tatalaksana diare terkini

SUB BAGIAN GASTROHEPATOLOGI ANAKFK UNUD-RSUP SANGLAH

DENPASARUntuk RSUD Pemangkat

TATALAKSANA DIARETERKINI

PENDAHULUAN1,5 milyar episode diare per tahun

1,5-2 juta kematian per tahun

Di negara berkembang:

• 3,5–7 episode per anak per tahun dalam 2 tahun pertama • 2–5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama

Penyebab Kematian GLOBAL ASIA INDONESIA

Neonatal 36% 32% 38%Diare 17% 15% 18%Pneumonia 19% 22% 14%Lain-lain 28% 31% 30%

Black RE, et al. 2005WHO. 2006.

Bryce J, et al. 2005.

DEFINISIDIARE

• meningkatnya frekuensi buang air besar lebih dari biasanya dan disertai berubahnya konsistensi tinja menjadi lembek atau cair.

Berdasarkan lamanya

• diare akut • diare persisten

Lukacik M, et al. 2008World Health Organization. 2005.

DEFINISI

World Health Organization. 2005.Alessio Fasano. 2000

DIARE CAIR AKUT• buang air besar lembek atau cair dengan frekuensi lebih dari

3 kali sehari dan berlangsung kurang dari 14 hari

DISENTRI :• episode diare akut disertai darah pada tinja penderita

TANDA DAN GEJALA: • darah dan lendir• tenesmus

ETIOLOGI DIARE CAIR AKUTVIRUS (>>)• ROTAVIRUS

• Global 20-80%, penyebab kematian 440.000 per tahun• Negara berkembang 20-70% MRS, 800.000 dari 3 juta kematian • 6 RS di Indonesia: 55%• RSUP Sanglah Denpasar : 63%

• NORWALK VIRUS , ENTERIC ADENOVIRUS

Status higienitas tidak berpengaruh banyak terhadap infeksi rotavirus

Sandhu B, et al. D. 2009.Breese JF, et al. 2004

Noel RJ, Cohen MB. 2000

ETIOLOGI DISENTRI• Disentri berat

• Shigella dysentri,

• Shigella flexneri,

• Salmonella,

• Enteroinvasive E. Coli

10% diare pada balita adalah disentri

15-25% diantaranya berakhir dengan kematian

lebih lama sembuh komplikasi lebih sering dan berat

risiko kematian yang lebih tinggi

• Shigella, • Salmonella,

• Campylobacter jejuni, • Escherichia (E) Coli

• Entamoeba Hystolitica.

World Health Organization. Hospital Care for Children. 2005.Alessio Fasano. 1990.

PATOFISIOLOGI

•Diare sekretorik•Diare Osmotik

Mekanisme Diare

DIARE SEKRETORIK

Bakteri

Toksin

Stimulasi c-AMP, c-GMP

Stimulasi sekresi cairan/elektrolit

Diare

LUMEN USUS

nutrien tidak diserap Difermentasi oleh bakteri

Asam organik + Gas

Peningkatan tekanan osmotik

cairan tertarik ke intralumen

diare

DIARE OSMOTIK

DIAGNOSIS

Persistensi

• Durasi , > atau < 14 hari

Etiologi

• Virus>> muntah & demam

• Diare berdarah >> shigella awalnya cair, 1-2 hari berdarah

Derajat Dehidr

asi

• Anamnesis frekuensi, volume diare dan/atau muntah, asupan anak, kapan buang air kecil terakhir, pekat atau tidak) dan pemeriksaan fisik

• riwayat pengobatan

World Health Organization. 2005.Alessio Fasano. 1990.

Penilaian derajat dehidrasi (WHO)DERAJAT TANDA DAN GEJALA

Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut: Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minium Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat (> 2

detik)Dehidrasi ringan-sedang Dua atau lebih tanda berikut:

Gelisah Mata cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat

World Health Organization. 2009.

Tabel 4: Gejala dehidrasi isotonik, hipertonik, dan hipotonikGejala klinik Isotonik Hipertonik Hipotonik Keadaan umum Apatis Gelisah KomaKulit Dingin Bervariasi DinginSelaput lendir Basah Kering BasahTurgor & tonus Sangat kurang Sedikit kurang Sangat kurangUUB Cekung Cekung CekungMata Cekung Cekung CekungNadi Cepat & lemah Cepat dan keras Sangat lemahTerjadinya syok Bervariasi Lambat Cepat

Tekanan darah Rendah Rendah Sangat rendah

Gejala neurologi Tak biasa Sering (kejang, hiper-refleksi

Tak biasa

…….mekanisme dan manifestasi klinisgangguan keseimbangan elektrolit

Rehidrasi:Oralit Rendah Osmolaritas infus jika dehidrasi berat

Nutrisi:Teruskan ASI & Makanan selama diare

Antibiotik atas indikasi: diare berdarah/shigellosis. Antidiare: tidak!

Zinc: Terapi zinc 10-14 hr (<6 bulan: 10 mg/hari; >6 bulan: 20mg/hr)

Nasihat untuk ibu:1) teruskan pemberian cairan &

makanan 2) tingkatkan pasca diare!

tatalaksana diare

REKOMENDASI WHO-UNICEF

LINTAS DIARE

TATALAKSANAoralit ↓ angka kematian diare

Tantangan : mengurangi lama dan beratnya diare & ↓ morbiditasnya.


ORALIT RENDAH OSMOLARITAS

•Glukosa : 75 mmol/L•Natrium : 75 mEq/L•Osmolaritas : 245 mmol/L

ORALIT LAMA

Pengurangan kadar glukosa & garam perpendek lama diare. Pengurangan osmolaritas oralit mengurangi kuantitas tinja. Meningkatkan efektivitas pada anak dengan diare akut non-kolera

KOMPOSISI ELEKTROLIT DAN OSMOLARITAS TINJA, ORALIT LAMA & ORALIT BARU

Etiologi

KomposisiOsmolaritas(mOsm/L)Na K Cl H2CO3 Glukosa

Kolera 88 30 86 32 - 300Rotavirus 37 38 22 6 - 300

ETEC 53 37 24 18 - 300Oralit lama 90 20 80 30 111 311Oralit baru 75 20 80 30 90 245

World Health Organization. 2005

ORALIT

ORALIT LAMA•osmolaritas 311 mosml/L lebih sulit diserap di usus anak dengan diare•terbukti mampu mencegah dan mengatasi dehidrasi•↑ risiko hipernatremia•↑ kuantitas tinja

ORALIT RENDAH OSMOLARITAS

•Osmolaritas <250 mosml/L. •rehidrasi oral lebih efektif •↓risiko hipernatremia•bermakna ↓ penggunaan infus 33%, ↓ kuantitas tinja 20%, dan ↓ frekuensi muntah 30% (Hahn, dkk)

World Health Organization. 2005.Hahn S, et al. 2001.

• ORALIT LAMA DAN ORALIT BARU

• ↓ ANGKA KEMATIAN DIARE

• BELUM MAMPU ↓ VOLUME DAN FREKUENSI TINJA SERTA BERAT DAN LAMA DIARE

REHIDRASICara rehidrasi ~ derajat dehidrasi

• Per oral diare tanpa dehidrasi dan dehidrasi ringan-sedang• Parenteral diare dengan dehidrasi berat

Pada dehidrasi berat, jika cairan parenteral tidak dapat dilakukan:

• Oralit rendah osmolaritas dapat diberikan melalui pipa nasogastrik dengan kecepatan 20 ml/KgBB/jam selama 6 jam.

Tanpa dehidrasi cairan per oral (larutan gula garam atau oralit)

• Anak <2 tahun : 50-100 ml setiap BAB• Anak ≥2 tahun : 100-200 ml setiap BAB• Atau Oralit 10 ml/kgBB setiap BAB

WHO. 2005.Sandhu B, et al. 2006

PENANGANAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG DENGAN ORALIT

PEMBERIAN ORALIT DI KLINIK SESUAI DENGAN YANG DIANJURKAN SELAMA PERIODE 3 JAM

Umur s/d 4 bulan 4-12 bulan 12-24 bulan 2-5 tahun

Berat Badan < 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-15 kg

Jumlah cairan (ml)

200-400 400-600 700-900 900-1400


Atau, 75 ml/kg BB dalam 3 jam

World Health Organization. 2005.Hahn S, et al. 2001

Setelah 3 jam

Ulangi penilaian

Klasifikasikan kembali derajat dehidrasiTetap

Gagal

Infus

Berhasil

Oralit

Rehidrasi pada Dehidrasi Berat100 ml/kg berat badan, terbagi ~ tabel

Umur Pertama, berikan 30 ml/kg dalam:

Selanjutnya, berikan 70 ml/kg dalam :

Umur < 12 bulan 1 jam* 5 jam

Umur ≥ 12 bulan 30 menit* 2½ jam* ulangi kembali jika denyut nadi radial masih lemah atau tidak teraba


• Larutan intravena : Ringer Laktat (RL)

• Jika RL (-) Ringer Asetat atau larutan garam normal (NaCl 0,9%)

• Tridex 27B atau sejenis dapat digunakan untuk dehidrasi ringan sedang

DUKUNGAN NUTRISI

Makanan tetap diteruskan • sesuai umur anak • menu sama dengan pada waktu anak sehat

mencegah gizi buruk Pada diare berdarah perbaikan nafsu makan indikator kesembuhan

ASI tetap dilanjutkan

Susu formula standar dilanjutkan (bagi bayi yang mendapatkan) kecuali mengalami intoleransi laktosa


MASALAH

• Terapi rehidrasi pada diare dengan “Oralit Lama” kemudian dikembangkan menjadi “Oralit rendah osmolaritas” efektif mengatasi dehidrasi dan menurunkan mortalitas, namun tidak mengurangi durasi dan severitas diare.

Shankar AH, Prasad AS.

BUTUH OBAT LAIN

ZINCKomponen dari > 300 enzim• Metabolisme sel• Diferensiasi sel• Pertumbuhan sel• Regulasi DNA dan sintesis protein

Dibutuhkan untuk:

Elemen penting untuk pertumbuhan dan perkembangan pada anak


DEFISIENSI ZINCKadar normal • plasma: 80-110 ug/dL• rambut: 125-250 ug/dL

Sistem imun dan usus sensitif terhadap kekurangan zinc

Defisiensi zinc menyebabkab atrofi vilus dan aktifitas disakaridase berkurang

Strand TA, et al. 2002.

PERAN ZINC DALAM USUSMempertahankan integritas saluran ion dan membran sel

Regenerasi dan restorasi fungsi sel epitel

Meningkatkan kadar enzim di brush border

Meningkatkan mekanisme pembersihan patogen oleh sistem imun

Memperbaiki absorpsi air dan elektrolit


Penurunan zinc dalam enterosit menyebabkan integritas membran sel terganggu baik struktur dan fungsinya

sehingga enterosit mudah terinfeksi

MEKANISME KERJA ZINC• kofaktor enzim superoxide dismustase (SOD).

sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus .

• Sebagai antioksidan stabilator intramolekuler, mencegah pembentukan ikatan sulfida, berkompetisi dengan dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) bebas

yang berpotensi sebagai radikal bebas

• Penguatan sistem imun

ekspresi enzim timidin kinase menginduksi pembelahan limfosit

• Menjaga keutuhan epitel usus sebagai kofaktor transkripsi sel.

Lukacik M., et al. 2008Shankar AH, et al.

DIARE

Kerusakan mukosa

usus:

•gangguan integritas•kehilangan zinc•kerusakan lebih berat pada keadaan defisiensi zinc

Wapnir RA. 2000.

META-ANALYSIS:ZINC UNTUK TERAPI DIARE AKUT DAN PERSISTEN

• Randomized-controlled trials (Zinc oral vs plasebo)• Anak dengan diare akut dan persisten• 22 penelitian:

- 16 diare akut (n=15 231)- 6 diare persisten (n=2 968)

• Hasil: Zinc pada diare akut dan persisten menurunkan- frekuensi diare (18.8% dan 12.5%)- lama diare (15.0% dan 15.5%)- rekurensi diare (17.9% dan 18%)

Bhan MK, et al. 2001Lukacik M, et al. 2008

ZINC DAN DIAREInsiden diare 47% lebih banyak pada defisiensi zinc

PENELITIAN KOMUNITASEFEK PREVENTIF TERAPI ZINC

Cluster randomized comparison

8070 anak 3-59 bulan di Bangladesh

zinc 20 mg per hari selama 14 hari

Observasi 2 tahun

Hasil: Zinc mengurangi• Lama diare (hazard ratio 0.76, 95%CI 0.65, 0.90)• Insiden diare (rate ratio 0.85, 95%CI 0.76, 0.96)• MRS ok diare (rate ratio 0.76, 95%CI 0.59, 0,89)• Angka kematian (rate ratio 0.49, 95%CI 0.25, 0.49)• Mencegah diare untuk 2-3 bulan berikutnya Baqui AH, et al. 2002.

REKOMENDASI WHO-UNICEF 2004

DOSIS ZINC

< 6 bulan

6 bulanDiberikan selama 10-

14 hari

Baqui AH, et al. 2002.

ANTIBIOTIKA (1)• DIARE BERDARAH• CURIGA KOLERA• TERBUKTI AMEBIASIS ATAU GIARDIASIS

Indikasi:

Idealnya sesuai dengan pola kuman

setempat

Banyak strain shigella yang

resisten terhadap ampisilin,

amoksisilin, metronidazol,

tetrasiklin, golongan aminoglikosida, kloramfenikol,

sulfonamid dan kotrimoksazol

Obat pilihan (WHO 2009)


ANTIBIOTIKA – SHIGELLA (2)PEMANTAUAN

SETELAH 2 HARI ada

perbaikan?(demam, diare

berkurang, darah dalam

feses berkurang dan peningkatan nafsu makan)

TIDAK ADA PERBAIKAN• amati

penyulit• ganti

antibiotik sebelumnya dengan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area

Jika tidak membaik

amati kembali penyulit

atau penyebab

selain disentri


Pasien rawat jalan :

• Sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgBB/hari per oral.

• Kontrol kembali jika tidak membaik atau bertambah berat dan muncul tanda-tanda komplikasi yang meliputi panas tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan dan menjadi lemah

ANTIBIOTIKA (3)Pemeriksaan tinja

menyingkirkan amebiasis•Trofozoit atau kista amuba atau giardia mendukung diagnosis amebiasis atau giardiasis

Amoebiasis •Metronidazol 7,5 mg/kgBB 3 kali sehari

Giardiasis •Metronidazole 5 mg/kgBB 3 kali sehari

shigella atau bakteri invasif lain

•Temuan leukosit dalam jumlah banyak (>10/LPB)

telur Trichuriasis trchiura

•trichuriasis sebagai penyebab disentri


ANTIBIOTIKA (4)Evaluasi ulang perjalanan penyakit dari awal

Bila terjad disentri setelah pemakaian antibiotik cukup lama kemungkinan infeksi Clostridium difficile

Bila pola diare berhubungan dengan pola pemberian makanan intoleransi laktosa atau alergi susu sapi

Disentri pada bayi muda tanpa gejala umum yang nyata infeksi Campylobacter jejuni

Pada bayi kurang dari 2 bulan perlu dipikirkan penyebab bedah seperti invaginasi dan enterokolitis


ANTIBIOTIKA (5)

Pemberian antibiotik yang tidak rasional

• Mengganggu keseimbangan flora usus lama diare• Clostridium difficile tumbuh dominan• Mempercepat resistensi kuman • Menambah biaya pengobatan yang tidak perlu

Penelitian multipel :

• resistensi antibiotik yang sering dipakai (ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole) dalam 15 tahun ini

• Pada tempat dengan tingkat penggunaan fluorokuinolon tinggi terjadi peningkatan jumlah strain bakteri yang resisten


ANTIDIARE

Adsorben sbg pengeras tinja dan antimotilitas menutupi keadaan yang sesungguhnya

Arang aktif dapat mengikat obat, enzim pencernaan dan mikronutrien usus

Adsorben menyebabkan penyebab diare dikeluarkan bersama feses sehingga dapat memperluas penularan

Guandalini S. 2005.Suraatmaja S, et al. 2002.

Dwiprahasto I. 2003.

PROBIOTIK (1) • Mikro-organisme hidup yang mana bila dikonsumsi

mempunyai efek yang bermanfaat pada keseimbangan dan fungsi fisiologis dari flora saluran cerna manusia

• Mikro-organisme hidup (bakteri atau jamur) yang mana bila dikonsumsi dalam jumlah cukup memberikan manfaat terhadap kesehatan fungsional pengguna

EFCA. 2003

Fuller. 1992Charrois TL, et al. 2006.

MEKANISME KERJA PROBIOTIK1. Menghambat perlekatan dan invasi kuman

enteroinvasif ke sel usus2. Kolonisasi saluran cerna. 3. Meningkatkan sitoproteksi epitel.4. Merusak reseptor toksin.5. Mengeluarkan zat penghambat seperti asam

laktat, & bakteriosin.6. Merangsang sintesis sitokin.7. Memproduksi asam butirat yang memperbaiki

enterosit yang rusak.Charrois TL,et al. 2006.

Kaur IP, et al. 2002

MANFAAT PROBIOTIK1. manfaat dalam nutrisi

2. memproduksi vitamin

3. memproduksi enzim-enzim pencernaan yang penting, seperti β-galactosidase

4. sebagai barier atau memperbaiki efek dari: diare infeksi (traveller’s diarrhea, diare akut karena virus, diare karena antibiotika, diare karena penyinaran

5. berperan dalam menurunkan kadar kolesterol

6. menstimulasi sistem imun

7. memperbaiki pergerakan usus pada konstipasi,

8. memelihara keutuhan mukosa

Holzapfel WH, et al. 2001.

MANFAAT PROBIOTIK PADA SISTEM IMUN DAN ALERGI

Enhance the degradation of enteral antigensPromote the

normalization of indigenous flora

Exclusion of pathogens

Reduce the secretion of inflammatory

mediators

Stimulate positive immune function( IFNγ, IgA, IgG, IL-10, TGF-β,NK-cell, macrophage)

Promote immunologic barrier

of gut mucosa

Stabilize gutpermeability barrier

PROBIOTICS

Kaur IP, et al. 2002.Holzapfel WH, et al. 2001.

Terapi Lactobacillus pada diare infeksi akut pada anak • mengurangi lama diare 0.7 hari • mengurangi frekuensi diare 1.6 kali BAB pada 2 hari

23 penelitian, 1917 pasien :• Probiotik mengurangi risiko diare & rata-rata lama diare • Hasil nyata pada diare yang disebabkan rotavirus• Variasi hasil karena menggunakan probiotik yg berbeda• Kombinasi dari Lactobacillus acidophilus dan Lactobacillus bifidus kombinasi yang paling efektif

Van Niel CW, et al. 2002.Bengmark S, et al. 2006.

Sampai saat ini WHO belum merekomendasikan probiotik sebagai bagian dari tatalaksana diare

Alasan: belum adanya penelitian di komunitas yang membuktikan manfaat probiotik tersebut pada diare

Van Niel CW, et al. 2002.Bengmark S, et al. 2006.

KESIMPULAN (1)

3 aspek diagnosis:

• Persistensi• Etiologi• Derajat dehidrasi

Oralit rendah osmolaritas menurunkan:

• Penggunaan infus• Kuantitas tinja• Frekuensi muntah

Cairan intravena hanya diberikan pada keadaan jika upaya rehidrasi oral pada dehidrasi ringan-sedang gagal dan pada diare dengan dehidrasi berat

ASI & makanan terus diberikan

KESIMPULAN (2)Suplementasi Zinc

Antibiotika selektif

Hindari obat antidiare

Edukasi: cairan & makanan diteruskan

Setelah diare, makanan ditingkatkan

Probiotik belum direkomendasikan WHO, tetapi penelitian menunjukkan manfaat positif

Terima Kasih

LATAR BELAKANG• Kolik infantil adalah masalah tersering yang

umumnya dijumpai pada 3 bulan pertama kehidupan.

• Definisi (Wessel et al.) : bayi sehat tanpa gangguan pemberian makanan yang mengalami suatu serangan lekas marah, rewel atau menangis selama total 3 jam/hari dan terjadi lebih dari 3 hari dalam seminggu selama periode 3 minggu.

…LATAR BELAKANG

• Patogenesis belum jelas

• Beberapa hal yang diduga menjadi penyebab: perangai bayi yang sulit, hubungan ibu dan bayi yang tidak adekuat, kecemasan ibu, fungsi saluran cerna yang abnormal, defisiensi laktase sementara, dan masalah alergi terhadap protein susu sapi yang terkandung dalam susu formula atau ASI.

• Paparan rokok saat masih dalam kandungan ataupun pasca kelahiran diduga berperan dengan timbulnya tangis yang berlebihan

…LATAR BELAKANG

• Jumlah mikroflora usus (lactobacillus) pada bayi dengan kolik lebih rendah dibandingkan bayi sehat.

• Kolik infantil sering terkait dengan alergi makanan dan penyakit atopi

• Lactobacillus reuteri sebagai probiotik memilliki efek positif pada gangguan sistem pencernaan seperti konstipasi, diare, perlindungan terhadap infeksi dan modulasi respon imun.

LACTOBACILLUS REUTERI (AMERICAN TYPE CULTURE COLLECTION STRAIN 55730) VERSUS

SIMETHICONE IN THE TREATMENT OF INFANTILE COLIC : A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY

PEDIATRICS

tatalaksana diare terkini

Documents