case 2 dhf

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM

ANAMNESISNama:An. AS

Umur:10 Tahun

Ruang :Delima

Kelas :III

Nama lengkap : An. AS

Nama Ayah : Tn. A

Pekerjaan Ayah : Buruh

Nama Ibu : Ny. N

Pekerjaan Ibu : IbuRumahTangga

Alamat : Ponorogo

Masuk RS tangal : 21 Mei 2013

JenisKelamin : Laki-laki

Umur : 10 Tahun

Umur : 43 tahun

Pendidikan Ayah : SMP

Umur : 44 tahun

PendidikanIbu : SMP

Diagnosis Masuk : DHF

Dokter yang merawat : dr. Eko Jaenudin, Sp.A Ko. Asisten : Fahmi Afif Alboneh, S.Ked

Tanggal : 21 Mei 2013

KELUHAN UTAMA : Demam.

KELUHAN TAMBAHAN : pusing, keringat dingin, nyeri perut.

1. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dating ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Harjono Ponorogo pukul 15.00 WIB.

Panas dirasakan sejak malam minggu disertai batuk pilek. Pada HMRS selasa siang, keluar darah

dari hidung pasien, dan pada malam harinya muntah sebanyak 2 kali yang diserati darah hitam,

hingga sekarang pasien tidak mengeluarkan darah lagi, akan tetapi keluar keringat dingin.

Selain itu, pasien mengeluhkan pusing cekot-cekot pada seluruh bagian kepala, nyeri perut

kanan atas, dan berkeringat dingin sejak 5 hari SMRS. Menurut ibunya, nafsu makan pasien

menurun saat sakit, untuk konsumsi minumnya kurang baik. BAB (-), BAK (+) tapi sedikit

sehari bisa 1-2 kali. Pasien mengeluhkan batuk (+), pilek (-), nyeri sendi (-), mimisan (+), bintik-

bintik merah pada kulit (+).

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan

- Riwayat sakit serupa : disangkal

- Riwayat Asma : kakek pasien

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

- Riwayat Alergi : disangkal

RM.01

Fakultas FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ibu, ikhtisar keturunan :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki yang meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu hamil G2P2A0 kehamilan pertama pada usia 26 tahun dan selisih 7 tahun dengan

kehamilan kedua. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulannya. Tidak ada

riwayat trauma dan perdarahan selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kehamilan

dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan di bidan, cukup bulan, persalinan normal spontan, presentasi kepala, jalan

lahir tidak dijahit, langsung menangis setelah dilahirkan, gerakan kaki aktif, warna kulit merah,

dengan berat lahir 3200 gram, panjang badan 48 cm. Ibu sempat mengalami perdarahan post

partum pada saat melahirkan anak pertama.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, tidak demam, tidak kejang, dan

langsung menyusu pada hari ke-0.

Kesan: ANC dan PNC baik.

RM.02.

SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM :

2. Riwayat makanan :

Pasien mengkonsumsi ASI ekslusif selama 0-6 bulan, dan dilanjutkan mengkonsumsi ASI

disertai PASI sampai dengan usia 2 tahun.

Pasien mualai makan nasi sayur, dan lauk pauk pada umur 1 tahun

Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup.

3. Perkembangan dan kepandaian :

Motorik kasar

- Tengkurap – terlentang = 3 bulan

- Merangkak = 6 bulan

- berjalan = 12 bulan

Motorik halus

- memegang mainan = 4 bulan

- mencoret-coret = 2 tahun

Personal sosial

- tepuk tangan = 9 bulan

- melepas atau memakai pakaian = 4 tahun

Bahasa

- Bersuara = 1 Bulan

- Berbicara = 1,5tahun

Kesan: Perkembangan dan kepandaian baik.

4. Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : 3x Padaumur : 0,2,3 bulan di : posyandu Padaumur:

BCG : 1x Padaumur : 1 bulan di : posyandu Padaumur:

DPT : 3x Padaumur : 2,3,4 bulan di : posyandu Padaumur:

Polio : 1x Padaumur : 1 bulan di : posyandu Padaumur:

Campak : 1x Padaumur : 9 bulan di : posyandu Padaumur:

RM.03.

Kesan :dari keterangan keluarga pasien, pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai PPI.

5. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit yang sama : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat minum obat jangka panjang : disangkal

- Riwayat infeksi saat lahir : disangkal

Kesan : tidak ada riwayat penyakit serupa



6. Sosial, ekonomi, danlingkungan:

a. Sosial ekonomi:

Ayah adalah seorang buruh potong besi dengan rata-rata penghasilan dalam satu bulan sekitar

1.000.000 rupiah. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga.

b. Lingkungan:

Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan kakak kandungnya. Rumah terdiri dari 1

kamar, 1 kamar mandi, WC dan kamar mandi berada didalam rumah. Lantai rumah terbuat

dari semen, dan sekeliling rumah lantai tanah. Air yang digunakkan untuk kebutuhan hidup

berasal dari air sumur, digunakan untuk masak, mandi, mencuci, dan sebagainya. Rumah

berjauhan dengan tetangga. Dinding rumah pasien terbuat dari tembok semen. Didekat rumah

pasien tidak terdapat pabrik dan tempat pembuangan ahir.

Kesan: kondisi social ekonomi dan lingkungan rumah kurang baik.

7. Anamnesis sistem :

- Serebrospinal: Demam (+), kejang (-).

- Kardiopulmoner: Sianosis (-).

- Respiratorius: Sesak (-), retraksi (-), batuk (+), nafas grok-grok (-)

- Gastrointestinal : BAB (-), perut kembung (-), nyeri perut (+) bagian atas kanan, mual (+),

muntah darah (+)

- Urogenital : BAK (+), warna jernih kekuningan.

- Integumentum : Ikterik (-), sianosis (-).

- Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal.

Kesan: Terdapat gangguan sistem gastrointestinal, respiratori dan serebrospinal.

RM.04.



PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama :An. AS

Umur :10 thn

Ruang :Delima

Kelas :III

Tulis semua yang di dapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM

Tanda utama :Compos mentis.

Nadi : 96 kali / menit.

Suhu badan : 38,7 C.⁰

Pernapasan : 40 kali/menit. Tipe : Thoraco abdominal.

Kesan : Keadaan lemas.

Status Gizi : BB: 22 kg Lingkar Kepala : 49 cm Lingkar Lengan Atas Kanan : 16

TB: 127 cm Lingkar Dada : 59 cm Kiri : 16

BB/U: < 0SD (Gizi Cukup) TB/U:< - 2 (Pendek) BB/TB:< 0 SD (Normal)Kesan : Status Gizi Baik

Kulit : petekiae (+), sianosis (-), ikterus (-), ruam (-), lembab (-).

Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi leher.

Otot : Tidak didapatkan kelemahan, eutrofi.

Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang.

Sendi : Gerakan bebas.

Kesan : terdapat gangguan hemodinamik.

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran limfonodi leher, tidak terdapat massa abnormal.

Thoraks : Simetris, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-).

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis kuat angkat.

Perkusi : dalam batas normal.

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler.

RM.05.

Bising jantung tidak ditemukan.

Kesan : Batas jantung dan suara jantung dalam batas normal.



Paru-paru

KANAN PEMERIKSAAN KIRI

Depan

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi subcostal (-)

Inspeksi Ketinggalan gerak (-)

Retraksi subcostal (-)

Fremitus (N) massa (-) Palpasi Fremitus (N) massa

(-)

Sonor (+) Perkusi Sonor (+)

SDV (+)

Ronkhi (-)

Auskultasi SDV (+)

Ronkhi (-)

Belakang

Ketinggalan gerak (-) Inspeksi Ketinggalan gerak (-)

Fremitus (N) massa (-) Perkusi Fremitus (N) massa

(-)

Sonor (+) Palpasi Sonor (+)

SDV (+)

Ronkhi (-)

Auskultasi SDV (+)

Ronkhi (-)

Kesan : Tidak terdapat gangguan pada system respirasi.

Abdomen : -Inspeksi : Distended (-), sikatrik (-).

- Auskultasi : Peristaltik (+) normal.

- Perkusi : Timpani.

- Palpasi : Nyeri tekan (+) region hipokondriaka dextra, massa abnormal (-), turgor

kulit baik.

Hati :Terdapat pembesaran hati.

Limpa :Tak teraba membesar.

Anogenital : Anus (+).

Kesan : terdapat hepatomegali dan nyeri tekan pada region hipocondriaca dextra.

RM.06.

Ekstremitas : Akral hangat (+), Ikterik (-) Edema (-), Sianosis (-)

.

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus + N + N + N + N

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus (-) (-) (-) (-)

Reflekfisiologis : Patella (+)normal.

Reflekspatologis : Babinsky (-), Chaddock (-), oppenheim (-)

Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-).

Sensibilitas : Sentuhan (+), nyeri (+).

Kesan: Ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal.

Kepala : Normochepal (lingkar kepala 49 cm), simetris.

Bentuk : Mesochepal.

Ubun-ubun : Sudah menutup, bentuk datar.

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+).

Hidung : Epistaksis (+), nafas cuping hidung (-), sekret (-).

Telinga : Serumen (-), hiperemis (-), retraksi membran timpani (-).

Mulut : Mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-).

Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-).

Gigi :Pertumbuhan gigi susu lengkap, karies (-), gigi goyang (-)

Kesan : terdapat epistaksis



PEMERIKSAAN

LABORATORIUM /

PENUNJANG

Nama : An. AS

Umur :10 thn

Ruang : Delima

Kelas :III

Hasil Laboratorium (21 Mei 2013) :

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC

#Lymph

#Mid

#Gran

Lymph%

Mid%

Gran%

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

6,1 x 103/uL

1,4 x 103/uL

0,3 x 103/uL

4,4 x 103/uL

22,4 %

5,7%

71,9 %

11,3 g/dL

5,71 x 106/uL

40,8 %

71,5 fL

23,2 pg

32,5 g/dL

14,9 %

39,7 fL

99x 103/uL

7,6fL

16,8

4,0 – 10,0

0,8 – 4,0

0,1 – 0,9

2,0 – 7,0

20,0 – 40,0

3,0 – 9,0

50,0 – 70,0

11,0 – 16,0

3,50 – 5,50

37,0 – 50,0

82,0 – 95,0

27,0 – 31,0

32,0 – 36,0

11,5 – 14,5

35,0 – 56,0

150 – 300

7 – 11

15 – 17

RM.07.

PCT 0,075 % 0,108 – 0,282

Kesan : trombositopenia

Hasil Laboratorium tanggal 22 mei 2013


WBC

#Lymph

#Mid

#Gran

Lymph%

Mid%

Gran%

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

PCT

6,8 x 103/uL

2,1 x 103/uL

0,4 x 103/uL

4,3 x 103/uL

30,3 %

5,9%

63,8 %

14,8 g/dL

5,89 x 106/uL

41,5 %

70,5 fL

25,1 pg

35,6 g/dL

15,3 %

36,2 fL

83x 103/uL

8,9 fL

17,1

0,073 %

4,0 – 10,0

0,8 – 4,0

0,1 – 0,9

2,0 – 7,0

20,0 – 40,0

3,0 – 9,0

50,0 – 70,0

11,0 – 16,0

3,50 – 5,50

37,0 – 50,0

82,0 – 95,0

27,0 – 31,0

32,0 – 36,0

11,5 – 14,5

35,0 – 56,0

150 – 300

7 – 11

15 – 17

0,108 – 0,282

Kesan : trombositopeni

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 mei 2013


WBC

#Lymph

#Mid

#Gran

Lymph%

Mid%

Gran%

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

PCT

7,6 x 103/uL

3,8 x 103/uL

0,7 x 103/uL

3,1 x 103/uL

49,6 %

9,7%

40,7 %

12,3 g/dL

5,02 x 106/uL

36,0 %

71,9 fL

24,5 pg

34,1 g/dL

15,7 %

42,5 fL

63x 103/uL

9,8fL

17,5

0,061 %

4,0 – 10,0

0,8 – 4,0

0,1 – 0,9

2,0 – 7,0

20,0 – 40,0

3,0 – 9,0

50,0 – 70,0

11,0 – 16,0

3,50 – 5,50

37,0 – 50,0

82,0 – 95,0

27,0 – 31,0

32,0 – 36,0

11,5 – 14,5

35,0 – 56,0

150 – 300

7 – 11

15 – 17

0,108 – 0,282

Kesan : trombositopenia

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 mei 2013


WBC

#Lymph

#Mid

#Gran

Lymph%

Mid%

Gran%

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

PCT

13,5 x 103/uL

4,3 x 103/uL

2,5 x 103/uL

6,7 x 103/uL

31,9 %

18,9 %

49,4 %

13,8 g/dL

5,63 x 106/uL

40,9 %

72,7 fL

24,5 pg

33,7 g/dL

16,4 %

44,9 fL

88x 103/uL

9,7 fL

17,8

0,085 %

4,0 – 10,0

0,8 – 4,0

0,1 – 0,9

2,0 – 7,0

20,0 – 40,0

3,0 – 9,0

50,0 – 70,0

11,0 – 16,0

3,50 – 5,50

37,0 – 50,0

82,0 – 95,0

27,0 – 31,0

32,0 – 36,0

11,5 – 14,5

35,0 – 56,0

150 – 300

7 – 11

15 – 17

0,108 – 0,282

Kesan : trombositopenia, leukositosis



RINGKASAN ANAMNESIS

&

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama :An. AS

Umur :10 Thn

Ruang : Delima

Kelas :III

Daftar masalah aktif dan inaktif

Kemungkinan penyebab masalah(bias berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

- Demam berdarah dengue

- Demam dengue

RM.08.

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Lab

- Demam

- Nyeri perut kanan atas

- Mual, muntah.

- Mimisan.

- Nafsu makan menurun

- Nyeri kepala

-Nyeri perut (+) di

region hipocondriaca

dextra

- Trombositopenia.

Aktif Inaktif

- Demam

- Nyeri perut kanan atas

- Mual, muntah

- Mimisan (epistaksis)

- Nafsu makan menurun

- Masalah lingkungan

- Sosial ekonomi



Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat, rencana terapi, dan edukasi) sesuai

dengan masalah yang ada

a. Rencana tindakan

Tirah baring

Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)

Awasi perdarahan

Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 24 jam

b. Rencana penegakan diagnosis

-Anamnesis.

- Pemeriksaan fisik: keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmonal, respiratori,

gastrointestinal dan neurologis.

- Pemeriksaan Lab: darah lengkap.

c. Rencana terapi

- Infus RL (20 tetes/menit).

- Inj. Cefotaxime (3 x 500 mg).

- Inj. Vitamin C (1 x 100 cc).

-Trombofit 2 x 1 p.o

- Imbost 3 x 1 p.o

d. Rencana evaluasi

- Keadaan umum.

- Tanda vital.

- Darah lengkap.

e. Rencana edukasi

- Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga.

- Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, lingkungan, dan keluarga.

f. Rencana rehabilitasi

- Belum diperlukan.

RM.09.

Prognosis:

- Quo ad vitam : dubia ad bonam.

- Quo ad sanam : dubia ad bonam.

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

Nama dan tanda tangan Co Ass

Fahmi Afif Alboneh

(J500090033)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

( dr. Eko Jaenudin, Sp.A) ( dr. Eko Jaenudin, Sp.A)

Lembar Follow UpSOAP TERAPI

22 Mei 2013 (07.00 WIB)

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (+), mual (-) muntah

darah(+) (warna hitam), makan (), minum sedikit, epiktasis

(+),nyeri perut (+), BAB (-), BAK (+)

O : compos menit, lemah

TD 110/80 mm/Hg, N 96 x/menit; S 35,6 ˚C; RR 22 x/menit

K/L : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), PKGB (-/-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Pulmo : SD Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor : BJ 1-2 reguler, bising (-)

Abdomen : sejajar dinding dada, peristaltic (+), nyeri tekan (+)

regio hipokondria dextra, meteorismus (-), teraba

hepatomegali 3 cm di bawah tulang iga kanan

Ekstremitas : akral hangat

- Infus RL 50 tpm (1 jam)

- -----------35 tpm(1jam)

- ------------25 tpm (1jam)

- ------------20 tpm (1jam)

- Inj Cefotaxim 3 x 500 mg

- Inj Vit C 1 x 100 mg

- PO:

- Trombovit 2 x 1

- Imbost 3 x 1

- Cek darah lengkap

23 Mei 2013 (7.00 WIB)

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (-), mual (-) muntah (-),

makan (), minum sedikit, mimisan (-), nyeri perut (+), BAB

(-), BAK (+)


TD: 90/60 mm/Hg, N 88 x/menit; S 36, ˚C; RR 22 x/menit



Pulmo/ SD Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor/ BJ 1-2 reguler, bising (-)

- Infus RL 50 tpm (1 jam)

- -----------35 tpm(1jam)

- ------------25 tpm (1jam)

- ------------20 tpm (1jam)



- PO:

- Trombovit 2 x 1

- Imbost 3 x 1


region hipokondriaka dextra, meteorismus (-),

hepatomegali (+)

Ekstremitas : akral hangat, bintik-bintik merah pada kulit (-),

- Cek darah lengkap

SOAP TERAPI

24 Mei 2013 (07.00 WIB)

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (+), mual (-) muntah (-),

makan (), minum sedikit, mimisan (-),nyeri perut (+), BAB (-),

BAK (+)


TD 110/80 mm/Hg, N 88 x/menit; S 36,6 ˚C; RR 22 x/menit






regio hipokondria dextra, meteorismus (-), teraba

hepatomegali (+)

Ekstremitas : akral hangat, bintik-bintik merah pada kulit (+)

- Infus RL 20 tpm



- PO:

- Trombovit 2 x 1

- Imbost 3 x 1

- Cek darah lengkap

25 Mei 2013 (7.00 WIB)

S : demam (-),keringat dingin (+), pusing (-), mual (-) muntah (-),

makan (), minum sedikit, mimisan (-), nyeri perut (-), BAB (-),

BAK (+)


TD: 90/60 mm/Hg, N 88 x/menit; S 36,5 ˚C; RR 22 x/menit






hipokondriaka dextra, meteorismus (-), hepatomegali (+)

Ekstremitas : akral dingin, bintik-bintik merah pada kulit (-),

TX dilanjut

case 2 dhf

Documents