copy of crs tb

Click here to load reader

Post on 06-Jul-2016

221 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

koas

TRANSCRIPT

  • CASE REPORT SESSIONPreseptor :Aris Primadi, dr., SpA (K)

    Disusun oleh :Artha Falentin Putri Susilo1301-1207-0194Mohd. Fahim Bin Abd. Rahman 1301-1207-3012

  • Keterangan UmumPenderita :Nama: An. SUsia: 9 tahunJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: Kelas 1 SDPekerjaan: PelajarAlamat: Jl. Kp. Cikamuning RT 01/06, Kp. Cipatat Mandalasan, Kec. Cipatat, Kab. BandungAgama: IslamAnak ke-: 4 dari 5 bersaudaraTanggal Masuk RS: 2 April 2008Tanggal Pemeriksaan: 7 April 2008

  • AnamnesaKeluhan Utama : Sesak nafasRiwayat Penyakit Sekarang :Satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit, penderita nampak sesak nafas. Sesak tidak disertai suara mengi/mengorok. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai bengkak pada kelopak mata atau tungkai. Sesak juga tidak disertai kebiruan pada ujung-ujung jari dan seluruh mulut. Penderita masih dapat tidur dengan satu bantal. Penderita merasa lebih nyaman tidur miring ke kiri dibandingkan terlentang.

  • Keluhan disertai panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam. Pasien juga mengeluh batuk lama sekitar 6 bulan. Pasien juga mengeluh sakit dada yang hilang timbul. Keluhan tidak disertai pucat, mencret, sariawan/warna putih di rongga mulutnya. Pasien juga tidak mengalami muntah-muntah, kejang maupun penurunan kesadaran. Riwayat kontak (+). Buang air besar dan buang air kecil tiada kelainan. Pasien juga kurang makan (nafsu makan menurun) sehingga pasien jadi tampak lesu. Pasien dibawa ke Puskesmas dan kemudian dibawa ke UGD anak Rumah Sakit Hasan Sadikin.

  • Riwayat Penyakit DahuluPenderita diketahui mempunyai riwayat sakit Tuberkulosis Paru saat berusia 5 tahun (2005), berobat ke Puskesmas dan mendapat terapi obat anti tuberkulosis selama satu tahun. Setelah pengobatan selesai, sebulan kemudian penderita diobati dengan obat anti tuberkulosis lagi karena masih ada batuk dan berat badan tidak naik, selama 6 bulan (10 kg). Namun, setelah pengobatan kedua ini selesai, tetap tidak ada perbaikan. Akan tetapi, pasien tetap kontrol ke dokter.

  • Pada Maret 2008 lalu, pasien dirujuk dari Puskesmas ke RS Cimbuleuit, karena masalah mengurus Askeskin akhirnya pasien dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin.Pasien lahir cukup bulan dengan ditolong paraji. Sewaktu lahir, pasien langsung menangis dengan berat badan 3,5 kg. Pasien adalah anak keempat dari lima bersaudara. Pasien diberi ASI selama 6 bulan, kemudian dari usia 6 sampai 8 bulan diberi tambahan dengan nasi tim. Sejak usia 8 bulan sampai sekarang diberi makanan menu keluraga. Menu makanan berupa nasi yang dihaluskan, nasi dengan kuah bakso, nasi dengan tempe dan putih telur. Riwayat imunisasi pasien lengkap.

  • Pendidikan terakhir ayah dan ibu adalah SD. Pekerjaan ayah dan ibu sebagai pedagang makanan. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Riwayat perokok dalam keluarga juga tidak ada. Keluarga tinggal di satu rumah dengan luas 4x6 meter persegi yang mempunyai dua buah kamar. Kamar yang dihuni pasien bersama ayah dan ibunya berukuran 2x2 meter persegi dan tidak mempunyai jendela.

  • Penyakit yang telah dialamiCacar air (+)Batuk rejan (-)Tampek (+)Pneumonia (-)Hepatitis (-)Tonsilitis (-)Muntaber (-)OMA/OMP (-)Pleuritis (-) Gastritis (-)Difteri (-)Kejang (+) Chorea (-)Malaria (-)Hernia(-) Diarrhea (-)Alergi (-)Tumor(-)Trauma (-)Tuberkulosis(+)Demam rematik(-)Typhus abdominalis (+)

  • Penyakit pada Keluarga dan KerabatAlergi (-)Jantung (-)Hipertensi(-)Epilepsi (-)Asma (-)Ginjal (-)Rheumatism (-)Tuberkulosis (-)Diabetes (-)Lambung (-)Syphilis (-)Psychosis (-)

  • VaksinasiBCG (+)DPT (+), (+), (+)Polio (+), (+), (+)Campak (+)Hepatitis B (+), (+), (+)

  • Anamnesa Makanan0-6 bulan: ASI6-10 bulan: ASI + bubur susu10-18 bulan: ASI + nasi tim18 bulan- sekarang: Menu keluarga

  • Anamnesa Kepandaian & PertumbuhanGigi pertama6 bulanBerbalik6 bulanDuduk9 bulanBerdiri12 bulanBerjalan14 bulanBerbicara10 bulanMembaca7 tahunMenulis7 tahunSekolah6 tahunGigi sekarang lengkap

  • PEMERIKSAAN FISIKPengukuran AntropometrisUsia: 9 tahunBerat Badan: 15,5 kgTinggi Badan: 116 cmBMI: 11,52 kg/m2

  • Keadaan UmumGizi: BurukKesadaran: CMKesan sakit: Sakit sedangCyanosis: TidakDyspneu: TidakDehidrasi: TidakEdem: TidakBentuk badan: SimetrisCara berbaring dan mobilitas: Tidak dalam letak paksaCara berjalan: Tidak ada kelainanHabitus : Tidak ada kelainan

  • Status GiziBMI/U: < -3 SDTanda VitalTekanan Darah: 100/70 mmHgNadi: 73 x / menitRespirasi: 28 x / menitSuhu: 36,8 C

  • Pemeriksaan KhususKulit: tidak ada kelainanKGB: KGB colli d = 0,5 1,5 cm, bilateral, mobile, kenyalKepala: simetrisMata: conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterikHidung: PCH (-)Telinga: secret (-)Mulut: Perioral sianosis (-), tonsil T1-T1 tenangLeher: retraksi suprasternal (-)

  • Dada: bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-)DepanInspeksi: Retraksi interkostal (-)Palpasi : VF menurun mulai ICS V kiriPerkusi : Dull mulai ICS V kiriAuskulatasi: VBS menurun mulai ICS V kiri Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/-BelakangInspeksi: Retraksi interkostalPalpasi : VF menurun mulai setinggi V.Th VI kiriPerkusi : Dull mulai V.Th. VI kiriAuskulatasi: VBS menurun mulai V.Th. VI kiri Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/-

  • Jantung: bunyi jantung murni, regulerPerut:Inspeksi: datarPalpasi: Lembut, hepar / lien tidak terabaPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal Genitalia: perempuan, tidak ada kelainanAnus, rectum: baggy pants (-), tidak ada kelainanEkstremitas: akral hangat, capillary refill < 2Status Neurologikus- Refleks fisiologis: APR +/+. KPR +/+- Refleks Patologis: Babinski -/-, Chaddox -/-

  • DIAGNOSA KERJAEmpyema a/r Thorax sinistra e.c. TB paru, susp. MDR-TB, Drug induced hepatitis OAT, Malnutrisi berat

  • USULAN PEMERIKSAANLEDElektrolit : Na, K, MgSGOT, SGPTFoto Thorax

  • PENATALAKSANAANUmum :IstirahatPertahankan suhu 36,5 oC 37,5 oC O2 lembab 2L/menit nasal Infus larutan 1:4 untuk obat 4 gtt/menit/microDiet 80 kkal/kgBB/hari 1100 kkal/hari; ML 3x, sisa MC

  • Khusus :Ampicillin 4 x 700 mg ivGentamycin 1 x 100 mg i.vvit. A 200.000 IU hari 1, 2, 14Asam folat 1 x 5 mg p.ovit. B complex 1 x 1 tabCurcuma 3 x 1 tab p.oEthambutol 1 x 250 mg p.oStreptomycin 1 x 250 mg i.m

    Penyuluhan

  • PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

  • TERIMA KASIH