Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :dr. Hafis Herdiman

dr. Quamila Fahrizani Afdi

No. ID dan Nama Wahana : RSUD H. Damanhuri

Topik : Dengue Hemoragic Fever (DHF)

Tanggal (kasus) : 10 Februari 2012

Nama Pasien : Tn. M.I.K No. RM : 03.53.27

Tanggal Presentasi : 12 Februari 2012 Pendamping :dr. Aan Widhi Anningrum

dr. Darmanto S

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD H. Damanhuri

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Laki-laki, usia 19 tahun, demam tinggi, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri pada

persendian, nyeri ulu hati, rumple leed (+)

□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus □ Audit

Cara

Membahas :

□ Diskusi□ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

Pasien :Nama : Tn. M.I.K. No. Registrasi :

Nama Klinik : RSUD H. Damanhuri Telp : Terdaftar sejak : 10 Februari 2013

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : DHF grade I, demam tinggi, mual, muntah, nyeri kepala,

nyeri ulu hati, nyeri pada persendian, rumple leed +, trombositopenia, peningkatan

hematokrit

2. Riwayat Pengobatan : Parasetamol

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya

4. Riwayat Keluarga/ Lingkungan : anak ketiga dari 3 orang bersaudara, tinggal di pondok

pesantren. Tidak ada anggota keluarga / teman se pondok pesantren yang menderita sakit

seperti ini.

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di pondok pesantren.

7. Lain-lain :

Rumple leed (+)

Hb: 14,7 gr/dL

Hematokrit: 48%

Trombosit: 135.000/mm3

Leukosit : 6000/ mm3

Daftar Pustaka :

• Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

• Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam

Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8.

• Pedoman Tata Laksana DBD. Dinkes Sulawesi Selatan. Diunduh dari: www.dinkes-

sulsel.go.id Pada tanggal: 10 Februari 2013.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis DHF

2. Tata laksana pasien DHF dan mengatasi kegawatannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus-menerus, tidak

berkeringat, tidak menggigil. Demam tidak disertai kejang.

• Sakit perut 2 hari sebelum masuk RS, terutama di ulu hati.

• Sakit kepala dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Mual dan muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah ±5x, sebanyak ± ¼

gelas, berisi apa yang dimakan. Muntah tidak menyemprot.

• Sesak nafas tidak ada.

• Batuk pilek tidak ada.

• Nafsu makan turun semenjak sakit.

• Buang air kecil terakhir 1 jam yang lalu, jumlah dan warna biasa.

• Buang air besar konsistensi dan warna biasa

• Pasien hanya meminum paracetamol di pondok pesantren.

• Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

• Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tinggal di pondok pesantren. Tidak ada

anggota keluarga / teman se pondok pesantren yang menderita sakit seperti ini.

2. Objektif :

Vital sign

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 72 x/menit, teraba kuat angkat

Frekuensi Nafas : 20 x /menit

Suhu : 39,6o C

Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

Pemeriksaan sistemik

Kulit : teraba hangat, petekie positif dengan rumple leed

Mulut : bibir dan mukosa mulut basah

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Dada : jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen :

I : distensi tidak Ada

Au : bising usus (+) normal

Per : timpani

Pa : supel, nyeri tekan + di epigastrium

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 14,7 g/dl

Hematokrit : 48 %

Eritrosit : 5,42 juta/ mm3

Leukosit : 6.000/ mm3

Trombosit : 135.000/mm3

3. Assesment (penalaran klinis) :

DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk

genus Flavirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi

manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim

sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan

demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3

lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling

berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji

tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan

mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan

perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi

lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin

dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS.

Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :

1. aktivasi sisten komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma

darah ke extra vaskuler kekurangan volume plasma darah hipovolemia

bisa menjadi shock

2. Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia

3. keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena

kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system

pembekuan darah kelainan koagulasi

Manifestasi Klinis

Demam Dengue

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang

bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang,

atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa

timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya

timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan

tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan

leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa

lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan

adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi,

perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (DD). yang disertai

dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada

penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD

dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi

dan asites.

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan

muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan

muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings

hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya

ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi

dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering

adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas

suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus

ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya

ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang

ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya

membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.

Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun

pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit

terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang

sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus

dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus

berat penderita dapat mengalami syok.

Laboratorium

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.

Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,

sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi

yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan

nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat

unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok

terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau

oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis

relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.

Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan

ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor

XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus

DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan

pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah

kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada

pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit

ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang

ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <

20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati

stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi

dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat

menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat

saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya

terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul

ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya

nafsu makan.

Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu

banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti

ensefalopati dan gagal hati.

Diagnosis DHF (WHO 1997)

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

• uji tourniquet positif

• petekia, ekimosis, atau purpura

• Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

• Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/ml

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan

• Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht

normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

• Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

SSD

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut (WHO 1997)

1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif,

2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma

(peningkatan hematokrit)

3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien

mulai gelisah, terdapat tanda-tanda renjatan dini.

4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan

darah tidak terukur)

Tatalaksana

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan

untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi

substistusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan,hal

terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemantauan baik secara klinis maupun secara

laboratoris.

Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang

cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.

Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DHF dewasa mengikuti

5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Lima kategori tersebut yaitu:

1. Penanganan tersangka DHF

2. Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat

3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

Penanganan tersangka DHF :

Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat:

Dengan volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : (Pan American Health

Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and

Control. PAHO: Washington, DC, 1994: 67)

1500 + 20 x (BB dalam kg -20)

Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

Tatalaksana SSD pada dewasa

Pasien dapat dipulangkan apabila :

1. Keadaan umum /kesadaran dan hemodinamik baik, serta tidak demam

2. Pada umumnya Hb, Ht dan jumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24

jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai

normal (diatas 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan.

3. Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atau trombosit

belum dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalam waktu 1x24

jam atau bila kemudian keadaan umum kembali memburuk agar segera dibawa ke

UGD kembali.

4. Plan :

Diagnosis : Observasi febris hari ke II susp. DHF grade I

Pengobatan :

IVFD RL 25 gtt/menit makrodrip + drip neurobion 1 amp/24 jam

Inj ranitidin 1 amp/ 12 jam

Inj ondansetron 1 amp/ 8jam

Paracetamol tablet 500 mg 3-4 x 1

Vitamin C 2 x 1 tab

Banyak minum

Rencana Pemeriksaan Selanjutnya :

Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada hari ke II rawatan

Kontrol Vital Sign per 8 jam

Awasi tanda – tanda perdarahan spontan

Pendidikan :

Kepada orangtua/ pengasuh pondok pesantren dijelaskan mengenai penyakit ini

dan cara mencegahnya. Apabila ada anggota keluarga/ santri yang menunjukkan

gejala demam dengan adanya tanda kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit.

Pencegahan pada penyakit ini sangat penting karena faktor resiko penyakit ini adalah

faktor lingkungan dimana keluarga/ lingkungan pondok pesantren harus menjaga

kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak, menutup tempat

penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat menjadi sumber jentik

nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus ini.

Konsultasi :

Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis penyakit dalam apabila terdapat

tanda-tanda kebocoran plasma dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.