal Penggunaan diuretik hemat K Kerusakan jaringan (akibat trauma,

operasi, luka bakar) Metabolik asidosis Pengunaaan suksinilkolin dan digitalis

Page 26: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERKALEMIA …… Kriteria diagnosis :

Gangguan neuromuskular Gejala parestesia kelemahan otot &

paralisis EKG : gelombang T tinggi, interval PR

memanjang, depresi segmen ST, kompleks QRS melebar

Penyulit : Takikardia ventrikular Fibrilasi Henti jantung

Page 27: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERKALEMIA …… Terapi :

Kadar K darah Terapi

< 6 mEq/L Kayeksalat 1 gr/kgbb p.o. dilarutkan dalam 2 mL/kgbb larutan sorbitol 70% Kayeksalat 1 gr/kgbb enema dilarutkan dalam 10 mL/kgbb larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60 menit

6-7 mEq/L NaHCO3 7,5 %, dosis 3 mEq/kgbb secara IV atau 1 unit insulin/5 gr glukosa

> 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0,1-0,5 mL/kgbb IV dengan kecepatan 2 mL/menit

Page 28: TATALAKSANA TERKINI DIARE

HIPERKALEMIA …… Prognosis :

Buruk, bila kadar K > 9 mEq/L karena sudah terjadi fibrilasi atau asistole

Page 29: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TATALAKSANA/PENGOBATAN 2011 : Kemenkes (didukung oleh IDAI)

membuat Pedoman tatalaksana pengobatan diare terbaru yang merujuk pada WHO

Ada 5 pilar tatalaksana diare Istilah : LINTAS DIARE (Lima Langkah

Tuntaskan Diare), yang terdiri atas :1. Rehidrasi dengan oralit baru2. Dukungan nutrisi3. Sumplementasi Zn selama 10-14 hari4. Pemberian antibiotika secara selektif5. Nasihat/edukasi kepada orangtua/pengasuh

Page 30: TATALAKSANA TERKINI DIARE

1. REHIDRASI DGN ORALIT BARU

Perbedaan oralit lama & oralit baruORALIT LAMA ORALIT BARU

- Untuk Kolera- Risiko hipernatremia pada non kolera- Osmolaritas lebih tinggi

- Untuk kolera & non kolera- Dibuat karena banyak laporan Hipernatremia- Osmolaritas lebih rendah

KANDUNGAN :- Natrium : 90 mmol/L- Kalium : 20 mmol/L- Sitrat : 10 mmol/L- Klorida : 80 mmol/L- Glukosa : 111 mmol/L- Total osmolaritas : 311 mmol/L

KANDUNGAN :- Natrium : 75 mmol/L- Kalium : 20 mmol/L- Sitrat : 10 mmol/L- Klorida : 65 mmol/L- Glukosa : 75 mmol/L- Total osmolaritas : 245 mmol/L

Page 31: TATALAKSANA TERKINI DIARE

1. REHIDRASI DGN ORALIT BARU ……Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru Larutkan 1 bungkus dalam 1 liter air

matang untuk persediaan 24 jam Beri larutan oralit pada anak setiap BAB Usia < 2 tahun : 50-100 mL/setiap kali BAB Usia ≥ 2 tahun : 100-200 mL/setiap kali BAB Dalam 24 jam persediaan oralit masih

tersisa, maka sisa larutan harus dibuang

Page 32: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TATALAKSANA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Rehidrasi selama 4-6 jam Pemberian oralit berdasarkan usia dan

atau berat badan

USIA 4 BULAN4-12

BULAN

12 BULAN s/d 2

TAHUN

2 TAHUN s/d 5

TAHUN

Berat Badan < 6 kg 6-10 kg

10 - < 12 kg 12-19 kg

Jumlah dalam mL 200-400 400-700 700-900 900-1400

Page 33: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TATALAKSANA DEHIDRASI BERAT

IVFD 100 mL/kgbb RL (atau normal saline atau Ringer asetat bila RL tidak tersedia) :

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetasan intravena

USIA (Tahun)

Pemberian I 30 mL/kgbb dalam

jam

Pemberian I 70 mL/kgbb dalam jam

Bayi < 1 tahun

1 jam 5 jam

Anak ≥ 1 tahun

30 menit 2,5 jam

Page 34: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TATALAKSANA DEHIDRASI BERAT …. Diberikan Oralit (5 mL/kgbb/jam) bila

penderita dapat minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)

Bila setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian, kmdn pilih rencana A, B, dan C

Bila penderita dapat minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikan selama perjalanan

Bila ada NGT/OGT : berikan 20 mL/kgbb/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgbb)

Page 35: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TATALAKSANA DEHIDRASI BERAT ….

Nilai penderita tiap 1-2 jam : Bila muntah/kembung berikan cairan

perlahan Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam,

RUJUK Setelah 6 jam, nilai kembali

Rencana terapi A,B dan C

Page 36: TATALAKSANA TERKINI DIARE
Page 37: TATALAKSANA TERKINI DIARE
Page 38: TATALAKSANA TERKINI DIARE
Page 39: TATALAKSANA TERKINI DIARE

2. DUKUNGAN NUTRISI

Tetap teruskan ASI dengan meningkatkan frekuensi

Makanan tetap diberikan sesuai usia dan kebutuhan gizi anak untuk pengganti nutrisi yang hilang

Tujuannya untuk mencegah gizi buruk

Page 40: TATALAKSANA TERKINI DIARE

3. SUPLEMENTASI ZINC SELAMA 10-14 HARI BERTURUT-TURUT WALAUPUN DIARE SUDAH BERHENTI

Tujuan pemberian Zinc : Mengurangi lama dan beratnya diare Mencegah berulangnya diare selama 2-

3 bulan Mengembalikan nafsu makan anak

Page 41: TATALAKSANA TERKINI DIARE

3. SUPLEMENTASI ZINC ……

Pemberian Zinc pada diare dapat : Meningkatkan absorbsi air & elektrolit Meningkatkan kecepatan regenerasi

epitel usus Meningkatkan jumlah brush border Meningkatkan imunitas usus terhadap

patogen Menghambat induksi toksin kolera Melindungi membran sel dari

kerusakan oksidatif

Page 42: TATALAKSANA TERKINI DIARE

3. SUPLEMENTASI ZINC ……

Dosis pemberian Zinc : Usia < 6 bulan : 10 mg/hari Usia ≥ 6 bulan : 20 mg/hari

Page 43: TATALAKSANA TERKINI DIARE

4. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA SECARA SELEKTIF

Kausal : tergantung penyebab Antibiotik hanya untuk :

Diare disentri : Kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hr, dibagi 2 dosis

selama 5 hari atau Kloramfenikol/Tiamfenikol 50 mg/kgBB/hr dibagi 3

dosis Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis,

selama 2-3 hari Amuba, Giardia, Kriptosporidium :

Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hr, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari utk kasus berat)

Page 44: TATALAKSANA TERKINI DIARE

5. EDUKASI KEPADA ORTU/PENGASUH Edukasi ttg tindak lanjut di rumah Diet (sesuai dengan penyebab diare) :

Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa

Alergi protein susu sapi : susu kedelai

Malabsorbsi lemak : susu yang mengandung medium chain

trigliceride (MCT)

Page 45: TATALAKSANA TERKINI DIARE

TERIMA KASIH