TINJAUAN PUSTAKA

DIARE AKUT

Definisi

Diare akut merupakan buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari,

disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang

berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air

besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih

bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak

tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya

perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif, definisi diare

adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang

menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak

buang air besar lebih dari 3 kali per hari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat

disebut diare.1

Epidemiologi

Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di

Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian an kesakitan tertinggi pada anak,

terutama usia di bawah lima tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya

karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai

gambaran, 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare, sedangkan di Indonesia, hasil

Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang

terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab

kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1

Cara penularan dan faktor resiko

Cara penularan diare adalah melalui cara fekal-oral, yaitu melalui makanan atau minuman

yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau

barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.

(4F=finger, flies, fluid, field).1

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen adalah:1

a. Tidak memberikan ASI secara

penuh untuk 4-6 bulan pertama

kehidupan bayi

b. Tidak memadainya penyediaan air

bersih

c. Pencemaran air oleh tinja

d. Kurangnya sarana

kebersihan(MCK)

e. Kebersihan lingkungan dan pribadi

yang buruk

f. Penyiapan dan penyimpanan

makanan yang tidak higienis

g. Cara penyapihan yang tidak baik.

h. Gizi buruk

i. Imunodefisiensi

j. Berkurangnya keasaman lambung

k. Menurunnya motilitas usus

l. Menderita campak dalam 4 minggu

terakhir

m. Faktor genetik

Etiologi

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit.

Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflammatory dan inflammatory.

Enteropatogen menimbulkan non- inflamatory diare melalui produksi enterotoksik oleh

bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/atau

translokasi dari bakteri. Sebaiknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang

menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1

Golongan bakteri

1. Aeromonas

2. Bacillus cereus

3. Campylobacter jejuni

4. Clostridium perfringens

5. Clostridium defficile

6. Escherichia coli

7. Plesiomonas shigeloides

8. Salmonella

9. Shigella

10. Staphylococcus aureus

11. Vibrio cholera

12. Vibrio parahaemolyticus

13. Yersinia enterocolitica

Golongan virus

1. Astrovirus

2. Calcivirus(Novovirus, Sapovirus)

3. Enteric adenovirus

4. Coronavirus

5. Rotavirus

6. Norwalk virus

7. Herpes simplex virus

8. Cytomegalovirus

Golongan parasit

1. Balantidium coli

2. Blastocystis homonis

3. Cryptosporodium parvum

4. Entamoeba histolytica

5. Giardia lamblia

6. Isospora belli

7. Strongyloides stercoralis

8. Trichuris trichiura

Di negara berkembang, kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak adalah

Rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter jejuni dan

Cryptosporidium.1

Penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak adalah:1

1. Kesulitan makan

2. Defek anatomis

i. Malrotasi

ii. Penyakit Hirchsprung

iii. Short Bowel Syndrome

iv. Atrofi mikrovilli

3. Malabsorpsi

i. Defisiensi disakaridase

ii. Malabsorpsi glukosa-

galaktosa

iii. Cystic fibrosis

iv. Cholestosis

v. Penyakit Celiac

4. Endokrinopati

i. Thyrotoksikosis

ii. Penyakit Addison

iii. Sindroma Adrenogenital

5. Keracunan makanan

i. Logam berat

ii. Mushrooms

6. Neoplasma

i. Neuroblastoma

ii. Phaeochromocytoma

iii. Sindrom Zollinger Ellison

7. Lain-lain

i. Infeksi non gastrointestinal

ii. Alergi susu sapi

iii. Penyakit Crohn

iv. Defisiensi imun

v. Colitis ulserosa

vi. Gangguan motilitas usus

vii. Pellagra

Patogenesis

Patogenesis terjadinya diare disebabkan oleh virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada

manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus

halus. Biopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel

bundar pada lamina propria. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi

dnegan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare.

Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah “gastroenteritis”,

walaupun pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus Norwalk.

Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus.

Hal ini menyebabkan fungsi absorpsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang

rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga

fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan

makanan dengan baik. Selanjutnya cairan dan makanan yang tidak diserap/dicerna akan

meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan

beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare

osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.

Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel terdiferensiasi, yang mempunyai

fungsi pencernaan seperti hidroliss disakharida dan fungsi penyerapan seperti transport air

dan elektrolit melalui pengangkut bersama(kotransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit

kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi

bersilia dan merupakan pensekresi(sekretor) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus

selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio penyerapan

cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorpsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa.

Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang, walaupun penderita terganggu

imun dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. Kenaikan kerentanan bayi(dibanding

dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa) sampai morbiditas berat dan mortalitas

gastroenteritis virus dapat berkaitan dengan sejumlah faktor aitu penurunan fungsi cadangan

usus, tidak ada imunitas spesifik dan penurunan mekanisme pertahanan hospes nonspesifik

seperti asam lambung dan mukus. Enteritis virus sangat memperbesar permeabilitas usus

terhadap makromolekul lumen dan telah dirumuskan menaikkan risiko alergi makanan.

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan

pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis

terjadinya diare karena salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare

karena virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus(invasi) sel

mukosa usus halus sehingga menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk

ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat

menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.1

Manifestasi klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi

komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa

berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik berariasi tergantung

pada penyebabnya.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,

klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan

kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis

metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena

dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati

dnegan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dedhidrasi

isotonik, dehidrasi hipertonik (Hipernatremik) atau dehidrasi isotonik. Menurut derajat

dehisrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.

Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain adalah

vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia,

hepatitis, peritonitis dan septik trombophlebitis. Gejala neurologik dari infeksi usus bisa

berupa paresthesia(akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat), hipotoni ddan

kelemahan otot.

Bila terdapat panas, dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas

baan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat

dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan terkenanya

usus besar.

Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan

oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang

memproduksi enterotoksin, Giardia dan Cryptosporidium.

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau

hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa

saluran cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena itu, pasien immunocompromise

memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis

sangat penting.1

Diagnosis

Anamnesis

Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana anak dengan

diare. Ditanyakan hal-hal berikut:2

a. Diare

- Frekuensi buang air besar(BAB) anak

- Lamanya diare terjadi(beberapa hari)

- Apakah ada darah dalam tinjja

- Apakah ada muntah

b. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera

c. Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya.

d. Gejala invaginasi(tangisan keras dan kepucatan pada bayi)

Pemeriksaan fisis

Pada anak, dicari:2

a. Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:

- Reel atau gelisah

- Letargis atau kesadaran berkurang

- Mata cekung

- Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat

- Haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum

b. Darah dalam tinja

c. Tanda invaginasi(massa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan darah)

d. Tanda-tanda gizi buruk

e. Perut kembung

Tidak perlu dilakukan kultur tinja rutin pada anak dengan diare.2

Tabel 1. Bentuk klinis diare.2

Diagnosis Didasarkan pada keadaan

Diare cair akut a. Diare lebih dari 3 kali sehari

berlangsung kurang dari 14 hari

b. Tidak mengandung darah

Kolera a. Diare cair cucian beras yang sering

dan banyak dan cepat menimbulkan

dehidrasi berat, atau

b. Diare dengan dehidrasi berat selama

terjadi KLB kolera, atau

c. Diare dengan hasil kultur tinja

positif untuk V.cholerae O1 atau

O139

Disentri a. Diare berdarah(terlihat atau

dilaporkan)

Diare persisten a. Diare berlangsung selama 14 hari

atau lebih

Diare dengan gizi buruk a. Diare jenis apapun yang disertai

tanda gizi buruk

Diare terkait antibiotik(antibiotic

assosiated diarrhea)

a. Mendapat pengobatan antibiotik

oral spektrum luas

invaginasi a. Dominan darah dan lendir dalam

tinja

b. Massa intra abdominal(abdominal

mass)

c. Tangisan keras dan kepucatan pada

bayi.

Menilai dehidrasi

Semua anak dengan diare, harus diperiksa apakah menderita dehidrasi dan klasifikasikan

status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan/sedang atau tanpa dehidrasi dan beri

pengobatan yang sesuai.

Tabel 2. Klasifikasi dehidrasi.2

Klasifikasi Tanda-tanda atau gejala Pengobatan

Dehidrasi berat Terdapat dua atau lebih dari

tanda di bawah ini:

a. Letargis/tidak sadar

b. Mata cekung

c. Tidak bisa minum

atau malas minum

d. Cubitan kulit perut

kembali sangat

lambat(>2 detik)

Beri cairan untuk diare

dengan dehidrasi

berat(Rencana Terapi C)

Dehidrasi ringan/sedang Terdapat dua atau lebih tanda

di bawah ini:

a. Rewel/gelisah

b. Mata cekung

c. Minum dengan

lahap/haus

d. Cubitan kulit kembali

lambat

a. Beri anak cairan dan

makanan untuk

dehidrasi

ringan(Rencana

Terapi B)

b. Setelah rehidrasi,

nasihati ibu untuk

penanganan di rumah

dan kapan kembali

segera

c. Kunjungan ulang

dalam waktu 5 hari

jika tidak membaik

Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda

untuk diklasifikasikan

sebagai dehidrasi ringan atau

a. Beri cairan dan

makanan untuk

menangani diare di

berat rumah(Rencana

Terapi A).

b. Nasihati ibu kapan

kembali segera

c. Kunjungan ulang

dalam waktu 5 hari

jika tidak membaik

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya

pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasar tidak diketahui atau ada

sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contohnya,

pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1

Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1

a. Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan

tes kepekaan terhadap antibiotika.

b. Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

c. Tinja:

i. Pemeriksaan makroskopik: dilakukan pada semua penderita dengan diare.

Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh

enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi di luar saluran

gastrointestinal. Tinja yang mengandungi darah atau mukus bisa disebabkan

oleh infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang

menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti E.histolytica,

B.coli dan T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja

kecuali pada infeksi dengan E.histolytica, darah sering terdapat pada

permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja.

Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia,

Cryptosporidium dan Strongyloides.

ii. Pemeriksaan mikroskopik

1. Pemeriksaan ini untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan

informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses

peradangan mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respons

terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.

2. Pemeriksaan mencari telur atau parasit perlu dilakukan jika terdapat

riwayat baru saja berpergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negatif

untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien

immunocompromised.

3. Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis,

cryptosporidiosis, isosporiasis dan strongyloides di mana pemeriksaan

tinja negatif, aspirasi atau biopsi duodenum atau yeyunum bagian atas

mungkin diperlukan.

4. Biopsi duodenum adalah metode spesifik dan sensitif untuk diagnosis

giardiasis, strongyloides dan protozoa yang membentuk spora.

5. Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic

Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada

tinja, KLB diare dan pada pasien imunocompromised.

Tatalaksana

a. Tidak boleh diberikan obat antidiare.

b. 3 unsur penting dalam penanganan diare: rehidrasi, suplementasi zinc dan pemberian

makanan.

i. Rehidrasi disesuaikan dengan derajat dehidrasi.

ii. Pemberian suplemen zinc akan memperepat penyembuhan, meringankan

gejala diare dan mengurangi angka kejadian diare berikutnya.

iii. Dosis supplement zinc: >6 bulan diberikan 10 mg sekali sehari selama 10 hari

dan > 6 bulan diberikan 20 mg sekali sehari selama 10 hari.

c. Antibiotik tidak boleh ddiberikan secara rutin. Antibiotik diberikan sesuai hasil

pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin atau

sesuai hasil uji sensitivitas.

d. Antiparasit: metronidazol.

e. Nutrisi: ASI harus diteruskan. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan

sedikit tapi sering(lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan

terutama pisang.3

Diare tanpa dehidrasi

Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus mendapatkan cairan

tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak harus terus mendapatkan diet

yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan pemberian ASI.2

Gambar 1. Rencana Terapi A.

Tindak lanjut

Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa

minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja.

Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan perbaikan,

nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.

Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di waktu yang akan

datang jika anak mengalami diare lagi.2

Dehidrasi ringan sedang

Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi larutan oralit, dalam

waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam pemantauan dan ibunya diajari cara

menyiapkan dan memberi larutan oralit.2

Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam

berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus

dan berikan ASI sesering mungkin

Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat rencana Terapi C. Meskipun belum terjadi dehidrasi

berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus,

dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan

Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai

berikut :

UMUR Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2,5 jam

Pemberian Makan

Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting dalam

tatalaksana diare.

a. ASI tetap diberikan

b. Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan

pada anak berumur 6 bulan atau lebih.

Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu memulai lagi

pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa diberikan. Jika anak

berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan

secara segar – dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang

direkomendasikan:

a. Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacang-

kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak

sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian.

b. Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam  pedoman

Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut.

c. Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk

penambahan kalium.2

d. Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari. Beri

makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya

selama 2 minggu.2

Gambar 2. Rencana Terapi B. 2

Diare dengan dehidrasi berat

Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan

pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak membaik.

Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan pengobatan antibiotik yang efektif

terhadap kolera.

Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat yang diikuti dengan

terapi rehidasi oral.2

Pemantauan

Nilai kembali anak setiap 15 – 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika hidrasi

tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai kembali anak

dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya

setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang cekung akan

membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak begitu bermanfaat dalam

pemantauan.

Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak.

Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah

diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian rehidrasi

intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus menerus BAB cair

selama dilakukan rehidrasi.

Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan, hentikan

infus dan berikan cairan oralit selama 3-4 jam (lihat diare dengan dehidrasi sedang/ringan

dan Rencana Terapi B). Jika anak bisa menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih

sering memberikan ASI pada anaknya.

Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti pedoman pada diare tanpa dehidrasi dan Rencana

Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi

pada anak setidaknya 6 jam sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu

dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi larutan oralit.

Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam) ketika anak bisa

minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 3–4 jam untuk bayi, atau 1–2 jam pada anak

yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup

disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet zinc.2

Gambar 3. Rencana Terapi C.

Komplikasi

1. Hipernatremia

2. Hiponatremia

3. Hiperkalemia

4. Hipokalemia.1

Pencegahan

1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare

a. Pemberian ASI yang benar

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c. Penggunaan air bersih yang cukup

d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar

dan sebelum makan.

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.

f. Membuang tinja bayi yang benar

2. Membaiki daya tahan tubuh pejamu( host)

a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun.

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam

jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.

c. Imunisasi campak.1

GIZI BURUK

Yang dimaksud dengan gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya

severe wasting (BB/TB < 70% atau < -3SD*), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor,

marasmus atau marasmik-kwashiorkor).

Walaupun kondisi klinis pada kwashiorkor, marasmus, dan marasmus kwashiorkor berbeda

tetapi tatalaksananya sama.

*) SD = skor Standard Deviasi atau Z-score. Berat badan menurut tinggi atau panjang badan

(BB/TB-PB) -2 SD menunjukkan bahwa anak berada pada batas terendah dari kisaran

normal, dan < -3SD menunjukkan sangat kurus (severe wasting). Nilai BB/TB atau BB/PB

sebesar -3SD hampir sama dengan 70% BB/TB atau BB/PB rata-rata (median) anak. 4

Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak

didiagnosis gizi buruk apabila:

a. BB/TB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus)

b. Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB

>-3SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB <-3SD

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat

kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama

pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat

jelas, dengan atau tanpa adanya edema (lihat gambar).

Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut

pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus.

Anak seperti itu tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit, kecuali jika ditemukan

penyakit lain yang berat.4

Penilaian awal pada anak gizi buruk

Anamnesis awal (untuk kedaruratan):

a. Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

b. Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare

(encer/darah/lendir)

c. Kapan terakhir berkemih

d. Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin.

e. Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi

dan/atau syok, serta harus diatasi segera.4

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan

setelah kedaruratan ditangani):4

a. Diet (pola makan)/kebiasaan makan

sebelum sakit

b. Riwayat pemberian ASI

c. Asupan makanan dan minuman

yang dikonsumsi beberapa hari

terakhir

d. Hilangnya nafsu makan

e. Kontak dengan pasien campak atau

tuberkulosis paru

f. Pernah sakit campak dalam 3 bulan

terakhir

g. Batuk kronik

h. Kejadian dan penyebab kematian

saudara kandung

i. Berat badan lahir

j. Riwayat tumbuh kembang: duduk,

berdiri, bicara dan lain-lain

k. Riwayat imunisasi

l. Apakah ditimbang setiap bulan

m. Lingkungan keluarga (untuk

memahami latar belakang sosial

anak)

n. Diketahui atau tersangka infeksi

HIV

Pemeriksaan fisis

a. Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki.

Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB.

b. Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan

status dehidrasi pada gizi buruk).

c. Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan

cepat), kesadaran menurun.

d. Demam (suhu aksilar ≥ 37.5° C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5° C).

e. Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung

f. Sangat pucat

g. Pembesaran hati dan ikterus

h. Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya

suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)

i. Tanda defisiensi vitamin A pada mata:

Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitot

Ulkus kornea

Keratomalasia

j. Ulkus pada mulut

k. Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit

l. Lesi kulit pada kwashiorkor:

hipo- atau hiper-pigmentasi

deskuamasi

ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga)

lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seringkali dengan infeksi

sekunder (termasuk jamur).

m. Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir).

n. Tanda dan gejala infeksi HIV.4

Catatan:

a. Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa

mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea.

b. Pemeriksaan laboratorium terhadap Hb dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat

pucat.

c. Pada buku Pedoman TAGB untuk memudahkan penanganan berdasarkan tanda

bahaya dan tanda penting (syok, letargis, dan muntah/diare/ dehidrasi), anak gizi

buruk dikelompokkan menjadi 5 kondisi klinis dan diberikan rencana terapi cairan

dan makanan yang sesuai.

Tatalaksana

Tatalaksana umum

Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tatalaksana syok pada anak dengan gizi

buruk.

Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kloramfenikol/ tetrasiklin

dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahi dengan larutan garam normal, dan

balutlah. Jangan beri obat mata yang mengandung steroid.

Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera.

Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu: fase stabilisasi dan

fase rehabilitasi.4

Tabel 3. Tatalaksana anak gizi buruk.4

.

Dehidrasi

Diagnosis

Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai

derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya

menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan

menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak

jelas, anggap dehidrasi ringan.4

Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema.

Tatalaksana

1. Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok.

2. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika

melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

a. beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

b. setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan

F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti

tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar dan apakah

anak muntah.

Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium

tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal.

3. Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27

4. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml setiap

buang air besar, usia ≥ 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.4

RESEP RESOMAL

ReSoMal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter.

BAHAN JUMLAH

Oralit WHO* 1 sachet (200 ml)

Gula pasir 10 g

Larutan mineral-mix 8 ml

Ditambah air sampai menjadi 400 ml

*2,6 g NaCl; 2,9 g trisodium citrate dihydrate, 1,5 kg KCl, 13,5 g glukosa dalam 1 L

Bila larutan mineral-mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai

berikut:

BAHAN JUMLAH

Oralit WHO 1 sachet (200 ml)

Gula pasir 10 g

Bubuk KCl 0,8 g

Ditambah air sampai menjadi 400 ml

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan

makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 40% IM 1

x/hari dengan dosis 0.3 ml/kg BB, maksimum 2 ml/hari.4

Pemantauan

Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2

jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala

kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan

kematian.4

Periksalah:

a. frekuensi napas

b. frekuensi nadi

c. frekuensi miksi dan jumlah produksi urin

d. frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis.

Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit

membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak

memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat

penting untuk memantau berat badan.4

Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi

nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang

setelah 1 jam.4

Pencegahan

Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi

baik (lihat Rencana Terapi A), kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan

oralit standar.

a. Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI

b. Pemberian F-75 sesegera mungkin

c. Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair.4

Pemberian makanan awal(initial refeeding)

Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan

fisiologis anak masih rapuh.

Tatalaksana

Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah:

a. Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah

laktosa

b. Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral

c. Energi: 100 kkal/kgBB/hari

d. Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari

e. Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)

f. Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang

ditentukan harus dipenuhi.4

Tabel 4. Kebutuhan cairan per hari.4

Hari ke Frekuensi Volume/kgBB/pemberian Volume/kgBB/hari

1-2 setiap 2 jam 11 ml 130 ml

3-5 setiap 3 jam 16 ml 130 ml

6 dst setiap 4 jam 22 ml 130 ml

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat

menjadi 2-3 hari.

Formula awal F-75 sesuai resep dan jadwal makan dibuat untuk mencukupi kebutuhan zat

gizi pada fase stabilisasi.

Pada F-75 yang berbahan serealia, sebagian gula diganti dengan tepung beras atau maizena

sehingga lebih menguntungkan karena mempunyai osmolaritas yang lebih rendah, tetapi

perlu dimasak dulu. Formula ini baik bagi anak gizi buruk dengan diare persisten.

Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk pemberian makan setiap 2 jam hanya pada

kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak tiap 3 jam

pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien.

Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa

pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian).

Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80

kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada

fase awal ini.

Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra

air/cairan.4

Pemantauan

Pantau dan catat setiap hari:

a. Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan

b. Muntah

c. Frekuensi defekasi dan konsistensi feses

d. Berat badan.4

Gambar 4. Kebutuhan zat gizi anak buruk.4

Malnutrisi pada bayi kurang dari 6 bulan

Malnutrisi pada bayi < 6 bulan lebih jarang dibanding pada anak yang lebih tua.

Kemungkinan penyebab organik atau gagal tumbuh harus dipertimbangkan, sehingga dapat

diberikan penanganan yang sesuai. Jika ternyata termasuk gizi buruk, prinsip dasar

tatalaksana gizi buruk dapat diterapkan pada kelompok umur ini. Walaupun demikian, bayi

muda ini kurang mampu mengekskresikan garam dan urea melalui urin, terutama pada cuaca

panas.

Oleh karena itu pada fase stabilisasi, urutan pilihan diet adalah:

a. ASI (jika tersedia dalam jumlah cukup)

b. Susu formula bayi (starting formula)

Pada fase rehabilitasi, dapat digunakan F-100 yang diencerkan (tambahan air pada formula

menjadi 1500 ml, bukan 1000 ml).4

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie M, Soenarto S S Y, Oswari H, Arief S, Roslina I, Mulyani N S. Diare akut.

Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed 1(1). Jakarta: IDAI; 2012.h.87-118.

2. Tim Adaptasi Indonesia. Diare. Dalam: Buku saku pelayanan kesehatan anak di

rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia;2009.h. 131-45.

3. Staf Bagian IKA RS Husada. Diare. Dalam: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan

beberapa penyakit anak. Jilid 3. Jakarta: RS Husada; 2011.h.22-25.

4. Tim Adaptasi Indonesia. Gizi buruk. Dalam: Buku saku pelayanan kesehatan anak di

rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia;2009.h. 193-214.