referat sn 1

Ilmu Kesehatan AnakSindroma Nefrotik

PENDAHULUAN

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom nefrotik

dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria

berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan fungsi renal yang normal1.

Istilah sindrom nefrotik kemudian digunakan untuk menggantikan istilah terdahulu yang

menunjukan keadaan klinik dan laboratorik tanpa menunjukan suatu penyakit yang

mendasarinya.2

Sampai pertengahan abad ke 20 morbiditas sindrom nefrotik pada anak masih

tinggi yaitu melebihi 50%. Dengan ditemukannya obat-obat sulfonamid dan penicilin

tahun 1940an, dan dipakainya obat adrenokortokotropik (ACTH) serta koertikosterid

pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini mencapai 67%. Dan kebanyakan mortalitas ini

disebabkan oleh komplikasi peritonitis dan sepsis. Pada dekade berikutnya mortalitas

turun sampai 40%, dan turun lagi menjadi 35%. Dengan pemakaian ACTH atau kortison

pada awal 1950 untuk mengatasi edema dan mengurangi kerentanan terhadap infeksi,

angka kematian turun mencapai 20%. Pasien sindrom nefrotik yang selamat dari infeksi

sebelum era sulfonamid umumnya kematian pada periode ini disebabkan oleh gagal

ginjal kronik.2

Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus

yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Istilah sindrom nefrotik

primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi

keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta histopatologinya.3 Dalam refrat ini

selanjutnya pembahasan mengenai maisfestasi klinik, diagnosis dan penatalaksanaan

akan dititk beratkan pada sindrom nefrotik primer. Terutama sub kategori minimal

change nephrotic syndrome (MCNS), fokal segmental glomerosclerosis (FSGS) serta

membrano proloferatif glomerulonephritis (MPGN).

1


Epidemiologi

Secara keseluruhan prevalensi nefrotik syndrome pada anak berkisar 2-5 kasus

per 100.000 anak. Prevalensi rata-rata secara komulatif berkisar15,5/100.000.3 Sindrom

nefrotik primer merupakan 90% dari sindrom nefrotik pada anak sisanya merupakan

sindrom nefrotik sekunder. Prevalensi sindrom nefrotik primer berkisar 16 per 100.000

anak. Prevalensi di indonesia sekitar 6 per 100.000 anak dibawah 14 tahun. Rasio antara

laki-laki dan perempuan berkisar 2:1. dan dua pertiga kasus terjadi pada anak dibawah 5

tahun.2

Di amerika insidens nefrotik sindrom dilaporkan 2-7 kasus pada anak per 100.000

anak per tahun. Pada dewasa biasanya menderita glomerulopaty yang bersifat sekunder

dari penyakit sistemik yang dideritanya, dan jarang merupakan sindrom nefrotik primer

atau idiopatik1. Pada pasien sindrom nefrotik angka mortalitas berhubungan langsung

dengan proses penyakit primernya, tapi bagaimanapun sekali menderita sindrom nefrotik,

prognosisnya kurang baik karena1:

1. sindrom nefrotik meningkatkan insiden terjadinya gagal ginjal dan komplikasi

sekunder (trombosis, hiperlipidemia, hypoalbuminemia).

2. pengobatan berkaitan dengan kondisi; peningkatan insidens infeksi karena

pemakaian steroid, dan dyscaria darah karena obat imunosupresif lain.

Sindrom nefrotik 15 kali lebih sering pada anak dibanding dewasa, dan

kebanyakan kasus nefrotik sindrom primer pada anak merupakan penyakit lesi

minimal1,3.Prevalensi penyakit lesi minimal berkurang secara proprosional sesuai dengan

umur onset terjadinya penyakit. Fokal segmental glomerosclerosis (FSGS) merupakan

sub kategori nefrotik sindrom kedua tersering pada anak dan frekuensi kejadiannya

cenderung meningkat. Membrano proloferatif glomerulonephritis (MPGN) merupakan

sub kategori sindrom nefrotik yang biasanya terjadi pada anak yang lebih besar dan

adolescent. Kurang lebih 1 % dari sindrom nefrotik pada anak dan adolescent dan

kelainan ini dihubungkan dengan hepatitis dan penyakit virus lain.3

2


TINJAUAN PUSTAKA

Etiologi

Nefrotik sindrom dapat bersifat primer, sebagai bagian dari penyakit sistemik,

atau sekunder karena beberapa penyebab.

Penyebab primer diantaranya1:

1. post infeksi

2. Colagen vaskular disease (SLE, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa)

3. Henoch-Schönlein purpura

4. Hereditary nephritis

5. Sickle cell disease

6. Diabetes melitus

7. Amyloidosis

8. Malignancy (leukemia, lymphoma, Wilms tumar, pheochromocytoma)

9. Toxin (sengatan lebah, racun ular)4

10. obat-obatan (probenecid, fenoprofen, catopril, lithium, wafarin, penicilamine,

mercury, gold, trimethadione, para metadione, AINS) 4

11. Penggunaan Heroin

Penyebab sekunder berhubungan dengan keadaan post infeksi mencakup1:

1. Group A beta-hemolytic streptococcus

2. syphilis

3. Malaria

4. Tuberkulosis

5. infeksi virus (varicella, hepatitisB, HIV tipe1, infeksi mononukleosis)

Kebanyakan (90%) anak yang menderita sindrom nefrotik mempunyai beberapa

bentuk sindrom nefrotik idiopatik, diantaranya ; penyakit lesi minimal sekitar 85%,

proliferasi mesangium 5%, dan sklerosis setempat 10%. Pada 10% anak sisanya

menderita nefrosis. Sindrom nefrotik sebagian besar diperantarai oleh beberapa bentuk

glomerulonefritis dan yang tersering adalah membranosa dan membranoproliferatif.5

3


Patofisiologi

Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi

lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain. Jumlah protein

dalam urin dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh (1gr/ m2/hari) atau 2-

3,5gram/ 24 jam. Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap

protein dan perubahan pada filter glomerulus.

Perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan filtrasi glomerulus

begantung pada tipe kelainan glomerulus. Tetapi secara garis besar dapat diterangkan

bahwa, pada orang normal filtrasi plasma protein berat molekul rendah bermuatan

negatif pada membran basal glomerulus normalnya dipertahankan oleh muatan negatif

barier filtrasi. Muatan negatif tersebut terdiri dari molekul proteoglikan heparan sulfat.

Pada orang dengan nefrotik sindrom, konsentrasi heparan sulfat mucopoly sakarida pada

membrana basal sangat rendah. Sehingga banyak protein dapat melewati barier. Selain itu

terjadi pula terjadi perubahan ukuran celah (pori-pori) pada sawar sehingga protein

muatan netral dapat melalui barier.

Pada Sindrom Nefrotik terjadi hipoproteinemia terutama albumin, hal ini

disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya degradasi

dalam tubulus renal yang melebihi daya sintesis hati. Gangguan protein lainnya didalam

plasma adalah menurunnya α-1 globulin. Sedangkan α-2globulin, β-globulin dan

fibrinogen meningkat secara relatif atau absolut. α-2globulin meningkat disebabkan oleh

retensi selektif protein dengan berat molekul tinggi oleh ginjal sedangkan laju sintesisnya

relatif normal.

Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled

dan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena

menurunnya albumin (hipoalbuninemia), akibat kehilangan protein melalui urin.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang

memungkinkan transudasi cairan dari ruang intravaskular ke ruangan intersisial.

Penurunan volume intravaskular menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal,

sehingga terjadi pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang merangasang

reabsorbsi natrium ditubulus distal. Penurunan volume intravaskular juga merangsang

pelepasan hormon antideuritik yang mempertinggi penyerapan air dalam duktus

4


kolektivus. Karena tekanan onkotik kurang maka cairan dan natrium yang telah

direabsorbsi masuk kembali ke ruang intersisial sehingga memperberat edema.

Pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena

mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Serta

adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh

serta ginjal. Retensi natrium primer akibat defek intra renal ini menyebabkan ekspansi

cairan plasma dan cairan ekstraseluler. Edema yang terjadi diakibatkan overfilling cairan

ke dalam ruang interstisial.

Kelainan Glomerulus

Hipoalbuminemia

Albuminuria

Retensi Na di tubulus distal & sekresi ADH

Tekanan onkotik koloid plasma ↓

Volume plasma ↓

Edema

5

Albuminuria Hipoalbuminemia


Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan aldosteron

sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua

penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di pakai untuk menerangkan

terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan volume plama yang tinggi dan kadar

renin, aldosteron menurun terhadap hipovolemia.

Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid

meningkat. Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: (1)

hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk

lipoprotein. (2) katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase

plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak dari plasma.

Manifestasi Klinik

Gejala awal dari sindroma nefrotik meliputi;menurunnya nafsu makan, malaise,

bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan urin berbusa.

Abdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi cairan di intraperitoneal (Asites),

dan sesak napas dapat terjadi karena adanya cairan pada rongga pleura (efusi pleura)

ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat akibat asites. Gejala lain yang

mungkin terjadi adalah bengkak pada kaki, scrotum ataupun labia mayor. Pada keadaan

asites berat dapat terjadi hernia umbilikasis dan prolaps ani.2

Kelainan Glomerulus

Retensi Na renal primer

Volume plasma ↑

Edema

6


Seringkali cairan yang menyebabkan edema dipengaruhi oleh gravitasi sehingga

bengkak dapat berpindah-pindah. Saat malam cairan terakumulasi di tubuh bagian atas

seperti kelopak mata. Disaat siang hari cairan terakumulasi dibagian bawah tubuh seperti

ankles, pada saat duduk atau berdiri.

Pada anak tekanan darah umumnya rendah dan tekanan darah dapat turun sekali

saat berdiri (orthostatic hypotension), dan shock mungkin dapat terjadi. Produksi urin

dapat menurun dan renal faillure dapat terjadi jika terjadi kebocoran cairan dari dalam

pembuluh darah kejaringan sehingga suplai darah ke ginjal berkurang. Biasanya renal

failure dengan kurangnya produksi urin terjadi tiba-tiba.

Defisiensi zat gizi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta

anoreksia, dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. Diare sering

dialami oleh pasien dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitang dengan

adanya infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali

dapat di temukan, hal ini dikaitkan dengan sinteis protein yang meningkat atau edema,

atau keduanya. Kadang terdapat nyeri perut kuadran kanan atas akibat hepatomegali dan

edema dinding perut. 2

Pada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi psikososial

yang merupakan akibat stess nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang.

Klasifikasi

Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan deskripsi

histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah

diketahui.3 Tetapi bagaimanapun pengetahuan mengenai penyebab spesifik sindrom

nefrotik sangat terbatas, varians nefrotik sindrom akan diketahui manifestasi klinisnya

dengan memastikan proses histopatologinya. Tipe histopatologi juga menentukan dalam

hal respon terapi, dan prognosis dari penyakit.

Klasifikasi kelainan histopatologis glomerulus pada sindroma nefrotik yang

digunakan sesuai dengan rekomendasi komisi internasional (1982). Kelainan glomerulus

ini sebagian besar ditegakan dengan pemeriksaan mikroskop cahaya, ditambah dengan

pemeriksaan mikroskop elektron dan imunoflorosensi. Dibawah ini tabel klasifikasi

7


glomerulus pada sindrom nefrotik primer sesuai laporan ISKDC (1970) dan Habib,

kleinknecht (1971).

Kelainan minimal (KM) atau Minimal Change Nephrotic Syndrome (MNSC)

Glomerulosklerosis (GS)

Glomeruloskerosis fokal segmental (GSFS)

Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

Glomerulonefritis kresentik (GNK)

Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)

GNMP tipe I dengan deposit subendotelial

GNMP tipe II dengan deposit intra membran

GNMP tipe III dengan deposit transmembran/ subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)

Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Komplikasi

1. Infeksi

Infeksi merupakan komplikasi utama dari sindrom nefrotik, komplikasi ini akibat

dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri selama kambuh.

Peningkatan kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh5:

- penurunan kadar imunoglobulin

kadar IgG pada anak dengan sindrom nefrotik sering sangat menurun,

dimana pada suatu penelitian didapkan rata-rata 18% dari normal.

Sedangkan kadar IgM meningkat. Hal ini menunjukan kemungkinan ada

kelainan pada konversi yang diperantarai sel T pada sintesis IgG dan IgM

- cairan edema yang berperan sebagai media biakan.2

- defisiensi protein,

- penurunan aktivitas bakterisid leukosit,

- imunosupresif karena pengobatan,

- penurunan perfusi limpa karena hipovolemia,

8


- kehilangan faktor komplemen (Faktor properdin B) dalam urin yang meng

oponisasi bakteria tertentu.

Pada Sindrom nefrotik terdapat peningkatan kerentanan terhadap bakteria tertentu

seperti1 :

- Streptococcus pneumoniae,

- Haemophilus influenzae,

- Escherichia coli,

- Dan bakteri gram negatif lain

Peritonitis spontan merupakan jenis infeksi yang paling sering, belum jelas

sebabnya. Jenis infeksi lain yang dapat ditemukan antara lain; sepsis, pnemonia,

selulitis dan ISK. Terapi profilaksis yang mencakup gram positif dan gram negatif

dianggap penting untuk mencegah terjadinya peritonitis. 5

2. Kelainan koagulasi dan trombosis

Kelainan hemostatic ini bergantung dari etiologi nefrotik sindrom, pada kelainan

glomerulopati membranosa sering terjadi komplikasi ini, sedang pada kelainan

minimal jarang menimbulkan komplikasi tromboembolism1,2. Pada sindrom

nefrotik terdapat peningkatan faktor-faktor I, II, VII, VII, dan X yang disebabkan

oleh meningkatnya sintesis oleh hati dan dikuti dengan peningkatan sintesis

albumin serta lipoprotein. Terjadi kehilangan anti trombin II, menurunya kadar

plasminogen, fibrinogen plasma meningkat dan konsentrasi anti koagulan protein

C dan protein S meningkat dalam plasma4. Secara ringkas kelainan hemostatik

pada Sindrom nefrotik dapat timbul dari dua mekanisme yang berbeda2:

- peningkatan permeabilitas glomerulus mengakibatkan:

meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein dalam urin seperti

anti trombin III, protein S bebas, plasminogen dan α antiplasmin

hipoalbuminuria mengakibatkan aktivasi trombosit lewat tromboksan

A2, meningkatkan sintesis protein pro koagulan karena hiporikia dan

tekanan fibrinolisis.

- Aktivasi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan

monosit dan oleh paparan matriks subendotel pada kapiler glomerulus

9


yang selanjutnya mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi

trombosit.

3. Pertumbuhan abnormal

Pada anak dengan sindrom nefrotik dapat terjadi gangguan pertumbuhan (failure

to thrive), hal ini dapat disebabkan anoreksia hypoproteinemia, peningkatan

katabolisme protein, atau akibat komplikasi penyakit infeksi, mal absorbsi karena

edem saluran gastrointestinal.1,2

Dengan pemberian kortikosteroid pada sindrom nefrotik dapat pula menyebabkan

gangguan pertumbuhan. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan dalam jangka

waktu yang lama, dapat menghambat maturasi tulang dan terhentinya

pertumbuhan linier; terutama apabila dosis melampaui 5mg/m2/hari. Walau

selama pengobatan kortikosteroid tidak terdapat pengurangan produksi atau

sekresi hormon pertumbuhan, tapi telah diketahui bahwa kortikosteroid

mengantagonis efek hormon pertumbuhan endogen atau eksogen pada tingkat

jaringan perifer , melalui efeknya terhadap somatomedin.

4. Perubahan hormon dan mineral

Pada pasien Sindrom nefrotik berbagai gangguan hormon timbul karena protein

pengikat hormon hilang dalam urin. Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG)

dalam urin pada beberapa pasien Sindrom nefrotik dan laju eksresi globulin

umumnya berkaitan dengan beratnya proteinemia. Hipo kalsemia pada sindrom

nefrotik berkaitan dengan disebabkan oleh albumin serum yang rendah dan

berakibat menurunnya kalsium terikat, tetapi fraksi trionisasi tetap normal dan

menetap.2

5. Anemia

Anemia ringan hanya kadang-kadang ditemukan pada pasien sindrom nefrotik.

Anemianya hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi yang tipikal, namun

resisten terhadap prefarat besi. Pada pasien dengan volume vaskular yang

bertambah anemia nya terjadi karena pengenceran. Pada beberapa pasien terdapat

transferin serum yang sangat menurun, karena hilangnya protein ini dalam urin

dalam jumlah besar.

10


Diagnosis

Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat,

pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan

histopatologis3. Anak dengan awitan sindrom nefrotik antara usia 1-8 tahun agaknya

menderita penyakit lesi minimal yang responsif terhadapt kortikosteroid. Penyalit lesi

minimal tetap lazim pada anak usia diatas 8 tahun, tetapi glomerulonefritis membranosa

dan membranoploriferatif frekuensinya menjadi semakin sering. Pada kelompok ini

biopsi ginjal dianjurkan biopsi ginjal untuk menegakan diagnostik sebelum pertimbangan

terapi.

Pada analisa urin didapatkan proteinuria +3 atau +4; mungkin ada hemeturia

mikroskopis, tapi jarang ada hematuria makroskopis. Fungsi ginjal mungkin normal atau

menurun. Klirens protein melebihi 2 gr/24 jam. Kadar kolesterol dan trigliserid serum

naik, kadar albumin serum biasanya kurang dari 2 g/dl (20g/L). Dan kadar kalsium serum

total menurun, karena penurunan fraksi terikat albumin. Kadar C3 biasanya normal.5

Penatalaksanaan

1. Terapeutik

Obat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom mencakup

kortikosteroid, levamisone, cyclosphospamid, dan cyclosporine. Respon terhadap

pengobatan dengan kortikosteroid berhubungan dengan tipe histopatologi sindrom

nefrotik.

ISKDC melaporkan sekitar 91,8% pasien yang bererpon terhadap kotikosteroid

mempunyai kelainan minimal glomeruloneprithis, dibandingkan dengan 25%

pasien yang tidak respon. Pada pasien yang tidak berespon terhadap

kortikosteroid dan berusia dibawah 6 tahun, 50 % merupakan kelainan minimal

glomerulonepritis. Dan pada usia lebuh dari 6 tahun hanya 3,6% yang mempunyai

kelainan minimal glomerulonepritis. The Southwest Pediatric Nephrology Study

Group melaporkan sekitar 63% pasien dengan diffuse membranous

hypercellularity, dan 30% pasien dengan focal glomeruralscerosis berespon

terhadap kortikosteroid. 1

11


Pengobatan kortistreroid (prednison) dimulai dengan dosis 60 mg/m2/24jam

(maksimum dosis 60 mg/ hari), dibagi menjadi tiga atau empat dosis. Waktu yang

dibutuhkan untuk berespon dengan prednison sekitar 2 minggu, responnya

ditetapkan pada saat urin bebas protein 3 hari berturut-turut. Jika anak berlanjut

menderita proteinuria (+2 atau lebih) setelah satu bulan pemberian prednison

dosis terbagi secara terus-menerus setiap hari, maka disebut resisten steroid dan

terindikasi melakukan biopsi ginjal untuk menentukan penyebab penyakit yang

tepat.

Lima hari setelah urin bebas protein (negatif, sedikit sekali atau +1 pada dipstick),

dosis prednison diubah menjadi 60mg/m2 (maksimal 60mg) diberikan selang

sehari sebagai dosis tunggal bersama dengan makan pagi. Setelah periode selang

sehari tersebut, prednison dapat dihentikan secara mendadak.

Setiap relaps nefrosis diobati dengan cara yang sama. Kekambuhan didefinisikan

sebagai berulangnya edema dan bukan hanya proteinuria. Karena pada anak

dengan keadaan ini menderita proteinuria intermiten yang menyembuh spontan.

Sejumlah kecil pasien yang berespon terhadap terapi dosis terbagi setiap hari,

akan mengalami kekambuhan segera setelah perubahan ke atau setelah

penghentian terapi selang sehari, penderita demikian disebut tergantung steroid.

Bila ada kekambuhan berulang dan terutama jika anak menderita toksisitas steroid

(muka cushingoid, hipertensi, gagal tumbuh) harus dipikirkan terapi imuno

supresif lain.

- Siklofosfamid, Dosis siklofosfamid 3 mg/kg/24jam sebagai dosis tunggal,

selama total pemberian 12 minggu (8 minggu 1). Terapi prednison tetap

diteruskan selama pemberian siklosfosfamid. Selama terapi dengan

siklofosfamid, leukosit harus dimonitor setiap minggu dan obatnya

dihentikan jika jumlah leukosit menurun dibawah 5000/mm3. komplikasi

lain berupa supresi sumsum tulang,hair loss, azoospremia, hemorrhagic

cystitis, keganasan, mutasi dan infertilitas.

- Levamison, adalah imunosimultan dengan efek steroid-sparing yang lemah

sehingga perlu penghentian terapi prednison. Dosis yang dipakai adalah 2,5

12


mg/kg selama 4-12 bulan. Efek samping jarang ditemukan, tetapi dilaporkan

dapat terjadi neutropenia dan encelopathy. Obat ini tidak umum digunakan.

- Cyclosporin, adalah inhibitor fungsi limfosit T dan diindikasikan bila terjadi

relaps setelah terapi dengan cyclosfosfamid. Cyclosporin lebih disukai

digunakan pada anak laki-laki dalam masa pubertas yang beresiko menjadi

azoospermia akibat induksi siklosfosfamid. Cyclosporin dapat bersifat

nefrotoksik, dan dapat menyebabkan hisurtism, hipertensi dan hipertropi

ginggiva.

2. Pengobatan supotif

Dalam penanganan pasien sindrom nefrotik harus diperhatikan tidak saja

pendekatan farmakologis terhadap penyakit glomerular yang mendasarinya. Tapi

juga ditujukan terhadap pencegahan dan pengobatan sekuele yang menyertainya.

Pengobatan suportif sangat penting bagi pasien yang tidak memberi respon

terhadap pengobatan imunosupresif dan karena itu mudah mendapat komplikasi

Sindrom nefrotik yang berkepanjangan.

- terapi dietetik 1,2

masukan garam dibatasi ± 2gram/hari untuk mengurangi keseimbangan

natrium yang positif

diet tinggi kalori, protein dibatasi ± 2 gram/kgBB/hari.

Diet vegetarian yang mengandung kedelai lebih efektif menurunkan

hiperlipidemia.

- Pengobatan terhadap edema.

Dengan pemberian diuretik tiazid ditambah dengan obat penahan kalium

(spirinolakton, triamteren). Bila tidak ada respon dapat digunakan

furesemid, asam etekrinat atau bumetamid. Dosis furosemid 25-1000mg/

hari dan paling sering dipakai karena toleransinya baik walau dengan dosis

tinggi.

13


- Proteinuria dan hipoalbuminemia

ACE inhibitor mempunyai efek antiproteinuria, efek bergantung pada

dosis, lama pengobatan dan masukan natrium. Pengobatan ACE

inhibitor dimulai dengan dosis rendah dan secara progresif ditingkatkan

sampai dosis toleransi maksimal.

Obat-obat anti inflamasi nonsteroid dapat menurunkan protreinuia sampai

50%, efek ini disebabkan karena menurunnya permeabilitas kapiler

terhadap protein, nenurunnya tekanan kapiler intraglomerural dan atau

karena menurunnya luas permukaan filtrasi. Indometasin (150mg/hari)

dan meklofenamat (200-300mg/hari) merupakan obat yang sering

dipakai.

n-3 asam lemak takjenuh (polyunsaturated fatty acid) dapat mengurangi

proteinuria sebanyak 30% tanpa efek samping yang berarti.

- Hiperlipidemia

Pada saat ini penghambat HMG-CoA, seperti lovastatin, pravastatin dan

simvastatin merupakan obat pilihan untuk mengobati hiperlipidemia pada

sindrom nefrotik.

- Hiperkoagulabilitas

Pemakaian obat anti koaagulan terbatas pada keadaan terjadinya resiko

tromboemboli seperti; tirah baring lama, pembedahan, saat dehidrasi, atau

saat pemberian kortikosteroid iv dosis tinggi.

Prognosis

Pronosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan

histopatologi. Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk, pada banyak

kasus dalam 2-18 bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal. Sedangkan prognosis

untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik. Karena pada kebanyakan

anak respon tehadap terapi steroid; sekitar 50% mengalami 1-2 kali relaps dalam 5 tahun

dan 20% dapat relaps dalam kurun waktu 10 tahun setelah didiagnosis. Hanya 30 % anak

yang tidak pernah relaps setelah inisial episode. Setidaknya sekitar 3% anak yang respon

14


terhadap steroid menjadi steroid resisten. Progresif renal insufisiensi terjadi pada kurang

dari 1% pasien, dan kematian pada pasien kelainan minimal biasanya disebabkan oleh

infeksi dan komplikasi ekstra renal.

Hanya sekitar 20% pasien sindrom nefrotik dengan fokal segmental

glomerulonefritis sklerosis, yang mengalami remisi derajat protenurianya, banyak pasien

yang mengalamai relaps menjadi steroid dependen atau resisten. Penyakit renal stadium

akhir terjadi pada 25-30% pasien dalam lima tahun, dan 30-40% dalam sepuluh tahun.

Lima puluh persen pasien dengan difuse mesangial proliferation mengalami

remisi komplit dari proteinuria dengan steroid terapi, sekitar 20% terjadi delayed remisi.

Dua puluh persen menjadi proteinuria yang berlanjut dan sekitar 6% menjadi renal

isufisiensi yang progresif. Prognosis pada pasien dengan membranoproliferatif

glomerulonephropaty umumnya kurang baik, dan keuntungan terapi steroid tidak begitu

jelas. Pada beberapa study dinyatakan, tidak ada perbedaan evidence hasil antara

pemberian pengobatan dengan tampa pengobatan pada pasien ini, karena sekitar 30%

pasien akan menjadi penyakit renal stadium akhir dalam 5 tahun. 1

15


KESIMPULAN

Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit. Istilah sindrom nefrotik

dipakai oleh Calvin dan Goldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria

berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan fungsi renal yang normal1

Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus

yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Prevalensi nefrotik

syndrome pada anak berkisar 2-5 kasus per 100.000 anak. Prevalensi rata-rata secara

komulatif berkisar 15,5/100.000.3

Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled

dan teori overfille. Gejala awal pada sindroma nefrotik meliputi; menurunnya nafsu

makan, malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropi dan

urin berbusa.

Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan pada deskripsi

histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah

diketahui.3

Komplikasi pada sindromnrfrotik antara lain :

1. Infeksi

2. Kelainan koagulasi dan trombosis

3. Pertumbuhan abnormal

4. Perubahan hormon dan mineral

5. Anemia

Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat,

pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan

histopatologis3

Penatalaksanaan

1. Terapeutik, obat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom mencakup

kortikosteroid, levamisone, cyclosphospamid, dan cyclosporine.

2. Pengobatan supotif (Hiperlipidemia, Hiperkoagulabilitas, edema, Proteinuria dan

hipoalbuminemi) serta terapi dietetik 1,2

16


Pronosis pasien nefrotik sindrom bervariasi bergantung tipe kelainan

histopatologi. Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk Sedangkan

prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik

17


KEPUSTAKAAN

1. Agraharkar Mahendra, Nefrotik Syndrome. www.emedicine.com Last Update: september 2, 2004.

2. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO : Sindrom Nefrotik, Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2004

3. Travis Luther, Nephrotic Syndrome. www.emedicine.com. Last Update: april14, 2005.

4. Nephrotic Syndrome, The Merck Manual Diagnosis and Therapy. www.Merckmanual.com.

5. Behram, Kleigman, Arvin. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15. EGC Jakarta 2000

18

http://www.Merckmanual.com/

http://www.emedicine.com/

http://www.emedicine.com/

referat sn 1

Documents