MPOB (EL) DF 4

AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998

PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2005

PENYATA BULANAN UNTUK PENIAGA BUAH KELAPA SAWIT BAGI BULAN ................…....TAHUN .................

Nama Pemegang Lesen : Nombor Lesen MPOB : -

Alamat Premis Berlesen : Alamat Surat Menyurat :

1. Belian/Terimaan Buah Kelapa Sawit (Tan Metrik) 2. Jualan/Hantaran Buah Kelapa Sawit (Tan Metrik)

Jenis Penjual/Pembekal Kuantiti (Tan Metrik) Jenis Pembeli/Penerima Kuantiti (Tan Metrik)

A Estet Swasta . A Kilang Sawit Swasta .

B Estet / Skim Kerajaan . B Kilang Sawit Skim Kerajaan .

C Kebun Kecil . C Peniaga- peniaga Lain .

D Peniaga- peniaga Lain . JUMLAH .

JUMLAH .

3. Purata Harga Belian Buah Kelapa Sawit ( 1% Kadar Perahan ) : RM ___________

4. Belian/Terimaan Buah Kelapa Sawit 5. Jualan/Hantaran Buah Kelapa Sawit

Nama Penjual/Pembekal No. Lesen MPOB Kuantiti (TM) Nama Pembeli/Penerima No. Lesen MPOB Kuantiti (TM)

A. Estet Swasta A. Kilang Buah Kelapa Sawit Swasta

- . - .

- . - .

- . - .

- . - .

- . - .

Jumlah (A) = 1A . Jumlah (A) = 2A .

B. Estet / Skim Kerajaan B. Kilang Buah Kelapa Sawit Skim Kerajaan

- . - .

- . - .

- . - .

- . - .

- . - .

Jumlah (B) = 1B . Jumlah (B) = 2B .

C. Kebun Kecil C. Peniaga- peniaga Lain

- .

-------------------------- bilangan orang Jumlah (C) = 1C . - .

- .

D. Peniaga- peniaga Lain - .

- . - .

- . - .

- . - .

- . - .

- . - .

Jumlah (D) = 1D . Jumlah (C) = 2C .

JUMLAH (A+B+C+D) . JUMLAH (A+B+C) .

Perhatian: Gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi.

Saya yang bertandatangan di bawah mengesahkan bahawa semua butir-butir yang terkandung dalam penyata ini dan apa-apa dokumen yang dikemukakan jika ada, adalah benar, lengkap dan tepat dan selaras dengan rekod harian.

Tandatangan : Nama Penuh : Tarikh :

Jawatan Rasmi :

Cop Syarikat : No. Telefon :

Nama Pegawai Yang Perlu Dihubungi : No. Faks :Untuk pertanyaan

Alamat E-Mel :