Nama: Andi Mustanira Isfania Yunus PanaungiNim: C11109338Definisi DiareTINJAUAN PUSTAKAMenurut World Health Organization (WHO), penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah. Penyakit ini paling sering dijumpai pada anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana seorang anak bisa mengalami 1-3 episode diare berat (Simatupang, 2004).Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, frekuensinya lebih dari 3 kali (Simatupang, 2004).Jenis DiareMenurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan kepada:1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. 2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah. 3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. 4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat (Simatupang, 2004). Menurut Ahlquist dan Camilleri (2005), diare dibagi menjadi akut apabila kurang dari 2 minggu, persisten jika berlangsung selama 2-4 minggu, dan kronik jikaberlangsung lebih dari 4 minggu. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah agen penyebab infeksi dan akan disertai dengan muntah, demam dan nyeri pada abdomen. 10% lagi disebabkan oleh pengobatan, intoksikasi, iskemia dan kondisi lain. Berbeda dengan diare akut, penyebab diare yang kronik lazim disebabkan oleh penyebab non infeksi seperti allergi dan lain-lain.Epidemiologi DiareMenurut Departemen Kesehatan RI (2003), insidensi diare di Indonesia pada tahun 2000 adalah 301 per 1000 penduduk untuk semua golongan umur dan 1,5 episode setiap tahunnya untuk golongan umur balita. Cause Specific Death Rate (CSDR) diare golongan umur balita adalah sekitar 4 per 1000 balita. Kejadian diare pada anak laki-laki hampir sama dengan anak perempuan. Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan minuman yang tercemar. Di negara yang sedang berkembang, insiden yang tinggi dari penyakit diare merupakan kombinasi dari sumber air yang tercemar, kekurangan protein dan kalori yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh (Suharyono, 2003).Etiologi dan Patogenesis Diare Etiologi DiareLebih dari 90% kasus diare akut adalah disebabkan oleh agen infeksius (Ahlquist dan Camilleri, 2005).Diare dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain; infeksi bakteri seperti Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya; infeksi parasit seperti cacing (Ascaris, Trichiuris,Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans) (Kliegman, 2006).Diare dapat juga disebabkan oleh intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi namun tetap sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Di Indonesia, penyebab utama diare adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli, dan Entamoeba histolytica (Depkes RI, 2000).Patogenesis DiarePenyebab tersering diare pada anak adalah disebabkan oleh rotavirus. Virus ini menyebabkan 40-60% dari kasus diare pada bayi dan anak (Simatupang, 2004). Setelah terpapar dengan agen tertentu, virus akan masuk ke dalam tubuh bersama dengan makanan dan minuman. Kemudian virus itu akan sampai ke sel-sel epitel usus halus dan akan menyebabkan infeksi dan merusakkan sel-sel epitel tersebut. Sel-sel epitel yang rusak akan digantikan oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang sehingga fungsi sel-sel ini masih belum bagus. Hal ini menyebabkan vili-vlli usus halus mengalami atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan makanan dengan baik. Cairan dan makanan tadi akan terkumpul di usus halus dan akan meningkatkan tekanan osmotik usus. Hal ini menyebabkan banyak cairan ditarik ke dalam lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya hiperperistaltik usus. Cairan dan makanan yang tidak diserap tadi akan didorong keluar melalui anus dan terjadilah diare (Kliegman, 2006).Gejala DiareTanda-tanda awal dari penyakit diare adalah bayi dan anak menjadi gelisah dan cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja akan menjadi cair dan mungkin disertai dengan lender ataupun darah. Warna tinja bisa lama-kelamaan berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal darl laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit (Kliegman, 2006).Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun- ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering (Hasan dan Alatas, 1985). Menurut Kliegman, Marcdante dan Jenson (2006), dinyatakan bahwa berdasarkan banyaknya kehilangan cairan dan elektrolit dari tubuh, diare dapat dibagi menjadi : Diare tanpa dehidrasiPada tingkat diare ini penderita tidak mengalami dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam batas toleransi dan belum ada tanda-tanda dehidrasi. Diare dengan dehidrasi ringan (3%-5%)Pada tingkat diare ini penderita mengalami diare 3 kali atau lebih, kadang- kadang muntah, terasa haus, kencing sudah mulai berkurang, nafsu makan menurun, aktifitas sudah mulai menurun, tekanan nadi masih normal atau takikardia yang minimum dan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%)Pada keadaan ini, penderita akan mengalami takikardi, kencing yang kurang atau langsung tidak ada, irritabilitas atau lesu, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit berkurang, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering, air mata berkurang dan masa pengisian kapiler memanjang ( 2 detik) dengan kulit yang dingin yang dingin d an pucat. Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)Pada keadaan ini, penderita sudah banyak kehilangan cairan dari tubuh dan biasanya pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya menurun dan juga masa pengisian kapiler sangat memanjan3g d(etik) dengan kulit yang dingin dan pucat.2.6.Faktor Resiko Diare pada Balita 2.6.1. Faktor GiziSutoto (1992) menjelaskan bahwa interaksi diare dan gizi kurang merupakan lingkaran setan. Diare menyebabkan kekurangan dan akan memperberat diare. Oleh karena itu, pengobatan dengan makanan yang tepat dan cukup merupakan komponen utama pengelolaan klinis diare dan juga pengelolaan di rumah.Berat dan lamanya diare sangat dipengaruhi oleh status gizi panderita dan diare yang diderita oleh anak dengan kekurangan gizi lebih berat jika dibandingkan dengan anak yang status gizinya baik karena anak dengan status gizi kurang keluaran cairan dan tinja lebih banyak sehingga anak akan menderita dehidrasi berat. Menurut Suharyono (1986) , bayi dan balita yang kekurangan gizi, sebagian besarnya meninggal karena diare. Hal ini dapat disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi.2.6.2. Faktor Sosial EkonomiFaktor sosial ekonomi juga mempunyai pengaruh langsung terhadap faktor- faktor penyebab diare. Kebanyakan anak yang mudah menderita diare berasal dari keluarga yang besar dengan daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai sediaan air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan, pendidikan orang tuanya yang rendah dan sikap serta kebiasaan yang tidak menguntungkan. Karena itu edukasi dan perbaikan ekonomi sangat berperan dalam pencegahan dan penanggulangan diare (Suharyono, 1991).2.6.3. Faktor PendidikanTingginya angka kesakitan dan kematian (morbiditas dan mortalitas) karena diare di Indonesia disebabkan oleh faktor kesehatan lingkungan yang belum memadai, keadaan gizi, kependudukan, pendidikan, keadaan sosial ekonomi dan perilaku masyarakat yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi keadaan penyakit diare (Simatupang, 2004).Menurut penelitian yang dilakukan oleh Erial, B. et al, 1994, ditemukan bahwa kelompok ibu dengan status pendidikan SLTP ke atas mempunyai kemungkinan 1,6 kali memberikan cairan rehidrasi oral dengan baik pada balita dibanding dengan kelompok ibu dengan status pendidikan SD ke bawah (Simatupang, 2004).2.6.4. Faktor PekerjaanAyah dan ibu yang bekerja sebagai pegawai negeri atau swasta rata-rata mempunyai pendidikan yang lebih tinggi dibandingkan ayah dan ibu yang bekerja sebagai buruh atau petani. Jenis pekerjaan umumnya berkaitan dengan tingkat pendidikan dan pendapatan. Tetapi ibu yang bekerja harus membiarkan anaknyadiasuh oleh orang lain, sehingga mempunyai resiko lebih besar untuk terpapar dengan penyakit diare (Simatupang, 2004).2.6.5. Faktor Umur BalitaSebagian besar diare terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Hasil analisa lanjut SDKI (1995) didapatkan bahwa umur balita 12-24 bulan mempunyai resiko terjadi diare 2,23 kali dibandingkan anak umur 25-59 bulan (Simatupang, 2004).2.6.6. Faktor ASIASI eksklusif adalah pemberian air susu ibu bayi baru lahir sampai usia 6 bulan, tanpa diberikan makanan tambahan lainnya. Brotowasisto (1997), menyebutkan bahwa insiden diare meningkat pada saat anak untuk pertama kali mengenal makanan tambahan dan makin lama makin meningkat. Pemberian ASI penuh akan memberikan perlindungan diare 4 kali daripada bayi dengan ASI disertai susu botol. Bayi dengan susu botol sahaja akan mempunyai resiko diare lebih besar dan bahkan 30 kali lebih banyak daripada bayi dengan ASI penuh (Sutoto, 1992).Faktor JambanResiko kejadian diare lebih besar pada keluarga yang tidak mempunyai fasilitas jamban keluarga dan penyediaan sarana jamban umum dapat menurunkan resiko kemungkinan terjadinya diare. Berkaitan dengan personal hygiene dari masyarakat yang ditunjang dengan situasi kebiasaan yang menimbulkan pencemaran lingkungan sekitarnya dan terutama di daerah-daerah dimana air merupakan masalah dan kebiasaan buang air besar yang tidak sehat (Simatupang, 2004).Faktor Sumber AirSumber air adalah tempat mendapatkan air yang digunakan. Air baku tersebut sebelum digunakan adalah yang diolah dulu, namun ada pula yang langsung digunakan oleh masyarakat. Kualitas air baku pada umumnya tergantung dari mana sumber air tersebut didapat.Ada beberapa macam sumber air misalnya : air hujan, air tanah (sumur gali, sumur pompa), air permukaan (sungai, danau) dan mata air. Apabila kualitas air dari sumber air tersebut telah memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku, dapat langsung dipergunakan tetapi apabila belum memenuhi syarat, harus melalui proses pengolahan air terlebih dahulu.Berdasarkan data survei demografi dan kesehatan tahun 1997, kelompok anak-anak di bawah lima tahun yang keluarganya menggunakan sarana sumur gali mempunyai resiko terkena diare 1,2 kali dibandingkan dengan kelompok anak yang keluarganya menggunakan sumber sumur pompa (Simatupang, 2004).Pencegahan dan Penanggulangan Diare 2.7.1. Pencegahan DiareDiantara langkah-langkah yang dapat dilakukan oleh ibu balita, yang paling penting adalah menjaga higenis perorangan dengan baik. Ini dapat dilakukan dengan melaksanakan perilaku sehat, yaitu mencuci tangan dengan sabun sesudah membuang tinja anak dan setelah buang air besar dan juga sebelum menyiapkan makanan kepada anak. Ibu-ibu juga seharusnya melatih anak mereka sejak awal lagi tentang perilaku cuci tangan terutama sebelum makan dan sesudah bermain. Ini dapat mencegah terjadinya penularan kuman yang dapat menyebabkan diare.Selain itu, ibu balita juga seharusnya mengamalkan pemberian ASI kepada anak mereka sejak lahir sehingga 4-6 bulan pertama kehidupan. ASI mengandungiantibodi yang berguna untuk menjaga sistem kekebalan bayi agar tidak mudah terkena infeksi. ASI juga kaya dengan zat-zat yang optimal untuk pertumbuhan anak. Pemberian ASI sewaktu diare juga bisa mengurangi keparahan kejadian diare.Berdasarkan banyak penelitian, keterjangkauan terhadap penggunaan sarana air bersih sangat penting bagi mengurangkan resiko kejadian diare. Oleh karena itu, masyarakat seharusnya memastikan air yang digunakan di rumah adalah benar-benar bersih dan memenuhi syarat yaitu tidak mempunyai warna, bau dan juga rasa sebelum digunakan untuk keperluan sehari-hari.Penanggulangan Diare Berdasarkan Tingkat Dehidrasi (WHO, 2005)

A. Tanpa DehidrasiPada anak-anak yang berumur bawah dari 2 tahun boleh diberikan larutan oralit 50-100ml/kali dan untuk usia lebih dari 2 tahun diberikan larutan yang sama dengan dosis 100-200ml/kali diare. Bagi mengelakkan dehidrasi ibu-ibu harus meningkatkan pemberian minuman dan makanan dari biasa pada anak mereka. Selain itu dapat juga diberikan zink (10-20mg/hari) sebagai makanan tambahan.B. Dehidrasi RinganPada keadaan ini diperlukan oralit secara oral bersama larutan kristaloid Ringer Laktat ataupun Ringer Asetat dengan formula lengkap yang mengandung glukosa dan elektrolit dan diberikan sebanyak mungkin sesuai dengan kemampuan anak serta dianjurkan ibu untuk meneruskan pemberian ASI dan masih dapat ditangani sendiri oleh keluarga di rumah. Berdasarkan WHO, larutan oralit seharusnya mengandung 90mEq/L natrium, 20mEq/L kalium klorida dan 111mEq/L glukosa.C. Dehidrasi SedangPada keadaan ini memerlukan perhatian yang lebih khusus dan pemberian oralit hendaknya dilakukan oleh petugas di sarana kesehatan dan penderita perlu diawasi selama 3-4 jam. Bila penderita sudah lebih baik keadaannya, penderita dapat dibawa pulang untuk dirawat di rumah dengan pemberian oralit. Dosis pemberian oralit untuk umur kurang dari 1 tahun, setiap buang air besar diberikan 50-100ml, untuk 3 jam pertama 300ml. Untuk anak umur 1-4 tahun setiap buang air besar diberikan 100-200ml, untuk 3 jam pertama 600ml.

D. Dehidrasi beratPada keadaan ini pasien akan diberikan larutan hidrasi secara intravena (intravenous hydration) dengan kadar 100ml/kgBB/3-6 jam. Dosis pemberian cairan untuk umur kurang dari 1 tahun adalah 30ml/kgBB untuk 1 jam yang pertama dan seterusnya diberikan 75ml/kgBB setiap 5 jam. Dosis pemberian cairan untuk anak 1-4 tahun adalah 30ml/kgBB untuk 12 jam yang pertama dan seterusnya diberikan 70ml/kgBB setiap 2 12 jam.KomplikasiKomplikasi utama akibat penyakit gastroenteritis ini adalah dehidrasi dan masalah kardiovaskular akibat hipovolemia dengan derajat berat. Apabila diare itu disebabkan oleh Shigella, demam tinggi dan kejang bisa timbul. Abses pada saluran usus juga dapat timbul akibat infeksi shigella dan salmonella terutama pada demam tifoid yang dapat menyebabkan perforasi pada saluran usus. Hal ini sangat berbahaya dan mengancam nyawa. Muntah yang berat dapat menyebabkan aspirasi dan robekan pada esofagus (Kliegman, Marcdante, Jenson, Behrman, 2006).

Patomekanism Diare

DIARE PADA ANAK

AnamnesisRiwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana anak dengan diare. Tanyakan juga hal-hal berikut:5. Diarefrekuensi buang air besar (BAB) anaklamanya diare terjadi (berapa hari)apakah ada darah dalam tinjaapakah ada muntah6. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera7. Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya8. Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi).Pemeriksaan fisisCari: Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:rewel atau gelisahletargis/kesadaran berkurangmata cekungcubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambathaus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum. Darah dalam tinja Tanda invaginasi (massa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan darah) Tanda-tanda gizi buruk Perut kembung.Tidak perlu dilakukan kultur tinja rutin pada anak dengan diare.Tabel 16. Bentuk klinis diareDIAGNOSISDIDASARKAN PADA KEADAAN

Diare cair akut Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari Tidak mengandung darah

Kolera Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat, atau Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera, atau Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. cholerae O1 atau O139

Disenteri Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)

Diare persisten Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih

Diare dengan gizi buruk Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk (lihat Bab 7)

Diare terkait antibiotik (antibiotic associated diarrhea) Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas

Invaginasi Dominan darah dan lendir dalam tinja Massa intra abdominal (abdominal mass) Tangisan keras dan kepucatan pada bayi.

DIARE AKUTMenilai DehidrasiSemua anak dengan diare, harus diperiksa apakah menderita dehidrasi dan klasifikasikan status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan/ sedang atau tanpa dehidrasi (lihat tabel 17 berikut) dan beri pengobatan yang sesuai.Tabel 17. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan Diare

DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT

Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak membaik. Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan pengobatan antibiotik yang efektif terhadap kolera.

DiagnosisJika terdapat dua atau lebih tanda berikut, berarti anak menderita dehidrasi berat:9. Letargis atau tidak sadar10. Mata cekung11. Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( 2 detik)12. Tidak bisa minum atau malas minum.

TatalaksanaAnak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat yang diikuti dengan terapi rehidasi oral. Mulai berikan cairan intravena segera. Pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika anak bisa minumCatatan: larutan intravena terbaik adalah larutan Ringer Laktat (disebut pula larutan Hartman untuk penyuntikan). Tersedia juga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal (NaCl 0.9%) dapat digunakan. Larutan glukosa 5% (dextrosa) tunggal tidak efektif dan jangan digunakan. Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut ini.Tabel 18. Pemberian Cairan Intravena bagi anak dengan Dehidrasi BeratPertama, berikan30 ml/kg dalam:Selanjutnya, berikan70 ml/kg dalam:

Umur 12 bulan30 menit2,5 jam

Untuk informasi lebih lanjut, lihat Rencana Terapi C. Hal ini mencakup pedoman pemberian larutan oralit menggunakan pipa nasogastrik atau melalui mulut bila pemasangan infus tidak dapat dilakukan.Kolera Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang menderita diare cair akut dan menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di daerah tempat tinggal anak. Nilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. Beri pengobatan antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae, di daerah tersebut. Pilihan lainnya adalah: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritromisin dan kloramfenikol (untuk dosis pemberian, lihat lampiran 2). Berikan zinc segera setelah anak tidak muntah lagi (lihat bagian 5.2.2).PemantauanNilai kembali anak setiap 15 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang cekung akan membaiklebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak begitu bermanfaat dalam pemantauan.Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak, menggunakan Bab 1 Pediatri Gawat Darurat bagan 7. Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus menerus BAB cair selama dilakukan rehidrasi. Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan, hentikan infus dan berikan cairan oralit selama 3-4 jam (lihat bagian 5.2.2 dan Rencana Terapi B). Jika anak bisa menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih sering memberikan ASI pada anaknya. Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti pedoman pada bagian 5.2.3 dan Rencana Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi pada anak setidaknya 6 jam sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi larutan oralit.Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam) ketika anak bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 34 jam untuk bayi, atau 12 jam pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet zinc

DIARE DENGAN DEHIDRASI SEDANG/RINGAN

Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi larutan oralit, dalam waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam pemantauan dan ibunya diajari cara menyiapkan dan memberi larutan oralit.DiagnosisJika anak memiliki dua atau lebih tanda berikut, anak menderita dehidrasi ringan/sedang:13. Gelisah/rewel14. Haus dan minum dengan lahap15. Mata cekung16. Cubitan kulit perut kembalinya lambatPerhatian: Jika anak hanya menderita salah satu dari tanda di atas dan salah satu tanda dehidrasi berat (misalnya: gelisah/rewel dan malas minum), berarti anak menderita dehidrasi sedang/ringan.Tatalaksana Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui), seperti yang ditunjukkan dalam bagan 15 berikut ini. Namun demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak. Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir. Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalahJika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit)Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air matang atau ASI. Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau. Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari berikutnya. Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.)Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumahberi cairan tambahan.beri tablet Zinc selama 10 harilanjutkan pemberian minum/makan (lihat bagian10.1)kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:anak tidak bisa atau malas minum atau menyusukondisi anak memburukanak demamterdapat darah dalam tinja anakJika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkinJika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan di bagian 5.2.1.Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :UMURPemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan)5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun)2,5 jam

Periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasikan Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan penanganan. Rencana Terapi B and Rencana Terapi A memberikan penjelasan lebih rinci:Beri tablet Zinc Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak:Di bawah umur 6 bulan: tablet (10 mg) per hari selama 10 hari6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hariPemberian MakanMelanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting dalam tatalaksana diare. ASI tetap diberikan Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih.Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan secara segar dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang direkomendasikan: Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian. Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam pedoman Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut. (lihat bagian 10.1) Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk penambahan kalium.Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari. Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya selama 2 minggu.

DIARE TANPA DEHIDRASI

Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus mendapatkan cairan tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak harus terus mendapatkan diet yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan pemberian ASI.DiagnosisDiagnosis Diare tanpa dehidrasi dibuat bila anak tidak mempunyai dua atau lebih tanda berikut yang dicirikan sebagai dehidrasi ringan/sedang atau berat. Gelisah/ rewel Letargis atau tidak sadar Tidak bisa minum atau malas minum Haus atau minum dengan lahap Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat (Turgor jelek)Tatalaksana Anak dirawat jalan Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:beri cairan tambahanberi tablet Zinclanjutkan pemberian makannasihati kapan harus kembali Lihat Rencana Terapi A Beri cairan tambahan, sebagai berikut:Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tambahan ASI dengan menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI eksklusif kepada anak, sesuai dengan umur anak.Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih cairan dibawah ini:larutan oralitcairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah sayuran)air matang Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan tambahan sebanyak yang anak dapat minum:untuk anak berumur < 2 tahun, beri + 50100 ml setiap kali anak BABuntuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100200 ml setiap kali anak BAB. Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak berhenti. Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml) untuk dibawa pulang. Beri tablet zincAjari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada anaknya:Di bawah umur 6 bulan : tablet (10 mg) per hari selama 10 hariUmur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hariAjari ibu cara memberi tablet zinc:Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang, ASI perah atau larutan oralit.Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah atau dilarutkanIngatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh. Lanjutkan pemberian makan lihat konseling gizi pada bab 10 dan bab 12 Nasihati ibu kapan harus kembali untuk kunjungan ulang lihat di bawahTindak lanjut Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di waktu yang akan datang jika anak mengalami diare lagi.

DIARE PERSISTEN

Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah dan berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Jika terdapat dehidrasi sedang atau berat, diare persisten diklasifikasikan sebagai berat. Jadi diare persisten adalah bagian dari diare kronik yang disebabkan oleh berbagai penyebab.Panduan berikut ditujukan untuk anak dengan diare persisten yang tidak menderita gizi buruk. Anak yang menderita gizi buruk dengan diare persisten, memerlukan perawatan di rumah sakit dan penanganan khusus, seperti yang digambarkan dalam bagian 7.5.4.Pada daerah yang mempunyai angka prevalensi HIV tinggi, curigai anak menderita HIV jika terdapat tanda klinis lain atau faktor risiko (lihat bab 8). Lakukan pemeriksaan mikroskopis tinja untuk melihat adanya isospora.

DIARE PERSISTEN BERAT: DIAGNOSIS DAN TATALAKSANADiagnosis17. Bayi atau anak dengan diare yang berlangsung selama 14 hari, dengan tanda dehidrasi (lihat bagian 5.2.1), menderita diare persisten berat sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit.Tatalaksana Nilai anak untuk tanda dehidrasi dan beri cairan sesuai Rencana Terapi B atau Rencana Terapi CLarutan oralit efektif bagi kebanyakan anak dengan diare persisten. Namun demikian, pada sebagian kecil kasus, penyerapan glukosa terganggu dan larutan oralit tidak efektif. Ketika diberi larutan oralit, volume BAB meningkat dengan nyata, rasa haus meningkat, timbul tanda dehidrasi atau dehidrasi memburuk dan tinja mengandung banyak glukosa yang tidak dapat diserap. Anak ini memerlukan rehidrasi intravena sampai larutan oralit bisa diberikan tanpa menyebabkan memburuknya diare.Pengobatan rutin diare persisten dengan antibiotik tidak efektif dan tidak boleh diberikan. Walaupun demikian pada anak yang mempunyai infeksi non intestinal atau intestinal membutuhkan antibiotik khusus. Periksa setiap anak dengan diare persisten apakah menderita infeksi yang tidak berhubungan dengan usus seperti pneumonia, sepsis, infeksi saluran kencing, sariawan mulut dan otitis media. Jika ada, beri pengobatan yang tepat. Beri pengobatan sesuai hasil kultur tinja (jika bisa dilakukan). Beri zat gizi mikro dan vitamin yang sesuai seperti pada bagian selanjutnya. Obati diare persisten yang disertai darah dalam tinja dengan antibiotik oral yang efektif untuk Shigella seperti yang diuraikan pada bagian 5.4. Berikan pengobatan untuk amubiasis (metronidazol oral: 50 mg/kg, dibagi 3 dosis, selama 5 hari) hanya jika:pemeriksaan mikroskopis dari tinja menunjukkan adanya trofozoit Entamoeba histolytica dalam sel darah; ATAUdua antibiotik yang berbeda, yang biasanya efektif untuk shigella, sudah diberikan dan tidak tampak adanya perbaikan klinis. Beri pengobatan untuk giardiasis (metronidazol: 50 mg/kg, dibagi 3 dosis, selama 5 hari) jika kista atau trofosoit Giardia lamblia terlihat di tinja. Beri metronidazol 30 mg/kg dibagi 3 dosis, bila ditemukan Clostridium defisil (atau tergantung hasil kultur). Jika ditemukan Klebsiela spesies atau Escherichia coli patogen, antibiotik disesuaikan dengan hasil sensitivitas dari kultur.Pemberian Makan untuk Diare persistenPerhatian khusus tentang pemberian makan sangat penting diberikan kepada semua anak dengan diare persisten. ASI harus terus diberikan sesering mungkin selama anak mau.Diet Rumah SakitAnak-anak yang dirawat di rumah sakit memerlukan diet khusus sampai diare mereka berkurang dan berat badan mereka bertambah. Tujuannya adalah untuk memberikan asupan makan tiap hari sedikitnya 110 kalori/kg/hari.Bayi berumur di bawah 6 bulan Semangati ibu untuk memberi ASI eksklusif. Bantu ibu yang tidak memberi ASI eksklusif untuk memberi ASI eksklusif pada bayinya. Jika anak tidak mendapat ASI, beri susu pengganti yang sama sekali tidak mengandung laktosa. Gunakan sendok atau cangkir, jangan gunakan botol susu. Bila anak membaik, bantu ibu untuk menyusui kembali. Jika ibu tidak dapat memberi ASI karena mengidap HIV-positif, ibu harus mendapatkan konseling yang tepat mengenai penggunaan susu pengganti secara benar.Anak berumur 6 bulan atau lebihPemberian makan harus dimulai kembali segera setelah anak bisa makan. Makanan harus diberikan setidaknya 6 kali sehari untuk mencapai total asupan makanan setidaknya 110 kalori/kg/hari. Walaupun demikian, sebagian besar anak akan malas makan, sampai setiap infeksi serius telah diobati selama 24 48 jam. Anak ini mungkin memerlukan pemberian makan melalui pipa nasogastrik pada awalnya.

DIARE PERSISTEN BERAT: REKOMENDASI DIETDua diet yang direkomendasikan untuk diare persistenPada tabel berikut ini (Tabel 19 dan 20) terdapat dua diet yang direkomendasikan untuk anak dan bayi umur > 6 bulan dengan diare persisten berat.

Jika terdapat tanda kegagalan diet (lihat di bawah) atau jika anak tidak membaik setelah 7 hari pengobatan, diet yang pertama harus dihentikan dan diet yang kedua diberikan selama 7 hari.Pengobatan yang berhasil dengan diet mana pun dicirikan dengan:18. Asupan makanan yang cukup19. Pertambahan berat badan20. Diare yang berkurang21. Tidak ada demamCiri yang paling penting adalah bertambahnya berat badan. Bertambahnya berat badan dipastikan dengan terjadinya penambahan berat badan setidaknya selama tiga hari berturut-turut.Beri tambahan buah segar dan sayur-sayuran matang pada anak yang memberikan reaksi yang baik. Setelah 7 hari pengobatan dengan diet efektif, anak harus kembali mendapat diet yang sesuai dengan umurnya, termasuk pemberian susu, yang menyediakan setidaknya 110 kalori/kg/hari. Anak bisa dirawat di rumah, tetapi harus terus diawasi untuk memastikan pertambahan berat badan yang berkelanjutan dan sesuai dengan nasihat pemberian makan.Kegagalan diet ditunjukkan oleh: Peningkatan frekuensi BAB anak (biasanya menjadi >10 berak encer per harinya), sering diikuti dengan kembalinya tanda dehidrasi (biasanya terjadi segera setelah dimulainya diet baru), ATAU Kegagalan dalam pertambahan berat badan dalam waktu 7 hariBubur tempe juga bisa diberikan apabila tersedia atau bisa dibuat sendiri dengan cara sebagai berikut:Bahan: Beras 40 g ( gelas) Tempe 50 g (2 potong) Wortel 50 g ( gelas)Cara membuat: Buatlah bubur. Sebelum matang masukkan tempe dan wortel. Setelah matang diblender (atau dihancurkan dengan saringan) sampai halus. Bubur tempe siap disajikan.

Supplemen multivitamin dan mineralSemua anak dengan diare persisten perlu diberi suplemen multivitamin dan mineral setiap hari selama dua minggu. Ini harus bisa menyediakan berbagai macam vitamin dan mineral yang cukup banyak, termasuk minimal dua RDAs (Recommended Daily Allowance) folat, vitamin A, magnesium dan copper.Sebagai panduan, satu RDA untuk anak umur 1 tahun adalah: folat 50 micrograms zinc 10 mg vitamin A 400 micrograms zat besi 10 mg tembaga (copper) 1 mg magnesium 80 mg.

PemantauanPerawat harus memeriksa hal-hal di bawah ini setiap hari: berat badan suhu badan asupan makananjumlah BAB

DIARE PERSISTEN TIDAK BERAT

Anak ini tidak memerlukan perawatan di rumah sakit tetapi memerlukan pemberian makan khusus dan cairan tambahan di rumah.DiagnosisAnak dengan diare yang telah berlangsung selama 14 hari atau lebih yang tidak menunjukkan tanda dehidrasi dan tidak menderita gizi buruk.Tatalaksana22. Pengobatan rawat jalan23. Beri zat gizi mikro dan vitamin sesuai kotak di atasMencegah Dehidrasi Beri cairan sesuai dengan Rencana Terapi A. Larutan oralit efektif bagi sebagian besar anak dengan diare persisten. Pada sebagian kecil kasus, penyerapan glukosa terganggu dan larutan oralit tidak efektif. Ketika diberi larutan oralit, volume BAB meningkat dengan nyata, rasa haus meningkat, timbul tanda dehidrasi atau dehidrasi memburuk dan tinja mengandung banyak glukosa yang tidak dapat diserap. Anak ini memerlukan rehidrasi intravena sampai larutan oralit bisa diberikan tanpa menyebabkan memburuknya diareKenali dan obati infeksi khusus Jangan memberi pengobatan antibiotik secara rutin karena pengobatan ini tidak efektif. Namun demikian, beri pengobatan antibiotik pada anak yang menderita infeksi spesifik, baik yang intestinal maupun non intestinal. Diare persisten tidak akan membaik, jika infeksi ini tidak diobati dengan seksama. Infeksi non intestinal. Periksa setiap anak dengan diare persisten apakah menderita infeksi lain seperti pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, sariawan di mulut dan otitis media. Obati dengan antibiotik sesuai pedoman dalam buku ini. Infeksi intestinal. Obati diare persisten yang disertai darah dalam tinja dengan antibiotik oral yang efektif untuk shigella, seperti yang diuraikan pada bagian 5.4.Pemberian MakanPerhatian seksama pada pemberian makan sangatlah penting pada anak dengan diare persisten. Anak ini mungkin saja menderita kesulitan dalam mencerna susu sapi dibanding ASI. Nasihati ibu untuk mengurangi susu sapi (susu formula) dalam diet anak untuk sementara Teruskan pemberian ASI dan beri makanan pendamping ASI yang sesuai:Jika anak masih menyusu, beri ASI lebih sering, lebih lama, siang dan malam.Jika anak minum susu formula, lihatlah kemungkinan untuk mengganti susu formula dengan susu formula bebas laktosa sehingga lebih mudah dicerna.Jika pengganti susu formula tidak memungkinkan, batasi pemberian susu formula hingga 50 ml/kg/hari. Campur susu dengan bubur nasi ditambah tempe, tetapi jangan diencerkan.Beri makanan lain yang sesuai dengan umur anak untuk memastikan asupan kalori yang cukup bagi anak. Pada bayi umur 6 bulan yang makanannya hanya susu formula harus mulai diberi makanan padat.Berikan makanan sedikit-sedikit namun sering, setidaknya 6 kali sehari.Supplemen zat gizi mikro, termasuk zinc, lihat bagian sebelumnya.Tindak lanjut Mintalah ibu untuk membawa anaknya kembali untuk pemeriksaan ulang setelah lima hari, atau lebih awal jika diare memburuk atau timbul masalah lain. Lakukan penilaian menyeluruh pada anak yang tidak bertambah berat badannya atau yang tidak mengalami perbaikan untuk mengenali masalah yang ada, seperti dehidrasi atau infeksi, yang perlu perhatian segera atau perawatan di rumah sakit.Anak yang bertambah berat dan BAB kurang dari 3 kali sehari dapat meneruskan diet normal sesuai dengan umur mereka.