case fajri sn 1

Download Case Fajri SN 1

Post on 28-Jan-2016

222 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

blm fix

TRANSCRIPT

Laporan KasusSINDROMA NEFROTIK

Oleh:Lia Damayanti, S.Ked04054821517086Bhagaskara, S.Ked04054821517097Muthiah Hasnah Suri, S.Ked04084821517077

PembimbingDr. dr. Rosiana A Marbun, Sp.A

Peserta Laporan Kasus:1. iii

2. Lina Wahyuni Hrp, S.Ked3. Nyimas Nursyarifah, S.Ked4. Amelia Yunira Pratiw, S.Ked5. Hendy Wijaya, S.Ked6. Muhamad Mukhlis, S.Ked7. Sivananthini J.S, S.Ked

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT DR. IBNU SUTOWO BATURAJAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2015KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Universitas Sriwijaya. Penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing kelompok Dr. dr. Rosiana A Marbun, SpA, yang telah memberikan bimbingan selama penulisan laporan kasus serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya laporan kasus ini.Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga laporan kasus ini dapat memberi manfaat bagi yang membacanya.

Palembang, November 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL iKATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iii BAB I LAPORAN KASUS 1BAB II TINJAUAN PUSTAKA13BAB III ANALISIS KASUS22DAFTAR PUSTAKA 24

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASIa. Nama: An. Fb. Umur: 5 tahun 8 bulanc. Jenis Kelamin: Laki-lakid. Nama Ayah: Tn. He. Nama Ibu: Ny. Ef. Bangsa: Sumaterag. Alamat: Baturajah. Dikirim oleh: keluarga sendirii. MRS Tanggal: 6 November 2015

II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal: 7 November 2015 pukul 13.00Diberikan oleh: Ayah dan Ibu Pasien

Riwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan Utama: Mata Sembab2. Keluhan tambahan: -3. Riwayat Perjalanan Penyakit: 3 bulan SMRS, keluarga os mengeluh anaknya mengalami sembab di kedua mata, sembab timbul dipagi hari saat bangun tidur, tidak gatal, tidak merah, tidak ada sekret, sembab terutama terlihat di pagi hari dan berkurang pada siang hari. kaki bengkak (-), demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), berdebar-debar (-), pucat (-), BAK berbuih (+), BAK sedikit dari biasanya (-), BAK merah seperti cucian daging (-), BAK berpasir (-), BAK tidak lampias (-), nyeri perut bawah (-). Os kemudian dibawa berobat ke RS Ibnu Sutowo dan dirawat selama sebulan. Os diberi obat yang keluarga tidak tahu namanya, diberi obat sebanyak tablet yang dimakan tiap 3x/hari. os pulang dengan perbaikan. 3 hari SMRS, keluarga os kembali mengeluh anaknya mengalami mata sembab, kaki bengkak (-), demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), berdebar-debar (-), pucat (-), BAK berbuih (+), BAK merah (-), BAK berpasir (-), BAK sedikit dari biasanya (-), BAK tidak lampias (-), nyeri perut bawah (-). Os kemudian dibawa ke IGD RS Ibnu Sutowo Baturaja.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sembab sebelumnya : Os sebelumnya pernah mengalami keluhan bengkak yang awalnya di kedua mata kemudian menjalar sampai kepada kedua kaki, tangan dan skrotum saat 2 tahun yang lalu, sembab terutama terlihat di pagi hari dan berkurang pada siang hari. demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), berdebar-debar (-), pucat (-), BAK berbuih (+), BAK sedikit dari biasanya (-), BAK merah seperti cucian daging (-), BAK berpasir (-), BAK tidak lampias (-), nyeri perut bawah (-). Os kemudian dirawat di RS Ibnu Sutowo selama 3 bulan, dikatakan sakit ginjal. Os diberi obat yang keluarga tidak tahu namanya, diberi obat sebanyak 6 tablet yang dibagi dalam 3x/hari. os pulang dengan perbaikan tanpa ada lagi edema. Os kontrol secara teratur tiap 1 minggu sekali selama sebulan, kemudian frekuensi kontrol dikurangi secara bertahap sampai 3 bulan sekali.Os kembali mengalami keluhan yang sama 1 tahun lalu, dirawat selama 1 minggu, os pulang dengan perbaikan. Os kontrol secara teratur tiap 1 minggu sekali. Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal Riwayat koreng di kulit dan ruam sebelumnya disangkal Riwayat sakit tenggorokan dan nyeri menelan sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkalPedegree

Keterangan: Ayah sehat Ibu sehat Anak sehat Anak sakit

Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa Kehamilan : AtermPartus: Spontan, langsung menangisTempat: Klinik BersalinDitolong oleh: BidanTanggal: 8 Februari 2010BB: 3200 gramPB: 43 cmLingkar kepala: lupa

Riwayat Makanan:ASI: 0 sampai 12 bulan, frekuensi 7-8x/hari lamanya + 10 15 menit sampai anak tertidur.Susu Formula: os tidak diberikan susu formulaBubur Tim: 6-9 bulan, frekuensi 2x/hari, dikonsumsi hampir setiap hari.Nasi Biasa: 9 bulan - sekarang frekuensi 2x/hari, 1 piring sedang untuk 1 kali makan, dikonsumsi setiap hari dengan lauk yang beragam antara lain tahu, tempe, telur, dan ikan.Sayuran: mangkok kecil untuk sekali makan, frekuensi 2x/hari, dikonsumsi hampir tiap hariBuah: pisang ukuran kecil 1 buah, untuk 2 kali makan, dikonsumsi kadang kadangKesan: cukupKualitas: cukup

Riwayat Imunisasi IMUNISASI DASARULANGAN

UmurUmurUmurUmur

BCG1 bln

DPT 12 blnDPT 23 blnDPT 34 bln

HEPATITIS B 12 blnHEPATITIS B 23 blnHEPATITIS B 34 bln

Hib 12 blnHib 23 blnHib 34 bln

POLIO 11 blnPOLIO 22 blnPOLIO 33 bln

CAMPAK9 blnPOLIO 44 bln

KESAN : Imunisasi lengkap sesuai umur

Riwayat PerkembanganBerbalik: 3 bulanMerangkak: 9 bulanTengkurap: 6 bulanBerdiri: 12 bulanDuduk: 8 bulanBerjalan: 18 bulanKesan: Perkembangan motorik kasar sesuai usia III. PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)Pemeriksaan Fisik Umum (7 November 2015)Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisBB: 18 Kg PB atau TB: 107 CmLingkar kepala: 51 cm (normocefali)Edema (+) palpebra, sianosis (-), dispnue (-), anemia (-), ikterus (-), dismorfik (-)Suhu: 37,1OC Respirasi: 31 x/menit, Tekanan Darah: 90/50mmHg, TB di persentil 10thSistolDiastol

50th9151

90th10566

95th10970

99th11678

Nadi: 110 x/ menit, Isi/kualitas: cukupRegularitas: regulerKulit: turgor < 3 detik

Status gizi (berdasarkan kurva CDC) : BB/U : 18/20 x 100% = 90 % TB (PB)/U: 107/114 x 100%= 93,85 %BB/TB (PB): 18/18 x 100%= 100 %Kesan: Gizi Baik Pemeriksaan KhususKepalaBentuk: NormosefaliRambut: Hitam, lurus, pendek, tekstur halus, tidak mudah dicabut, distribusi merata. Mata: edema palpebra (+/+), Pupil bulat, hitam, simetris, isokor 3mm, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).Hidung: Deformitas (-), septum deviasi (-), mukosa hiperemis (-), sekret (-), perdarahan (-) napas cuping hidung (-).Telinga: Deformitas (-), nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), MAE lapang, serumen (+).Mulut: Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-), chelitis angularis (-), pucat (-).Lidah: Bentuk dan ukuran normal, hipermis (-), coated tounge (-), ulserasi (-), Ginggiva: hiperemis (-), hipertrofi (-)Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1, tenang, hiperemis (-), kripta tidak melebar, detritus (-), uvula ditengah, hiperemis (-), ptekie (-),Leher: JVP (5-2)cmH2O, Pembesaran KGB (-).

Thorak Paru-paru Inspeksi: Statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi -/- Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-). Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Redup Auskultasi: HR: 110 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Cembung Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal, 3 x/menit

Ekstremitas: Akral dingin (-), sianosis (-), edema pretibia (-) Genitalia: edema skrotum (-)

IV. PEMERIKSAAN RUTINPemeriksaan Laboratorium tanggal 7 November 2015Jenis PemeriksaanHasil

HEMATOLOGIHemoglobinEritrositLeukositHematokritTrombositHitung Jenis Leukosit :SegmenLimfosit

KIMIA KLINIKKolesterol totalGINJALUreumKreatininURINALISAReduksiProteinBilirubinSedimen :LeukositEritrositSel EpithelKristalSlinder (hyalin) 14,4 g/dL 5.3 juta /mm3 11.500 /mm3 42 % 354.000 /uL 47% 53%

321 mg% 25 mg% 0.8 mg%

Negatif (+)Negatif

1 2 1 2NegatifNegatifPositif

V. DIAGNOSA BANDING Sindroma Nefrotik Sindroma Nefritik akut

VI. DIAGNOSA KERJASindroma Nefrotik

VII. RENCANA PEMERIKSAANPemeriksaan Urin RutinPemeriksaan Darah rutin, Darah kimia (Albumin)

VIII. PENATALAKSANAANa. Non FarmakologisDiet rendah garam (mengurangi makanan yang mengandung kadar natrium tinggi seperti pada makanan siap saji seperti sosis, nuget, chiki, dll)

b. FarmakologisIVFD D5% gtt IV x/mInj. Furosemid 1 x amp (1x saat datang)Vitamin B complex 3x1 tab

IX. PROGNOSISa. Quo ad vitam: bonamb. Quo ad functionam: bonamc. Quo ad sanationam: dubia ad bonam

X. FOLLOW UPTanggalKeterangan

8 Nov 15Pkl 07.00Hari perawatan ke-2

S : Mata Sembab (+) berkurang, O : Status GeneralisKU: tampak tidak sakitSens : kompos mentisTD : 90/50N : 114 x/mRR : 26 x/mT : 36,6 CStatus KlinisKepala : Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, edem palpebra (+/+) konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).Thorax : statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi (-).Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-).Paru : vesikuler (+) N, rhonki (-),wheezing (-).Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), B.U (+) normalEkstremi